L'urologie par ses images : Partie C. Chapitre II. Cancer du rein

19 avril 2004

Mots clés : imagerie, Cancer, Rein, masse, Carcinome, Tumeur
Auteurs : J. Hubert, J.L. Descotes, O. Helenon
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 885-920
Cancer du rein
J. Hubert, J.L. Descotes, O. Helenon

A. L'imagerie permet-elle de caractériser une masse rénale ?

I. L'ESSENTIEL

Le cancer du rein représente 1,9 % de l'ensemble des cancers [19]. On constate par ailleurs une augmentation de son incidence : en Europe de 1975 à 1995, elle est passée de 7,8 à 12,2 pour 105 habitants [58].

Les carcinomes à cellules rénales conventionnelles (carcinome à cellules claires, ex-tumeur de Grawitz) sont les plus fréquents mais il peut être important de les différentier en pré-opératoire de certaines autres tumeurs (tumeurs bénignes, kystes compliqués, lymphomes, tumeurs secondaires ...) qui relèvent de traitements spécifiques.

Références

* L'échographie est de plus en plus souvent à l'origine de la découverte fortuite de tumeurs du rein.

* Le scanner, avant et après injection d'iode, est l'examen de référence dans le bilan du cancer du rein. Il doit répondre à certains critères de qualité pour permettre d'identifier les petites lésions pleines ou mettre en évidence dans les lésions kystiques des calcifications, septa, épaississement de cloisons ou bourgeonnements.

* L'IRM est demandée s'il existe des contre-indications à la réalisation d'un scanner ou pour résoudre des problèmes spécifiques.

* L'imagerie est capable d'apporter des arguments décisifs dans certains cas de tumeurs bénignes.

1. L'échographie abdominale

Sa disponibilité, son innocuité, ses excellents résultats en font l'examen de choix dans la détection des masses rénales.

Les développements récents comme les sondes à large bande, l'imagerie linéaire (mode harmonique) et les produits de contraste échographiques ont accru les performances de cette technique en particulier pour la détection et la caractérisation des petites tumeurs et le diagnostic différentiel des masses suspectes [5, 32, 44]. a) Technique L'examen ne nécessite pas de technique particulière, mais doit évaluer de façon rigoureuse la totalité du volume des reins, leurs contours, la graisse péri-rénale et les loges surrénaliennes.

L'exploration peut être limitée par l'obésité du patient.

En cas de tumeur suspecte, une exploration des aires ganglionnaires rétropéritonéales et du foie complète l'examen. b) Résultats Elle permet de différencier les masses solides des formations kystiques et d'apprécier l'échogénicité d'une tumeur solide par rapport au rein et à son sinus, son homogénéité, la présence de calcifications.

Un carcinome rénal se caractérise par une tumeur généralement hétérogène lorsque le diamètre est supérieur à 5 cm, avec des plages hypoéchogènes correspondant à des zones de nécrose, voire des calcifications diffuses. Les cancers du rein de petite taille (< 30 mm) sont plus volontiers hyperéchogènes ce qui pose le problème de les différencier des AML.

L'échographie a une sensibilité de 80 % pour les tumeurs de plus de 3 cm, de 60 % pour les tumeurs de moins de 3 cm, mais une faible spécificité [1, 65].

2. L'échographie Doppler couleur ou énergie

complète utilement l'examen échographique de base.

Elle permet la mise en évidence de vaisseaux circulants, anarchiques, avec des shunts artério-veineux au sein d'une masse solide ou des parois d'un kyste atypique, en particulier si l'on utilise des produits de contraste échographique.

Cependant, pour les petites tumeurs iso- ou hypo-échogènes par rapport au parenchyme normal, elle n'améliore que peu la capacité de les identifier bien que dans certains cas la visualisation de vaisseaux anormaux puisse orienter le diag-nostic [32].

Avec les améliorations techniques, l'intérêt de ces explorations se confirme ; ainsi une classification des tumeurs selon leur aspect en Doppler couleur a été récemment proposée [44].

L'échographie Doppler permet une exploration veineuse complémentaire de qualité s'il y a une suspicion d'extension à la veine rénale ou à la veine cave (Figure 1) .

3. La tomodensitométrie

a) Buts de l'exploration scanographique des masses rénales:

- détection et caractérisation tissulaire en utilisant une technique optimisée et les multiples phases de l'acquisition

- stadification de la lésion, pour établir un pronostic et pour aider au choix de la technique chirurgicale (néphrectomie élargie, partielle, ...) et la voie d'abord (laparotomie, lombotomie, coelioscopie,...)

- description de la vascularisation, artérielle et veineuse (Figure 2a) .

b) Technique Un scanner de qualité explorant une tumeur rénale doit comporter :

- une acquisition hélicoïdale abdominale qui permet de s'affranchir des artefacts respiratoires.

- des reconstructions en coupes de 5 mm ou moins (1,5 à 3 mm) dans certains cas particuliers.

- des temps d'acquisition spécifiques :

- un 1er temps sans injection de produit de contraste sur les loges rénales (recherche de calcifications, de plages graisseuses ...) ; c'est aussi le temps de référence pour les analyses ultérieures des densités.

- un 2e temps après injection de produit de contraste iodé qui comporte généralement plusieurs acquisitions.

- un travail sur console pour fournir des reconstructions multiplanaires, et/ou de «Volume Rendering», qui permettent de préciser la vascularisation artérielle, la perméabilité des veines rénales, les rapports avec les organes de voisinage (Figure 2b) .

c) Cinétique du bolus iodé dans un rein normal La particularité du parenchyme rénal est sa prise de contraste en trois étapes à des temps successifs mais très rapprochés [72] :

- cortico-médullaire rénal (25 - 80 sec),

- néphrographique ou tubulaire (85 - 120 sec),

- opacification de la voie excrétrice (après 3 mn).

Le temps vasculaire correspond au début de l'opacification cortico-médullaire (20 à 40 sec après l'injection),

Chacun de ces temps a son utilité pour l'analyse d'un syndrome tumoral. (cf chapitre « Tomodensitométrie ») (Figure 3)



d) Cinétique du bolus iodé dans une tumeur
En théorie, la tumeur rénale ne comportant habituellement pas de néphrons fonctionnels, la cinétique du bolus n'est liée qu'à sa vascularisation [45]; ceci explique un rehaussement habituellement rapide et intense à la phase précoce cortico-médullaire puis une décroissance rapide du rehaussement alors que le parenchyme normal reste opacifié pendant la phase néphrographique. Sur les coupes tardives, le cancer du rein typique est moins dense que le parenchyme rénal normal.

La cinétique de la prise de contraste varie cependant selon le type histologique et de la vascularisation de chaque tumeur : l'utilisation d'une seule phase d'acquisition après injection peut être source d'erreurs par méconnaissance de certaines tumeurs :

N'utiliser que la phase corticale expose à méconnaître certaines tumeurs malignes qui sont hypovasculaires (cancers nécrosés ou de certains types histologiques comme le carcinome tubulo-papillaire), avec un rehaussement de faible densité, souvent tardif. On méconnaît également les petites tumeurs développées dans la médullaire qui ne sont pas encore rehaussées à ce temps précoce.

