L'urologie par ses images : Partie G. Chapitre I. Imagerie des abords vasculaires pour hémodialyse

13 mai 2004

Mots clés : Fistule, fav, dialyse
Auteurs : A. Mouton, O. Traxer, J.L. Descotes, B. Gattegno, J. Hubert
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 1065-1078
Partie G. Chapitre I.
Imagerie des abords vasculaires pour hémodialyse
A. Mouton, O. Traxer, J.L. Descotes, B. Gattegno, J. Hubert

La création des abords vasculaires et la gestion de leurs complications ont beaucoup évolué au fil des années, depuis la réalisation de la première fistule radiale au poignet par l'équipe de Brescia et Cimino en 1966. [5]

La prise en charge de patients en insuffisance rénale chronique terminale nécessite d'observer une stratégie thérapeutique tant lors de la gestion médicale initiale que dans celle des complications ; le montage vasculaire doit être pensé dans l'optique d'un traitement par hémodialyse qui peut se prolonger sur 10 ou 20 ans, en n'oubliant pas que les complications sur ce montage vasculaire périphérique peuvent mettre en danger la vie du patient. [1]

La discussion d'un dossier d'abord vasculaire ne se conçoit plus aujourd'hui sans l'aide de l'imagerie qui jalonne toutes les étapes de la décision opératoire.

L'apport et le recours à l'imagerie à tous les stades évolutifs ont permis avec l'amélioration des techniques chirurgicales, en particulier la microchirurgie [4] d'améliorer les résultats en termes de perméabilité primaire ou secondaire. [3]

Enfin, il faut exprimer les résultats des examens en tenant compte des standards recommandés par les sociétés savantes, afin d'être compris par la communauté des intervenants dans cette spécialité complexe. [23]

A. QUELLE IMAGERIE LORS DE LA CREATION D'UN ABORD VASCULAIRE ?

Chez le sujet jeune dont le capital veineux a été préservé, à condition que l'examen clinique permette de suivre sans ambiguïté la veine du poignet au coude, on peut se dispenser d'imagerie.

Dans ce cas, les pouls artériels périphériques sont présents et les artères souples, il n'y a pas nécessité de recourir à d'au-tres examens.

Dans la majorité des cas, aujourd'hui, le bilan va s'attacher à évaluer avec précision le versant veineux et le versant artériel de la future Fistule Artério-Veineuse (FAV).

I. LES EXAMENS DU VERSANT VEINEUX

1. L'essentiel

Références

L'examen clinique à lui seul permet de prendre en charge une majorité de patients (jeunes, sans antécédent vasculaire ...).

Si lors d'un bilan avant mise en dialyse, le bilan clinique est insuffisant :

- la phlébographie au CO2 qui n'a pas d'effets délétères pour la fonction rénale doit être privilégiée.

- l'examen Echo-Doppler veineux, réalisé par un médecin averti, peut permettre de se passer de phlébographie

Chez un patient déjà dialysé sur cathéter mis en place en urgence ou chez qui le 1er montage est en bout de course:

- la phlébographie iodée est l'examen de base dans le bilan veineux lorsque la clinique est insuffisante.

- l'angio-scanner et l'angio-IRM des membres supérieurs seront peut-être amenés à gagner en importance dans ces bilans pré-opératoires.

2. Sans oublier

L'âge de plus en plus avancé des patients et les co-morbidités majeures obligent à poser de plus en plus souvent l'indication pré-opératoire à partir des données conjointes de l'analyse des antécédents, de l'examen clinique et de l'imagerie. a) La phlébographie au Dioxyde de Carbone (CO2) Utilisant du dioxyde de carbone toujours disponible, cet examen a un coût très faible, fournit de bonnes images grâce à l'adjonction d'un vasodilatateur nitré puissant en périphérie. Il est sans effet toxique aux doses employées. [27]

Le patient est placé en Trendelenbourg pour éviter tout risque d'embolie artérielle cérébrale par shunt toujours possible (passage de gaz dans le secteur artériel au niveau du thorax).

L'installation technique la plus simple mais sûre comporte un obus, un détendeur, une ligne sécurisée, un oxymètre-saturomètre, une table numérisée.

Cependant, cette installation rudimentaire ne permet pas une bonne radio-protection de l'opérateur et beaucoup d'équipes renoncent à faire cet examen devant le coût élevé de l'investissement de base de matériel automatisé, dévoué à cette seule procédure.

