L’urétéroscopie souple-laser dans le traitement des calculs du rein et de l’uretère : indications, morbidité et résultats

25 octobre 2014

Auteurs : B. Fall, P. Mouracade, S. Bergerat, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2014, 12, 24, 771-776
But

Rapporter notre expérience de l’utilisation de l’urétéroscopie souple-laser (URSS-L) dans le traitement des calculs rénaux et urétéraux.

Patients et méthodes

Nous avons effectué une étude rétrospective portant sur 191 calculs rénaux et/ou urétéraux traités au service d’urologie du nouvel hôpital civil (Strasbourg) sur une période de 2ans. En tout, 219 URSS-L ont été faites. Nous nous sommes intéressés aux indications de l’URSS-L, à ses complications, aux résultats du traitement et aux facteurs prédictifs de l’obtention d’un sans-fragment résiduel. Les complications postopératoires ont été rapportées selon la classification de Clavien-Dindo.

Résultats

Les indications étaient de première intention dans 62,3 % des cas, des échecs de LEC dans 26,2 % des cas et des échecs d’alcalinisation dans 5,2 % des cas. Comme complications peropératoires, nous avons eu un cas de désinsertion pyélo-urétérale et un cas de spasme bronchique à l’origine d’un arrêt de l’urétéroscopie. Des complications postopératoires sont survenues après 38 urétéroscopies (17,3 %). Tous grades confondus, elles étaient infectieuses dans 50 % des cas. Elles étaient de grade I, II, III, IV et V dans respectivement 5,9 ; 7,3 ; 2,7 ; 1,3 et 0 % des cas. Leur survenue n’était corrélée significativement ni à la taille des calculs ni au caractère uni- ou bilatéral de l’URSS-L. Le taux global de sans-fragment à trois mois était de 71,7 %. Les facteurs déterminant significativement l’obtention d’un sans-fragment résiduel étaient la taille du calcul rénal et l’expérience de l’opérateur.

Conclusion

Dans notre centre, l’URSS-L est de plus en plus utilisée en première intention du fait de sa faible morbidité et de ses excellents résultats surtout pour le traitement des calculs rénaux de moins de 20mm et des calculs urétéraux. Elle constitue une alternative de qualité à la NLPC dans les calculs rénaux de plus de 20mm.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La lithotripsie extracorporelle (LEC) a une faible morbidité et donne d'excellents résultats dans le traitement des calculs rénaux de moins de 20mm et urétéraux. Elle est considérée comme le traitement standard de ces types de calculs [1, 2]. Cependant, son efficacité diminue significativement lorsque les calculs rénaux sont multiples et/ou sont localisés dans le calice inférieur [2, 3]. Dans ces deux cas et lorsque la taille du calcul dépasse 20mm, la néphrolithotomie percutanée (NLPC) seule ou combinée à la LEC donne de meilleurs résultats avec un taux de sans-fragment supérieur à 90 %. Cependant, cette NLPC est invasive et sa morbidité significative [4, 5]. Elle requiert une expertise dont l'acquisition est de plus en plus difficile du fait de la réduction de ses indications (diminution du nombre de NLPC effectuées).


Parallèlement, des améliorations considérables ont été faites sur le matériel utilisé dans l'urétéroscopie souple-laser (URSS-L) avec la miniaturisation des instruments, la possibilité d'obtenir une déflection maximale des extrémités distales des urétéroscopes souples et l'allongement de leurs durées de vie. La technique opératoire de l'URSS-L a été mieux codifiée [6]. Ce qui a permis de réduire sa morbidité qui est maintenant significativement inférieure à celle de la NLPC [7].


Ces évolutions ont induit des changements dans le traitement des calculs rénaux et urétéraux avec une utilisation de plus en plus fréquente de l'URSS-L en première intention.


Le but de cette étude était de rapporter notre expérience de l'utilisation de l'URSS-L dans le traitement des calculs rénaux et urétéraux.


Patients et méthodes


Nous avons effectué une étude rétrospective sur une période de deux ans (2011 et 2012). Tous les dossiers des URSS-L effectuées au servie d'urologie du Nouvel hôpital civil de Strasbourg ont été revus et inclus. Deux cent dix-neuf urétéroscopies souples ont été faites. Il s'agissait de 191 cas de calculs rénaux et/ou urétéraux chez 179 patients (108 hommes et 71 femmes). Les calculs ont été traités en un temps dans 168 cas, en deux temps dans 20 cas, en trois temps dans 2 cas et en cinq temps dans un cas. L'âge moyen des patients était de 52,5±15,4ans (16-89ans).