A l'inverse, n'utiliser que la phase néphrographique (ou tubulaire) tardive peut faire méconnaître certaines tumeurs hypervasculaires au temps précoce comme la plupart des carcinomes à cellules claires [93, 73].

L'étude de la décroissance du rehaussement entre la phase précoce et la phase tardive est également un moyen d'affirmer le caractère vascularisé d'une lésion [54].

Références

Dans l'idéal, l'exploration scanographique d'une tumeur rénale requiert :

- une spirale sans injection (recherche de calcifications, de plages graisseuses, référence des mesures de densité ...)

- un temps précoce après injection (étude de l'anatomie vasculaire et d'un rehaussement précoce d'une tumeur hypervascularisée)

- un temps plus tardif (détection des tumeurs peu vascularisées)

- un temps tardif excréteur (si l'on souhaite une étude des cavités excrétrices)



L'examen doit être réalisé « sur mesure » lors de l'acquisition des images mais également lors du choix des clichés et des reconstructions.

Ce rôle majeur du radiologue rend l'examen opérateur-dépendant et nécessite pour lui de disposer du maximum d'informations cliniques (Figures 4, 5) .

II. SANS OUBLIER

1. L'IRM

Avec d'une part une variété des plans de coupe et des séquences qui rendent cet examen délicat à interpréter par un non spécialiste, et d'autre part un parc de machines nettement moins important que celui des scanners, la demande d'examens IRM est beaucoup moins importante de la part des cliniciens.

En matière de tumeurs du rein, l'IRM peut apporter cependant des informations au moins égales à celles du scanner, avec même une supériorité incontestable dans certains cas particuliers et principalement

- les tumeurs kystiques

- l'extension veineuse

- les contre-indications à l'injection d'iode et la femme enceinte a) Les critères de qualité sont moins standardisés que pour le scanner

Les séquences comprennent :

- une exploration en pondération T2 (type Fast Spin Echo) par une acquisition axiale et coronale.

- une exploration en pondération T1 avant et après injection de produit de contraste, si possible en apnée et saturation de graisse.

- une séquence avec saturation du signal de la graisse peut être réalisée afin de caractériser une composante graisseuse intra-lésionnelle)

Après une injection en bolus, les acquisitions sont répétées aux différentes phases de l'opacification vasculaire et parenchymateuse. Le Gadolinium a la même cinétique que l'iode au niveau du rein. b) Résultats de l'IRM A l'exception des calcifications qui ne sont pas visibles, la sémiologie de l'IRM pour les tumeurs rénales est comparable à celle du scanner.

Le carcinome rénal dans sa forme classique :

- se traduit en T1 par un isosignal ou un signal légèrement inférieur à celui du cortex rénal, avec des zones en hypersignal correspondant aux zones de nécrose ;

- en T2 il a un signal intense, le plus souvent hétérogène (zones de nécrose) ou plus rarement en iso ou hyposignal par rapport au parenchyme normal. Toutes les variétés de signal sont cependant possibles, selon la composante hémorragique.

- l'injection de Gadolinium entraîne un rehaussement de signal variable en fonction du type de tumeur.

- l'association d'une saturation de la graisse est actuellement la technique la plus sensible pour détecter et caractériser les lésions rénales (Figure 6) .

2. L'artériographie + embolisation

Elle n'est plus utilisée ni pour la détection, ni pour la caractérisation des masses rénales.

Ses rares indications sont représentées par l'angiographie interventionnelle (embolisation d'une rupture vasculaire tumorale ou pré-opératoire d'une tumeur hypervascularisée) (Figure 7) .

3. La TEP (tomographie par émission de positons)

L'imagerie par émetteur de positons, de plus en plus couplée à un scanner-X, bénéficie actuellement d'un développement considérable en raison de la découverte de nouvelles indications en cancérologie.

L'examen TEP au 18F-FDG a déjà prouvé son intérêt dans le diagnostic et la stadification d'un certain nombre de cancers non urologiques.

En matière de cancer du rein, il n'y a pas de consensus sur les indications, mais l'intérêt de la TEP a pu être expérimenté avec succès [81] :

- dans le diagnostic de certaines formes tumorales atypiques, où une fixation est en faveur d'une tumeur maligne [70, 2].

- dans la recherche de récidive de la fosse lombaire ou pour différencier une récidive d'une fibrose post-radiothérapique [70, 38].

- dans le diagnostic d'un envahissement ganglionnaire

- dans le diagnostic de métastases à distance [79,64] où elle a l'avantage de permettre une évaluation du corps entier en un seul examen

- dans l'évaluation de la réponse à une immunothérapie

Dans ces différentes études, la sensibilité de la TEP varie entre 83 et 89 % et la spécificité de 75 à 100 % ...

Actuellement, tous les cancers fixant le FDG peuvent potentiellement bénéficier de ce type d'examen, après avis d'un comité multidisciplinaire ; les indications restent en général conditionnées par la présence d'un point d'appel clinique ou d'un doute sur l'imagerie conventionnelle [9] (Figure 8).

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Les tumeurs particulières en imagerie

Un long chemin a été parcouru depuis l'époque où toute masse rénale découverte à l'UIV justifiait une exploration chirurgicale. L'échographie et la tomodensitométrie permettent de découvrir des tumeurs de plus en plus petites et de les caractériser. Dans un certain nombre de cas, l'imagerie pré-opératoire apporte suffisamment d'arguments pour ne pas intervenir. a) Angiomyolipome (AML)

Références

L'AML est la seule tumeur bénigne qui peut être caractérisée par l'imagerie grâce à sa composante graisseuse.

Le diagnostic nécessite un examen avec une technique appropriée.



Classiquement, toute masse rénale pleine contenant de la graisse est un angiomyolipome, tumeur bénigne qui contient en proportions variables des vaisseaux dysplasiques -angio-, des fibres musculaires lisses -myo- et de la graisse -lipome-.

Il est donc particulièrement important d'identifier ces plages graisseuses :

En échographie, l'aspect hyperéchogène est évocateur du diagnostic d'AML, mais non spécifique (au moins 5 % des petits cancers du rein, certaines cicatrices d'infection ou d'infarctus ... sont également hyperéchogènes) [16, 32]. Une confirmation par TDM en coupes fines est toujours souhaitable (Figure 9) .

Au scanner, des coupes fines (3 mm) sont réalisées sur les zones suspectes avant injection de produit de contraste, avec mesures de densité. La composante graisseuse peut être quasi exclusive ou au contraire ne comporter que quelques îlots millimétriques dont la mise en évidence par une imagerie de qualité permet le diagnostic [43, 51].

La présence de graisse se traduit par une densité fortement négative (inférieure à ­20 UH), au sein d'autres zones avec un contingent vasculaire qui se rehausse nettement et de zones avec des contingents musculaires qui se rehaussent moins [3, 30] (Figures 10, 11) .

En IRM, La présence de graisse se traduit par des zones hyperintenses en T1, identiques à la graisse sous-cutanée. Mais cet aspect d'hypersignal existe également pour les kystes hémorragiques ou certaines tumeurs ; il est alors important de comparer ces images T1 à celles obtenues en séquences de saturation de la graisse [42] ou d'utiliser d'autres techniques (in et out-of-phase ......) [3, 16, 30].