Si l'on dispose de cette technologie, c'est le meilleur examen chez l'insuffisant rénal non dialysé. Les indications doivent être très larges et l'examen confié à un radiologiste rompu à la technique et à l'interprétation des résultats. De même, le chirurgien doit bien connaître les limites de l'examen et la nécessité parfois d'avoir recours à un examen écho-doppler en complément sur un segment veineux limité.

Cette technique peut sous-estimer le capital veineux par défaut d'opacification d'un veine périphérique superficielle, avec parfois une interprétation difficile des images avec co-existence d'élément dissous et gazeux.

Aujourd'hui certaines équipes spécialisées dans le traitement des insuffisants rénaux utilisent cet examen dans 80 % des cas (Figure 1a) .

b) La phlébographie iodée Cet examen permet de visualiser l'ensemble du réseau veineux de la main où une veine périphérique est ponctionnée, jusqu'aux troncs veineux proximaux intra-thoraciques. Le remplissage vasculaire est excellent avec de petites doses de produit iodé, limitées encore par l'adjonction d'un vaso-dilatateur.

Les clichés sont faits avant et après mise en place d'un garrot peu serré à la racine du membre.

Les images obtenues sont généralement de très bonne qualité et indiscutables pour l'indication opératoire.

Le coût est faible : 80 ml de produit de contraste sont suffisants pour une exploration complète des deux membres supérieurs

L'artério-phlébographe permettant l'acquisition des images sur une seule grande cassette était la technique de référence, mais c'est un appareil lourd, dévoué à cette seule activité, démodé, de maintenance coûteuse (Figure 2).

La phlébographie numérisée est actuellement pour des raisons de disponibilité matérielle, le plus souvent utilisée : Les documents sont de très bonne qualité mais ne permettent pas l'analyse d'un seul tenant des documents et demandent au technicien un grand soin afin de permettre une bonne reconstruction à partir d'éléments fragmentés.

La numérisation a l'avantage de la saisie rapide de très nombreuses images, ensuite sélectionnées, tout en diminuant les quantités d'iode injectées et le temps d'exposition aux rayons (Figure 1b) .

L'injection d'iode est réputée à juste titre pour précipiter les insuffisants rénaux vers la dialyse par l'aggravation souvent définitive de l'insuffisance rénale. On peut diminuer de façon importante ce risque avant l'examen par l'association de la prise d'un anti-oxydant, l'acétyl-cystéine 600/800mg, d'une hydratation et de vaso-dilatateurs [22, 28].

Aujourd'hui, elle est réservée après préparation anti-allergique éventuelle, aux patients déjà hémodialysés sur cathéter central, ou porteurs d'un abord vasculaire compliqué pour lequel on souhaite rechercher une solution de remplacement au membre controlatéral.

On peut aussi dans des cas exceptionnels l'envisager pour vérifier (par l'injection d'une très petite quantité d'iode) une veine douteuse à l'examen clinique si l'examen écho-doppler n'était pas suffisant. c) L'examen Echo-Doppler C'est un examen non invasif, presque toujours disponible, mais opérateur-dépendant, long à réaliser.

Pratiqué par un spécialiste intéressé et surtout connaissant cette pathologie, il peut apporter des renseignements importants, en particulier lorsque le panicule adipeux ne permet pas de voir ou de palper les veines superficielles.

L'examen utilisant le Doppler continu et l'échographie bidimensionnelle en mode B avec des sondes de haute fréquence ( 5 à 12 MHz) reste cependant limité aux vaisseaux périphériques, ignorant les veines centrales.

Les résultats de l'exploration doivent être donnés sur un schéma standardisé, précisant les variations anatomiques très fréquentes en particulier sur la veine basilique, les zones de fibrose localisée ou de sténose. Cet examen précise aussi l'environnement de la veine : épaisseur du panicule adipeux, lipo-sclérose, pseudo-gaine vasculaire (Figure 3) .

Comme pour tout examen radiologique, il faut savoir remplir la demande d'examen et préciser quels segments veineux doivent êtres examinés.

Dans ces cas précis, avec un opérateur entraîné, les renseignements fournis peuvent être déterminants et améliorer les résultats en terme de perméabilité primaire de la création de l'abord en sélectionnant les vaisseaux utilisables en fonction des calibres minimum 2 mm pour l'artère et 2,5 mm pour la veine [25] .

