L'urologie par ses images : partie A, chapitres 8 et 9

13 avril 2004

Mots clés : TEP, Pet-scan, positons, imagerie interventionnelle
Auteurs : J. Hubert, J.L. Descotes, P. Olivier, M. Andre, C. Richa
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 807-826
Chapitre VIII Imagerie par émetteur de positons
J. Hubert, J.L. Descotes, P. Olivier Chapitre IX Imagerie interventionnelle en urologie
M. Andre, J. Hubert, J-L.Descotes, C. Richa

Chapitre VIII

Imagerie par émetteur de positons

J. Hubert, J.L. Descotes, P. Olivier

L'imagerie par émetteur de positons est une technique d'imagerie de médecine nucléaire, connue en recherche depuis une vingtaine d'années, utilisant des molécules marquées par un isotope radioactif émetteur de positons.

Elle bénéficie actuellement d'un développement considérable en raison de la découverte de nouvelles indications en cancérologie, d'une diminution importante de son prix de revient et de l'augmentation du nombre de centres équipés (Figure 1) .

I. DEFINITIONS

P.E.T. : POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY T.E.P.: TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS PET- CT ou TEP-scanner X: machine hybride combinant un imageur TEP et un scanner à rayons X Positon: Electron positif émis par certains isotopes radioactifs ; très instable (environ 10-9sec), il se combine dès son émission avec un électron négatif qui, par une réaction d'annihilation entraîne l'émission de 2 photons gamma de 511 KeV. Ces deux photons émis à 180° dans des directions opposées, peuvent être détectés par une caméra à positons appelée caméra TEP.

II. PRINCIPES GENERAUX & PRINCIPAUX ISOTOPES UTILISES

1. Les principaux isotopes émetteurs de positons

utilisés en TEP, et qui se différencient par leur période (T), sont:

11C CARBONE (T = 20 mn)

13N AZOTE (T = 10 mn)

15O OXYGENE (T = 2 mn)

18F FLUOR (T = 110 mn)

Il faut noter leur très courte durée de vie, à l'exception du Fluor 18. Ce sont tous des atomes pouvant s'incorporer facilement dans la plupart des molécules organiques.

2. Le FDG

Le développement de la TEP est dû essentiellement au fluoro-deoxy-glucose (FDG) qui est un glucose dont un radical OH a été remplacé par un atome de 18F qui est radioactif. Le 18F-FDG a pour avantages une synthèse simple (nécessitant cependant un cyclotron) et une période longue (presque 2 heures) permettant son transport en vue d'une utilisation en diagnostic clinique dans un centre situé à distance du site de production.

La période de 2 heures du 18F est intéressante, la radioactivité résiduelle au niveau du patient étant faible après la fin de l'examen. L'irradiation induite par l'examen TEP est équivalente à celle d'un examen tomodensitométrique (Figure 2) .

Figure 2 : 18F-FDG

Le 18F-FDG pénètre normalement dans la cellule comme le glucose, et il s'accumule au sein de la cellule car son métabolisme est bloqué à un stade précoce de la glycolyse, au niveau du FDG-6P (phénomène de «trapping» métabolique) (Figure 3) .

Figure 3 : Schéma du métabolisme cellulaire du FDG. Le 18F-FDG s'accumule au sein de la cellule car son métabolisme est bloqué à un stade précoce de la glycolyse, et son accumulation devient alors facilement détectable de l'extérieur grâce à l'émission de son rayonnement.

Dans l'organisme, peu de structures sont physiologiquement de grosses consommatrices de glucose, au repos (sauf le cerveau et le coeur) et par conséquent la fixation de FDG dans ces cellules est négligeable.

Par contre, dans les cellules tumorales, il existe une hyperconsommation de glucose et par conséquent de18F-FDG dont l'accumulation devient alors facilement détectable de l'extérieur grâce à l'émission de son rayonnement.

Le 18F-FDG se révèle ainsi être un traceur qui reflète l'avidité des cellules pour le glucose et permet de repérer les cellules au métabolisme glucidique anormalement élevé comme:

- les cellules tumorales, à condition qu'elles aient un renouvellement rapide, au sein de tumeurs sans zone nécrotique ni déficit de vascularisation.

- mais également d'autres cellules comme les cellules musculaires lors de l'effort (ceci explique la nécessité d'un repos préalable à l'examen)

3. Les autres isotopes

a) Le carbone 11 ( 11C)

Il présente un grand intérêt car rares sont les molécules de l'organisme qui n'ont pas de carbone dans leur structure.

Il peut être fixé à des acides aminés comme la choline ; des études sont actuellement en cours dans le domaine du cancer de prostate.

Il existe cependant d'importantes difficultés de synthèse; par ailleurs, du fait de sa très courte demi-vie, il doit être fabriqué sur place, c'est à dire dans un centre possédant un cyclotron... b) L'oxygène 15 ( 15O) permet un marquage de l'eau, avec de nombreuses applications potentielles en recherche.

III. LES DETECTEURS

1. La TEP : Tomoscintigraphie par Emission de

Positons

Le positon émis par le 18F-FDG se combine dès son émission avec un électron négatif qui, par une réaction d'annihilation entraîne l'émission de 2 photons gamma de 511 KeV. Ces deux photons sont émis à 180° dans des directions opposées, et vont être détectés par une caméra à positons appelée caméra TEP (Détection en coïncidence) (Figure 4) .

2. L'association TEP & scanner

L'association d'un imageur TEP et d'un scanner à rayons X constitue une évolution récente. Elle permet de préciser la topographie de zones hypermétaboliques en TEP par rapport à l'anatomie fournie par le scanner X (réalisation d'images fusionnées).

