L'urologie par ses images : Partie H. l'imagerie dans les prolapsus pelviens féminins

13 mai 2004

Mots clés : prolapsus, descente, organes, pelvis, Femme, gynécologie, Rectocèle, hystérocèle, élytrocèle, colpocèle
Auteurs : J.L. Descotes, J. Hubert, A. Dubreuil
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 1115-1126
Partie H
Imagerie dans les prolapsus pelviens féminins
J.L. Descotes, J. Hubert, A. Dubreuil

A. INTRODUCTION

L'altération progressive des tissus musculaires et ligamentaires du petit bassin entraîne chez la femme des prolapsus pelviens dont la prise en charge peut être chirurgicale.

Quelles que soient les modalités de découverte de ce prolapsus l'évaluation doit être complète, à la fois anatomique et fonctionnelle, afin de permettre une prise en charge globale de ces patientes car ces prolapsus sont fréquemment multi-compartimentaires.

B. FAUT-IL FAIRE DES EXAMENS RADIOLOGIQUES DANS LE BILAN DES PROLAPSUS ?

I. L'ESSENTIEL

Références

- Le prolapsus pelvien de la femme est un diagnostic clinique qui, dans ses formes simples, ne justifie pas de bilan radiologique spécifique systématique.

- L'imagerie intervient dans un 2ème temps et sera proposée pour :

* permettre une meilleure différenciation du type de prolapsus dans les lésions complexes

* dentifier des prolapsus masqués à l'examen clinique.



Les patientes consultent la plupart du temps pour une sensation de pesanteur vaginale, de « boule » vaginale extériorisée ou non mais aussi pour des symptômes fonctionnels associés, qu'ils soient urinaires, sexuels, ano-rectaux.

Quelles que soient les modalités de découverte de ce prolapsus, l'interrogatoire et l'examen clinique réalisé chez une patiente en décubitus dorsal vessie pleine apprécie :

1. Des éléments anatomiques :

- l'importance du prolapsus.

- la topographie du prolapsus au niveau de l'étage antérieur (cystocèle), moyen (hystérocèle, trachélocèle), postérieur (élytrocèle, rectocèle) .

Les données de l'examen clinique ont été standardisées par la classification proposée par le groupe POP (Pelvic Organ Prolaps) [9].

Enfin, dans le cadre de ce bilan clinique, l'urologue appréciera l'opportunité de réaliser comme complément d'évaluation un bilan uro-dynamique ou une fibroscopie vésicale.

2. Des éléments fonctionnels, compliquant le prolapsus ou indépendants de celui ci :

- incontinence urinaire, dysurie ou rétention,

- incontinence fécale, ou aux gaz, dyschésie,

- dyspareunie.

II. SANS OUBLIER

Dans certaines situations l'imagerie apporte une aide au clinicien.

1. Prolapsus volumineux

Dans les prolapsus volumineux, l'examen clinique n'est pas toujours évident en particulier pour l'évaluation d'un prolapsus de l'étage moyen. [4-12]

Au niveau de l'étage moyen et postérieur. L'examen clinique tend à sous-estimer le niveau du prolapsus.

HOCK, dans une étude sur 100 femmes, montre que 84 % des entérocèles révélées par la cystocolpographie sont passées inaperçus à l'examen clinique. [11]

Pour MAGLINTE, 30 % de chirurgies itératives chez ces patientes peuvent être favorisées par une évaluation insuffisante des prolapsus en pré-opératoire. [18]

Dans ces prolapsus multicompartimentaires l'approche des lésions anatomiques par l'imagerie est intéressante.

2. Prolapsus avec troubles fonctionnels

Lorsque la patiente consulte pour des troubles mictionnels, ou anorectaux, la découverte d'un prolapsus à l'examen clinique n'explique pas forcément ces symptômes. [3-7-15]

A contrario, la correction d'une cystocèle peut démasquer une incontinence jusque là masquée, et le traitement chirurgical d'une rectocèle peut induire des troubles fonctionnels.

L'imagerie peut alors apporter des informations utiles au clinicien.

Chaque fois que les données anatomiques ne sont pas concordantes avec les données fonctionnelles, en particulier pour l'étage postérieur, la défécographie et l'avis d'un spécialiste devrait s'envisager avant la correction « systématique » du prolapsus anatomique.

