L'urètre surnuméraire épispade chez le garçon

25 octobre 2008

Auteurs : R. Ben Nsir, R. Jouini, K. Maazoun, Y. Helal, I. Krichéne, M. Mekki, A. Nouri
Référence : Prog Urol, 2008, 9, 18, 570-574

L’urètre surnuméraire, dit aussi duplication urétrale est une malformation rare intéressant essentiellement le garçon. Elle se définit par la juxtaposition de deux ou plusieurs canaux à structure musculaire avec un revêtement muqueux de type éxcréto-urinaire. Divers aspects peuvent se voir en fonction du siège de l’urètre en excès et de son caractère complet ou incomplet. Dans ce présent travail, nous nous sommes intéressés à un aspect particulier de cette malformation, qui est la forme épispade.




 




Introduction


L'urètre surnuméraire, dit aussi duplication urétrale ou encore urètre accessoire est une anomalie congénitale rare intéressant essentiellement le garçon. Moins de 500 cas ont été rapportés dans la littérature mondiale [1, 2, 3]. Elle se définit par la juxtaposition de deux ou plusieurs canaux à structure musculaire lisse avec un revêtement muqueux de type excréto-urinaire [4]. Elle revêt des aspects variés en fonction de son siège et de son caractère complet ou incomplet. Elle est plus fréquente dans le sexe masculin et s'associe souvent à des anomalies génito-urinaires et gastro-intestinales [5]. Dans ce présent article, nous nous somme intéressés à un aspect particulier de cette malformation congénitale, qui est la forme épispade.


Embryologie


Sur le plan embryopathogénique, plusieurs théories ont été évoquées afin d'expliquer les mécanismes embryopathologiques de l'urètre surnuméraire épispade [6]. Pour Das et Brosman [7], il existerait un retard de formation de la lame balanique par rapport à la portion de l'urètre provenant du sinus urogénital qui gagnerait en premier la partie dorsale du tubercule génital. Pour Mollard [6, 8], cette anomalie résulterait d'une perturbation embryologique analogue à celle de l'extrophie vésicale et de l'épispade vrai. Il est d'ailleurs à noter qu'un diastasis de la symphyse pubienne n'est pas rare. L'existence d'états intermédiaires entre l'urètre épispade isolé et l'extrophie vésicale complète corrobore cette hypothèse. Williams et Kenawi [9] expliquent la duplication épispade par une anomalie de la fusion médiane des coulées mésoblastiques latérales au niveau de la membrane cloacale. Au-dessus de cette membrane, le mésoblaste constitue le tissu de soutien de la paroi sous ombilicale et comprend le tubercule génital et la symphyse pubienne. Une anomalie de fermeture partielle pourrait donner un épispade simple ou une forme avec duplication.


Classification


Plusieurs classifications ont été proposées, mais celle décrite par : Williams et Kenawi établi en 1975, légèrement modifiée par Mollard en 1984 [8, 9] est la plus utilisée et qui distingue trois formes de duplications sagittales épispades (Figure 1) :

la duplication urétrale (dite complète) : c'est la plus fréquente. Ici, existent deux orifices urétraux au niveau de la vessie, celui de l'urètre accessoire étant situé au-dessus et en avant du col vésical normal. L'urètre accessoire passe en avant de l'urètre normal, derrière la symphyse pubienne et s'abouche à la face dorsale de la verge en un point variable souvent au voisinage du gland ;
la bifidité urétrale (duplication incomplète) : elle est très rare. Dans cette forme, il existe un seul orifice urétral dans la vessie puis le canal se divise et donne naissance, d'une part, à l'urètre normal, d'autre part, à l'urètre surnuméraire épispade ;
la duplication épispade borgne : qui existe sous forme externe et sous forme interne. La duplication borgne externe est la plus fréquente, il s'agit dans ce cas d'un canal borgne qui s'abouche à la face dorsale de la verge. Dans la forme borgne interne, il s'agit d'un canal qui émerge de la vessie et qui s'arrête plus ou moins loin sans abouchement externe.


Figure 1
Figure 1. 

Classification de Williams et Kenawi (forme épispade de l'urètre surnuméraire) : (a) complète ; (b) incomplète ; (c) borgne.




