L'urologie par ses images : Partie I. Chapitre I. Traumatisme du rein et de l'uretère : Apport de l'imagerie médicale

01 juin 2004

Mots clés : traumatologie, traumatisme
Auteurs : J.L. Descotes, J. Hubert, C. Sengel
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 1129-1144
Chapitre I
Traumatisme du rein et de l'uretère : Apport de l'imagerie médicale
J.L. Descotes, J. Hubert, C. Sengel

A. INTRODUCTION

Dans le passé, l'urographie intraveineuse et l'artériographie rénale sélective étaient les 2 examens proposés en priorité dans le cadre du bilan initial des traumatismes du rein.

(Figure 1 a, b)

A ce jour, c'est le scanner multibarrette abdomino-pelvien qui est devenu l'examen de référence dans la prise en charge initiale.[5,13,40]

L'imagerie réalisée dans les suites immédiates du traumatisme a un triple but :

* mettre en évidence les lésions rénales,

* en effectuer un bilan rapide et complet, afin de juger en fonction de l'évolution clinique, du profil évolutif de ces traumatismes, et des options thérapeutiques : surveillance chaque fois que cela est possible, chirurgie conservatrice réparatrice, néphrectomie, radiologie interventionnelle,

* dépister des lésions viscérales associées, [27] et permettre de planifier par ordre de priorité les gestes à suivre.

B. AUX URGENCES, QUI DOIT BENEFICIER D'UN BILAN RADIOGRAPHIQUE ?

I. L'ESSENTIEL

Chez l'adulte, plusieurs études évaluant les facteurs cliniques associés à une lésion rénale significative permettent d'établir ces critères [33, 35].

En s'appuyant sur ces études qui regroupent 2467 patients, SANTUCCI et al ont présenté les principales situations cliniques qui justifient la réalisation d'un bilan radiologique complet en raison d'une suspicion de traumatisme rénal [42].

Références

Les indications d'un bilan radiologique lors d'un traumatisme abdominal sont représentées par :

* L'hématurie macroscopique

* L'hématurie microscopique :

- avec choc initial (tension artérielle

II. SANS OUBLIER

1. Certaines situations cliniques doivent faire évoquer en priorité une lésion vasculaire rénale :

* traumatisme ouvert,

* traumatisme abdominal avec hématurie microscopique et mécanisme de décélération important (accident de la voie publique, chute d'une grande hauteur, traumatisme du sport).

2. Faut il faire un scanner devant une hématurie microscopique chez l'adulte ?

Ce sujet reste controversé dans la littérature

La découverte d'une hématurie microscopique chez l'adulte dans le cadre d'un traumatisme sans signe de choc a fait l'objet de plusieurs études [42].

La compilation de ces 6 études permet de retrouver sur 3406 patients 8 lésions rénales sévères, soit 0,2 % (Tableau 1).

Dans l'étude de CASS, 4 des 5 patients méconnus avaient des lésions associées : les lésions rénales ont toutes été découvertes à l'occasion du bilan de ces lésions associées, à l'exception d'un seul patient qui présentait une lésion rénale isolée.

Dans la série de McAninch (2320 traumatismes du rein), sur 1834 patients qui présentaient une hématurie microscopique sans signe de choc, 1155 n'ont pas eu de bilan radiologique ; aucune lésion rénale n'a été méconnue.

Au total, l'hématurie microscopique isolée dans un contexte de traumatisme abdominal mineur ne justifie pas chez l'adulte de bilan radiologique systématique par scanner [8-19-33-25].

3. Rôle de la TDM chez les polytraumatisés

Le scanner corps entier est l'examen de référence. Il permet une analyse globale et rapide avec plusieurs centaines d'images dont l'analyse en dynamique «cinéloop» est très contributive dans le bilan lésionnel initial. (Figure 2)

Il apporte des précisions sur le volume de l' hémopéritoine qui se traduit par l'existence d'images denses sur les coupes sans injection qui prennent le contraste de manière retardée.

9 à 19% des patients présentent une hémorragie active et les coupes précoces vasculaires obtenues avec les scanners multicoupes permettent de dépister le site de ce saignement intra ou rétropéritonéal, sous la forme d'une extravasation active du produit de contraste. Cet examen permet d'orienter rapidement le blessé vers un geste de radiologie interventionnelle ou au bloc opératoire [50].

