L'urétéroscopie souple dans la pathologie du haut appareil urinaire

12 septembre 2003

Mots clés : Endo-urologie, Urétéroscopie souple, Calcul, Tumeur urothéliale, laser.
Auteurs : NAHON O., LAY F., LECHEVALLIER E., COULANGE C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 404-415
But de l'étude: Evaluation des mini-urétérorénoscopes flexibles à déflexion active, à visée diagnostique ou thérapeutique, dans le traitement des pathologies du haut appareil urinaire. Matériel et Méthode: Nous rapportons une série de 111 patients consécutifs ayant eu 137 urétéroscopies souples, pour une pathologie du haut appareil urinaire, entre novembre 1997 et avril 2001. Les interventions étaient réalisées soit à visée diagnostique (54 cas/39%), soit à visée thérapeutique (83 cas/61%). Le succès de l'intervention était définit comme la réussite du but fixé lors de l'indication opératoire. L'âge moyen des patients était de 51+/-15 ans. Les pathologies explorées ou traitées étaient principalement des calculs (66%) et des tumeurs urothéliales (25%).
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 42+/-22 mn. La durée d'hospitalisation postopératoire avait une médiane de 2 j (0-27 j). 8% des patients n'ont pas eu de drainage urétéral postopératoire. 78% des urétéroscopies souples réalisées ont été des succès. Il y a eu 8% de complications, principalement des hématurie macroscopiques, dont 3 complications majeures à type de perforation urétérale. Il y a 4% de dégâts matériels sévères peropératoires.
Conclusion : L'urétéroscopie avec les mini-urétéroscopes souples est une technique diagnostique et thérapeutique efficace, reproductible et peu traumatique pour les lésions situées au dessus des vaisseaux iliaques. L'utilisation de divers instruments, dont le laser Holmium:Yag, devrait augmenter les possibilités des techniques endoscopiques. La limite des mini urétérorénoscopes souples à déflexion active reste leur fragilité.

L'utilisation récente des mini-urétéroscopes flexibles, dans le traitement des pathologies du haut appareil urinaire, permet le développement de nouvelles techniques peu invasives à visée thérapeutique. Ces appareils miniaturisés sont dotés d'une flexibilité active d'ou le terme de mini-urétéro-rénoscopes flexibles et ont un diamètre extérieur inférieur à 8 Ch leur permettant en théorie de diagnostiquer et de traiter des lésions de l'uretère proximal et des cavités rénales. Le développement des nouvelles technologies, comme par exemple le laser Holmium:YAG, devrait permettre d'améliorer les résultats des techniques validées, et d'étendre les indications thérapeutiques.

Matériel et méthodes

Les patients

De novembre 1997 à avril 2001, nous avons réalisé 137 urétéro-rénoscopies souples chez 111 patients ayant une pathologie du haut appareil urinaire. 86 patients (77%) ont eu 1 seule urétéroscopie souple au cours de la période étudiée, mais certains patients en ont eu plusieurs : 2 interventions urétéroscopiques (12 patients), 3 interventions (5 patients), 4 interventions (1 patient). Parmi les 137 interventions, 81 (59%) l'ont été chez des hommes et 56 (41%) chez des femmes. L'âge moyen des patients était de 51 +/- 15 ans avec une médiane à 52 ans (18-86 ans). La pathologie était à droite dans 77 cas (56%), à gauche dans 57 cas (42%) et bilatérale dans 1 cas. Dans 2 cas, il s'agissait d'une sténose urétérale d'un transplant rénal.

L'urétéroscopie souple a été réalisée par voie rétrograde dans 135 cas et par voie antégrade chez les 2 transplantés. 49 patients (36%) avaient eu un drainage urinaire interne en urgence par endoprothèse JJ pour obstruction urétérale aiguë ou fébrile, avec une médiane de 24 jours avant l'urétéro-rénoscopie souple. 9 patients (7%) avaient eu une néphrostomie percutanée avec une médiane 10 jours avant l'urétéroscopie souple et 1 patient avait eu une endoprothèse JJ et une néphrostomie 50 jours avant l'urétéroscopie souple.