Les deux acquisitions sont réalisées successivement, le patient n'étant pas déplacé de la table d'examen.

En outre, l'utilisation des données du scanner X pour la correction d'atténuation permet de réduire considérablement la durée globale de l'examen TEP (Figures 5, 6) .

IV. APPLICATIONS CLINIQUES

1. Généralités

a) En cardiologie : Le FDG présente un intérêt pour la mise en évidence de la viabilité myocardique et en neurologie pour la localisation d'un foyer épileptique, mais c'est en cancérologie que le développement a été le plus important ces dernières années (Figure 7) .

b) En cancérologie : D'une façon générale, l'imagerie TEP trouve des applications dans toutes les étapes de la prise en charge des tumeurs :

- diagnostic initial

- évaluation de la réponse au traitement

- diagnostic de récidive

Mais la TEP au FDG présente un intérêt essentiellement pour les tumeurs à fort taux de renouvellement cellulaire : elle est probablement moins contributive pour les tumeurs de prostate que pour les lymphomes, les tumeurs du poumon, ORL ... c) Dans les processus inflammatoires : le FDG s'accumule également dans les globules blancs activés comme les granulocytes et les macrophages, cellules qui consomment de grandes quantités de glucose dans leur lutte contre l'infection. L'imagerie TEP est susceptible de remplacer les scintigraphies aux globules blancs marqués ou au Gallium pour la détection de processus infectieux [8].

2. Réalisation de l'examen

L'examen n'est débuté qu'après une période de repos de 15 à 30 mn chez un patient à jeun depuis 6 heures, bien hydraté, à glycémie normale, et qui n'a pas fait d'effort dans les 4 heures précédentes.

Une injection de 5,5 MBq/kg de 18F-FDG est réalisée dans une veine périphérique.

L'acquisition est débutée 1 heure plus tard (repos au lit) et dure 20 à 30 mn.

Pour les machines hybrides TEP-scanner X, il s'y ajoute le temps de l'acquisition tomodensitométrique qui est réalisé dans les suites immédiates de la TEP, sans déplacer le patient de la table d'examen.

L'examen n'entraîne pas de bruit important et peu de réactions de claustrophobie, l'anneau d'examen étant plus large que celui d'un appareil d'IRM.

3. Applications de la TEP en cancérologie

L' AMM donnée pour le Flucis® [18F-FDG Schering] était restrictive pour certaines indications : a) diagnostic - nodule pulmonaire isolé : caractérisation

- adénopathie cervicale métastatique d'origine inconnue : recherche du cancer primitif b) stadification - cancer primitif des métastases pulmonaires

- tumeurs des VADS (voies aéro-digestives supérieures)

- récidive de cancer colorectal

- lymphome malin

- mélanome c) suivi de la réponse thérapeutique - cancer des VADS

- lymphome malin d) détection de récidives suspectées Actuellement, plus de liberté est donnée puisque tous les cancers fixant le FDG peuvent potentiellement bénéficier de ce type d'examen, après avis d'un comité multidisciplinaire (Figures 8, 9 et 10) .

4. Applications en urologie :

a) Cancer du testicule : Il n'y a pas d'indication dans le diagnostic positif des tumeurs primitives du testicule.

La TEP permettrait la recherche de métastases au niveau du corps entier en un seul examen avec des résultats encourageants.

La TEP peut être indiquée pour l'évaluation d'une maladie résiduelle après traitement et dans les situations de suspicion de récidive (élévation des marqueurs ...) [6].

Mais ces indications sont à confirmer par des études complémentaires b) Cancer de prostate : Il n'y a pas d'indication de la TEP-FDG dans le diagnostic d'une tumeur primitive de la prostate.

Dans le cadre de protocoles (bilan d'extension, suspicion de récidive locale...) les résultats de l'imagerie TEP sont limités par :

- la proximité de la vessie dont l'activité parasite l'interprétation d'une fixation prostatique (nécessité d'une acquisition faite 5 mn après l'injection, avant le remplissage vésical (or elle est réalisée à 45 mn avec le FDG), ou nécessité d'uriner avant l'acquisition des images (Figures 11) .

- l'absence habituelle d'hypermétabolisme au niveau de ce type de tumeur

Par contre les résultats semblent supérieurs pour la détection de lésions secondaires osseuses [6] (Figures 12) .

Une voie de recherche est constituée par la TEP à la choline marquée au 11C qui n'entraîne pas d'hyperactivité dans les urines [4, 9]. c) Cancer de vessie : Les indications sont à évaluer, peu de publications ayant trait à ce type de tumeur. L'évaluation de la vessie est difficile compte tenu de l'excrétion urinaire du FDG ; l'utilisation de marqueurs sans excrétion urinaire (11C-choline, 11C-methionine ...) permettrait de pallier cet inconvénient. L'intérêt principal résiderait dans l'évaluation ganglionnaire et métastatique ainsi que pour la différenciation entre récidive tumorale et fibrose. d) Cancer du rein : Dans la recherche de récidive ou de métastase à distance en présence d'un point d'appel clinique ou d'un doute sur l'imagerie conventionnelle, la place de la TEP est discutée ; elle aurait une sensibilité supérieure au scanner [6] (Figure 13).



e) Applications non cancérologiques :
Dans la recherche de foyers infectieux profonds comme par exemple un kyste surinfecté au sein de reins polykystiques [8].

V. AVANTAGES ET LIMITES DE LA TEP

1. Quels sont les points forts de la technique ?

- imagerie corps entier

- caractérisation métabolique

- rapports de la lésion avec les tissus sains

- sensibilité de détection élevée

- résolution spatiale satisfaisante

2. Quels sont les points faibles de la technique ?

- inutilisable pour les tumeurs qui ne métabolisent pas le FDG,

- la limite résolution technique ne la rend utile que pour des tumeurs de taille supérieure à 5 mm (mais qui dépend beaucoup du rapport signal / bruit).