Il évalue la gravité des lésions des organes associés (foie, rate...) mais peut méconnaître les lésions strictement pariétales des organes creux (une perforation est souvent visible par ses signes indirects).

C. DEVANT UN TRAUMATISME FERME ISOLE, ABDOMINAL AVEC SUSPICION DE LESION RENALE, QUEL BILAN INITIAL PROPOSER ?

I. L'ESSENTIEL

Références

* Le scanner abdominal injecté réalisé en urgence avec des coupes non injectées puis injectées précoces et retardées est devenu l'examen de référence.

* Si le scanner n'est pas réalisé, l'échographie abdominale couplée à un examen doppler permet un premier bilan.



Ce bilan initial doit être exhaustif, et permettre sans perte de temps le dépistage des lésions vasculaires (temps précoce du scanner) ; il détermine le bilan des lésions parenchymateuses (cliché à la 5ème minute), le volume de l'hématome péri-rénal, l'existence ou non d'une extravasation d'origine urinaire (cliché à partir de la 5ème minute), et le bilan des lésions fréquemment associées compte tenu de la violence des traumatismes.

Grâce à la rapidité d'acquisition des images du scanner spiralé multibarettes, l'urologue peut disposer dès l'arrivée du patient d'un bilan complet des lésions éventuellement complété par les clichés en reconstruction ce qui permet une meilleure analyse de la gravité du traumatisme, du nombre et de la taille des fragments dévitalisés.

Enfin, l'imagerie vasculaire au scanner est plus précise avec des images de qualité quasiment équivalente à l'artériographie, en particulier au niveau du tronc et de la partie proximale des branches de l'artère rénale.

Les données obtenues à partir du scanner initial permettent de classer le traumatisme rénal en lésions bénignes, lésions de gravité moyenne ou sévère.

Plusieurs classifications sont utilisées dans la littérature pour améliorer la stadification de ces traumatismes.

Nous citerons la classification de Chatelain , et la classification de l'American Association for the Surgery of Trauma, qui a été validée pour le rein en 2001 [41]. (Figure 3, 4)

Références

DIVERS ASPECTS RADIOLOGIQUES SELON LES CLASSIFICATIONS DES TRAUMATISMES DU REIN (FIGURES 3-4)

Toutes ces classifications sont basées sur les données du scanner. (Figure 5, 6, 7, 8,9)

Références

CLASSIFICATIONS DES TRAUMATISMES DU REIN (FIGURES 5-9)

Elles ont comme objectif de différencier les lésions parenchymateuses, avec ou sans atteinte de la voie excrétrice, et les lésions vasculaires, artérielles ou veineuses, situées dans le pédicule principal ou sur les branches de division.

II. SANS OUBLIER

1. L'échographie

Elle est souvent réalisée dans le cadre de l'urgence en raison de son caractère non-invasif, de la rapidité d'accès de cet examen, de la disponibilité d'un échographe en salle d'urgence.

Il s'agit d'un examen avec une bonne valeur prédictive négative [96 %], et une fiabilité évaluée entre 90 et 97 % pour le diagnostic d'un épanchement intra-abdominal. [30]

Il s'agit d'un examen de «dépistage» qui trouve sa place dans 2 situations extrêmes :

* le poly-traumatisme juste avant son passage au bloc opératoire

* le traumatisme rénal « mineur ».

L'échographie permet :

- la constatation d'un épanchement intra-péritonéal ou rétro-péritonéal.

L'origine de cet épanchement reste souvent difficile à évaluer sur cet examen (lésion de la voie biliaire, de la voie excrétrice urinaire, hémorragie intra-péritonéale...). Les examens complémentaires permettent en général de mieux cerner l'étiologie de cet épanchement. [30]

- un bilan lésionnel précis des organes, en particulier lésions spléniques ou hépatiques [38].

Elle ne reconnaît les lésions des viscères creux et les lésions du mésentère que par ses signes indirects.

Concernant les reins, il s'agit d'un bon examen pour l'évaluation d'un hématome sous-capsulaire. (Figure 10, 11), mais il peut-être mis en défaut pour des foyer hémorragiques plus centraux.