Pour quantifier la dilatation préopératoire des cavités pyélo-calicielles, nous avons utilisé la classification suivante de 0 à 3 : 0-Absence de dilatation, 1-Dilatation pyélique isolée, 2-Dilatation du bassinet et des tiges calicielles, 3-Dilatation du bassinet, des tiges calicielles et des fonds caliciels. La dilatation préopératoire de nos patients était de 0 pour 63 patients (46%), 1 pour 14 patients (10%), 2 pour 18 patients (13%) et 3 pour 42 patients (31%). Dans le cas de pathologies multiples, traitées au cours de la même urétéroscopie souple, nous avons défini que plus le trajet dans le haut appareil urinaire était long pour arriver sur la zone à traiter, plus la zone était considérée comme peu accessible. Dans le rein nous avons considéré que le calice inférieur était moins accessible que le calice moyen, lui-même moins accessible que le calice supérieur.

Les indications de l'urétéroscopie souple étaient à visée diagnostique dans 54 cas (39%) et thérapeutique dans 83 cas (61%). Pour les urétéro-rénoscopies diagnostiques, les indications sont résumées dans le tableau I.

Les urétéro-rénoscopies souples réalisées pour lacune visualisée à l'imagerie, pour hématurie ou pour cytologie positive, ont toutes eu pour but d'explorer l'intégralité du haut appareil urinaire du coté de la pathologie et de réaliser des biopsies à la pince froide lorsque cela était possible ou une cytologie in situ par lavage-aspiration. Les urétéro-rénoscopies souples réalisées pour calcul avaient pour but de localiser l'emplacement exact du calcul ou de fragments, ou de vérifier la vacuité du haut appareil urinaire lorsque la clinique ou les examens paracliniques laissaient un doute chez un patient symptomatique, en première intention ou lors d'une deuxième intervention. Les urétéro-rénoscopies souples réalisées pour sténose avaient pour but de localiser précisément la sténose, de définir ses caractéristiques et précédaient souvent un geste thérapeutique associé tel qu'une dilatation à haute ou basse pression. Les urétéro-rénoscopies souples réalisées pour douleur avaient pour but de vérifier l'existence d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale suspecté à l'imagerie ou de rechercher une autre anomalie morphologique.

Pour les urétéro-rénoscopies thérapeutiques, les indications sont résumées dans le tableau II.

Parmi les 83 urétéroscopies souples thérapeutiques, 77 (93%) ont été réalisées pour calcul. Les tailles moyennes des calculs étaient 11.1 +/- 7.3 mm (3-60) sur 6.6 +/- 3.5 mm (2-25). 20 (24%) patients avaient plus qu'un calcul. Parmi les 46 patients dont le calcul (ou le moins accessible des calculs traités au cours de l'intervention) était rénal, 8 étaient pyéliques, 2 caliciels supérieurs, 3 caliciels moyens, 33 caliciels inférieurs. Parmi les 31 patients dont le calcul (ou le moins accessible des calculs traités au cours de l'intervention) était urétéral, 18 étaient lombaires, 4 iliaques, 9 pelviens. 37 calculs (49%) étaient des échecs ou des fragments résiduels de traitements antérieurs (lithotritie extracorporelle LT-02 EDAP : 22 calculs ; urétéroscopie rigide ou souple : 9 calculs ; néphrolithotomie percutanée : 6 calculs (en cas de traitement antérieur multiple, le plus agressif a été retenu, avec dans l'ordre d'agressivité croissante : LEC, urétéroscopie, NLPC). Parmi les 83 urétéroscopies souples thérapeutiques, 5 (6%) ont été réalisées pour biopsie avec vaporisation laser d'une lésion tissulaire. Toutes ces lésions étaient rénales : 1 lésion pyélique et 4 lésions calicielles et 2 d'entre elles avaient déjà été vaporisées au laser au cours d'une intervention antérieure. 2 lésions étaient à gauche et 3 à droite. La dernière urétéroscopie souple a été réalisée pour traitement d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Ce faible nombre est expliqué par le fait que nous utilisons habituellement de préférence l'urétéroscope rigide pour traiter les syndromes de la jonction pyélo-urétérale.

Le matériel

Pendant plusieurs années, nous avons eu en prêt successivement les mini-urétéro-rénoscopes Storz®, Wolf® , ACMI® et Mitsubishi® avant d'acquérir l'un d'entre eux. Nous les avons donc utilisés tous indifféremment dans toutes les indications, dès que cela était possible.