3. Pour en savoir plus

a) L'angio-IRM C'est un examen en cours d'évaluation qui n'utilise pas les radiations ionisantes.

L'angiographie par résonance magnétique sans injection de contraste va permettre uniquement l'étude des flux comme un examen Doppler couleur.

L'angiographie par résonance magnétique avec injection de Gadolinium, produit sans toxicité rénale aux doses utilisées est de plus en plus indiquée dans les bilans vasculaires abdominaux, mais également périphériques comme l'exploration des troncs artériels des membres inférieurs.

Elle permet, grâce à une acquisition au temps veineux après injection bilatérale d'une veine périphérique au membre supérieur, l'exploration complète des veines des membres supérieurs et des veines centrales avec reconstructions 3 D [8, 15]. L'étude des veines jugulaires sera obtenue au temps tardif d'homogénéisation.

Elle est utile en cas de suspicion de compression ou de thrombose extensive des troncs veineux proximaux. [9]

Cependant, compte tenu du faible nombre de machines, c'est un examen peu disponible en France, pour lequel il est difficile motiver les équipes pour lesquelles il existe d'autres priorités.

Par ailleurs, les détails des axes veineux sont actuellement moins facilement analysés sur une angio-IRM que sur des clichés classiques de phlébographie iodée, dont la résolution spatiale est supérieure [12, 30] (Figure 4) .

b) L'angio-scanner Le développement de scanners à acquisition hélicoïdale et multi barrettes permet de réaliser des examens angiographiques, avec des acquisitions aux temps artériel et veineux. De plus, l'analyse volumique permet, a posteriori et à partir d'une seule injection, de reconstruire les images dans tous les plans de l'espace, voire de les visualiser en dynamique.

Le pouvoir de résolution atteint progressivement celui de l'imagerie classique, et il est possible que cet examen prenne une place plus importante à l'avenir (Figure 5) .

c) La phlébographie aux rayons X avec Gadolinium Alternative à la phlébographie iodée, ce produit utilisé pour l'imagerie IRM peut être employé lors d'examens radiologiques avec rayons X pour ses propriétés propres de contraste, proche des produits iodés.

Alors qu'aux doses habituelles utilisées en IRM il n'est pas néphrotoxique, aux doses nettement plus importantes nécessaires pour réaliser une phlébographie de qualité suffisante, il entraînerait un risque d'insuffisance rénale comparable aux produits iodés.

Cet inconvénient, associé à son coût très élevé fait que cette technique n'est pratiquement pas utilisée.

Les rares indications dépendent des situations locales, et lorsque l'on n'a pas accès aux autres méthodes, en particulier au Dioxyde de carbone, elle peut encore trouver une petite place, par exemple chez des patients allergiques à l'iode.

II. LES EXAMENS DU VERSANT ARTERIEL

Quelle que soit la qualité du réseau veineux superficiel, l'artère utilisée pour la FAV doit avoir un débit suffisant pour en permettre le développement. Elle doit donc être évaluée en pré-opératoire.

1. L'essentiel

Références

L'examen clinique avec manoeuvre d'Allen reste la base de la prise en charge

L'échographie Doppler est l'examen complémentaire le plus important pour dresser la cartographie des principaux axes artériels de l'ensemble du membre supérieur, pour préciser les calibres et les altérations pariétales, en particulier la média-calcose plus ou moins occlusive mais aussi les variations anatomiques en particulier la division haute de l'artère brachiale au bras.

Les clichés radiographiques simples de l'avant-bras visualisent les calcifications vasculaires (diabétiques ...).

L'artériographie n'a pas d'indication pour le bilan avant création d'une FAV.

2. Sans oublier

a) L'échographie bidimensionnelle en mode B et le Doppler couleur C'est l'examen de référence. Le Doppler puissance ou Doppler énergie voire le TM Doppler couleur peu développé encore, améliorent la qualité et la fiabilité des résultats.

Examen non invasif, non douloureux, renouvelable.

- il permet de mesurer le calibre des vaisseaux à chaque niveau étudié.

- il précise le calibre, la surface des sténoses et la présence de média-calcose.

- il peut mesurer les débits en particulier de l'artère brachiale au coude.

- il étudie les arcades palmaires et le sens des flux.

Tous les résultats doivent être reportés sur un schéma.

Examen subjectif par excellence, il doit être fait par des praticiens expérimentés qui ont l'habitude de travailler en équipe avec le néphrologue, le radiologiste, le chirurgien ...