2. Le Doppler couplé à l'échographie

Il permet l'appréciation de la vascularisation du parenchyme et éventuellement celle du pédicule vasculaire

- le doppler couleur : sa place est peu évaluée dans la littérature.

En effet, les lésions tronculaires du pédicule vasculaire rénal surviennent dans un contexte traumatique important ou à l'occasion d'une décélération brutale sans traumatisme abdominal associé et la plupart du temps un scanner en urgence a été réalisé identifiant un rein muet.

L'échographie / doppler peut être utile dans l'analyse des lésions associées vasculaires (dissection de l'aorte, épanchement intra-péricardique ou pleural...).

- l'imagerie harmonique et le Doppler avec injection de produit de contraste fait actuellement l'objet d'études expérimentales.

Leur place dans la prise en charge de traumatismes chez l'homme n'est pas évaluée [20] mais ne devrait pas être prépondérante en raison de sa faible sensibilité par rapport au scanner.

3. Critères de qualité du scanner

Le scanner injecté doit donner des informations précises sur: a) L'existence d'un saignement actif (cliché précoce)

Figures 12, a, b

Ce saignement actif est visible sur les clichés précoces des phases vasculaires du scanner.

Ces clichés sont importants car la découverte d'une extravasation d'origine artérielle sur le scanner initial modifie la prise en charge.

YAO sur une série de 565 patients traumatismes abdominaux analysés rétrospectivement, retrouve 18,4 % d'extravasation d'origine artérielle identifiée sur le scanner initial.

78 % de ces patients bénéficieront d'un geste de radiologie interventionnelle ou d'un geste chirurgical contre 15,8 % en l'absence d'extravasation [50].

Le rein est moins souvent en cause que la rate et le foie (Tableau 2).

b) La valeur fonctionnelle des 2 reins

Dans le contexte traumatique, le scanner donne des informations sur la présence d'un rein controlatéral, la taille des reins, la qualité de la prise de contraste et de l'excrétion (retard, ou excrétion symétrique...)

Ceci peut modifier la prise en charge en urgence des patients (rein unique fonctionnel), et justifie une évaluation précise du rein traumatisé avec reconnaissance des fragments dévitalisés exclus c) Les lésions parenchymateuses du rein, qu'il s'agisse

* d'une contusion du parenchyme rénal visible sur les coupes non injectées du scanner sous la forme de zones hyperdenses à contours plus ou moins flous et de zones hypodenses après injection, le parenchyme rénal ou la graisse péri rénale pouvant apparaître oedématiés.

* d'un hématome péri rénal parfois volumineux, parfois associé à un petit épanchement intra péritonéal par diffusion qui doit faire l'objet de mesures précises.

* d'une fracture du parenchyme rénal caractérisée par une zone hypodense plus ou moins hétérogène après injection qui sépare les fragments du parenchyme rénal, d'un hématome central plus difficile à identifier.

Le scanner multibarrette permet une évaluation en 3 D des lésions et des reconstructions toujours intéressantes en cas d'abord chirurgical [49]. (Figure 13)

d) L'existence d'anomalies pré-existantes

Leur fréquence est diversement appréciée dans la littérature mais il faut savoir reconnaître un rein en fer à cheval, un rein ectopique, une hydronéphrose préexistante, un kyste rompu avec hémorragie rétro péritonéale, et bien sûr toutes les pathologies tumorales du rein en particulier l'angiomyolipome rénal et les tumeurs malignes. (Figure 14, 15, 16, 17, 18, 19)

e) L'existence de lésions viscérales associées.

Leur méconnaissance ou leur sous évaluation aggrave le pronostic du patient.

Leur fréquence élevée dans les traumatismes fermés du rein (30 % à 50 %) justifie une collaboration étroite avec le radiologue intervientionnel le chirurgien urgentiste dans la stratégie diagnostique et thérapeutique de l'ensemble des lésions. (Figures 20, 21, 22)

f) Les scanners précoces faussement rassurants...

Il faut rappeler que le scanner initial peut sous-estimer les lésions et le risque de complications urinaires, ce qui justifie une réévaluation radiologique effectuée la plupart du temps entre le 2ème et le 5ème jour post-traumatique.