Il faut cependant garder à l'esprit que des publications ont montré qu'il existait des cas exceptionnels de tumeurs malignes qui pouvaient comporter un contingent graisseux (incorporation de graisse sinusale dans une volumineuse tumeur, dégénérescence graisseuse au sein d'un RCC, tumeur lipomateuse atypique, liposarcome envahissant le rein ou encore myélolipome surrénalien simulant une masse rénale) [30, 85, 66].

Dans la sclérose tubéreuse de Bourneville, phacomatose qui comporte le développement d'hamartomes au niveau du cerveau, des yeux, mais également au niveau des reins sous la forme d'AML, ces AML sont souvent multiples, parfois très volumineux, et il peut exister une association à des tumeurs de Grawitz (2 %) (Figure 12) .

b) Adénome oncocytaire

Références

L'aspect de cicatrice centrale et de vascularisation en rayons de roue, visibles en échographie et au scanner dans une tumeur de grande taille (> 4 cm) sont évocateurs d'un oncocytome mais non spécifiques.



L'oncocytome est une des rares tumeurs dont la nature bénigne peut être évoquée en pré-opératoire sur un aspect de la vascularisation qui avait été décrit comme caractéristique, en «rayons de roue», avec une cicatrice centrale en étoile qui ne prend pas le contraste au scanner; un aspect similaire est retrouvé en échographie avec Doppler ; cela permet de discuter une chirurgie conservatrice (Figure 13) .

En IRM et pondération T2, il est décrit un hypersignal particulièrement intense qui serait caractéristique.

Les aspects échographique (tumeur homogène), scanographique ou IRM ne sont cependant pas suffisamment spécifiques pour pouvoir exclure un cancer, ce dernier pouvant également présenter une cicatrice centrale.

Une série comparant les images de 53 oncocytomes et 63 Grawitz prouve que le diagnostic définitif nécessite une confirmation chirurgicale [25].

Les oncocytomes de petite taille (< 3 cm) n'ont pas d'aspect spécifique et peuvent encore moins être différenciés d'une tumeur de Grawitz (Figure 14) .

c) Les tumeurs kystiques

Références

Un kyste simple, bénin, est diagnostiqué aisément par l'échographie, le scanner ou l'IRM

Mais 5 à 10 % des carcinomes rénaux se présentent sous la forme d'une masse à contenu liquidien.

Un kyste compliqué (infection, hémorragie) est très difficile à différentier d'une tumeur kystique.



* Une masse rénale est dite kystique si elle comporte une composante liquidienne prédominante :

- en échographie elle est anéchogène avec un renforcement acoustique postérieur

- au scanner la densité est voisine de 0 UH (de ­ 10 à + 20 UH)

- en IRM la masse est en léger hyposignal par rapport au parenchyme en T1 et en hypersignal en T2.

Si l'échographie suffit le plus souvent à affirmer le diagnostic de kyste simple du rein , toute image qui n'en a pas tous les caractères de bénignité doit être explorée par un scanner ou une IRM. *Les tumeurs kystiques atypiques constituent actuellement un des principaux problèmes en imagerie rénale pour lesquels la qualité technique de l'imagerie revêt une importance capitale [21].

En 1986, Bosniak a proposé un mode de classement de ces tumeurs kystiques, applicable aux caractéristiques des masses rénales au scanner et en échographie mais qui peut être étendue aux images d'IRM. Cette classification a pour principal intérêt d'orienter la prise en charge thérapeutique [6, 21] (Figures 15, 16, 17, 18) .

- Un kyste n'est pas simple au scanner s'il comporte* des calcifications, certaines calcifications sont bénignes lorsqu'elles sont périphériques ou septales, fines et lisses . Celles qui sont centrales, épaisses ou irrégulières sont suspectes. La présence de calcifications dans les parois d'un kyste a cependant moins de valeur péjorative qu'un rehaussement [41]. * des septa, un septum est considéré comme bénin s'il est fin (< 2 mm), sans nodule et lisse. * une hyperdensité, un kyste peut être hyperdense s'il contient du sang, des protéines ou une substance colloïde. L'absence de rehaussement et l'échographie permettent en général de trancher. * une paroi épaisse,

par définition, un kyste bénin a une paroi histologique infra millimétrique qui n'est jamais visible en imagerie. Dès lors qu'une lésion kystique est limitée par une image de paroi, elle devient suspecte [33]. Elle reste cependant considérée comme bénigne si elle fait moins de 2 mm d'épaisseur et est parfaitement régulière. * un rehaussement après injection de produit de contraste il n'y a pas de valeur absolue en unités Hounsfield qui peut définir un « rehaussement significatif ». Cependant, on considère qu'un rehaussement en dessous de 10 UH est artefactuel (lié à un problème d'étalonnage de l'appareil ou à un artefact de voisinage à proximité de structures très denses) [33, 54].

Un rehaussement de plus de 15 UH caractérise la présence d'une vascularisation (et donc d'une tumeur).

La tranche entre 10 et 15 UH est celle du doute diagnostique [20, 54].

Une étude de la décroissance des valeurs d'atténuation sur une acquisition tardive (plus de 15 mn après l'injection) peut également apporter des arguments en faveur de la présence d'une vascularisation si la décroissance est supérieure à 10 UH [54] (Figure 19) .

* s'il contient de multiples cloisons (multiloculaire) - Classification de Bosniak (tableau ci-dessous)



- En IRM,
l'analyse d'une formation kystique s'intéresse aux mêmes critères qu'en TDM, et la classification de Bosniak peut être adoptée [42].

L'IRM peut être particulièrement utile pour évaluer les kystes à contenu hémorragique ou protéinique (hypersignal en T1). Les calcifications ne sont pas visibles en IRM, mais ceci peut être un avantage pour apprécier un rehaussement après injection de produit de contraste, rehaussement parfois difficile à interpréter au scanner en présence de calcifications [42].

En cas de doute sur une tumeur dense découverte au scanner (en particulier si la technique du scanner est inadéquate et ne comporte pas de coupes tardives), une échographie peut montrer un aspect trans-sonore typique ; il ne faut donc pas hésiter à redemander cet examen simple après avoir bien repéré le siège exact de la lésion, ce qui permettra d'éviter d'autres explorations. *Autres formations kystiques :

- Le kyste hydatique
L'hydatidose, liée à une infestation par Echinococcus Granulosus est une parasitose qui touche le rein dans 2 à 4 % de ses localisations viscérales. Le kyste hydatique rénal est généralement unique et difficilement différenciable d'un kyste séreux, surtout dans sa forme univésiculaire. Il est exceptionnel sous nos latitudes mais toujours évoqué en zone d'endémie.

Le diagnostic repose sur la recherche de vésicules filles en périphérie, de calcifications, de cloisons (aspect en nid d'abeilles), l'existence d'autres localisations et sur la sérologie (Figure 20).

- Le néphrome kystique ou cystadénome multiloculaire C'est une tumeur rare mais bénigne de l'enfant et de l'adulte, composée de multiples cavités kystiques de taille variable.

En imagerie elle comporte des cloisons intra-tumorales, avec rehaussement après injection. Il s'agit donc d'un type III sur la classification de Bosniak, nécessitant une exploration chirurgicale dont le diagnostic de bénignité est en général une surprise de l'histologie (Figure 21).

- Le kyste parapyélique

C'est une dilatation kystique remplie de lymphe, développée dans le sinus du rein, souvent multiloculaire, qui s'insinue entre les tiges pyélocalicielles, qui peut se compliquer (infection, hémorragie) et poser des difficultés diagnostiques.