3. Patiente multiopérée ou hystérectomisée

Les antécédents d'hystérectomie ou de chirurgie pelvienne peuvent compliquer le geste chirurgical.

L'imagerie est l'un des éléments qui permet une meilleure analyse du prolapsus avant sa correction chirurgicale.

4. Récidive de prolapsus

Bien que l'étude de la littérature ne le justifie pas, l'imagerie nous paraît intéressante dans ce contexte.

5. Patiente obèse ou dont l'examen est difficile

Chaque fois que l'examen clinique est difficile ou incomplet, l'imagerie est utile dans l'appréciation anatomique du prolapsus.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

Sur le plan médicolégal Il n'existe pas d'étude qui impose un bilan radiologique avant correction chirurgicale d'un prolapsus clinique.

C. SI L'ON DECIDE DE REALISER UN EXAMEN RADIOLOGIQUE, QUEL EXAMEN PROPOSER ET QUELS RÉSULTATS EN ATTENDRE ?

I. L'ESSENTIEL

Références

Deux examens radiologiques doivent être discutés dans l'analyse d'un prolapsus multicompartimentaire :

- la colpocystodéfécographie ;

- l'examen par résonance magnétique nucléaire (IRM statique et dynamique).

1. La technique colpocystodéfécographie

Le radiologue opacifie les trois organes du plancher pelvien : vessie, vagin et rectum de manière simultanée et analyse sur des films numériques et sur un enregistrement vidéo leurs variations morphologiques avant, pendant et après la défécation.

L'opacification rectale utilise une baryte épaisse d'une consistance rappelant celle des matières fécales. L'examen a lieu en position physiologique, assise. Les efforts de poussée abdominale sont enregistrés lors de la défécation. L'analyse du volume de la rétention barytée lors du cliché post évacuation rectale est un bon reflet du volume de la rectocèle [8].

La tolérance de cet examen est en général excellente s'il est réalisé par des radiologues rompus à cette technique.

La nécessité d'une bonne coopération entre la patiente et le radiologue est fondamentale.

2. L'IRM

Si le colpocystogramme reste pour l'instant l'examen de référence dans l'évaluation des prolapsus multicompartimentaires, la place de l'IRM en cours d'évaluation est prometteuse car cet examen unique permet une évaluation dans le plan sagittal, axial ou frontal de l'ensemble des étages pelviens. Les séquences dynamiques de l'IRM semblent les plus intéressantes (efforts de poussée, de retenue, d'évacuation). [21]

II. SANS OUBLIER

1. A propos de la colpopcystodéfécographie

a) Les résultats normaux ... Il est rare d'obtenir des images normales pour cet examen qui est demandé la plupart du temps devant des anomalies cliniques chez les patientes âgées.

Le cliché qui permet la meilleure analyse de ces variations morphologiques des organes est le cliché d'évacuation en fin de poussée.

Chez les jeunes femmes nullipares le plancher pelvien est anatomiquement « parfait », avec un bord inférieur de la vessie, du vagin et du rectum qui occupe une position normale.

Chez les multipares ménopausées il existe des ébauches de cystocèle, de bascule vaginale, de rectocèle, d'invagination intra-rectale. b) Les résultats pathologiques Plusieurs images sont recherchées lors de cet examen : * Les cystocèles : Elles sont définies par la ptose vésicale en dessous de la symphyse pubienne, et leur classification est corrélée aux données de l'examen clinique [16] (Figures 1 a, b, c)

*La descente périnéale postérieure Cette descente périnéale correspond à la mesure en centimètres de la descente de la jonction ano-rectale depuis sa position de repos jusqu'à sa position en fin de poussée d'évacuation.

Dans la littérature on oppose les périnées normaux dont la descente est inférieure à 3 cm, et les périnées descendants dont la descente sont supérieure à 3 cm et les périnées descendus.