Les caractéristiques des calculs sont rapportées dans le Tableau 1. Lorsque les calculs rénaux étaient multifocaux, nous avons considéré comme taille totale du calcul la somme des grands axes des différents calculs. Il en est de même des calculs urétéraux.


Les URSS-L ont été effectuées par plusieurs chirurgiens dont des chefs de clinique et un sénior selon une technique déjà décrite et en utilisant un équipement de dernière génération [6].


Nous nous sommes intéressés aux indications de l'URSS-L, à ses complications, aux résultats du traitement et aux facteurs prédictifs de l'obtention d'un sans-fragment résiduel. Les complications peropératoires et postopératoires ont été rapportées séparément et pour ces dernières, nous avons utilisé la classification de Clavien-Dindo [8]. Toutes les URSS-L ont été faites chez des patients hospitalisés et la durée moyenne d'hospitalisation était de 4,5±3,8jours (2 et 38jours).


Le résultat de l'URSS-L a été apprécié par les examens d'imagerie médicale (radiographie de l'abdomen sans préparation, échographie urinaire ou tomodensitométrie urinaire) dans un délai de 3 mois. Le statut de sans-fragment a été défini pour les calculs rénaux comme l'absence de fragment résiduel ou un fragment résiduel asymptomatique de moins de 4mm [9] et pour les calculs urétéraux comme l'absence totale de fragment résiduel. Ce statut de sans-fragment a été apprécié à l'issue du dernier temps opératoire pour les calculs traités en plusieurs temps (23 calculs).


L'analyse statistique a été faite avec le logiciel Epi-info 6, version 3.5.1. Les différences étaient considérées comme significatives si p <0,05.


Résultats


Les indications d'URSS-L sont rapportées dans le Tableau 2. Elles étaient de première intention dans 62,3 % des cas.


Des complications peropératoires sont survenues au cours de deux urétéroscopies (0,9 %). Il s'agissait d'un cas de désinsertion pyélo-urétérale traitée par anastomose pyélo-uretérale par lombotomie et une pose de JJ bilatéral, et d'un cas de spasme bronchique et désaturation à l'origine d'un arrêt de l'urétéroscopie souple. Des complications postopératoires sont survenues après 38 urétéroscopies (17,3 %). Les différents types de complications postopératoires sont rapportés dans le Tableau 3 selon la classification de Clavien-Dindo. Tous grades confondus, ces complications étaient significativement plus fréquentes après traitement de calculs rénaux (34 cas) qu'urétéraux. Elles étaient infectieuses dans 50 % des cas. Leur survenue n'était corrélée significativement ni à la taille des calculs ni au caractère uni- ou bilatéral de l'URSS-L.


Le taux global de sans-fragment à trois mois était de 71,7 %. Les facteurs déterminant significativement l'obtention d'un sans-fragment résiduel étaient la taille du calcul rénal et l'expérience de l'opérateur (Tableau 4).


Discussion


Le taux global de sans-fragment à trois mois était de 71,7 % dans cette étude. Ce résultat est comparable à ceux rapportés par plusieurs auteurs [10] et montrent que l'URSS-L est devenue une méthode tout aussi efficace que la LEC dans le traitement des calculs urétéraux et des calculs rénaux de moins de 20mm. Cette efficacité est particulièrement intéressante dans les calculs rénaux multifocaux et dans les calculs caliciels inférieurs de moins de 20mm où la LEC donne de moins bons résultats [2, 3, 7, 11]. Nous avons eu un taux de sans-fragment de 52,7 % pour les calculs de plus de 20mm. Dans une série de 15 patients ayant des calculs rénaux de 20 à 25mm, Breda et al. avaient rapporté un taux de sans-fragment de 93,3 % après en moyenne 2,3 temps opératoires [12]. Ben Saddik et al. avaient rapporté un taux de succès de 63,1 % dans une série de 101 calculs de 2 à 3cm [13]. La NLPC reste le traitement standard pour ces calculs de plus de 2cm avec un taux de succès de 86 à 100 %. Mais l'URSS-L peut être une alternative à cause de sa plus faible morbidité et de son apprentissage plus accessible. Le succès de l'URSS-L dans ces types de calculs dépend significativement de l'expérience du chirurgien et le plus souvent plusieurs temps opératoires sont nécessaires.


Les complications de l'URSS-L sont bien connues. Nous les avons rapportées en séparant les complications peropératoires de celles postopératoires et en utilisant la classification de Clavien-Dindo [8]. Tous grades confondus, les complications postopératoires étaient infectieuses dans 50 % des cas et ce malgré le fait que les urocultures préopératoires étaient systématiquement stériles et que l'antibioprophylaxie était la règle. Ces infections sont probablement liées à des germes enrobés dans les calculs, libérés lors de leur fragmentation et disséminés avec l'aide du liquide d'irrigation.