Examen long à réaliser et donc coûteux en temps et en main d'oeuvre ; on se heurte au problème de la disponibilité des opérateurs qui sont rarement spécialisés dans cette pathologie.

Plutôt que demander une cartographie des deux membres supérieurs, il faut savoir s'orienter sur les antécédents et l'examen clinique :

- l'artérite connue, le diabète, les antécédents de ponction artérielle pour prise de tension sanglante, ou la voie d'abord radiale pour les explorations coronariennes doivent faire discuter des explorations bien ciblées pour être vraiment utiles.

- les antécédents traumatiques : plaies,ostéosynthèses...sont également pris en compte.

Au terme de cet examen, on va pouvoir définir le site de l'anastomose idéale. b) L'artériographie iodée Elle n'est que très rarement, voire jamais indiquée, il s'agit d'un examen invasif qui n'a d'intérêt que pour comprendre les raisons après création d'un abord vasculaire d'un retard de maturation ou d'une ischémie distale.

De même les autres techniques TDM, IRM ne sont pas encore discutées à cette étape (mais l'amélioration régulière de leurs résultats amènera peut-être à leur donner une place plus importante).

B. QUELLE IMAGERIE POUR LES COMPLICATIONS DES ABORDS VASCULAIRES ?

Les complications des abords sont actuellement considérées, en particulier la thrombose et les infections, comme responsables de 25% des causes de décès des insuffisants rénaux chroniques hémodialysés [1, 14]. La thrombose est la complication qui doit être évitée par le dépistage des sténoses; lorsqu'elle survient, elle est le témoin indirect de défaillances multiples dans la surveillance des abords vasculaires. Son traitement passe par la radiologie interventionnelle qui va permettre de restaurer la perméabilité dans la plupart des cas.

I. L'ESSENTIEL

Un taux de thrombose le plus bas possible est considéré comme un indice de qualité dans les unités d'hémodialyse

La surveillance clinique et des données de dialyse font suspecter les complications et conduisent aux explorations complémentaires.

La gestion des complications repose en premier lieu sur la radiologie interventionnelle.

L'angiographie (fistulographie) est l'examen de base, à condition de pouvoir être suivie d'un geste endovasculaire.

Les examens Doppler, IRM, angio-scanner peuvent apporter une aide au diagnostic ; le patient étant dialysé, le problème de la néphrotoxicité de l'iode ne se pose plus.

II. SANS OUBLIER

Toute l'organisation doit aujourd'hui tourner autour de la prévention de cette complication, puisqu'elle oblige lorsqu'elle survient à mobiliser des ressources importantes pour assurer les hémodialyses, engageant parfois le pronostic vital.

Les Kidney « DOQUI » proposent un taux de thrombose de 0.25/ malade/an pour un abord natif et de 0.5/malade/an pour un pontage prothétique comme critère de qualité dans un centre de dialyse. [2]

1. La fistulographie

Réalisée idéalement par ponction de l'artère brachiale au coude, cet examen doit explorer l'alimentation artérielle jusqu'aux troncs principaux, l'anastomose et le versant veineux jusqu'aux veines centrales [26] (Figure 6) .

Lorsque le patient est allergique à l'iode on peut utiliser le Gadolinium. [39]

Elle ne se conçoit qu'au sein d'une équipe spécialisée, disposant de tout l'arsenal thérapeutique pour permettre le traitement simultané des sténoses artérielles et veineuses.

Pour les explorations artérielles en particulier des troncs proximaux il peut être indiqué de passer par voie de Seldinger (Figure 6) .

2. Les gestes endo-vasculaires

La gestion des complications est sous nos latitudes dominée par la radiologie interventionnelle. En effet dans la grande majorité des cas, l'exploration par fistulographie peut être immédiatement suivie par le geste thérapeutique.