En pratique clinique, cette classification n'a que peu d'intérêt. Certes la pathologie d'étirement des nerfs pelviens par une descente périnéale excessive favorise l'apparition d'une incontinence, mais ce symptôme est loin d'être systématiquement associé et réciproquement. * Les prolapsus rectaux Dans les prolapsus rectaux la totalité de la paroi rectale muqueuse et musculeuse est extériorisée par l'anus. Dans cette situation l'évacuation du contenu baryté intra-rectal est en général rapide, immédiatement suivie de l'invagination des parois rectales puis de leur extériorisation à travers l'anus. Ces prolapsus rectaux élargissent le diamètre de l'appareil sphinctérien. Ils peuvent être très volumineux, contenant le cul-de-sac de Douglas avec des anses grêles et/ou le sigmoïde.

L'appareil sphinctérien alors trop sollicité perd de son tonus et ne peut plus assurer une continence parfaite. * Les rectocèles et colpocèles postérieures Ces anomalies très fréquentes ont une expression radiologique variable en fonction de leur taille et de leur association ou non à une élytrocèle et à un prolapsus rectal vrai.

Il faut différencier, compte tenu des implications chirurgicales (rectopexie versus mucosectomie), les rectocèles des prolapsus muqueux hémorroïdaires qui peuvent être très volumineux. On peut classer les rectocèles en quatre catégories : - les rectocèles de petite taille isolées : leur taille est inférieure à 2 à 3 cm, il s'agit d'images normales. 80 % des femmes nullipares de moins de 35 ans ont une petite rectocèle de moins de 3 cm de profondeur sur les images défécographiques réalisées en fin de poussée d'évacuation.

- les rectocèles isolées volumineuses : leur dimension dépasse 4 à 6 cm. Ces rectocèles peuvent séquestrer en fin d'évacuation une certaine quantité de matières. Celle-ci ne peut être évacuée de manière complémentaire que par la manoeuvre de soutien digital de la face postérieure et inférieure de la vulve. Lorsque ces rectocèles sont plus profondes, entre 8 et 10 cm, elles réalisent une véritable colpocèle postérieure basse qui peut sortir par la vulve, gêner la marche et les rapports.

- Les rectocèles associées à une élytrocèle : le cul-de-sac de Douglas contenant les anses grêles où le sigmoïde vient s'insinuer entre la face postérieure du vagin et la face antérieure du rectum, élargissant l'espace recto-vaginal à plusieurs centimètres, réalisant une colpocèle à double étage. L'étage inférieur contenant la rectocèle et le supérieur l'élytrocèle. L'élytrocèle peut être très volumineuse, le cul-de-sac de Douglas venant jusqu'à la vulve pouvant être confondu cliniquement avec une rectocèle. .

- Les rectocèles associées à un prolapsus rectal extériorisé : plus l'invagination progresse moins le volume radiologique de la rectocèle est important.

La radiologie sous estime souvent le volume d'une par rapport à l'examen clinique, compte tenu du caractère compétitif exercé au niveau du vagin d'une cystocèle ou d'une élytrocèle associée.

La méconnaissance de ces associations de prolapsus ainsi que du retentissement fonctionnel sur le plan rectal de ces prolapsus peut être à la source d'échecs chirurgicaux (Figures 1 d, e, f, g) .

2. L'IRM

Depuis sa description par Yang en 91, plusieurs équipes ont développé la place de l'IRM dans l'évaluation radiologique du prolapsus pelvien.

L'IRM donne des informations complémentaires sur les lésions associées pelviennes et sur l'évaluation du petit bassin, en particulier la recherche de pathologie ovarienne ou utérine associée. Elle donne des images des attaches urèthrales (ligament uréthro pubien) et de l'arc tendineux du fascia pelvien et de ses attaches latérales dont le rôle est discuté dans l'apparition des prolapsus. a) La technique Les progrès de l'IRM en terme de vitesse d'acquisition d'images et de possibilité d'analyses multi-planaires lors des efforts de poussée abdominale ou de défécation, ont permis de définir les images normales et anormales de cet examen

L'IRM peut être réalisée avec ou sans produit de contraste dans le rectum. *IRM avec produit de contraste Le produit de contraste utilisé par voie intra-rectale est un mélange de gel ultrasonique, de lubrifiant stérile avec du gadolinium, ou, plus simplement, du gel ultrasonique.