Une forme particulière a été rapportée dans la littérature qui est le sinus prépubien. En effet, plusieurs auteurs le considèrent comme une forme de la duplication urétrale épispade [10], d'autant plus que les études histologiques du sinus prépubien ont montré qu'il s'agit bien d'un conduit comportant un épithélium de type excréto-urinaire entouré de faisceaux de cellules musculaires lisses [11]. Ici, l'orifice cutané de siège prépubien conduit dans un canal borgne qui s'étend plus au moins loin en arrière au voisinage de la région pubienne. Le canal borgne est fréquemment prolongé par un tractus fibreux qui remonte sur la face antérieure de la vessie. Il peut aussi se terminer par une petite formation kystique, elle-même reliée par un mince tractus à l'ombilic.


Diagnostic


L'âge de découverte est précoce ; le plus souvent dans la première année de vie. Dans la plupart des cas, l'urètre surnuméraire est asymptomatique et de découverte fortuite en particulier dans ses formes borgnes. Les signes cliniques les plus fréquemment rapportés sont représentés par :

le jet urinaire double, qui caractérise les duplications urétrales complètes et incomplètes. Le débit du jet urinaire de l'urètre surnuméraire est variable [7, 12] ;
l'incontinence urinaire, qui est spécifique des duplications complètes. Elle est d'importance et de fréquence variables mais elle est le plus souvent minime et intermittente, survenant surtout à l'effort sous forme de gouttes retardataires [5, 12]. Cette incontinence résulte d'un développement inadéquat de la zone proximale de l'appareil sphinctérien de l'urètre surnuméraire. L'urètre principal garde toujours un bon contrôle urinaire. Cependant, l'incontinence urinaire est un signe révélateur tardif, car elle n'inquiète les parents qu'à partir de l'âge d'acquisition de la continence [13] ;
les infections urinaires à répétition, qui peuvent être révélatrices des duplications urétrales. Elles sont en rapport souvent avec des malformations associées, essentiellement le reflux vesico-urétéral, méga uretère et le syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Mais, l'urètre surnuméraire peut être la cause directe des infections. En effet dans les formes borgnes internes, la stagnation des urines dans l'urètre surnuméraire favorise l'infection [1]. Dans certains cas de bifidité urétrale, le confluent des deux urètres formerait dans l'urètre postérieure un repli muqueux dysectasiant par effet de valve [6] ;
la coudure dorsale de la verge, qui se rencontre principalement dans les formes épispades borgnes externes et plus rarement dans les formes complètes. Elle est expliquée par l'effet corde induit par l'urètre surnuméraire épispade qui est court et peu extensible [6] ;
la dysurie, qui est rare et variable ; elle peut aller d'une simple dysurie jusqu'à la rétention complète d'urine dans les formes bifides par effet valve à la jonction des deux urètres [12, 14].

Cependant, la découverte fortuite représente une circonstance de découverte fréquemment rapportée dans la littérature, intéressant essentiellement les formes borgnes. Il faut noter qu'ils existent quelques circonstances exceptionnelles de découverte de l'urètre surnuméraire épispade, à savoir l'urétrite, l'orchiépididymite et les prostatites [7, 12].