Dans la plupart des cas, il s'agit d'une sténose. Il y a 25 ans, son seul traitement était chirurgical. C'est grâce aux chirurgiens en particulier à Pierre Bourquelot, peu satisfait de ses mauvais résultats que des radiologues de l'équipe de l'hôpital Broussais sous l'égide de Claude Gaux, d'Alain Raynaud et de Luc Turmel-Rodrigues ont progressivement développé les indications d'exploration et de traitement radiologique pour leur donner au fil des années la première place. [7]

La dilatation angioplastique percutanée nécessite de disposer d'un équipement complet associant une table numérisée, le matériel de dilatation avec ballon de toutes longueurs à basse et haute pression, les stents simples dont l'utilisation doit être bien pesée sur le versant veineux, utiles en cas de rupture non contrôlée par simple ballonnage prolongé [17], les stents couverts exceptionnellement [19], les ballons coupants utiles dans certaines sténoses épaisses et dures [37], les petits calibres dédiés à la pathologie coronaire, enfin le matériel nécessaire pour le traitement des exceptionnelles thromboses : sondes de thrombo-aspiration, thrombolyse mécanique ± chimique et matériel de dilatation (Figures 7, 8).

3. Les autres examens

a) L'échographie-Doppler Couleur (EDC)

C'est un examen en cours d'évaluation qu'on ne peut pas aujourd'hui recommander avec des arguments indiscutables en raison d'une reproductibilité aléatoire et souvent d'un mauvais parallélisme avec les lésions objectivement rencontrées.

L'avantage principal réside dans son caractère non invasif.

L'EDC utilise un appareillage courant mais avec l'inconvénient majeur d'être opérateur-dépendant.

L'opérateur doit connaître précisément :

- le type de l'abord vasculaire qu'il va contrôler : abord natif direct ou par superficialisation ou abord prothétique ?

- le site exact et le trajet de l'abord.

L'examen est fait avec rigueur après l'examen clinique et en prenant connaissance des données fournies par les paramè-tres de dialyse.

Il comporte l'étude morphologique du réseau artériel, de l'alimentation puis de l'anastomose et enfin de l'abord lui-même et de son drainage proximal.

Il va mesurer les débits aux différents étages et les surfaces de section vasculaire. Il permet ainsi de préciser en premier les sténoses suspectées par les autres examens. Il faut prendre garde à « l'aliasing » qui explique les « faux positifs ».

Pour les uns, l'EDC permet un diagnostic fiable des sténoses avec une bonne sensibilité et spécificité pour les vaisseaux périphériques mais reste discutable pour les vaisseaux centraux.

Les sténoses à plus de 50% asymptomatiques peuvent être dépistées. [6]

Si l'EDC est normale il n'est pas utile de programmer une exploration invasive.

Enfin, si l'examen clinique montre une sténose, elle doit être directement évaluée et traitée par le recours direct à un examen angiographique.

Pour les autres, l'EDC ne peut pas être recommandée pour les raisons de non reproductibilité car elle demande une très grande expérience pour garantir sa fiabilité. [2]

Au total, les sténoses dépistées par les méthodes de dilution régulièrement pratiquées en fin de séances d'hémodialyse, doivent être confirmées en cas de doute par l'EDC avant de programmer l'examen de radiologie interventionnelle (Figure 9) .

b) L'angio-IRM et l'angio-scanner Ce sont des examens prometteurs mais les problèmes techniques ne sont pas résolus pour une utilisation en routine.

Ils pourront lorsque les problèmes de résolution spatiale seront réglés remplacer les autres examens en réalisant une véritable endoscopie vasculaire non invasive. Pour l'instant leurs indications restent exceptionnelles et réservées à l'exploration des anomalies complexes des vaisseaux centraux. [9]

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Les complications amenant à l'imagerie

a) La FAV immature Fistule perméable, avec présence d'un souffle, mais inutilisable du fait d'un développement et d'un débit trop faibles, elle doit bénéficier d'explorations complémentaires pour tenter de sauver l'abord vasculaire.

L'échographie dans les cas simples peut mettre en évidence une sténose post-anastomotique, contre-indiquant la dilatation endoluminale dangereuse par le grand risque de rupture. A priori dans ces cas on doit privilégier la reprise chirurgicale. Par contre, les sténoses artérielles même étendues sur des vaisseaux de petit calibre ainsi que les sténoses veineuses à distance du site opératoire doivent être dilatées [31] (Figure 10) .

b) Les sténoses Elles sont dépistées le plus souvent devant de mauvais résultats biologiques en fin de dialyse par l' examen cliniquepériodique de l'abord vasculaire

- en dehors des séances d'épuration : zone anormale de tension en amont de la sténose qui persiste lors de l'élévation du membre, alors que la veine est plate au-delà.

- au décours de la séance d'hémodialyse : saignement prolongé au retrait des aiguilles, avec augmentation des temps de compression.