En échographie il s'agit d'un piège classique de diagnostic différentiel avec une dilatation pyélocalicielle obstructive. Il ne s'accompagne pas de dilatation des fonds de calices.

A l'UIV c'est un syndrome de masse qui refoule et désorganise les cavités, mais sans syndrome obstructif.

Au scanner, la distinction entre kyste parapyélique et cavités fines se fait aisément sur les coupes tardives.

En IRM le diagnostic est délicat en T1 et T2, mais aisé après injection de Gadolinium et opacification des cavités. - Les malformations vasculaires les anévrismes de l'artère rénale ou de ses branches de division, parfois volumineux ou calcifiés, certaines malformations artério-veineuses avec dilatation sacculaire du versant veineux peuvent simuler une lésion kystique en échographie.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un flux au Doppler couleur ou Doppler puissance [31], ou au scanner. Il s'agit d'un des rares cas où une artériographie peut être proposée, ce d'autant qu'elle peut déboucher sur un geste thérapeutique endovasculaire. d) Les tumeurs de petite taille

Références

Les tumeurs de moins de 3 cm sont découvertes de plus en plus fréquemment.

Leur nature histologique est difficile à établir en pré-opératoire

Elles comportent une forte proportion de tumeurs bénignes.

S'il s'agit de tumeurs malignes, le traitement chirurgical est associé à un excellent pronostic.



Avec l'amélioration des techniques d'imagerie, les tumeurs de petite taille (moins de 3 cm) représentent une proportion croissante des découvertes fortuites, avec une fréquence importante de tumeurs bénignes (près de 20 %) [14]. * Détection La détection des petites lésions rénales par l'échographie (US), la TDM incrémentale (TDM), la TDM hélicoïdale (TDMH) a fait l'objet de nombreuses publications [86,94] ; l'apport du scanner multibarrette (TDMMB) n'a pas encore fait l'objet d'études comparatives :

* Caractérisation Si la découverte de petites tumeurs à un stade précoce permet d'espérer une amélioration des résultats carcinologiques, tout en utilisant des traitements conservateurs, à l'inverse la mise en évidence de lésions dont l'imagerie est incapable d'affirmer la bénignité risque d'aboutir à une augmentation des explorations chirurgicales inutiles [6].

Le problème principal et le défi radiologique sont de déterminer la nature histologique des tumeurs ainsi détectées et d'orienter la prise en charge.

« Easy to detect, difficult to diagnose » - En échographie L'amélioration des techniques échographiques (sondes large bande, imagerie d'harmoniques, produits de contraste échographique ...) apporte une meilleure résolution en contraste et diminue les artefacts ; elle permet également une meilleure appréciation des limites du rein et donc des tumeurs sous-capsulaires [32] - Au scanner Le principe de la caractérisation repose sur la recherche de graisse (AML ?), de densité hydrique (kyste bénin ?) ou de rehaussement significatif (tumeur vascularisée ?) au sein de la lésion (Figure 22) .

L'examen nécessite une technique irréprochable avec

- des coupes fines (améliorées par les scanners multibarrettes)

- une acquisition à blanc

- des acquisitions après injection de produit de contraste, aux temps cortical et néphrographique

- une analyse densitométrique aux mêmes localisations avant et après injection

La petite taille de ces lésions gêne cependant les mesures de densité (effets de volume partiel où la mesure de densité est parasitée par les tissus voisins), et le plus souvent, une tumeur de moins de 10 mm ne peut pas être caractérisée [32] - En IRM L'IRM est caractérisée par une excellente résolution en contraste ; elle est utile chaque fois que la densité et la prise de contraste sont équivoques au scanner [74].

Pour la détection des masses rénales, l'IRM est équivalente au scanner dans les conditions techniques optimales actuellement disponibles (séquences rapides en apnée possibles avec des gradients puissants, saturation de la graisse, antennes en réseau phasées) avec des sensibilités supérieures à 90 % [48].

Pour la caractérisation de ces lésions, l'IRM en pondération T2 est plus performante que le scanner, essentiellement pour la détermination d'une composante liquidienne [48]. Pour la recherche d'îlots graisseux intra-tumoraux, le scanner est plus performant [74] (Figure 23) .

2. Tumeurs particulières sur le plan histologique, clinique, ou de l'imagerie.

a) Les sarcomes, Les sarcomes du rein sont des tumeurs extrêmement rares d'origine mésenchymateuse (tissu fibreux, de tissu adipeux, de tissu musculaire...) parmi lesquelles les léiomyosarcomes sont les plus fréquents. Ces derniers ont une origine plus spécifiques aux dépens de la capsule rénale, des tissus musculaires lisses de la paroi du pyélon ou des tissus musculaires lisses des gros vaisseaux rénaux qui explique la fréquence des localisations très périphériques par rapport au parenchyme rénal (Figures 24, 25) .

b) Les lymphomes, les Lymphomes primitifs sont rares au niveau du rein qui ne contient pas de tissu lymphoïde. L'atteinte se fait par voie hématogène ou par contiguïté à partir des ganglions du hile. Ils peuvent revêtir plusieurs formes [23] en imagerie (échographique, scanner ou IRM) :

- nodulaire unique ou multiple

- infiltration à partir du sinus rénal

- infiltration du péri-rein

- infiltration diffuse du parenchyme rénal avec augmentation de volume.

Une association avec des adénopathies rétropéritonéales est habituelle et oriente le diagnostic (Figure 26) .

c) Les tumeurs particulières sur le plan histologique Elles n'ont le plus souvent pas de caractères spécifiques permettant de les différencier d'un carcinome à cellules claires en imagerie, cependant :

Le carcinome tubullo-papillaire est volontiers multifocal, avec un rehaussement plus faible et tardif au scanner.

Il représente 10 % des carcinomes à cellules rénales et a un meilleur pronostic qui incite certains auteurs à envisager un traitement conservateur [68] (Figure 27) .

Le carcinome à cellules chromophobes (5 % des tumeurs à cellules rénales) serait également à malignité atténuée.

Le carcinome de Bellini est rare (1 %) mais de pronostic péjoratif, au point que, souvent découvert à un stade avancé, certains auteurs mettent en question le bien fondé d'une intervention d'exérèse [57]. Elle se développe préférentiellement dans la médullaire, au contact de la voie excrétrice [55] (Figure 28) .

Le carcinome médullaire du rein, le néphroblastome de l'adulte sont généralement des découvertes histologiques (Fi-gure 29) .

d) Les tumeurs urothéliales pyéliques ou calicielles Certaines tumeurs pyéliques de grande taille se traduisent par une masse solide remplaçant l'échostructure normale du sinus du rein. Des tumeurs développées à partir des calices peuvent de la même façon poser des problèmes de diagnostic différentiel.

La TDM avec coupes injectées tardives et/ou clichés d'UIV ainsi que l'IRM montrent des lésions hypovasculaires et permettent le plus souvent d'évoquer le diagnostic. (Figure 30)



e) Les hématomes spontanés du rein
Un saignement sous-capsulaire du rein ou rétropéritonéal spontané ou pour un traumatisme minime pose toujours le problème d'une possible tumeur sous-jacente (syndrôme de Wunderlich).