Nous avons utilisé l'urétéroscope souple Storz® 52 fois (38%), le Wolf® 24 fois (18%), le ACMI® 5 fois (4%) et le Mitsubishi® 2 fois (1%). Chez 54 patients (39%), il a été impossible d'identifier à posteriori le matériel utilisé. Le tableau III résume les caractéristiques techniques des différents appareils actuellement sur le marché dont Le coût varie entre 5800 à 8000 euros.

Nous utilisons comme instruments, lors de nos urétéroscopies souples, des sondes panier classiques de type Dormia de modèle Gemini 3 Ch Microvasive® ou de modèle 2.8 Ch Cook® ou des sondes panier à fond caliciel de modèle NTSE 3 Ch Cook®, des pinces froides à biopsie Piranha 3 Ch Microvasive®, des sondes de lithotritie électro-hydraulique de marque Olympus®, des pinces à préhension 3 Ch Microvasive®, des brosses urétérales, une source laser Holmium:Yag de longueur d'onde 2104 nm de marque Coherent® Versapulse® Select%0 60 W et des fibres laser de 200 et 365 microns de marque Coherent®.

Particularités techniques

Le patient a été installé en position de la taille, notamment lorsqu'une cystoscopie rigide est prévue pour cathétérisme et dilatation du méat.

Anesthésie

Une anesthésie générale avec curarisation a été systématiquement réalisée dans tous les cas, ce qui implique intubation avec ventilation assistée. Une antibioprophylaxie par Céphalosporine de deuxième génération a été utilisée systématiquement lorsque l'ECBU était stérile (Céfuroxime 1.5g) lors de l'induction. Une bi-antibiothérapie, adaptée à l'antibiogramme, a été utilisée en cas d'infection urinaire documentée. L'urétéroscopie souple a été réalisée à ECBU stérile dans tous les cas.

Dilatation du méat urétéral

Nos indications de dilatation du méat ont été une dilatation systématique lors de nos premières interventions, puis une indication de dilatation uniquement lorsque le méat n'était pas compliant. Dans tous les cas l'utilisation d'un guide urétéral nous a semblé préférable. Nous avons utilisé soit un guide Térumo® courbe 0.035'' soit un guide Road Runner Cook® droit 0.038''. Pour les urétéroscopies diagnostiques, le méat a parfois été intubé directement avec un guide rigide (Road Runner®) introduit dans le canal opérateur, sans cystoscopie préalable. Puis l'endoscope a été monté sur ce guide. D'autres fois , l'urétéroscope a été mis en place comme pour une urétéroscopie thérapeutique. Pour les urétéroscopies thérapeutiques, l'endoscope a été introduit à côté d'un guide de sécurité. Dans ce cas, un guide Térumo® fin 0.025'' a été mis en place dans l'uretère par cystoscopie classique. Un deuxième guide rigide Road Runner® dit 'de travail' a été ensuite mis en place soit de la même façon que le premier guide, soit en utilisant un cathéter double lumière Cook® Ch 10. Ce 2ème guide a permis soit de réaliser une dilatation du méat avec un dilatateur progressif Ch 6 à 12 Cook®, soit de mettre en place dans le méat et l'uretère rétro-vésical une gaine type Peel-Away Cook® 9 Ch. Cette technique nous a permis d'accéder rapidement et facilement à l'uretère sans les aléas du cathétérisme du méat par l'endoscope, notamment chez l'homme. Une fois la lésion atteinte cette gaine a été laissée en place pour la durée de l'intervention. Elle a permis le retour du liquide d'irrigation (principe de la double gaine). Elle peut aussi être facilement enlevée.

Progression

Une irrigation sous pression a été utilisée. Au début de notre expérience nous utilisions une poche à pression gonflable puis rapidement nous avons utilisé le système de gestion des fluides ENDOFMS (Future Medical System, 06640 St Jeannet) qui permet de réguler précisément la pression et le débit de liquide utilisé. La progression de l'endoscope se fait à la fois sous contrôle de la vue et sous contrôle fluoroscopique. En cas d'uretère compliant, la montée de l'urétéroscope a été réalisé et suivi comme une montée de sonde urétérale classique. Chez l'homme la progression a été facilitée par l'utilisation d'une gaine urétérale type Peel-Away®.