L'injection intra-rectale à l'aide d'un cathéter de 60 ml a lieu quelques minutes avant l'examen.

La vessie doit être pleine, certains radiologues demandent à la patiente de vider leur vessie et la remplissent avec 300 cc de sérum physiologique ; un gel intra-vaginal peut être interposé ou un tampon qui peut gêner l'analyse des prolapsus.

L'examen doit rester le plus physiologique possible, évitant une distension trop importante de la vessie ou du rectum qui pourrait limiter, lors des efforts de poussée abdominale, l'expression d'un prolapsus de l'étage moyen. *IRM sans produit de contraste L'avantage essentiel de l'absence d'utilisation de produit de contraste réside dans le caractère peu invasif de la technique qui permet une évaluation en une séquence rapide de l'anatomie pelvienne. Les reconstructions 3 D permettent l'analyse précise des volumes des muscles élévateur de l'anus, et des attaches ligamentaires (Clichés Surface Rendering) dont le rôle dans la statique pelvienne féminine et l'incontinence semble majeure. [6]

L'inconvénient essentiel est lié aux difficultés de poussée abdominale sur un rectum vide, ceci d'autant plus que l'examen a lieu en position couchée.

Les séquences en T2 sont les plus utilisées, avec des acquisitions statiques dans les trois plans de l'espace et des acquisitions dynamiques en apnée dans quatre positions : retenue, position neutre, poussée moyenne, forte poussée.

Les études les plus récentes évaluent la qualité des muscles, en particulier du releveur de l'anus [10-24].

3. Les repères essentiels

Plusieurs éléments sont à analyser sur l'IRM [10-19-20-27]: * Les organes des différents étages du petit bassin féminin

* Les muscles et LES attaches ligamentaires responsables du soutien actif et passif du périnée
(Figures 2, 3, 4, 5).

Références

Pour plus d'information, voir annexe à la fin du chapitre

4. Images anormales des prolapsus

Il n'y a pas de critères standard pour analyser en IRM les prolapsus.

La plupart des articles analysent la mobilité des organes pelviens par rapport aux repères osseux et utilisent la ligne pubo-coccygienne . a) Les cystocèles : En IRM la cystocèle est définie comme :

- une descente de la base vésicale de plus de 1 cm en dessous de cette ligne pubo-coccygienne,

- le positionnement du col vésical, moins de 1 cm au-dessus de cette ligne définit la cystocèle isolée ; lorsqu'il descend sous la ligne pubo-coccygienne, il s'agit d'un cervicoptose (Figures 6) .

b) Les rectocèles et elytrocèles Le compartiment postérieur descend plus de 2,5 cm en dessous de la ligne pubo-coccygienne.

Dans les prolapsus postérieurs l'IRM permet le diagnostic différentiel entre une rectocèle et un prolapsus intra-rectal .

L'élargissement de l'espace recto-vaginal postérieur ou du cul de sac de Douglas définit l'élytrocèle (plua ou moin entérocèle) (Figures 7, 8, 9) .

c) L'hystéroptose Post hystérectomie, la descente du col utérin en dessous de la LPC définit l'hystéroptose d) Limites des indications d'IRM - en fonction des radiologues il existe une certaine variabilité du grading utilisé dans l'évaluation des prolapsus ;

- de nombreux prolapsus de stade I sont asymptomatiques et la découverte en imagerie de petites modifications anatomiques ne justifie pas la plupart du temps une prise en charge thérapeutique ;

- l'examen reste coûteux et il n'existe pas d'études montrant de manière systématique l'amélioration du geste chirurgical proposé aux patientes lorsque cet examen est réalisé de manière systématique.

5. Comparaison des techniques

(Tableaux 1 et 2) En pratique, les deux techniques révèlent de manière concordante la majorité des prolapsus et leur grade. L'I.R.M. semble sous-estimer l'extension des prolapsus surtout au niveau de l'étage antérieur et moyen dans 10 à 15 % des cas.

Cette sous-estimation est peut-être à mettre sur le compte de la technique de réalisation de l'examen qui a lieu en position couchée contrairement à la colpo cysto défécographie.[13]

L'intérêt de l'I.R.M. réside dans l'évaluation multiplanaire et dynamique beaucoup plus précise des muscles et des attaches ligamentaires des organes pelviens, et dans le caractère non irradiant de l'examen.[5- 6 -14 - 17- 25- 26].