En échographie, l'hématome peut généralement être visualisé aisément, mais l'origine du saignement est souvent plus difficile à mettre en évidence [11].

En TDM un saignement est en hyperdensité spontanée quand il est récent ; celle-ci s'atténue progressivement pour devenir iso puis hypodense par rapport au parenchyme rénal; L'IRM permet de mettre en évidence de faibles quantités de sang. (hypersignal en T1, sans rehaussement au Gado, hypersignal en T2 ; le rehaussement varie cependant en fonction de l'ancienneté du saignement).

Une artériographie permettant une embolisation des vaisseaux tumoraux rompus peut être proposée.

Le diagnostic en imagerie n'est pas toujours facile, la tumeur pouvant être refoulée ou noyée par l'hématome. Une imagerie à distance est toujours proposée dans ces cas indéterminés (Figure 31).



f) Les métastases
Les métastases au rein de tumeurs bronchiques, mammaires, digestives ou de mélanomes (pour les plus fréquentes) sont généralement multifocales, bilatérales, de petite taille, touchant le cortex ou la médullaire. Elles n'ont pas de caractéristiques particulières en imagerie et ne peuvent pas être différenciées des autres tumeurs autrement que par le contexte [29,62].

Certaines aspects peuvent cependant avoir valeur d'orientation :

- en échographie le Doppler peut montrer une vascularisation de ces tumeurs habituellement isoéchogènes qui ne déforment pas les contours du rein.

- en TDM elles sont généralement mal visibles sur les coupes sans injection mais se rehaussent au temps tubulaire (Figures 32, 33) .

g) Les tumeurs des dialysés & greffés* La polykystose rénale La polykystose hépato-rénale de l'adulte, maladie de transmission autosomique dominante, se caractérise par le développement d'une multitude de kystes envahissant les deux reins et aboutissant après des années d'évolution, à une insuffisance rénale chronique (Figure 34)

* La dysplasie multikystique acquiseest caractérisée par le développement de multiples kystes chez les patients insuffisants rénaux chroniques, notamment les dialysés. La recherche de lésions sur ces reins natifs comportant de multiples kystes dont certains hémorragiques est particulièrement délicate mais indispensable compte tenu d'un risque de cancer multiplié par 10 [92].

Il s'agit le plus souvent de carcinomes tubulo-papillaires.

En échographie la détection des tumeurs est difficile en raison de la petite taille de ces reins atrophiques.

Au scanner, les lésions kystiques denses sont difficilement différentiables de lésions tumorales. Les nouveaux scanners multibarrettes permettent une étude en coupes fines et une analyse précise du rehaussement qui améliorent les résultats.

L'IRM par sa résolution en contraste supérieure peut apporter des éléments décisifs (Figure 35) .

* Chez le patient greffé rénal,la surveillance du greffon en fosse iliaque est particulièrement aisée en échographie, la situation superficielle autorisant de plus l'utilisation de sondes de haute fréquence (Figure 36) .

h) Les formes familiales* La maladie de von Hippel Lindau(VHL) est une phacomatose héréditaire dont le gène a été identifié en 1993, responsable de formes familiales ou multiples de carcinomes à cellules claires. Le bilan en imagerie recherche également les autres atteintes liées à la maladie (hémangioblastomes cérébraux et rétiniens, kystes rénaux, kystes et/ou tumeurs pancréatiques, tumeurs surrénaliennes ...) (Figure 37).

* Lasclérose tubéreuse de Bourneville, autre maladie autosomique dominante, est caractérisée par le développement d'hamartomes de différents organes (angiofibromes faciaux, hamartomes cérébraux, angiomyolipomes rénaux ...). Une association à des adénocarcinomes rénaux est possible (2 % des cas) [22] (Figure 38).



i) Les tumeurs calcifiées
Les calcifications au sein des masses rénales sont rares (4 %), mais ont traditionnellement été considérées comme un signe de malignité [24]. Les calcifications sont présentes dans 2 % des kystes et 10 % des cancers [19].

La présence de calcifications dans les parois d'un kyste a moins de valeur péjorative qu'un rehaussement [41].

En échographie la présence de calcifications gène l'exploration des structures situées en arrière d'elles.

Le scanner permet de visualiser de fines calcifications, à conditions que l'acquisition ait été faite avant injection (Figure 39) .

En IRM , les calcifications ne sont pas visibles, mais ceci peut parfois être un avantage en permettant une meilleure appréciation d'un rehaussement. j) Les pseudo-tumeurs

*
Pyélonéphrite xanthogranulomateuse Il s'agit d'une affection bénigne liée à une infection chronique du parenchyme rénal, pouvant simuler un cancer nécrosé à l'imagerie.

Elle est en général associée à un long passé d'infections urinaires évoluant à bas bruit.

Le diagnostic doit être évoqué devant la présence d'un calcul urinaire associé.

Il est cependant le plus souvent histologique (Figure 40) .

* Dysmorphies pseudotumorales Les dysmorphies lobaires (anciennes hypertrophies de colonne de Bertin) sont un des anomalies bien connues pouvant simuler une tumeur à développement sinusal.

En échographie cette pseudo-masse est isoéchogène au cortex rénal, avec en Doppler une vascularisation normale (vaisseaux segmentaires et interlobaires ainsi que vaisseaux arqués).

Au scanner la pseudo-tumeur, composée de parenchyme rénal normal et fonctionnel a la même densité que le parenchyme sain, avant et après injection [32] (Figure 41)

3. Les examens complémentaires du passé

a) Cavographie

Ses indications ont disparu : l'exploration de la veine cave est faite avec une moindre morbidité et un meilleur rendement par l'écho-Doppler, le scanner ou l'IRM.

La cavographie se heurtait à des difficultés pour identifier le pôle supérieur du thrombus (diagnostic différentiel avec le flux non opacifié des veines sus-hépatiques ...) (Figure 42)



b) L'UIV
Les signes urographiques de tumeur sont liés au syndrome de masse qui entraîne étirement, écrasement et déformation des calices mais n'ont pas de spécificité sauf s'il existe un envahissement des cavités . La présence de calcifications tumorales était également considérée comme liée avant tout aux processus tumoraux dans les pays occidentaux [60].

L'UIV ne permet pas de différencier une tumeur solide d'un kyste ; elle est incapable de donner un argument de certitude vis à vis de la bénignité d'un syndrome de masse (Figure 43) .

Pour les petites tumeurs de moins de 30 mm, sa sensibilité est inférieures à 20% [1].

L'UIV n'a plus d'intérêt dans le bilan d'une tumeur rénale parenchymateuse : on lui préfère le cliché post scanner injecté. Elle reste indispensable s'il y a une suspicion de tumeur urothéliale mais l'amélioration de la résolution spatiale en tomodensitométrie et en IRM va probablement encore entraîner une diminution de ses indications.

B. Qu'apporte l'imagerie dans le bilan d'extension ?

I. L'ESSENTIEL

Références

Le pronostic du cancer du rein est fortement dépendant du stade de la maladie (classification TNM).

Le bilan d'extension repose sur la tomodensitométrie ou en cas de contre-indication, sur l'IRM.

L'évaluation du péri-rein, de la surrénale, des veines et du rein controlatéral oriente le choix du traitement chirurgical .