Dans les cavités rénales

L'exploration des cavités rénales se fait sans instrument (sonde de Dormia, sonde de lithotritie) ni guide dans le canal opérateur qui peut gêner l'amplitude de flexibilité de l'endoscope. Pour entrer dans la tige calicielle inférieure, l'angle moyen de déflexion requis est de 140° (104° à 175°) [33]. La flexibilité active de l'endoscope peut être augmentée en réalisant une flexibilité passive. Elle consiste à appuyer l'endoscope sur une paroi, bassinet ou tige calicielle, en maintenant une poussée sur l'endoscope. Cette technique est particulièrement utile pour l'exploration du calice inférieur rénal. Une deuxième technique pour atteindre ce calice est de courber l'extrémité de l'endoscope dans le bassinet en crochet puis de le retirer sous contrôle fluoroscopique pour que son extrémité crochète et intube l'ostium de la tige calicielle inférieure. Une fois celle-ci "accrochée", l'urétéroscope est poussé dans la tige inférieure en se servant de la flexibilité passive. Une troisième technique consiste à positionner l'extrémité de l'urétéroscope à l'entrée de la tige calicielle et à pousser un guide jusqu'au fond du calice. Il ne reste plus ensuite qu'à descendre l'urétéroscope sur le guide pour atteindre le fond caliciel (Figure 1a et 1b).

Figure 1a : Exploration d'un calice moyen avec un urétéroscope souple.
Figure 1b : Exploration d'un calice inférieur avec un urétéroscope souple.

L'exploration des cavités a été suivie par contrôle fluoroscopique après avoir réalisé une pyélographie rétrograde par l'endoscope.

Les instruments

Il n'est actuellement pas possible d'utiliser deux instruments en même temps dans le canal opérateur 3,6 Ch. Par contre un instrument de 3 Ch est facilement introduit. Le reste du canal opérateur permet alors une irrigation mais qui doit être à pression. Pour utiliser toute la flexibilité de l'endoscope, il ne faut pas d'instrument dans l'extrémité flexible. Une fois le site désiré atteint, l'instrument peut être introduit dans le canal opérateur. Pour les calculs du calice inférieur, nous avons préféré extraire le calcul avec une sonde panier adaptée hors du fond caliciel dans le bassinet puis le fragmenter dans le bassinet, ou de façon préférentielle dans le calice supérieur puisque celui-ci permet de bloquer le calcul et les fragments pendant la lithotritie, tout en étant relativement bien axé.

Drainage urétéral

Pour les urétéroscopies diagnostiques, nous n'avons pas réalisé automatiquement de drainage postopératoire. En cas de biopsie ou de lithotritie idéale une sonde urétérale a été souvent laissée en place 1 ou 2 jours. En cas de doute nous avons préféré laisser une sonde JJ pendant quelques semaines.

Voie antérograde

Elle est plus aisée car elle s'adresse à des uretères dilatés. Elle a nécessité une dilatation minime du trajet pariétal. Celui-ci a été ensuite intubé par une gaine de faible diamètre. Une gaine Peel-Away Cook® 9 Ch ou l'Amplatz Cook® 10 Ch ont paru les plus adaptées. L'exploration et la progression ont été ensuite réalisé comme par voie rétrograde. L'uretère sous-pyélique peut être intubé par la gaine 9 Ch.

Nous avons étudié

- Le succès et l'échec définis respectivement comme l'atteinte ou non du but que l'on avait fixé à l'intervention. Le succès peut être complet ou partiel lorsqu'il s'agit du traitement d'un calcul. L'échec peut être principalement de progression avec l'impossibilité d'atteindre la zone à traiter ou de fragmentation.

- les particularités techniques qui pourraient différentier l'urétéroscopie souple des autres techniques : nécessité de dilatation du méat urétéral, facilité de progression de l'urétéroscope souple, drainage urétéral postopératoire, dégâts du matériel.

- d'autres éléments que nous avons jugé pertinents : complications (pouvant survenir lors d'un succès ou d'un échec), durée opératoire, durée d'hospitalisation postopératoire, gestes associés endo-urologiques.

Résultats

Dilatation

Il a été réalisé une dilatation du méat urétéral chez 35% des patients (Tableau IV).

Cette dilatation du méat urétéral a été réalisé plus souvent chez les patients qui n'avaient pas de drainage urinaire préopératoire (Tableau V).