Dans la série de BLANKENSHIP, reprenant 60 patients atteints d'un traumatisme sévère du rein (type 3 à 5) suivis systématiquement, 35 des patients vont développer une ou plusieurs complications urologiques

Parmi ces complications 50% d'entre elles sont révélées de manière tardive sur le scanner effectué entre le 2 ème et le 4ème jour post traumatique et 30% de ces complications justifieront un geste de drainage ou une intervention chirurgicale [1].

BROWN [3] sur une série rétrospective de 35 patients,

retrouve 8,6% d'extravasation urinaire passée inaperçue sur le bilan initial.

4. Cas particulier du rein muet en TDM

a) Sans hémorragie rétropéritonéale associée

Ces images doivent faire évoquer en priorité une occlusion complète de l'artère rénale et imposent un avis urologique en urgence.

Il faut rappeler que la notion de rein muet associe sur les coupes de scanner :

* l'absence d'opacification du parenchyme rénal sur les clichés de scanner réalisé en urgence et un rein de taille normale sur les clichés.

* l'absence d'hématome de la loge rénale, mais il peut exister un discret hématome au niveau de la région pédiculaire

Parfois le cortex rénal peut prendre le contraste sur les coupes tardives d'un scanner de contrôle, ou exceptionnellement une opacification tardive de la médullaire rénale. Ces images traduisent une revascularisation périphérique du rein par les artères capsulaires.

Le scanner permet sur les coupes millimétriques effectuées au temps artériel précoce (VRT , MPVR) centrées sur le tronc de l'artère rénale de faire le diagnostic de thrombose artérielle ou de dissection par rupture intimale.[44]

Le scanner donne des images équivalentes à celles de l'artériographie en soumettant le patient uniquement à une injection IV de produit de contraste. (Figures 23, 24)

Il permet de différencier l'infarctus total de l'infarctus partiel par lésion d'une branche artérielle qui entraîne un défaut de perfusion limitée au niveau du rein, car il n'existe la plupart du temps pas d'indication chirurgicale dans ces lésions des branches périphériques.

Dans la littérature des tableaux d'occlusion artérielle bilatérale ont été décrits. b) Avec hématome rétropéritonéal majeur

Le rein peut être complètement détruit et « muet ».

Le plus souvent ces fracas sont associés à des hémorragies actives imposant des gestes chirurgicaux ou de radiologie interventionnelle sur le rein ou les organes adjacents.

Le pourcentage de patients avec une extravasation artérielle nécessitant un geste chirurgical et/ou d'embolisation est significativement élevé (Tableau 3).

III. POUR EN SAVOIR PLUS SUR LES EXAMENS RADIOLOGIQUES

1. Deux autres signes sémiologiques radiologiques TDM doivent être connus car ils sont évocateurs de lésions spécifiques

a) L'opacification précoce de la veine rénale

Doit évoquer le diagnostic de fistule artério-veineuse post traumatique [23]. (Figure 25)

Rappelons que l'opacification tardive de la veine rénale par voie rétrograde sans visualisation de l'artère évoque par contre une thrombose de l'artère rénale [4 ]

b) L'absence d'hématome péri-rénal associé à une mauvaise opacification de l'uretère Ce signe radiologique doit faire évoquer le diagnostic de rupture de la jonction pyélo-urétérale. (Figure 26)

Il s'agit d'une lésion rare qui souvent est méconnue, favorisée par une décélération brutale.

Le diagnostic est souvent fait sur les contrôles radiologiques [36], devant une dégradation de l'état clinique du patient évoquant un urinome.

* Les signes précoces radiologiques de cette lésion isolée sont :

- un parenchyme rénal intact

- l'absence d'hématome péri-rénal

* Les clichés tardifs sont indispensables pour faire ce diagnostic (jusqu'à plusieurs heures post injection)

Ils montrent

- une extravasation circonférencielle hilaire

- la mauvaise opacification de l'uretère.

L'urographie intra-veineuse réalisée en phase précoce est un mauvais examen pour aboutir à ce diagnostic.