Elles sont de plus en plus dépistées par les mesures systématiques de dialysance ionique [16] et les méthodes de dilution type « transonic » [13, 20], faites tous les mois par les techniciens d'hémodialyse.

Situées au niveau anastomotique, post-anastomotique, en aval sur la veine, au niveau de l'anastomose prothéto-veineuse d'un pontage, elles mettent en danger l'avenir du montage.

Leur gestion passe par une collaboration étroite entre l'équipe de néphrologie qui fait le diagnostic, et le radiologue interventionnel ou le chirurgien pour le choix de la prise en charge (traitement endoluminal ou reprise chirurgicale).

La sténose anastomotique ou post-anastomotique doit être opérée. Cette solution donnent les meilleurs résultats de perméabilité à long terme et doit donc être privilégiée.

La sténose veineuse aux autres niveaux doit être dilatée simplement avec effacement de toute empreinte sur le ballonnet. En cas de rupture, le contrôle est fait par ballonnage prolongé. Ce n'est qu'en cas de persistance de l'hémorragie que le contrôle sera fait par mise en place d'un stent couvert, dont certains sont ponctionnables mais se comportent alors comme une prothèse vasculaire avec les mêmes risques de complications.

La sténose prothéto-veineuse, sur pontage, pratiquement constante, récidivante à court terme doit être régulièrement dilatée en évitant l'utilisation de stents qui vont consommer du capital veineux et se compliquer eux-mêmes de sténose intra-stent ou veineuse post-stent. Il n'est pas rare que le maintien de la perméabilité d'un abord prothétique justifie une dilatation tous les 3 mois en attendant de trouver une solution de rechange.

Les résultats de la radiologie interventionnelle sont très encourageants. [10]

- Pour les thromboses des fistules natives le succès immédiat varie de 76% au bras à 93% à l'avant-bras avec la thrombo-aspiration.

- Pour les thromboses de pontages prothétiques, le succès immédiat varie de 71 à 100% selon les auteurs avec l'aide de procédés mécaniques sophistiqués. [29] Quoiqu'il en soit, le recours à la radiologie interventionnelle doit être privilégié en première intention puisqu'il permet de restaurer la perméabilité tout en ayant un diagnostic précis de la cause et de son siège exact. L'acte chirurgical s'il est retenu pourra se faire alors de façon élective et plus efficace.

- Pour les sténoses, le succès immédiat des dilatations est proche de 100%, mais avec des taux de re-dilatation souvent importants et variables selon les équipes.

- Selon les DOQI-guidelines, la perméabilité primaire à 6 mois doit atteindre 50% pour les pontages.

- La perméabilité primaire après dilatation des fistules natives à un an est de 51% pour l'avant-bras et de 35% au bras, et respectivement de 37 et 24% à deux ans sans ré intervention selon Turmel-Rodrigues [32, 33]. Ces résultats sont meilleurs que les autres rapportés dans la littérature qui parfois sont en faveur de la solution chirurgicale (Figure 11) .

c) Le haut débit dans la fistule et l'ischémie vasculaire Suspecté cliniquement par un frémissement intense diffusé, le haut débit est accompagné d'une importante dilatation veineuse et parfois d'une mauvaise tolérance cardiaque ou d'une ischémie distale [11, 34].

Il est mesuré par différentes méthodes en dialyse :

- l'écho-Doppler permet de mesurer les débits dans les branches de la FAV et au niveau des vaisseaux de la main.

- l'exploration angiographique, lorsqu'elle est réalisée peut montrer une collatéralité intense avec recrutement au niveau de l'anastomose pouvant expliquer l'association d'un haut débit et d'une ischémie distale par hémodétournement que l'on peut traiter par la méthode chirurgicale DRIL (Distal Revascularisation Internal Ligation) [38].

Elle est surtout intéressante pour évaluer les lésions artérielles distales coexistantes qui peuvent relever de dilatations spécifiques.

L'ischémie distale clinique est fréquente, se manifeste souvent au cours de la dialyse lorsque la déplétion devient importante, par des douleurs souvent très intenses avec apparition de troubles trophiques. Elle peut là aussi être améliorée par la dilatation de l'artère nourricière avec de bons résultats même sur des vaisseaux très pathologiques. Aussi avant de proposer un traitement chirurgical radical, il faut savoir les explorer et les confier à des praticiens très expérimentés (Figure 12) .

d) La dilatation anévrismale Les dilatations anévrismales sur les sites de ponction font partie de l'évolution spontanée normale de tout abord vasculaire et ce n'est qu'en cas de constitution de poches inesthétiques ou surtout menaçantes pour la peau voire de rupture qu'il faut opérer.