Progression

La progression a été jugée difficile chez 14 patients (10%) dont une voie antérograde chez un transplanté. Parmi ces 14 interventions, 10 (71%) ont été des échecs de progression et 2 patients (14%) ont eu une complication à type d'hématurie macroscopique postopératoire (parmi les 11 complications recensées dans notre série).

Succès

Parmi les 137 urétéroscopies souples réalisées, 100 (73%) ont été considérées comme un succès complet et 7 (5%) comme un succès partiel.

Parmi les 54 urétéroscopies souples diagnostiques, dont 42 (78%) ont été un succès, le succès a été défini comme la réalisation du but fixé de l'urétéroscopie, c'est à dire la localisation précise d'un calcul ou d'un fragment, la visualisation d'une lacune, une biopsie analysable d'une tumeur, l'évaluation complète d'une sténose permettant son traitement soit lors d'un geste associé soit dans un deuxième temps.

Parmi les 83 urétéroscopies souples thérapeutiques, dont 58 (70%) ont été un succès complet et 7 (8%) un succès partiel, le succès complet a été défini comme la fragmentation des calculs en fragments inférieurs à 4 mm ou un résultats sans fragment, la vaporisation complète d'une tumeur, la section complète ou la dilatation d'une sténose ou d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale et le succès partiel par une fragmentation réelle mais insuffisante, c'est à dire des fragments d'une taille supérieure à 4 mm.

Parmi les 90 urétéroscopies souples réalisées pour calcul, qu'elles soient à visée diagnostique ou thérapeutique, 64 (71%) ont été un succès complet dont 30 (47%) un résultat sans fragment immédiat (grâce à l'utilisation de sondes à panier en complément de la méthode de fragmentation), et 7 (8%) un succès partiel. En moyenne 1.6 +/- 1.5 calculs ont été exploré ou traité par procédure, avec une médiane de 1 (extrêmes 1 à 12 calculs). Pour traiter les calculs, nous avons utilisé diverses méthodes de lithotritie (Tableau VI).

Chez 5 patients sur 77, l'intervention a échouée avant d'atteindre le calcul. Parmi les 25 succès lors de l'utilisation d'une sonde panier seule, il y a eu 14 sans fragment immédiat (56%) et aucune complication. Parmi les 23 interventions avec utilisation de la sonde électro-hydraulique, il y a eu 13 succès complets (56%), 4 succès partiels (17%) et 6 complications (26%) (4 hématuries macroscopiques dont 1 avec caillotage des cavités pyélo-calicielles et 2 perforations urétérales). Parmi les 20 interventions avec utilisation du laser Holmium:Yag, nous avons 15 succès complets (75%), 3 succès partiels (15%) et 1 complication (5%) (perforation urétérale sur un calcul impacté).

Parmi les 35 urétéroscopies souples réalisées pour tumeur ou suspicion de tumeur (lacune, hématurie, cytologie positive), qu'elles soient à visée diagnostique ou thérapeutique, 28 (80%) ont été un succès dont les 5 vaporisations thérapeutiques au laser.

Parmi les 12 urétéroscopies souples réalisées pour sténose urétérale ou syndrome de la jonction pyélo-urétérale ou lombalgies inexpliquées, qu'elles soient à visée diagnostique ou thérapeutique, 8 (67%) ont été un succès. 1 endopyélotomie au laser a été réalisé avec succès comme geste associé au traitement d'un calcul chez 1 patiente.

Echecs

Parmi les 137 urétéroscopies souples réalisées, 30 (22%) ont été considérées comme un échec. Les échecs peuvent être liés soit au matériel, soit au patient et à sa pathologie, ou soit à l'expérience du chirurgien (Tableau VII).

Parmi les 18 échecs de progression, 9 sont dus à l'existence d'une sténose ou d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale et 2 à des complications (1 perforation urétérale et 1 caillotage des cavités pyélo-calicielles). 5 échecs de fragmentation sont survenus lors de l'utilisation de la sonde électro-hydraulique et 1 lors de l'utilisation du laser (le jour ou le miroir s'est cassé). L'échec de section de sténose s'est produit lors de la seule utilisation que nous avons fait de l'électrode d'hulbert.