Explorations complémentaires


Elles sont indispensables pour le diagnostic de la forme anatomique de l'urètre surnuméraire. Elles reposent essentiellement sur L'urètro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) et sur la fistulographie. L'UCRM est l'examen complémentaire de choix, permettant une étude morphologique de l'urètre principal et éventuellement l'urètre surnuméraire. Dans les formes épispades complètes, l'UCRM permet de mettre en évidence deux urètres qui émergent séparément de la vessie (Figure 2, Figure 3). L'urètre principal est toujours de siège ventral et souvent de calibre normal. En revanche, l'urètre surnuméraire est le plus dorsal ayant un calibre souvent étroit [1]. Dans les formes épispades incomplètes, l'UCRM montre un urètre proximal de morphologie normale qui, après un certain trajet, se bifurque et donne naissance à un urètre principal ventral, souvent de calibre normal et un urètre surnuméraire qui est le plus dorsal et souvent de calibre réduit. Dans les formes borgnes internes, l'UCRM permet de visualiser deux urètres qui émergent soit séparément de la vessie ou ayant un canal urétral commun. L'urètre principal présente souvent une morphologie et une situation normales ; alors que l'urètre surnuméraire a un trajet fistuleux, borgne de longueur et de calibre variables. Dans les formes borgnes externes, le diagnostic repose sur la fistulographie. Dans le sinus prépubien, l'opacification rétrograde du sinus prépubien montre un trajet strictement médian qui descend en avant du pubis, contourne la symphyse pubienne et se termine à la face antérieure de la vessie (Figure 4, Figure 5). Il faut noter que l'UCRM couplée à l'endoscopie permet de mieux apprécier l'aspect anatomique de la duplication urétrale [20]. À ne pas oublier que le cliché d'abdomen sans préparation permet de mettre en évidence d'éventuelles malformations osseuses associées, tels que la disjonction pubienne qui se voit dans ces duplications épispades. Les échographies rénales, vésicales et de la région prostatique sont utiles pour rechercher des malformations associées, et décrire les structures environnant l'urètre [2, 3]. Certains auteurs proposent de remplacer ces examens échographiques par l'IRM. En effet, ce type d'imagerie permet une étude beaucoup plus précise de la verge, du périnée, de la région prostatique et du bas appareil urinaire en un seul examen. Celui-ci a le mérite de ne pas nécessiter d'injection intraveineuse de produit de contraste, et de présenter une imagerie objective qui pourra servir de référence aux examens ultérieurs [3].


Figure 2
Figure 2. 

Urètre surnuméraire épispade s'abouchant à la racine de la verge.




Figure 3
Figure 3. 

UCR+opacification directe de l'urètre surnuméraire montrant un urètre accessoire épispade complet communiquant avec la vessie et s'abouchant au-dessus du col.




Figure 4
Figure 4. 

Sinus prépubien cathétérisé.




Figure 5
Figure 5. 

Opacification directe du sinus prépubien : trajet fistuleux borgne sans communication avec la vessie.





Traitement


Le traitement de l'urètre surnuméraire n'est pas encore bien codifié et l'attitude thérapeutique est variable d'un auteur à un autre. Les formes asymptomatiques sont généralement respectées [6, 15]. Avant tout acte chirurgical, il est impératif de préciser l'anatomie et le trajet des deux urètres. Le traitement consiste essentiellement en l'excision totale sinon quasi-totale de l'urètre surnuméraire, avec libération des corps caverneux lorsqu'il existe une incurvation dorsale de la verge à l'érection [14]. Dans les duplications épispades complètes, le traitement consiste à réséquer la totalité ou juste la partie distale pénienne de l'urètre surnuméraire. Cette exérèse incomplète peut dans certains cas exposer à des complications avec un risque de fistule sous-pubienne ou de formation d'un diverticule source d'infections urinaires à répétitions [16]. Certains auteurs préfèrent pratiquer une exérèse complète de l'urètre épispade jusqu'à son abouchement dans la vessie par une double voie pénienne et sus-pubienne transvésicale [17]. Dans les duplications épispades incomplètes, le traitement consiste le plus souvent à réséquer la totalité de l'urètre surnuméraire par voie pénienne. L'abord rétropubien n'est utile que si l'urètre surnuméraire se prolonge dans l'espace prévésical. Si l'émergence de l'urètre épispade est très proche du méat normal, on peut se contenter de sectionner partiellement [18] ou complètement [19] le septum séparant les deux urètres sous contrôle endoscopique, ce qui permet de supprimer le dédoublement du jet. Dans les duplications épispades borgnes, le traitement repose sur l'exérèse complète de l'urètre surnuméraire par voie pénienne qui est généralement réalisée sans aucune difficulté. Si les deux méats sont proches l'un de l'autre, on peut également pratiquer une section du septum interurétral. Dans tous les cas d'urètre surnuméraire où il existe un phénomène de corde avec coudure de la verge et quelle que soit la forme anatomique, il convient d'associer à l'exérèse du canal surnuméraire la libération des corps caverneux de façon à supprimer la coudure [14].


Conclusion


Les duplications urétrales épispades sont des malformations rares. Le sinus prépubien fait partie entière de cette catégorie selon la majorité des auteurs. Seules les formes symptomatiques nécessitent un traitement chirurgical, les formes asymptomatiques sont généralement respectées. Les résultats de la chirurgie correctrice de cette malformation anatomique sont souvent excellents.



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