Le bilan pronostique évalue systématiquement les ganglions, les viscères (foie, poumons) ainsi que le cerveau et les os en fonction des signes d'appel.

L'échographie, grâce aux nouvelles techniques, permet dès le bilan initial d'explorer le foie, la VCI, le rein controlatéral et les aires ganglionnaires.

Les explorations morphologiques ont leurs limites (micrométastases ganglionnaires ou à distance ...).

II. SANS OUBLIER

La classification TNM 2002 (Figure 44)



1. Extension capsulaire

L'IRM et le scanner ont les mêmes limitations et ne sont pas capables de détecter un micro-envahissement de la graisse péri-rénale. Une étude récente montre cependant de bons résultats lors d'examens en haute résolution (coupes fines de 1 mm) sur un scanner multibarrette [13].

2. Extension ganglionnaire

L'évaluation ganglionnaire en imagerie conventionnelle est dépendante de la taille des ganglions (Figure 45) .

En échographie, en IRM ou au scanner, des ganglions de plus de 1 cm sont considérés comme suspects d'une atteinte métastatique. Le diagnostic différentiel avec des formations vasculaires pose parfois un problème, plus facilement résolu en IRM [ 73].

De nouveaux produits de contraste en IRM, spécifiques du système réticulo-endothélial et à base de microparticules de fer (USPIO) sont en développement et devraient apporter une augmentation de la sensibilité, en particulier pour les ganglions suspects voisins de 1 cm [3].

La TEP a été utilisée pour la recherche de métastases ganglionnaires du cancer du rein avec des résultats encourageants [81].

3. Extension veineuse (rénale et veine cave inférieure)

a) L'envahissement veineux L'échographie permet d'évaluer le thrombus si la technique est correcte [5] : le thrombus est visualisé sous la forme d'une masse échogène au sein de la VCI souvent dilatée, plus ou moins entourée d'un flux au Doppler.

Le thrombus se traduit :

- au scanner par une hypodensité vasculaire dans la veine rénale ou la VCI, associée à une augmentation de calibre de la VCI.

- en IRM par une masse de signal faible à intermédiaire. Des séquences spéciales sont nécessaires pour s'affranchir des artefacts de flux. b) La différenciation entre bourgeon néoplasique et thrombus cruorique Elle a une valeur pronostique et est parfois possible lorsqu'il existe une prise de contraste dans le thrombus au temps précoce après injection ou une néovascularisation en écho Doppler (Figure 46) .

c) L'extension en hauteur du thrombus et le niveau supérieur du thrombus par rapport au foie, aux veines sus hépatiques, au diaphragme et à l'oreillette droite conditionnent la technique chirurgicale et méritent d'être précisés.

Classiquement, l'IRM est considérée comme le meilleur examen pour déterminer le niveau supérieur du thrombus, grâce à la possibilité de réaliser des explorations dans le plan frontal ou sagittal.

Le scanner multibarrette, grâce à une exploration multiphasique et une bonne résolution spatiale longitudinale, ainsi que la possibilité de reconstructions dans tous les plans de l'espace est aujourd'hui l'examen de première intention pour apprécier l'envahissement cave, la collatéralité, et le plus souvent son extension [39,89]. Le pôle supérieur du thrombus est parfois mal vu du fait du remplissage inhomogène de la VCI sur les temps précoces ou intermédiaires. Aussi, les temps tardifs sont-ils parfois nécessaires pour obtenir une opacification homogène (Figure 47) .

L'échographie abdominale peut le plus souvent explorer la VCI au-dessus des veines hépatiques voire jusqu'à l'oreillette droite. L'échographie trans-oesophagienne réalisée par les cardiologues a des indications exceptionnelles mais permet d'apprécier l'extension intra-cardiaque du thrombus cave.

La cavographie n'a plus d'intérêt dans l'exploration d'un thrombus veineux. d) L'envahissement de la paroi veineuse n'est pas appréciable sauf s'il est massif.

La fréquence de l'extension à la paroi veineuse est corrélée au diamètre de la veine cave inférieure : un diamètre supérieur à 40 mm indiquerait une infiltration pariétale [19]. e) La collatéralité est parfois très importante en cas d'obstruction de la veine rénale principale.

Le scanner permet une visualisation des collatérales sur les temps tardifs, d'autant plus repérables par le clinicien que les clichés sont fournis sous forme de reconstructions frontales (Figure 48).

4. Atteinte surrénalienne

L'extension à la surrénale se fait par contiguïté pour les tumeurs du pôle supérieur ou par voie hématogène et est présente dans 4 % des tumeurs du rein.

La présence d'une masse surrénalienne chez un patient porteur d'une tumeur rénale n'est cependant pas synonyme de métastase car 40 à 50 % de ces masses se révèlent être des adénomes [84].

Inversement, une surrénale normale en imagerie l'est également en histologie [26] et ne nécessite d'être retirée que si la tumeur du rein est volumineuse ou située au pôle supérieur.

Sur le plan morphologique, les métastases surrénaliennes présentent une grande variabilité ; elles sont généralement plus volumineuses que les adénomes, hétérogènes, avec des zones de nécrose au delà de 3-4 cm. En IRM, elles sont hypodenses par rapport au foie en T1 et relativement hyperdenses en T2 (Figure 49) .

5. Extension aux organes de voisinage

L'extension aux organes de voisinage est parfois difficile à affirmer, et basée sur l'étude du liseré graisseux entre la tumeur et l'organe voisin.

L' IRM a une supériorité du fait de son excellente résolution en contraste et de la possibilité d'acquisition dans les plans adaptés pour l'analyse des organes environnants. Les séquences en T1 avec injection sont les plus adaptées [74].

La TDM permet des études de plus en plus précises grâce aux nouvelles possibilités de reconstructions multiplanaires de haute qualité (Figure 50) .

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Taille de la tumeur

La taille est un critère permettant de classer de façon pronostique (TNM) une tumeur rénale ; d'elle dépendent également les indications de chirurgie partielle ou de techniques mini-invasives (coeliochirurgie, cryothérapie, radiofréquences).

Les mesures simples faites sur l'imagerie pré-opératoire montrent des discordances parfois importantes avec les contrôles histologiques, avec le plus souvent une surestimation de la taille radiologique pour les tumeurs volumineuses et une sous-estimation pour les petites lésions [35, 40, 87].

2. Lésions satellites

La mise en évidence de lésions satellites à distance de la tumeur principale contre-indique la néphrectomie partielle car ces lésions satellites méconnues pourraient en effet expliquer les 4 à 10 % de récidive tumorale après chirurgie conservatrice [53, 61]. Ces lésions varient selon les séries entre 7 à 25% des cas de tumeurs sporadiques [78, 90], sans qu'il n'existe de relation claire entre ces lésions satellites et la taille ou le grade de la tumeur principale. Elles sont cependant légèrement plus fréquentes lorsque le stade augmente ou qu'il s'agit d'un carcinome tubulo-papillaire [47, 90]. Elles sont en général peu nombreuses, mais ce nombre peut atteindre 50. Leur très petite taille (quelques mm à 1 cm) explique la faible sensibilité du bilan d'imagerie (< 50%). Dans une étude récente, le scanner ne détectait que 23% des lésions satellites et l'échographie per-opératoire en révélait 40% [77].