L'écho-Doppler, éventuellement complété par une angiographie diagnostique dans les cas douteux, peut être indiqué pour éliminer une sténose veineuse d'aval que l'examen clinique aurait pu négliger (Figure 13) .

e) La sténose des troncs veineux centraux Les sténoses veineuses centrales sont suspectées devant l'apparition d'une circulation collatérale du moignon de l'épaule ou de la face antérieure du thorax et d'une stase veineuse parfois très importante avec ischémie tissulaire de surcharge distale.

Lorsqu'elles sont compliquées, un traitement endo-vasculaire par dilatation et éventuellement mise en place d'un stent doit être discuté en sachant que ces gestes doivent être souvent renouvelés et sont consommateurs de tissu veineux.

L'extrémité du stent ne doit pas atteindre la convergence avec un autre vaisseau car il risque de condamner le mem-

bre homolatéral voire controlatéral par la constitution d'une nouvelle sténose d'aval [21, 35] (Figure 14) .

2. Les techniques endovasculaires exceptionnelles

- La thrombolyse chimiqueest de moins en moins utilisée en raison de son coût élevé, de son délai d'action prolongé, de la mobilisation des ressources humaines et techniques pour sa surveillance, au profit des procédés de thrombo-aspiration mécaniques plus rapides et plus efficaces avec une restauration de la perméabilité obtenue en moins d'une heure dans la plupart des cas. [36]

- Les stents couvertssont utilisés en cas de rupture non contrôlée par ballonnage prolongé. Mais s'ils sauvent l'abord en urgence, ils vont ensuite se comporter comme une prothèse avec les mêmes inconvénients de thrombose itérative et de consommation de capital veineux. [1]

- La brachythérapieprometteuse en pathologie coronaire, est encore en évaluation pour les vaisseaux périphériques. Son utilisation diminuerait de façon significative le taux de re-sténose par hypertrophie intimale. [24]

III. CONCLUSION

Les abords vasculaires constituent aujourd'hui une pathologie acquise autonome, Leur création et la gestion de leurs complications constituent un défi à relever pour améliorer les résultats. La place de l'imagerie à tous les stades est essentielle.

La constitution d'équipes cohérentes qui ont fait l'effort de formation nécessaire doit être favorisée, elles doivent regrouper néphrologues, cardiologues, angiologues, radiologues, chirurgiens.

Le recours aux examens spécialisés doit être large lors de la création des abords vasculaires pour tenter d'améliorer les résultats de perméabilité primaire en faisant passer le pourcentage d'échec primaire des fistules natives aujourd'hui encore autour de 10%, en dessous de 5%. Aux USA les bonnes pratiques permettent de débuter le reflux des indications de pontages au profit des fistules natives pour se rapprocher des standards européens. [18]

Les abords une fois créés doivent être surveillés en séances d'hémodialyse avec les mesures régulières de débit et le recours ciblé aux examens complémentaires au sein desquelles la radiologie interventionnelle a la place de choix : grâce à cette approche, nombre d'abords jugés « en bout de course » autrefois ont pu être maintenus en activité pendant des années.

Les évolutions techniques sont importantes; l'angiographie au CO2 est insuffisamment utilisée. La place de l'imagerie TDM ou IRM avec reconstruction 3D n'est pas encore bien définie pour des raisons techniques mais aussi économiques. Cependant, on perçoit que les progrès seront rapides et changeront les modes de raisonnement et la prise en charge des insuffisants rénaux. Remerciements : Docteurs C. JAHN, L. TURMEL RODRIGUES et

G. FRANCO.

Références

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2. 1997. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 30:S150-91.

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4. BOURQUELOT, P., O. CUSSENOT, P. CORBI, G. PILLION, M. F. GAGNADOUX, A. BENSMAN, C. LOIRAT, and M. BROYER.. Microsurgical creation and follow-up of arteriovenous fistulae for chronic haemodialysis in children. Pediatr Nephrol 1990 4:156-9.

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6. GADALLAH, M. F., W. D. PAULSON, B. VICKERS, and J. WORK. 1998. Accuracy of Doppler ultrasound in diagnosing anatomic stenosis of hemodialysis arteriovenous access as compared with fistulography. Am J Kidney Dis 32:273-7.

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