Complications

Parmi les 137 urétéroscopies souples, il y a eu 11 complications (8%) représentées par 8 hématuries macroscopique (73%) dont 2 avec caillotage des cavités pyélo-calicielles et 3 perforations urétérales (27%) (2 avec la sonde électro-hydraulique et 1 avec la fibre laser). Ces complications sont survenues chez 4 patients (36%) considérés comme un succès de l'urétéroscopie souple, chez 2 patients (18%) considérés comme des succès partiels et chez 5 patients (45%) considérés comme des échecs. 8 sur 10 complications (80 %) sont survenues au cours d'une urétéroscopie souple thérapeutique et 2 au cours d'une urétéroscopie souple à visée diagnostique. Ces 2 gestes à visée diagnostique ont tout 2 été des échecs techniques par défaut de progression et se sont compliquée d'une hématurie macroscopique. Parmi les 15 patients que nous avons traités pour calcul à la suite d'une colique néphrétique fébrile, 1 seul a eu une complication (perforation urétérale).

Drainage urétéral

Un drainage interne a été laissé après l'urétéroscopie souple dans 123 cas (90%). Ce drainage était une endoprothèse JJ dans 72 cas (52 %) et une sonde urétérale simple J dans 51 cas (37%). Un drainage externe à type de néphrostomie a été laissé en place après l'intervention dans 3 cas (patients qui avaient déjà une néphrostomie préopératoire). Nous n'avons laissé aucun drainage dans 11 cas (8%) qui étaient tous des gestes à visée diagnostique. Ces différentes sondes ont été laissées en place pour des durées variables : endoprothèse JJ en moyenne pendant 28.8 +/- 24 jours (médiane 22 jours) dont 2 à vie et sonde simple J en moyenne pendant 1.6 +/- 1.1 jours (médiane 1 jour). Les patients qui ont eu une endoprothèse JJ en postopératoire avaient eu dans 22 cas (31%) une urétéroscopie souple diagnostique et dans 50 cas (69%) une urétéroscopie souple thérapeutique. Les patients qui ont eu une sonde simple J en postopératoire avaient eu dans 20 cas (39%) une urétéroscopie souple diagnostique et dans 31 cas (61%) une thérapeutique.

Durée opératoire

La durée opératoire moyenne de toutes nos interventions a été de 42 +/- 22 minutes (extrêmes 10 à 120 minutes). La durée moyenne des urétéroscopies souples à visée diagnostique a été de 29 +/- 15 minutes (10 à 60 minutes) alors que celle des thérapeutiques a été de 48 +/- 22 minutes (10 à 120 minutes).

Durée d'hospitalisation

La durée moyenne d'hospitalisation postopératoire a été de 3.1 +/- 3.3 jours avec une médiane de 2 jours et des extrêmes de 0 à 27 jours. 6 patients (4%) ont été hospitalisé pour une durée supérieure ou égale à 8 jours. Parmi ces 6 patients, 5 (83%) ont eu une urétéroscopie souple diagnostique, dont l'indication était une hématurie dans 3 cas, un calcul dans 2 cas et une lacune dans 1 cas. La durée moyenne d'hospitalisation postopératoire des urétéroscopies souples à visée diagnostique a été de 3.9 +/- 4.6 jours (médiane 2 jours), celle des urétéroscopies souples thérapeutiques a été de 2.5 +/- 1.9 jours (médiane 2 jours).

Dégâts du matériel

Nous avons cassé 3 urétéroscopes souples en cours d'intervention. Nous avons envoyé l'un d'entre eux en réparation pour une perte d'étanchéité avec effraction au niveau du manchon de béquillage. Nous avons aussi cassé le miroir de la source laser 1 fois en cours d'intervention à cause d'un défaut de la fibre laser. Ceci représente donc 4% de dégâts importants. Ces dégâts ont entrainés 3 échecs thérapeutiques (75%) directement liés au problème technique.

Gestes associés

Au cours de 32 interventions (23%), diagnostiques ou thérapeutiques, un autre geste chirurgical, endoscopique ou non, a été réalisé au cours de la même anesthésie. De nombreux gestes endo-urologiques associés ont été réalisés, soit avant, soit après l'urétéroscopie souple. Certains ont été rendus possible par l'urétéroscopie souple, comme par exemple le traitement de certains calculs inaccessibles à l'urétéroscope rigide (par exemple caliciels) et pour lesquels l'urétéroscope souple a été utilisé pour les déplacer et les mettre en bonne position pour un traitement secondaire par l'urétéroscope rigide (19 patients).