- l'existence de fixations bénignes du FDG, essentiellement sur des lésions inflammatoires ou infectieuses [8].

- le faible nombre d'appareils sur le territoire français (1 pour 106 habitants alors qu'aux USA il est de 16 /106, avec en projet un nombre de 65/106)

VI. CONCLUSION

L'imagerie par TEP a montré de grandes potentialités dans un certain nombre d'applications, mais des études complémentaires sont encore nécessaires pour déterminer avec précision sa place parmi les autres techniques d'imagerie pour les tumeurs urologiques.

Références

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2. BAR-SHALOM R, VALDIVIA AY, BLAUFOX MD. PET imaging in oncology. Semin Nucl Med. 2000 Jul;30(3):150-85.

3. BOURGUET P et le groupe de travail SOR Utilisation de la tomographie par émission de positons au [18F]-FDG en cancérologie. Résultats dans les cancers urologiques. Bull Cancer 2003, 90, N° spécial : S80 ­ S87

4. DE JONG IJ, PRUIM J, ELSINGA PH, VAALBURG W, MENSINK HJA 11C-Choline positron emission tomography for the evaluation after treatment of localized prostate cancer Eur Urol 2003, 44 : 32 - 39

5. GARCIA EV, FABER TL, GALT JR, COOKE CD, FOLKS RD. Advances in nuclear emission PET and SPECT imaging. IEEE Eng Med Biol Mag. 2000 Sep-Oct; 19 (5):21 - 33.

6. HAIN SF, MAISEY MN Positron emission tomography for urological tumours BJU International 2003, 92 : 159 - 164

7. HILSON AJ. Radionuclides in the investigation of the urinary tract. BJU Int. 2000 Jul; 86 Suppl 1:18-24.

8. KAIM AH, BURGER C, GANTER CC, GOERRES GW, KAMEL E, WEISHAUPT D, DIZENDORF E, SCHAFFNER A, VON SCHULTHESS GK PET-CT-guided percutaneous puncture of infected cyst in autosomal dominant polycystic kidney disease : case report Radiology 2001, 221 : 818 ­ 821

9. MATEI DV, DE COBELLI A, DEL MASCHIO A, ROCCO F, RIGATTI P, FAZIO F Value of [11C]choline-positron emission tomography for re-staging prostate cancer : a comparison with [18F]fluorodeoxyglucose-positron emission tomography J Urol 2003, 169 : 1337 - 1340

10. PRICE P. Positron emission tomography (PET) in diagnostic oncology: is it a necessary tool today? Eur J Cancer. 2000 Apr; 36 (6): 691 - 3.

11. SHVARTS O, HAN KR, SELTZER M, PANTUCK AJ, BELLDEGRUN AS Positron emission tomography in urologic oncology Cancer Control 2002, 9 (4) : 335 - 342

Chapitre IX

Imagerie interventionnelle en urologie

M. Andre, J. Hubert, J-L.Descotes, C. Richa

Tout un arsenal diagnostique et thérapeutique s'est développé ces dernières décennies afin de permettre une meilleure prise en charge du patient et de trouver le meilleur compromis entre efficacité, coût et confort du malade. On a donc assisté à l'essor des techniques dites micro invasives comme la coelioscopie, l'endoscopie et les techniques endoluminales.

Cette révolution technique n'a pas épargné le monde de l'imagerie médicale. Grâce à la précision offerte par les nouvelles techniques d'imagerie (scanner, échographie, IRM et angiographie numérisée), l'abord percutané est devenu sûr et efficace et ne laissant pratiquement aucune trace de pénétration cutanée. La cible à atteindre est mieux repérée et les obstacles mieux visualisés. Grâce aux dernières techniques d'imagerie numérique, les actes de radiologie interventionnelle sont effectués sous contrôle visuel continu à l'aide d'aiguilles ou de cathéters de petits calibres.

L'urologue utilise à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques tous les volets de l'imagerie interventionnelle : non vasculaire ou vasculaire. Les avantages de ces techniques sont d'améliorer le confort, la sécurité et l'efficacité, d'autoriser un traitement ambulatoire sous anesthésie locale et donc d'entraîner une diminution du coût et de la durée d'hospitalisation. Le prise en charge du patient doit s'effectuer d'une manière pluridisciplinaire entre chirurgiens et radiologues et l'indication doit être posée de façon collégiale .

PREPARATION DU PATIENT

Le patient doit être informé et consentant après explication claire par le chirurgien et par le radiologue de la procédure et des alternatives possibles, avec, pour chaque option, ses bénéfices et ses risques. Cette double information implique que le chirurgien et le radiologue aient une bonne connaissance des indications et des résultats des procédures chirurgicales et de radiologie interventionnelle ce qui implique pour le radiologue, une compétence en urologie. Cette double information joue un rôle important pour la prise en charge du patient afin d'instaurer un climat de confiance et une réelle continuité des soins au sein d'une même équipe.

Dans ces conditions, un traitement anxiolytique ou une sédation la veille ou le matin de l'examen sera exceptionnel.

Avant tout geste, on s'assurera qu'un bilan de coagulation autorise un abord percutané, les traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires devront être interrompus dans la mesure du possible. Par ailleurs, en cas d'injection de produit de contraste iodé, on vérifiera au préalable la normalité de la fonction rénale (taux et clairance de la créatinine).