Le scanner multibarrette possède un avantage théorique par rapport aux technologies antérieures dans la détection de ces lésions, mais il est peu probable qu'un jour les micro-foyers puissent être détectés. Leur signification est cependant controversée : il est possible que ces micro-lésions ne deviennent jamais cliniquement significatives ou ne soient pas de réels cancers [52] (Figure 51) .

3. Métastases

La moitié des métastases surviennent dans les deux ans suivant la néphrectomie et la fréquence de leur survenue est liée au stade et au grade initial de la tumeur. Cependant, le cancer du rein est caractérisé par la survenue de métastases souvent uniques, et qui peuvent survenir de façon très retardée [76].

Les métastases du cancer du rein sont par ordre de fréquence pulmonaires, osseuses, hépatiques, cérébrales [19] a) Métastases viscérales Le scanner est l'examen de référence.

Les phases avant injection, artérielle et parenchymateuse permettent non seulement l'étude des reins mais également une exploration hépatique et abdominale complète.

Enfin, au décours de la phase parenchymateuse, il est aisé compte tenu de sa rapidité, de réaliser une acquisition thoracique à la recherche de métastases. Celle-ci remplace avantageusement le cliché thoracique sans générer de perte de temps (Figures 52, 53) .

La radiographie pulmonaire n'a donc plus lieu d'être dans cette indication.

L 'IRM ne permet pas la même exploration thoracique dans le même temps d'examen.

La TEP présente l'avantage d'une étude métabolique du corps entier et d'une spécificité vis à vis de lésions ayant une activité cellulaire élevée. Une sensibilité à 88 % et une spécificité à 75 % ont été rapportées pour la mise en évidence de métastases [81] . b) Extension osseuse La scintigraphie osseuse permet une exploration du corps entier ; les métastases sont hyperfixantes, mais cette fixation n'est pas spécifique.

Le scanner L'étude des lésions osseuses se fait à partir de la même acquisition, mais nécessite une étude particulière (une «fenêtre osseuse») sur la console de post-traitement, la fenêtre utilisée pour les tissus mous ne permettant pas de séparer des différences de densités osseuses

Des renseignements cliniques particuliers doivent être communiqués par le clinicien pour attirer l'attention du radiologue sur l'étude de l'os et la visualisation d'une éventuelle métastase (Figures 54, 55) .

La TEP au 18F-FDG a été utilisée pour la recherche de métastases osseuses du cancer du rein avec des résultats supérieurs à ceux de la scintigraphie au Technetium [79]. c) Cerveau Le scanner cérébral à la recherche d'une localisation secondaire encéphalique est réalisé en cas de point d'appel clinique.

L' IRM est une excellente alternative, largement utilisée par les neuroradiologues. La TEP au18F-FDG n'est pas un bon examen pour explorer le cerveau. Ce dernier est un fort consommateur de glucose, et l'éventuelle zone tumorale se trouve noyée dans l'hyperfixation cérébrale . Elle permet cependant l'étude de la moelle épinière [64].

D'autres marqueurs comme la 18C-methionine semblent apporter des résultats prometteurs dans le bilan des tumeurs primitives du cerveau, mais n'ont pas été expérimentés pour des lésions secondaires.

C. Qu'apporte l'imagerie dans la planification chirurgicale ?

L'ère de la chirurgie exploratrice est révolue, et il n'est plus concevable d'intervenir sur un rein sans une imagerie préopératoire, explorant la tumeur mais également le réseau vasculaire.

Le scanner apporte maintenant, avec une seule injection d'iode en intraveineux, des images vasculaires de qualité rendant inutiles d'autres modes d'exploration plus invasifs [37, 67, 83, 88]. Des images similaires, mais avec une résolution spatiale encore inférieure, peuvent être produites en IRM.

I. L'ESSENTIEL

Références

Le scanner permet le bilan d'opérabilité des tumeurs rénales et d'orienter le choix de la technique chirurgicale.

La qualité des représentations en volume des éléments artériels et veineux et de leurs atypies apporte une aide précieuse pour la réalisation d'une chirurgie partielle ou mini-invasive.

II. SANS OUBLIER

1. L'imagerie apporte une aide à la planification chirurgicale

a) Dans le choix de la technique - néphrectomie élargie, néphrectomie partielle ou tumorectomie ; ou encore utilisation de techniques conservatrices comme les radiofréquences ou la cryothérapie [91]. b) Dans le choix de la voie d'abord - laparotomie , lombotomie ou coeliochirurgie

Les choix dépendent ici du bilan d'extension de la tumeur : volume et situation de la lésion, présence de lésions satellites, extension ganglionnaire ou veineuse, extension aux cavités excrétrices, aux organes de voisinage, de l'état du rein controlatéral ... (Figure 56)

2. L'imagerie apporte une aide à la réalisation du geste chirurgical

Si la connaissance des variations anatomiques n'est pas d'une importance majeure lors d'une néphrectomie élargie à ciel ouvert, où le chirurgien adapte sa technique aux particularités anatomiques rencontrées, l'exiguïté du champ opératoire en laparoscopie, l'importance du positionnement des trocarts, les conséquences importantes d'une section artérielle accidentelle conduisent à essayer d'anticiper au maximum les difficultés per-opératoires. La connaissance de l'anatomie vasculaire, qui de plus est représentée en 3D, peut alors être un gain appréciable. a) Bilan artériel : évaluation du nombre d'artères et de la présence d'artères polaires

La vascularisation d'un rein provient d'une seule artère dans 70 à 80% des cas, mais il existe de nombreuses variantes : deux artères dans 20% des cas, trois artères dans 1 à 2% des cas et quatre artères dans 0,1% des cas. L'artère rénale droite est rétrocave dans plus de 95% des cas, mais lorsqu'il existe deux artères rénales droites, l'une des deux, généralement l'inférieure, a un trajet précave dans 30% des cas.

Les artères accessoires peuvent naître de l'aorte entre T11 et les iliaques. Les artères ectopiques peuvent provenir des artères iliaques, mésentériques supérieure ou inférieure, de l'aorte sus-coeliaque, des artères gonadiques, de l'artère rénale controlatérale ou de l'artère colique droite [10] (Figure 57) .

b) Les variations anatomiques du système veineux rénal sont fréquentes et les collatérales nombreuses.

Du côté droit, la veine rénale est le plus souvent unique, parfois multiple (15 à 25% des cas). La veine gonadique droite se jette dans la veine cave inférieure dans 75% des cas et dans la veine rénale droite dans 25% des cas. Deux veines gonadiques peuvent être présentes. La veine surrénalienne se jette dans la veine cave inférieure ou dans la veine rénale.

A gauche, la veine rénale est plus longue. Elle peut être pré-aortique (80-94%), rétro-aortique (1,8 à 3,4%) ou circum aortique (4,4 à 17%). Elle reçoit les veines surrénaliennes, gonadiques, lombaires et hémi-azygos avant de croiser l'aorte. L'anastomose réno-azygos ou arc réno-azygo-lombaire est inconstante (environ un quart des cas) [10, 56].

En cas de duplicité cave, la VCI gauche s'abouche généralement dans la veine rénale gauche.

L'angioscanner permet au chirurgien d'avoir une connaissance de ces particularités anatomiques et, lors d'un abord mini-invasif, d'éviter de léser ces vaisseaux aberrants [63, 17, 12] ou fragiles comme les veines lombaires [39].