L'I.R.M peut préciser avec fiabilité le contenu d'une entérocèle qu'elle démasque mieux. [17]

Des études évaluent l'IRM endo anale qui pourrait trouver une place dans le bilan de incontinence anale parfois associée au prolapsus, en complément de l'échographie endo anale, car elle permet une analyse plus précise du sphincter strié et le dépistage d'une atrophie du sphincter externe, facteur essentiel dans la correction chirurgicale de ce symptôme. [23]

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. L'UIV

L'urographie intra-veineuse garde une place dans les prolapsus complexes et volumineux avec retentissement et urétéro-hydronéphrose bilatérale secondaire.

Son utilisation systématique n'est pas justifiée sauf si l'on suspecte une pathologie associée de l'appareil urinaire.

2. L'échographie abdominale et /ou endovaginale

L'échographie abdominopelvienne fait partie des examens systématiques demandés dans le bilan initial des prolapsus.

Peu d'études existent sur la place de l'échographie vaginale dans le cadre du bilan de ces prolapsus génitaux.

3. La cystographie

Quant à l'uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle, la cystographie à chaînette, la cystographie couplée à un bilan urodynamique et l'urographie intra-veineuse, leurs indications restent extrêmement limitées

4. L'IRM Ouverte

Le développement des appareils d'IRM ouverte permet d'envisager cet examen dans des conditions plus physiologiques, la patiente étant assise.

BRETSCHINGER a comparé les résultats de l'IRM réalisée en position couchée et de l'IRM ouverte chez 38 patientes présentant un prolapsus, 19 ayant été hystérectomisées ; cette étude ne montre pas de différences significatives concernant l'analyse de la gravité des prolapsus pelviens chez la plupart des patientes. [1]

BRETSCHINGER K rapporte la comparaison de l'IRM réalisée en position couchée et de l'IRM ouverte chez 38 patientes présentant un prolapsus, 19 ayant été hystérectomisées.

L'analyse comparative des examens par deux radiologistes indépendants montre :

- qu'aucune anomalie identifiée sur l'IRM faite en position couchée a été ignorée par l'IRM en position assise ;

- que les intra-susceptions rectales ont été diagnostiquées uniquement sur IRM en position assise et non diagnostiquées en position couchée.

- que les petites anomalies anatomiques dépistées sur l'examen en position couchée étaient mieux vues sur l'examen en position assise.

L'IRM réalisée en position assise dépiste avec plus de précision la laxité du plancher pelvien, associée la plupart du temps à une descente plus importante du col vésical.

Néanmoins cette étude ne montre pas de différences significatives concernant l'analyse de la gravité des prolapsus pelviens chez la plupart des patientes. Il faudra attendre les résultats d'autres études sur des séries plus importantes pour confirmer ou non la place et l'utilité de l'IRM ouverte dans l'évaluation du prolapsus.

Références

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3. DESOUZA NM, DANIELS OJ, WILLIAMS AD, GILDERDALE DJ, ABEL PD. Female urinary genuine stress incontinence: anatomic considerations at MR imaging of the paravaginal fascia and urethra initial observations. Radiology. 2002, 225, 433- 439.

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5. FIELDING JR . Practical MR imaging of female pelvic floor weakness. Radiographics. 2002 , 22, 295-304.

6. FIELDING JR, GRIFFITHS DJ, VERSI E, MULKERN RV, LEE ML, JOLESZ FA. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sitting positions. AJR . 1998 , 171, 1607- 1610.

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11. HOCK D, LOMBARD R, JEHAES C, MARKIEWICZ S, PENDERS L, FONTAINE F, CUSUMANO G, NELISSEN G. Colpocystodefecography. Dis Colon Rectum. 1993, 36, 1015-1021 .

12. HODROFF MA, STOLPEN AH, DENSON MA, BOLINGER L, KREDER KJ. Dynamic magnetic resonance imaging of the female pelvis: the relationship with the Pelvic Organ Prolapse quantification staging system. J Urol. 2002, 167, 1353- 1355.