Selon la procédure, on pourra envisager une anesthésie locale ou générale. Dans ce cas, une consultation d'anesthésie au moins 48 heures avant l'examen devra être programmée.

A. IMAGERIE INTERVENTIONNELLE NON VASCULAIRE

I. REIN

1. Néphrostomie

a) Technique Il s'agit d'un geste essentiel en urologie et la plupart des gestes interventionnels commencent par cette procédure per cutanée qui est réalisée selon les équipes, par l'urologue ou le radiologue, sous anesthésie locale, analgésie ou anesthésie générale. La ponction peut s'effectuer en procubitus avec une table de radiologie conventionnelle ou en décubitus latéral si la position à plat ventre n'est pas possible. Dans ces conditions l'utilisation d'une table de radiologie interventionnelle numérique avec un arceau mobile apporte un confort d'utilisation et de précision notable. Dans des cas particuliers la ponction peut être réalisée sous contrôle tomodensitométrique ou par résonance magnétique. En position de ponction, le repérage préalable par échographie des structures digestives et des principaux organes abdominaux diminue la morbidité du geste et permet de localiser avec précision le fond caliciel choisi en fonction du traitement envisagé. D'une manière générale la ponction doit se faire sous la dernière côte par un abord du rein sur la ligne avasculaire médiane en suivant un trajet en double obliquité de 45° par rapport au plan horizontal et axial. Si les cavités ne sont pas dilatées, l'injection de produit de contraste permet de réaliser la ponction sous contrôle fluoroscopique. En fonction de ses habitudes on pourra choisir de ponctionner le rein à l'aide d'aiguille fine de 21 ou 23 G de type Chiba® de set de Cope ou d'aiguille Angiocath® de 18 G. L'aiguille de ponction devra obtenir un retour d'urine au niveau des fonds caliciels ou d'une tige afin d'éviter un abord pyélique direct hasardeux pour le pédicule rénal (Figure 1).

S'il s'agit d'une procédure de drainage simple une sonde de néphrostomie de 6,5 F suffit au drainage. Si le rein nécessite un drainage de bonne qualité, si le rein est très mobile ou si l'abord à été très difficile il peut être intéressant de mettre en place une sonde verrouillable de type Mallecot ou mécanique avec fil de rappel (Figure 2).



b) Indications
1) Obstructions urinaires intrinsèques ou extrinsèques (87%) : calculs, lésions malignes, lésions iatrogènes. Ces obstructions peuvent survenir d'une façon aiguë ou être découvertes dans le cadre d'une insuffisance rénale, d'une complication septique ou fortuite lors d'un examen radiologique.

2) Pyonéphrose ou surinfection de cavités distendues. Ces patients présentent un haut risque septique et nécessitent un drainage rapide. Dans 50% des cas l'obstruction est due à calcul.

3) Accès pour un autre geste antégrade:

- néphrolithotomie percutanée (Figure 3)

- mise en place d'une endoprothèse après échec par voie basse

- perfusion in situ : alcalinisation pour calcul d'acide urique, acidification avec liqueur de Thomas pour pyélite incrustante, chimiothérapie in situ .

4) Brèche urétérale ou fistule. La dérivation temporaire des urines permet une cicatrisation plus rapide en cas de lésion urétérale. En cas de lésion néoplasique évoluée avec fistule pelvienne ou périnéale l'abord antégrade permet une embolisation urétérale palliative de confort.

5) Cystite hémorragique c) Résultats : Le taux de réussite pour les PSN sont compris entre 97 et 99%. Des complications mineures surviennent dans 5 à 10% des cas et les complications majeures représentent 0,2 à 0,3% des procédures (Tableau 1)(Figure 4)

Au total, la morbidité d'une pose de sonde de néphrostomie est faible à condition d'être prudent dans les indications et la réalisation de la ponction. Lorsque qu'une dilatation rénale existe, la dérivation urinaire est possible dans 98 à 99% des cas. Lorsque les cavités endo rénales sont plates le taux de réussite est de 80%.

2. Drainages percutanés du rein et du rétro péritoine

a) Abcès du rein La plupart des infections du haut appareil urinaire répondent à un traitement médical et l'utilisation de l'imagerie à visée diagnostique n'est pas utile. Les patients présentant une obstruction urinaire, un diabète ou une immunosuppression ont plus de risque de développer une complication infectieuse sous la forme d'une pyélonéphrite multifocale avec une évolution possible vers des foyers de pré-abcédation ou des abcès collectés et doivent faire l'objet d'une surveillance par tomodensitométrie. La survenue d'un abcès doit faire l'objet d'une ponction percutanée sous contrôle échographique et fluoroscopique ou par tomodensitométrie en fonction de sa localisation (Figure 5) . La ponction se fait directement avec une aiguille de type Angiocath® 16 ou 18 G et permet de réaliser un antibiogramme ainsi que l'évacuation complète de la cavité. Une stérilisation peut être réalisée en une fois ou de manière répétitive après mise en place d'une sonde de drainage queue de cochon d'une courbure appropriée à la taille de la cavité. Le rinçage peut s'effectuer à l'aide de sérum iodé ou par une alcoolisation in situ. Une série récente montre que le drainage est efficace dans 70 % des cas et le recours à la chirurgie est réalisé dans 20 % des cas. Dans 10 % des cas, une chirurgie différée est nécessaire à la suite d'une destruction rénale complète. Cette technique est également utilisée pour toutes les collections abcédées du rétropéritoine.