L'URSS-L a été utilisée en première intention dans 62,3 % des cas. Cette tendance à un élargissement des indications de l'URSS-L a été notée au niveau national [14] et international [15, 16]. Elle est due à sa faible morbidité et à ses excellents résultats. L'URSS-L peut être considérée comme un traitement de première intention des calculs rénaux multiples et des calculs caliciels inférieurs de 10 à 20mm, chez les patients obèses, dans les calculs cystiniques et/ou ayant une densité supérieure à 1000UH, dans les cas où la LEC et la NLPC sont contre-indiquées [17]. Pour les calculs rénaux de plus de 20mm, l'utilisation de l'URSS-L en première intention va très probablement se généraliser du fait de sa faible morbidité et de l'expérience accumulée progressivement dans sa réalisation.


Conclusion


Dans notre centre, l'URSS-L est de plus en plus utilisée en première intention du fait de sa faible morbidité et de ses excellents résultats surtout pour le traitement des calculs rénaux de moins de 20mm et des calculs urétéraux. Elle constitue une alternative de qualité à la NLPC dans les calculs rénaux de plus de 20mm.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des calculs rénaux et urétéraux.
Caractéristique des calculs  Nombre  Pourcentage (%) 
Latéralité des calculs      
Droit  81  42,4 
Gauche  80  41,9 
Bilatéral  30  15,7 
 
Siège des calculs      
Rénal  160  83,8 
Urétéral  11  5,8 
Rénal et urétéral  20  10,5 
 
Calcul caliciel inférieur (n = 180)      
Oui  114  63,3 
Non  66  36,6 
 
Topographie des calculs urétéraux (n = 31)      
Lombaire  28  90,3 
Iliaque  6,5 
Pelvien  3,2 
 
Taille des calculs rénaux (en mm) (n = 180)      
≤10mm  73  40,6 
10mm<T≤20mm  71  39,4 
>20mm  36  20 
 
Taille des calculs urétéraux (en mm) (n = 31)      
≤5mm  22,5 
5mm<T≤10mm  18  58 
>10mm  19,3 





Tableau 2 - Les indications de l'urétéroscopie souple-laser (URSS-L).
Indications  Nombre de cas, n =191  Pourcentage (%) 
Échec LEC   50  26,2 
 
Échec alcalinisation des urines   10  5,2 
 
Fragment résiduel après NLPC   4,2 
 
Choix du patient   2,1 
 
Première intention   119  62,3 
Obésité morbide  1,6 
Calcul cystinique  1,6 
Malformations haut appareil urinaire  10  5,2 
Trouble de la coagulation  2,1 
Calculs rénaux multifocaux  54  28,2 
Préférence du chirurgien  45  23,5 



Légende :
LEC : lithotripsie extracorporelle ; NLPC : néphrolithotomie percutanée.



Tableau 3 - Complications postopératoires selon la classification de Clavien-Dindo.
Grade  Nombre de cas  Pourcentage (%) 
Grade I   13  5,9 
Hématurie macroscopique   
Douleurs lombaires+hématurie   
Colique néphrétique   
 
Grade II   16  7,3 
Pyélonéphrite aiguë  11   
Sepsis sévère   
 
Grade III  
IIIa : douleurs lombaires sur JJ entraînant une ablation JJ sans AG   
IIIb     
Pose de JJ sous AG   
Abcès du rein : drainage scanno-guidé sous AG   
 
Grade IV   1,5 
IVa : IRA traitée par dialyse   
IVb     
Hématome rétropéritonéal+choc septique+CIVD   
Choc septique puis transfert en soins intensifs   
 
Grade V  



Légende :
AG : anesthésie générale ; JJ : sonde double J ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.



Tableau 4 - Facteurs déterminants de l'obtention d'un sans-fragment résiduel.
Facteurs  Taux de sans-fragment (%)  p  
Siège des calculs      
Rénal  71,9   
Urétéral  81,8  0,6 
Rénal et urétéral  65   
 
Taille des calculs (T)      
Rénaux     
T≤10mm  76,7   
10<T≤20mm  74,6  <0,01 
T>20mm  52,7   
Urétéraux     
T≤5mm  71,4   
5<T≤10mm  66,7  0,8 
T>10mm  81,9   
 
Localisation calicielle inférieure des calculs rénaux      
Oui  68,4  0,1 
Non  76,6   
 
Opérateur expérimenté      
Oui  85,5  <0,01 
Non  65,1   




Références



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