Lors d'un abord coelioscopique la dissection d'une artère rénale se fera plus rapidement si l'on connaît sa situation par rapport au bord supérieur ou inférieur de la veine.

De la même façon, une division précoce rétrocave de l'artère rénale droite peut justifier un clampage inter-aortico-cave et la distribution spécifique d'un pédicule polaire à une tumeur permet d'envisager une ligature spécifique avant chirurgie partielle.

Les veines lombaires s'ouvrent dans la partie postérieure de la veine cave inférieure. Leur nombre et leur mode d'implantation sont variables. Leur repérage et leur ligature, qui doivent être réalisés avant une cavotomie pour thrombectomie cave, sont facilités par leur visualisation sur le bilan pré-opératoire (Figures 58, 59) .

D. Quel est l'apport de l'imagerie interventionnelle ?

I. L'ESSENTIEL

Les biopsies de masses rénales, réalisées sous échographie ou scanner peuvent être proposées en cas de doute diagnostique.

L'échographie per-opératoire peut être utile pour garantir la qualité des marges lors d'une néphrectomie partielle

Les techniques conservatrices (radiofréquences, cryothérapie) ne sont pas validées mais utilisables dans des cas particuliers après concertation pluridisciplinaire

II. SANS OUBLIER

1. Biopsies

Une biopsie d'une masse rénale peut être réalisée lorsque l'on souhaite une confirmation histologique

- pour prendre une décision thérapeutique chez un patient inopérable

- pour une confirmation diagnostique avant traitement médical devant un cancer métastatique

- dans le diagnostic différentiel avec les métastases et les lymphomes du rein.

De multiples techniques de guidage se développent en radiologie interventionnelle.

- l'échographie est la technique la plus simple et la plus utilisée

- le fluoroscanner volumique est la méthode de guidage scanographique la plus rapide et la plus précise

- des techniques de guidage sous IRM fermée ou progressivement IRM ouverte se développent (Figure 60) .

2. Echographie per-opératoire

En per-opératoire, l'appréciation des limites d'une tumeur peut être difficile, et l'utilisation de sondes d'échographie de haute fréquence permet de guider le geste de néphrectomie partielle en gardant une marge de sécurité. Elle permet également de découvrir les éventuelles lésions satellites [15].

3. Thérapeutique

Avec l'augmentation de tumeurs de petite taille découvertes de façon fortuite et les bons résultats de la chirurgie conservatrice, de nouveaux modes de traitement se développent actuellement : néphrectomie partielle laparoscopique, cryothérapie, radiofréquences, ultrasons focalisés ...[36, 49].

Les bénéfices attendus de ces traitements « mini-invasifs » sont de préserver le parenchyme rénal, diminuer la morbidité, réduire les durées d'hospitalisation et de convalescence, permettre un traitement chez des patients jugés à haut risque opératoire.

Le traitement par radiofréquence utilise la chaleur pour détruire les tissus et a initialement été appliqué en cardiologie (traitement du syndrome de Wolf-Parkinson ­White) puis en cancérologie hépatique.

Des électrodes de radiofréquence (monopolaire ou en crochets) sont introduites dans la tumeur par voie percutanée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, voire IRM [69].

Le rein est décrit comme une excellente cible pour ce type de traitement car il est séparé des organes voisins et en particulier du colon par la graisse péri-rénale.

Le traitement entraîne des lésions de nécrose [96] et les résultats se traduisent en imagerie par une disparition du rehaussement vasculaire après injection de produit de contraste [95] (Figure 61) .

La cryothérapie , technique qui avait été utilisée en urologie pour le traitement de l'obstruction prostatique est remise à l'honneur dans divers domaines de la cancérologie.

Elle est appliquée par certains pour le traitement de certaines petites tumeurs, par voie laparoscopique ou percutanée, le positionnement se faisant dans ce cas grâce à l'imagerie [46, 27, 80].

E. Qu'apporte l'imagerie dans le suivi post-thérapeutique ?

I. L'ESSENTIEL

Références

Le suivi post-opératoire, précoce ou tardif est réalisé par un scanner spiralé thoraco-abdominal.

L'IRM remplace le scanner en cas d'insuffisance rénale mais sans les avantages de l'exploration thoracique simultanée.

Un scanner de référence est à réaliser quelques mois après un geste partiel.

II. SANS OUBLIER

1. Post-opératoire immédiat

La présence d'une complication comme un saignement ou une fuite d'urines, sera facilement visualisée en IRM .

Le scanner permet de montrer un rehaussement parenchymateux témoin de la perméabilité vasculaire, un saignement actif au sein d'un hématome par des acquisitions à un temps précoce après injection. Des coupes tardives quant à elles sont nécessaires pour visualiser une fuite urinaire opacifiée. Les résultats sont beaucoup plus fiables qu'avec les clichés conventionnels, grâce à une résolution spatiale nettement supérieure.

2. Suivi après néphrectomie élargie

La TDM thoraco-abdominale est en passe de remplacer le classique couple radiographie pulmonaire (RP) ­ échographie abdominale :

- la rapidité d'acquisition des nouveaux scanners en facilite la réalisation et permet un contrôle thoracique en fin d'exploration abdominale, au cours du même examen.

- il n'est pas certain qu'un dépistage des récidives par RP / échographie tous les 6 mois soit plus efficace qu'un scanner annuel dont la sensibilité est supérieure.

- le coût de ces deux stratégies de surveillance est globalement identique.

- le scanner peut être réalisé de façon semestrielle ou annuelle selon la forme pronostique.

Les modifications anatomiques après néphrectomie élargie posent parfois problème en imagerie :

- les anses digestives ont pris la place du rein, et une opacification digestive peut être utile pour les différencier d'une récidive.

- la présence de clips chirurgicaux peut gêner l'interprétation.

La différenciation entre tissu fibreux et récidive tumorale pose parfois des difficultés, notamment après radiothérapie : une récidive locale apparaît en général comme une masse hypervascularisée dans la loge de néphrectomie, aussi bien en IRM qu'en TDM, mais ces examens peuvent être pris en défaut (Figure 62) .

L'imagerie TEP au 18F-FDG semble pouvoir apporter une amélioration diagnostique dans ces cas difficiles en visualisant une hyperactivité métabolique en cas de récidive tumorale [81], mais peut-être mise en défaut (Figure 63) .

Les récidives à distance relèvent de la même stratégie de dépistage que lors du bilan initial, avec certaines précisions [71] :

- l'inutilité d'un scanner cérébral en l'absence de manifestations neurologiques

- l'inutilité des scintigraphies osseuses systématiques

- l'inutilité du scanner pelvien systématiquement associé au scanner abdominal

3. Suivi après néphrectomie partielle

Après néphrectomie partielle, le suivi vise à mettre en évidence :

- une récidive loco-régionale ou à distance, comme pour un geste radical

- une récidive sur la zone de section parenchymateuse

- une nouvelle tumeur dans le tissu restant, éventuellement favorisée par la présence de lésions satellites méconnues lors du bilan initial.

Compte tenu des modifications anatomiques rendant difficiles le suivi radiologique il est préconisé :

- la réalisation d'un scanner de référence quelques mois après l'intervention.

- l'utilisation de reconstructions multiplanaires

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