b) Sclérose de kyste, sclérose de lymphocèle Le traitement d'un kyste rénal ne sera envisagé que s'il s'agit de kyste symptomatique ou de kyste volumineux. Dans le premier cas, il est recommandé de réaliser d'abord une ponction évacuation simple de la lésion afin de rattacher les symptômes à la présence du syndrome de masse. Si le test est positif la lésion pourra être sclérosée par voie percutanée à l'aide d'éthanol stérile à 95°. La ponction s'effectue directement avec l'aide d'un cathéter d'angiographie de 15 cm, 16 ou 18 G sous contrôle échographique sur une table de radiologie interventionnelle. L'abord doit se faire le plus directement possible en évitant les ponctions multiples. Une fois le cathéter en place, une sonde queue-de-cochon est introduite afin de réaliser une évacuation complète du kyste après kystographie. Cette dernière est essentielle car elle permet de vérifier l'intégrité des parois du kyste mais surtout l'absence de brèche au niveau des cavités endo rénales ou au niveau du rétro péritoine, contre indiquant toute sclérose in situ. Les premiers millilitres d'éthanol seront injectés très lentement afin de limiter le syndrome douloureux. Certains auteurs préconisent l'injection préalable de 20 cc de lidocaïne à 2%, 10 minutes avant le geste. La quantité totale d'éthanol injecté doit être égale au moins à la moitié ou aux deux tiers du volume total du kyste. L'éthanol est ensuite laissé en place pendant 20 minutes avec différentes manoeuvres positionnelles. Selon les auteurs une à trois séances réparties sur trois jours doivent être réalisées. Si l'on envisage de traiter la lésion en plusieurs séances la sonde de drainage devra être laissée en place en fin de procédure. Si le patient présente plusieurs kyste rénaux, un marquage lipiodolé permet de contrôler ultérieurement le kyste traité (Figure 6) . La survenue d'incidents ou de complications est rare, des douleurs importantes en début d'injection ou une imprégnation éthylique ont été rapportées. Le taux de réussite est compris selon les équipes entre 95 et 97 % avec un recul moyen de 45 mois. Après sclérose, il est classique de voir réapparaître le kyste dans les premiers mois en raison d'un transsudat. Il présente alors des parois épaisses qui disparaissent en 8 à 12 mois.

Pour la sclérose de lymphocèle, le repérage et l'abord radiologique utiliseront sensiblement les mêmes procédures que pour la sclérose d'un kyste. Par contre compte tenu de l'origine souvent péri-vasculaire de ce type de lésion, on préférera réaliser la sclérose avec une solution de Polyvidone iodée (Bétadine dermique 10% Asta Medica). Deux à six séances de sclérose pourront être réalisées par l'intermédiaire d'une sonde de drainage externe. Comme pour l'alcoolisation de kyste chaque séance durera entre 15 à 20 minutes et devra faire l'objet de manoeuvres positionnelles. En cas de lymphorrée abondante, supérieure à 500 cc/jour, ou si la lymphorrée ne diminue pas entre deux séances de sclérose la réussite de cette méthode est aléatoire.

3. Ponction biopsie du rein

Le rein est encore un des sites anatomique ou la ponction biopsie à visée diagnostique reste discutée. Grâce aux progrès réalisés par l'imagerie en coupe, la découverte fortuite de petites lésions tissulaires rénales est de plus en plus fréquente (40% en 1994, 70 à 80% en 2000). Pour les tumeurs dont la taille est inférieure à 30 mm leur caractérisation tissulaire reste difficile en dehors des lésions de densité de structure univoque. Compte tenu de l'augmentation des découvertes fortuites des tumeurs de petite taille et des résultats encourageants de la chirurgie conservatrice, la tendance actuelle est d'évaluer les nouvelles indications des biopsies rénales qui nécessitent une excellente collaboration entre les urologues, les pathologistes et les radiologues. a) Procédure Après vérification de l'absence de traitement anticoagulant et de la normalité de la coagulation par un bilan biologique récent, la biopsie pourra être réalisée après information et consentement éclairé du patient, grâce à un guidage TDM ou échographique. Le répérage sous tomodensitométrie permet toutefois une meilleure visibilité des organes de voisinage et du trajet de ponction. Elle est très utile pour l'abord de toutes les lésions de petite taille ainsi que pour les tumeurs d'accès difficile : sinus du rein, hile ou lèvre antérieure. Lors de la ponction, l'utilisation d'une acquisition TDM en temps réel (fluoro-TDM) apporte un confort et une sécurité supplémentaires par la visualisation de l'avancée de l'aiguille en temps réel et des mouvements respiratoires du rein. La bonne mobilité de l'anneau d'acquisition permet de réaliser des ponctions selon des trajets obliques ou récurrents. L'échographie, plus disponible, peut aussi être utilisée pour la biopsie de masses d'accès échographique facile.

En fonction du siège et de l'aspect de la tumeur, la biopsie pourra être réalisée en ambulatoire ou lors d'une courte hospitalisation. Une voie veineuse est mise en place avant le geste et après des mesures de désinfection cutanée habituelle, le patient est installé en procubitus.

Le trajet de ponction devra être choisi en essayant d'éviter les masses musculaires para vertébrales et en se limitant à un abord rétro péritonéal strict. Compte tenu de la mobilité importante du rein une bonne coopération respiratoire du patient est indispensable. Une anesthésie de bonne qualité intéressant les plans cutanés et profonds est nécessaire.

La ponction doit être réalisée avec un système coaxial de 18 G qui réalise par un même point d'entrée plusieurs biopsies en sextant, limite le risque théorique d'ensemencement et permet une meilleure précision et un plus grand confort dans le geste.

On réalise habituellement au niveau de la lésion deux à quatre carottes de 17 X 1 mm qui sont fixées séparément dans du liquide de Bouin ou du formol à 10%. Si l'on suspecte une lésion lymphomateuse une carotte fraîche sur lame doit être adressée au laboratoire.