PRESTI en 1989, sur 11 lésions recensées, retrouve 4 faux-négatifs de l'UIV [39]

Dans la littérature, 27 à 100 % des lésions de la jonction pyélo-urétérale sont diagnostiquées par l'UIV [2]

Seuls les clichés tardifs de l'examen tomodensitométrique permettent d'évoquer ce diagnostic qui sera confirmé lors

d'une opacification rétrograde de l'uretère associé éventuellement à un geste endo-urologique, car tout retard diagnostique entraîne une augmentation de l'urinome, de la morbidité, et du risque de néphrectomie [36].

2. L'urographie intra-veineuse

a) Cet examen manque de spécificité pour le bilan lésionnel.

Son utilisation n'est pas actuellement proposée en routine, car le scanner donne plus rapidement des informations exhaustives des lésions abdomino rénales [6].

En cas de mauvaise visualisation de la voie excrétrice, l'UPR doit être préférée car elle permet un drainage associé de la voie excrétrice. b) En cas d'urgence vitale Le cliché d'urographie intra-veineuse à 10 minutes trouve uniquement sa place au bloc opératoire dans les situations d'urgence chirurgicale vitale.

En cas d'instabilité hémodynamique, lorsque l'examen tomodensitométrique n'a pu être réalisé, et qu'une laparotomie exploratrice immédiate a été programmée pour assurer l'hémostase, la table opératoire doit permettre en cas d'hématome rétropéritonéal, la réalisation d'un cliché d'urographie peropératoire (cliché à 10 minutes après injection intraveineuse de 2 ml /Kg d'un produit de contraste).

Bien que ce cliché ne soit pas toujours de bonne qualité en raison des conditions hémodynamiques et du contexte d'urgence, il permet un bilan correct des lésions rénales dans 70 % des cas et oriente la prise en charge peropératoire de ces patients.

L'accès au scanner multibarrette corps entier dans le cadre des urgences abdominales rend maintenant exceptionnelle l'indication d' UIV dans le cadre des hématomes rétro-péritonéaux expansifs constatés en per opératoire[14]

3. L'artériographie

Considérée pendant longtemps comme la procédure de choix dans l'évaluation des lésions traumatiques de l'artère rénale et de ses branches [7], le scanner permet maintenant un diagnostic précoce de ces lésions avec la même efficacité et une moindre agressivité [43]

Le scanner avec reconstructions (MIP, MPVR, VRT) donne aussi des informations sur les phénomènes de revascularisation par la collatéralité qui sont un élément pronostique important [16].

L'artériographie rénale garde à ce jour 2 indications :

* chez le patient stable qui présente une hémorragie active d'origine artérielle d'un vaisseau distal, en vue d'une embolisation artérielle [9, 11, 17] (Figure 27 a, b)

* devant un rein muet au scanner si l'on décide d'un geste de revascularisation par radiologie interventionnelle, geste qui est en cours d'évaluation compte tenu du faible nombre de cas publiés dans la littérature [15, 48] (Figure 28)

La place de l'embolisation précoce systématique des lésions périphériques artérielles pour permettre une hémostase rapide afin de limiter les transfusions est proposée par certains auteurs mais ne peut être recommandée de manière systématique vu la morbidité potentielle du geste [47,10].

A distance d'un traumatisme, l'embolisation peut permettre de traiter un pseudo anévrisme post traumatique [34]

4. L'urétéro-pyélographie rétrograde (UPR)

L'UPR, réalisée au bloc opératoire avec des conditions d'asepsie chirurgicale et à faible pression, permet la recherche d'une extravasation et la mise en place d'un drainage externe ou interne pour favoriser la cicatrisation de la voie excrétrice.

L'UPR trouve donc sa place surtout dans le bilan en urgence différée ou à distance devant la persistance d'une extravasation sur le scanner de contrôle lorsqu'une attitude conservatrice a été proposée au patient.

L'UPR ne permet pas une évaluation des lésions du parenchyme.

Elle n'est intéressante en urgence que si le diagnostic de rupture de la jonction pyelourétérale est suspecté, et comme premier temps de la thérapeutique.

5. IRM

L'utilisation de l'examen par résonance magnétique nucléaire est techniquement difficile dans le cadre des traumatismes abdominaux. Il s'agit la plupart du temps de patients ventilés avec des appareils de réanimation ou des fixateurs externes métalliques qui contre-indiquent l'utilisation de cet examen.