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16. LAFRAY, J.F. Incontinence urinaire, statique pelvienne, Chapitre 6 Ed. Masson 1999

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27. VILLET R, BUZELIN J.M, LAZORTHES F. Les troubles de la statique pelvipérinéale de la femme, Chapitre 5 : les prolapsus génitaux, édition Vigot

ANNEXE

L'IRM permet d'analyser le site du prolapsus.

Plusieurs éléments sont à analyser sur l'IRM :

les organes des différents étages du petit bassin féminin,

- étage antérieur (vessie, urètre),

- étage moyen (utérus, vagin, le cul-de-sac de Douglas),

- étage postérieur (sigmoïde, rectum, canal anal),

et les muscles et attaches ligamentaires responsables du soutien actif et passif du périnée.
Certains éléments doivent être identifiés :La vessie se caractérise par son contenu homogène et liquidien apparaissant en blanc sur les séquences T2,

- le col vésical situé au-dessus de la ligne pubo-coccygienne,

- l'urètre dont la direction verticale est difficile à voir en dehors des mictions,

- le col utérin situé en arrière du trigone et au-dessus du vagin,

- les parois vaginale sont identifiées par le gel ultrasonique sous la forme d'un liseré en hypersignal.

Le péritoine peut être identifié en arrière du col utérin grâce à son contenu graisseux. Les mesures habituelles sont données par: la distance col vésical col utérin 25 mm au-dessus de la ligne pubo-coccygienne

Le cul de sac de douglas au dessus de la ligne pubo-coccygienne.
Les lignes fixes de référence :Au repos, les patients ne présentent pas toujours de prolapsus, et deux lignes fixes de référence sont utilisées:

La ligne pubo-coccygienne tracé du bord inférieur du pubis la dernière articulation coccygienne

La ligne horizontale pubienne, dessinée à partir du bord inférieur de la symphyse pubienne.

Des lignes accessoires peuvent être tracées, la ligne H, la ligne M.

-
la ligne Hqui mesure la distance entre le pubis et la partie postérieure du canal anal. Cette ligne correspond à la largueur du défect des releveurs.

-
la ligne Mqui mesure la descente du niveau du releveur de l'anus à partir de la ligne pubo-coccygienne (ligne reliant le pubis au coccyx). Cette ligne M analyse la relaxation musculaire du plancher pelvien. Les mesures « normales » :En dessous de la LPC :

La distance du rebord inférieur du pubis au bord postérieur du canal anal = 5 cm +/-1,5 cm

Le bord postérieur du canal anal situé 25 mm au-dessous de la ligne pubo-coccygienne .

Au dessus de la LPC :

La distance du col vésical à la LPC = 25 mm +/-10

Le col utérin est 25 mm au dessus de la LPC .
Les angles normauxL'angle pubo urétral = 45° +/- 15 °

L'angle urétro vésical postérieur = 110° +/- 20 °

L'angle ano rectal est de 110 ° .
Les séquences dynamiques :En position normale, l'urèthre, sur les coupes sagittales, présente un axe vertical ; lors des efforts de poussée abdominale il existe un déplacement de l'urèthre en arrière et en bas entraînant une bascule de l'axe qui devient horizontal.

Un angle urèthral entre ces deux positions, supérieur à 30°, est considéré comme anormal [2]

- l'hypermobilité urèthrale, signe classique recherché lors de l'examen clinique, peut être documentée par l'IRM.
La classification des prolapsus chiffre l'importance de la descente d'organe en dessous de la ligne H.Trois stades sont décrits et permettent l'analyse de la cystocèle, de l'uréthrocèle, de la rectocèle, de l'entérocèle et de la descente utérine.

-0 correspond à l'absence de prolapsus ;

-1 un prolapsus minime ;

-2 modéré ;

-3 sévère.

L'uréthrocèle est définie comme une augmentation de l'angle urèthral, supérieur à 30° par rapport à la verticale.

La rectocèle correspond à une hernie de plus de 3 cm entre la ligne tracé du bord du canal anal au rectum.

L'entérocèle est définie comme un élargissement du cul-de-sac de Douglas ou de l'espace recto-vaginal postérieur.