En cas de saignement lors du retrait de l'aiguille de biopsie ou de la carotte, l'aiguille de ponction peut être partiellement réintroduite à l'intérieur du mandrin co-axial et laissée en place 5 à 10 minutes pour créer un thrombus local afin d'éviter un hématome important.

Lorsqu'il existe une interposition d'un organe sur le trajet de ponction, on peut réaliser une hydro-dissection, par injection in situ de sérum physiologique afin de décoller les organes de voisinage sur le trajet de ponction.

Un contrôle tomodensitométrique après biopsie est réalisé de façon systématique pour évaluer une complication éventuelle. En fin de geste, le patient est gardé pendant 1 heure pour surveillance en décubitus dorsal strict. b) Complications Elles sont souvent bénignes, exceptionnellement graves. L'hématome du point de ponction est constant. Un hématome péri-capsulaire est retrouvé dans 30% des ponctions mais souvent limité à une lame hématique sans conséquence ni évolutivité ou augmentation de la difficulté opératoire. L'hématome retro-péritonéal nécessitant une transfusion sanguine est rare. Une hématurie par effraction des cavités ou la création d'un fistule artério-veineuse doit être évitée par une technique de ponction rigoureuse.

La dissémination sur le trajet de biopsie est exceptionnelle. Elle est surtout retrouvée pour les lésions urothéliales qui représentent une contre indication pour ce geste.

Des douleurs légères sont fréquentes, une surinfection secondaire est possible mais rare. c) Résultats. Sur deux séries récentes la sensibilité de la biopsie est de 80 à 92%, sa spécificité est de 83 à 98% et la corrélation entre le grade nucléaire de la biopsie et de la pièce de néphrectomie est de 78 à 89 %. Dans 24 % des cas, il existe un écart de 1 point entre les deux analyses. Dans notre expérience, 13% des tumeurs biopsiées étaient des tumeurs bénignes : adénome oncocytaire, angiomyolipome sans contingent graisseux en TDM, malakoplakie. Le rendement biopsique pour les lésions kystiques est faible et la biopsie à visée diagnostique n'est pas indiquée pour ce type de lésion. En cas d'échec d'une première biopsie, une seconde tentative peut être proposée. d) Indications Elles sont classiquement représentées par les lésions tissulaires multifocales hypodenses : lymphome ou métastase, ainsi que les lésions tissulaires atypiques dans un contexte infectieux. Les lésions tissulaires rénales de petite taille, (<3cm) sans caractère spécifique en imagerie, les lésions avec chirurgie conservatrice envisagée ou les lésions suspectes sur rein unique peuvent aussi, en fonction de l'équipe radio urologique et selon le contexte, bénéficier d'une biopsie percutanée. e) Limites et contre-indications. Elles dépendent de l'expérience du pathologiste et du radiologue. L'utilisation de la fluoro-tomodensitométrie améliore d'une façon sensible la qualité du geste. Les lésions inférieures à un centimètre, les lésions kystiques ou les lésions à fort contingent nécrotique ne sont pas des indications de ponction en raison du mauvais rendement du geste.

Les lésions évocatrices d'une lésion urothéliale ne doivent pas être biopsiées en raison d'un risque de dissémination.

Au total, la biopsie percutanée du rein est une méthode fiable qui peut être pratiquée en ambulatoire avec une morbidité réduite. Elle nécessite une solide coopération entre le pathologiste, l'urologue et le radiologue. Elle est peu rentable pour les lésions à faible contingent tissulaire et il parait licite de la réserver aux tumeurs solides de petite taille (<4 cm) non caractérisable par les moyens d'imagerie actuels (Figure 7).

4. Traitement percutané des tumeurs du rein

Le traitement de référence du cancer du rein reste actuellement la néphrectomie élargie, cependant l'utilisation des techniques d'imagerie en coupe permet de découvrir un nombre de plus en plus important de petites tumeurs rénales asymptomatiques. La néphrectomie partielle ou la tumorectomie qui était réservées aux lésions rénales sur rein unique apparaissent le traitement de choix pour certaines petites masses rénales. Les méthodes de traitement percutanées par laparoscopie ou par guidage en imagerie représentent une alternative séduisante à la chirurgie conservatrice. De nombreuses séries, dont celle de la Mayo clinique, ont été publiées sur le traitement par radio-fréquence sous contrôle tomodensitométrique avec des résultats à moyen terme sensiblement identiques aux méthodes de chirurgie conservatrices . La cryothérapie représente un autre moyen physique de destruction des lésions rénales et permettrait une meilleure focalisation du traitement et une diminution de la morbidité à l'aide d'une IRM interventionnelle (Figure 8) [17,18].

II. URETERE

1. Mise en place d'endoprothèses

L'imagerie interventionnelle permet un abord antégrade de l'uretère en cas d'échec ou d'impossibilité d'une tentative rétrograde : calcul obstructif infranchissable, fausse route urétérale, désinsertion, envahissement tumoral intrinsèque ou extrinsèque, réimplantation urétérale, entérocystoplastie, Bricker, poche de Miami. L'ensemble des procédures antégrades doivent être faites sous analgésie, cependant en cas de remplacement vésical ou chez le transplanté une anesthésie locale est suffisante. L'abord antégrade permet le plus souvent un franchissement plus facile de l'obstacle et après cathétérisme vésical ou urétral la mise en place d'une endoprothèse peut être effectuée par voie antégrade ou rétrograde après dilatation de l'anastomose par un ballonnet non compliant 8-40 Si la dilatation n'est pas efficace pour des pressions élevées il peut être utilisé des ballonnets de type Cutting Balloon ™ [19]. Lorsque la sténose se situe au niveau d'une poche de Bricker une tentative de cathétérisme par voie rétrograde est souvent possible. En cas d'échec, une ponction à l'aiguille fine des cavités puis le cathétérisme trans-sténotique uretéro-digestif à l'aide d'un guide hydrophile 0,0018 permettent de mettre en place une endoprothèse simple crosse par voie rétrograde au sein des cavités.