L'intérêt potentiel des coupes sagittales et coronales d'IRM est maintenant balayé par l'utilisation du scanner multibarrette qui permet des reconstructions quasiment isotropes dans tous les plans. a) Les équipes qui ont la pratique de cet examen dans cette indication considèrent que : * L'IRM est équivalente au scanner pour l'évaluation du parenchyme, [31]

* Elle est inférieure au scanner et à l'UPR pour la reconnaissance d'une extravasation d'origine urinaire même contrastée par l'injection de Gadolinium. [28]

* Concernant la découverte d'une hémorragie péri rénale, elle est équivalente au scanner pour l'évaluation de la taille de l'hématome et différencie le sang frais des caillots anciens [25].

* Dans les atteintes pédiculaires, l'IRM est rarement utilisée ; elle permettrait une détection des zones dévascularisées.

* Dans les lésions préexistantes, l'IRM aurait peut-être intérêt dans le diagnostic des ruptures hémorragiques des kystes rénaux. b) L'IRM peut trouver pour l'instant deux indications : Le patient stable allergique à l'iode, et l'insuffisant rénal.

D. L'IMAGERIE DANS LES FORMES CLINIQUES COMPLIQUEES

I. INFECTION

Le risque d'abcès est faible, d'environ 1 % dans les traumatismes fermés isolés

Dans les traumatismes fermés de l'abdomen, la constatation de bulles de gaz au sein d'un hématome rétropéritonéal dans les traumatismes fermés du rein doit faire craindre une surinfection de celui ci ou une lésion d'un viscère creux passée inaperçue. (Figure 29)

II. HTA ET PETIT REIN

L'imagerie, devant une hypertension découverte dans les suites d'un traumatisme abdominal avec lésion rénale doit reconnaître:

* un problème vasculaire: thrombose d'une artère rénale, dissection pédiculaire, fistule artérioveineuse, faux anévrisme, compression pédiculaire par la fibrose post traumatique, thrombose segmentaire d'une branche artérielle avec segment parenchymateux ischémique d'aval.

* un hématome sous capsulaire chronique parfois en cause dans cette sémiologie clinique. (Figure 30)

L'imagerie est dominée par les coupes précoces du scanner injecté (angio-scanner), mais il faut aussi savoir rechercher un retard d'apparition de la néphrographie.

L'angiographie sélective, le dosage sélectif de la rénine plasmatique dans la VCI, et la scintigraphie rénale.

E. TRAUMATISMES URETERAUX

I. INTRODUCTION

Les traumatismes urétéraux isolés sont exceptionnels dans le contexte des traumatismes fermés abdominaux. Par contre ils sont fréquemment iatrogènes, dans les suites d'interventions chirurgicales gynécologiques [29], digestives, vasculaires et même neurochirurgicales, mais aussi dans les suites de gestes d'endourologie (urétéroscopie) [21]. (Figure 31)

II. L'ESSENTIEL

Références

Dans les traumatismes fermés de l'abdomen, les signes radiologiques sont parfois méconnus entraînant un diagnostic et un traitement tardif au stade d'urinome rétropéritonéal (rupture jonctionnelle dans les suites d'une décélération brutale).

Dans les traumatismes ouverts (per opératoires, traumatismes pénétrants...), l'imagerie reste souvent succincte, et il faut vérifier l'intégrité de l'uretère en per opératoire en s'aidant éventuellement de l'injection IV ou intra urétérale de bleu de méthylène.

Le diagnostic d'un traumatisme urétéral se fait plus souvent à la phase tardive devant différentes circonstances cliniques:

* un tableau de collection abdominale post traumatique ou de fistule urinaire postopératoire

* un tableau d'obstruction urétérale post-chirurgical.

1. Devant un tableau d'urinome ou de fistule urinaire, l'imagerie a pour but:

* La confirmation du diagnostic en identifiant une extravasation du produit de contraste en dehors de la voie excrétrice, extravasation qui peut être accompagnée de bulles de gaz dans les cavités rénales .

* La détermination du niveau lésionnel sur l'uretère, le plus souvent pelvien mais parfois lombaire voire sous pyélique (désinsertion urétérale).