Les complications précoces les plus fréquentes viennent de la difficulté de larguer d'une façon correcte l'endoprothèse au niveau de la vessie ou au niveau des cavités endo rénales en raison du manque de visibilité, d'un mauvais abord ou d'un bassinet rétracté (Figure 9).

La survenue d'un saignement au cours de la procédure nécessite la mise en place d'une sonde de néphrostomie de sécurité qui permettra en cas d'obstruction de l'endoprothèse, de drainer le rein, d'effectuer un rinçage des cavités et de réaliser éventuellement une fibrinolyse in situ. Les échecs de procédure résultent d'une impossibilité d'un cathétérisme urétéral, d'un franchissement de la sténose ou d'une dilatation impossible (Figure 10).

La survenue précoce d'une gêne mictionnelle, de douleur rénale ou d'une infection urinaire est fréquente et doit faire l'objet d'un traitement symptomatique et d'une surveillance [20]. Les complications tardives sont représentées essentiellement par des épisodes d'inconfort et de surinfection, cependant chez les patients ayant subi une radiothérapie pelvienne, la présence d'endoprothèse réalise un chevalet pouvant être responsable sur des tissus fragiles de lésions érosives que ce soit au niveau des axes vasculaires ou digestifs avec l'apparition de fistules urétéro- iliaque ou urétéro-digestive (Figure 11).

2. Stent urétéral métallique

Dans la littérature il n'y a pas d'indication claire et fiable pour la mise en place de stent de type vasculaire au sein de l'uretère, cependant dans de rares cas leur utilisation a été proposée lors de sténose récidivante d'une anastomose urétéro digestive et ou chez des patients ne pouvant pas bénéficier d'une intervention (Figure 12) [21]. En cas de fibrose rétro péritonéale importante la mise en place de stent à mémoire de forme permettrait un changement plus facile des endoprothèses. L'utilisation de stents couverts (Figure 13) est déconseillée d'une part en raison d'une incrustation bactérienne importante et d'autre part en raison de leur migration fréquente [22].

3. Changement et récupération d'endoprothèses

Le radiologue interventionnel effectue rarement un remplacement d'endoprothèse, cependant il peut être sollicité lorsque le changement est à effectuer chez un patient présentant un remplacement vésical avec une néo-vessie sinueuse. L'utilisation de sonde de type cobra ou sinon à double courbure permet sous contrôle fluoroscopique de cathétériser sans difficulté la néovessie. Le changement de l'endoprothèse sera réalisé après saisie au lasso de type GooseNeck de la double J en place. Lorsque un patient porteur d'une endoprothèse échappe à la surveillance de l'équipe médicale le radiologue peut intervenir dans le cadre de la récupération tardive de corps étrangers urétéraux (Figure 14).

4. Embolisation urétérale

L'assèchement définitif d'une fistule pelvienne peut être proposé afin d'améliorer la qualité de fin de vie pour un patient présentant une lésion invasive avec délabrement périnéal. Ce type de geste doit être connu et il est facilement réalisable par voie antégrade. Le principe repose sur la mise en place d'un bouchon urétéral distal à l'aide de coils ou de ballons largables servant de support à une colle biologique qui assurera à elle seule l'étanchéité. En amont, une nouvelle obstruction par du matériel d'embolisation est réalisée. Pour certains auteurs l'utilisation seule de coils est suffisante. La principale complication est due à la migration secondaire des embols urétéraux, notamment avec les ballonnets largables, sans conséquence sur l'efficacité du geste en raison de l'encollage urétéral (Figure 15).

III. VESSIE

L'imagerie interventionnelle est peu utilisée dans les pathologies vésicales. Parfois la pose d'un cystocathéter sus pubien peut être réalisé sous contrôle échographique ou tomodensitométrique en raison de conditions particulières, morphotype du patient, antécédent d'intervention, lésion de paroi, ailleurs dans le cadre de dysfonctionnement vésical d'ordre neurologique affectant le fonctionnement correct de la compliance vésicale et ou de la miction. L'urologue peut être amené à mettre en place une sonde d'électrostimulation au niveau de la table interne du sacrum et au contact des racines S3 ou S4. En cas de difficulté de cathétérisme des foramens, le positionnement des électrodes d'électrostimulation peut se réaliser sous contrôle tomodensitométrique. L'utilisation d'un appareil de tomodensitométrie avec reconstruction en temps réel raccourcit considérablement le temps de l'examen (Figure 15 bis) .

IV. URETHRE

Comme pour l'uretère, l'urèthre peut faire l'objet de recanalisation et d'uréthroplastie en cas d'échec des techniques urologiques conventionnelles. Après s'être assuré de la stérilité des urines, une anesthésie locale urétrale sera réalisée 10 minutes avant l'examen. Après opacification uréthrale avec du gel de lidocaïne radio opaque, l'utilisation de cathéters et de guides hydrophiles rendent possibles le cathétérisme de la lumière uréthrale parfois filiforme. Une fois le guide en place au niveau de la vessie le contrôle fluoroscopique permet des dilatations successives très précises au niveau de la sténose à l'aide d'un ballon d'angioplastie non compliant de 10-40 mm qui permet de redonner à l'urèthre un calibre permettant des manoeuvres endo urologiques (Figure 16) . Cette technique réalisée en ambulatoire est à mi chemin entre l'uréthrotomie et les auto dilatations. Dans notre expérience, elle doit être renouvelée au bout de un mois puis après un à trois mois. Elle doit être réservée pour les sténoses courtes, fibreuses et mal accessibles par les manoeuvres d'auto dilatation ou en cas d'échec d'uréthroscopie (Figure 17) . Le contrôle fluoroscopique et les manoeuvres d'imagerie interventionnelle permettent aussi au niveau de l'urèthre, de réaliser des encollages de fistules uréthro périnéales par abord uréthral avec une grande précision.

B. IMAGERIE INTERVENTIONNELLE VASCULAIRE

Les techniques d'abord et de cathétérisme hyper sélectif permettent pour des équipes entraînées, de réaliser des gestes interventionnels vasculaires jusqu'au niveau de branches artérielles distales avec une bonne fiabilité et une faible morbidité.

I. LESIONS VASCULAIRES D'ORIGINE TRAUMATIQUE

Qu'il s'agisse de traumatisme par choc direct, par décélération ou iatrogène (ponction rénale pour PBR, néphrostomie, néphrolithotomie percutanée), ou plus rarement à la suite d'une chirurgie partielle [23], les techniques d'imagerie en coupe permettent le plus souvent d'identifier clairement le type et la localisation de la lésion. L'examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste reste l'examen clé du diagnostic. La présence d'un volumineux uro hématome avec déglobulisation progressive, une mauvaise visualisation du pédicule rénal ou une simple asymétrie de rehaussement parenchymateux peuvent conduire à pratiquer une artériographie rénale diagnostique qui pourra éventuellement être suivie par une embolisation sélective ou hyper sélective en fonction des lésions vasculaires (Figure 18).

L'angiographie, peut mettre en évidence une lésion artérielle de paroi avec flap intimal qui est le plus souvent due à des phénomènes de décélération. Cette obstruction partielle ou totale de la lumière artérielle par un fragment de l'intima partiellement détaché, peut être traité par fenestration [24] avec mise en place d'une endoprothèse de type wallstent (Figure 19). La procédure consiste à perforer à l'aide d'un guide l'intima qui après étirement traumatique obstrue la lumière artérielle d'une façon plus ou moins complète. Après création du néo chenal, un stent est mis en place. La réussite fonctionnelle de ce type de procédé dépend du degré de sténose, de la durée de l'ischémie chaude et de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge.

II. EMBOLISATION PREOPERATOIRE

MASSES TUMORALES (REIN, VESSIE)

L'objectif est d'entraîner une diminution en volume de la tumeur avant l'intervention, de rendre le geste plus sûr en cas de lésion hyper vasculaire, ou de limiter la croissance d'une lésion bénigne qui présente un risque hémorragique ou une gêne importante (angiomyolipome :AML). On peut réaliser l'occlusion artérielle sélective lors de l'angiographie avec différents matériaux : caillots autologues, colles cyanoacryliques (N-butyl cyanoacrylate), billes, spongel ou coils métalliques. Ces derniers, de loin les matériaux les plus utilisés sont des ressorts qui, une fois déployés, entraînent une thrombose locale (Figure 20).

Le traitement par embolisation des AML a été proposé en préopératoire dans le cadre de lésions volumineuses importantes ou lors d'une poussée hémorragique aiguë dans le cadre d'une angio-myolipomatose [25].

III. EMBOLISATION DES VEINES

SPERMATIQUES

L'embolisation des veines spermatiques représente une alternative de thérapeutique peu invasive au traitement chirurgical avec des résultats sensiblement identiques et une absence d'hydrocèle secondaire. Les principales indications reconnues sont le varicocèle symptomatique et le varicocèle avec oligo-asthénospermie dans le cadre d'un bilan de stérilité. Plusieurs études récentes s'interrogent sur la réalisation d'une embolisation précoce de varicocèles chez l'adolescent [26,27]. Ce geste peut être réalisé en ambulatoire avec une durée d'examen de 30 à 60 minutes (Figure 21) .

L'irradiation totale est inférieure à 50 mGy (mini UIV). On demande au patient un jeûne de 4 heures ainsi qu'un bilan de coagulation et un écho Doppler récent. Ce dernier examen a pour but de classifier le reflux et de réaliser un examen de référence avant tout geste thérapeutique : volume testiculaire, vascularisation testiculaire, état échographique des testicules et des épididymes. L'échographie s'assure de la bonne perméabilité et de l'aspect anatomique de la veine fémorale commune droite. Après le geste un repos strict de 2h à 4h est conseillé, la reprise du travail peut se faire au bout de 24 h.

L'embolisation d'un varicocèle doit être réalisé dans un environnement hospitalier sur une table de radiologie interventionnelle dans un environnement « accréditable ». Les difficultés d'intervention sont essentiellement dues aux variations anatomiques: abouchement cave, double arc veineux, anastomoses portes ou iliaques, veine circum aortique, qui se re-trouvent dans 17 à 20 % des cas. La morbidité est due à la migration éventuelle de coils (0,1% des actes) le plus souvent en raison d'une erreur technique, la survenue d'une brèche veineuse le plus souvent sans conséquence ou une thrombose du plexus panpiniforme qui survient dans moins de 5% des cas et qui est asymptomatique dans 2 % des interventions.

En conclusion, l'imagerie interventionnelle en urologie est un outil complémentaire indispensable pour une équipe urologique ayant une activité étendue. Elle nécessite une très bonne coopération entre l'urologue et le radiologue interventionnel et bonne connaissance des possibilité et des limites de l'éventail thérapeutique disponible.

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