* L'évaluation de l'importance de la lésion, et son type (rupture complète versus rupture partielle). a) L'essentiel

Références

Les clichés tardifs d'un scanner abdominal injecté sont les coupes de référence pour effectuer le diagnostic positif d'une fistule urinaire d'origine urétérale qui est souvent méconnue [12].

Les mesures de densité au niveau de la collection augmentent avec la concentration du produit de contraste et donc avec le délai par rapport à l'injection du produit de contraste, d'où l'intérêt des coupes tardives.



D'autres signes radiologiques sont à garder en mémoire :

- La diffusion du produit de contraste est le plus souvent limitée au niveau péri urétéral, mais peut aussi s'étendre dans la région périnéale, rénale, ou dans l'ensemble du rétropéritoine. Il peut s'infiltrer dans la cavité intra-péritonéale, voire dans l'espace médiastinal et dans le thorax, ou montrer une diffusion vaginale. (Figure 32 a, b)

- Le parenchyme rénal est normal et il n'existe pas d'hématome péri rénal.

- L'absence d'opacification urétérale est un signe indirect d'avulsion de l'uretère. [22] (Figure 33)

b) Sans oublier * L'UPR :

Cet examen permet outre la confirmation du diagnostic, l'appréciation précise du siège de la lésion et parfois son traitement endoscopique par drainage urétéral.

* L'urographie intraveineuse :

Cet examen manque de spécificité en phase aiguë.

La visualisation incomplète de l'uretère ou la déviation de celui ci avec un aspect hypotonique des cavités sont des signes indirects de traumatisme urétéral.

L'extravasation du produit de contraste signe la perte de continuité urétérale.

La TDM a cependant une sensibilité nettement supérieure pour visualiser une fuite de produit de contraste.

* L'échographie abdominale :

Elle permet de mettre en évidence une collection liquidienne et de diriger la ponction pour drainage et analyse biochimique du taux de créatininémie (qui permet de confirmer le diagnostic de fistule urinaire).

* IRM

Rarement évaluée.

Elle a comme avantage théorique de bien visualiser une stase urinaire et une extravasation d'urine sans injection de produit de contraste.

* La scintigraphie et les explorations isotopiques

Sa place est discutée dans les traumatismes urétéraux en transplantation rénale ( diagnostic d'une fistule).

* La pyélographie descendante et la néphrostomie percutanée:

Cet examen est difficile à réaliser sur des reins non dilatés mais ce geste peut être réalisé sous scanner.

Outre son intérêt diagnostique, cet examen permet la mise en place d'une sonde urétérale par voie antégrade.

2. Devant un tableau de sténose urétérale ou d'obstruction complète

a) L'essentiel

Références

La prise en charge des patients dépend :

* de la topographie et des caractéristiques radiologiques de l'obstruction (partielle ou totale),

* de la qualité de l'uretère d'aval,

* de la valeur fonctionnelle du rein en amont de cet obstacle .

* L'échographie dans les suites tardives d'urétéroscopie, permet, devant une dilatation des cavités rénales, d'évoquer le diagnostic de sténose urétérale secondaire à un traumatisme urétéral passé inaperçu.

* Le scanner (MPVR,VRT) complète le bilan.

* L'IRM avec injection de Gadolinium évalue la voie excrétrice même si le rein est peu fonctionnel.

* Les opacifications directes (UPR, pyelographie descendante, néphrostomie percutanée) sont indiquées en cas de complications infectieuses, comme premier temps d'un drainage (Figure 34 a, b)

* La scintigraphie rénale au DMSA (ou Mag 3) permet une analyse comparative de la valeur fonctionnelle des deux reins [26].

b) Sans oublier La classification des traumatismes urétéraux, de l'association américaine de chirurgie traumatique qui reste plus théorique que pratique, les indications dépendant essentiellement de la nature de traumatisme et de sa topographie (Tableau 4)

Références

Tableau 4 : Classification de l'American Association for Surgery of Trauma des traumatismes de l'uretère.

GRADE 1 Contusion ou hématome sans dévascularisation

GRADE 2 Section sur moins de 50 % de la circonférence de l'uretère

GRADE 3 Section sur plus de 50 % de la circonférence de l'uretère

GRADE 4 Section complète avec dévascularisation sur 2 cm

GRADE 5 Avulsion avec plus de 2 cm d'uretère

dévascularisé. (Figure 35)

Références

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