D'autres gestes associés ont été réalisés par nécessité, par exemple le traitement endo-urologique de 12 sténoses urétérales qui ont été traitées dans le même temps que les urétéroscopies souples diagnostiques et thérapeutiques, mais ne représentaient pas le diagnostique principal ni l'indication de l'urétéro-rénoscopie. Elles ont été traitées pour la plupart par une dilatation au ballonnet soit haute, soit basse pression. Enfin certains gestes associés n'avaient aucun rapport avec l'urétéroscopie souple (3 patients).



DISCUSSION

Les mini-urétéro-rénoscopes flexibles peuvent selon les pathologies être une alternative ou un appoint à l'urétéroscopie rigide. Leur avantage principal est de pouvoir atteindre l'uretère proximal avec un risque urétéral faible et d'explorer les cavités rénales dans leur intégralité. Dans notre étude plusieurs paramètres ont été étudiés pour évaluer les capacités du matériel et les indications pour lesquelles l'urétéroscope souple présente un intérêt évident, tout en surveillant les complications et les problèmes techniques. La série la plus importante d'urétéroscopies souples rapportée est celle de Grasso et Bagley [24] dans laquelle 584 urétéroscopies souples ont été réalisé chez 492 patients dont 121 à visée diagnostique, 303 pour traitement d'un calcul, 101 pour traitement d'une tumeur urothéliale et 24 pour endopyélotomie rétrograde.

Particularités techniques

Nous avons installé tous les patients en position de la taille, toutefois en cas de cystoscopie souple ou d'urétéroscopie diagnostique, le patient peut être installé en décubitus dorsal simple.

Anesthésie

D'après la littérature, la technique de l'urétéroscopie souple pourrait être utilisée en ambulatoire sous neuroleptanalgésie dans près de 50% des cas [13]. Une série de 18 patients [34], recevant uniquement une anesthésie locale associée à un sédatif au cours d'une urétéroscopie souple, rapporte une très bonne tolérance et un succès de toutes les interventions parmi lesquelles 83% étaient des actes à visée diagnostique. Cette technique pourrait être utile au cours de la grossesse et lors d'une contre indication à une anesthésie générale. Pour certains auteurs, la curarisation nécessaire pour l'urétéroscopie rigide, notamment pour les lésions proximales, ne paraït plus indispensable avec les mini-urétéroscopes souples. Néanmoins dans notre série, nous avons curarisé tous nos patients mais avec des doses bien moindre en cas d'urétéroscopie souple isolée. Une urétéroscopie souple isolée nécessite moins de curare que lorsqu'une urétéroscopie rigide est associée au geste. Loin d'alourdir le geste chirurgical, cette curarisation courte va faciliter la progression de l'urétéroscope dans le haut appareil (principalement au dessus des vaisseaux iliaques) et diminuer le risque de complication par réveil inopiné ou toux. Une étude rapporte la possibilité de traiter des calculs ou des tumeurs du haut appareil urinaire par le laser Holmium:Yag en urétéroscopie souple, chez des patients présentant une anomalie de l'hémostase non corrigée (héparinothérapie à dose efficace, thrombopénie, maladie de Willebrand, déficit en facteurs de la coagulation) en obtenant un bon résultat thérapeutique [31].

Dilatation

Dans la série de Grasso et Bagley [24], seuls 12% des patients ont nécessité une dilatation du méat à plus de 10 Ch, mais 51% des patients avaient eu une endoprothèse JJ préalable ou avaient eu une urétéroscopie rigide dans un premier temps. Ces auteurs utilisent un cathéter urétéral double lumière pour mettre en place 2 guides urétéraux. Dans la série de Elashry rapportant 39 cas, une dilatation du méat a été nécessaire pour 22% des patients [13]. Dans notre série une dilatation du méat urétéral a été réalisée dans 35% des cas, parmi lesquels 19% des patients avaient un drainage urinaire préopératoire. Nous avons constaté une diminution de la nécessité de dilater avec l'acquisition et la maïtrise de la technique, puisque au début la dilatation était systématique, puis fréquente (51% sur les 33 premiers patients)[32]. Actuellement elle n'est plus systématique pour les urétéroscopies souples diagnostiques. Pour les urétéroscopies souples thérapeutiques, notamment chez l'homme, nous utilisons la technique de la gaine 9 Ch intubant le méat, que nous laissons en place pendant toute la procédure.

Progression

L'utilisation d'une gaine de type Peel-Away® facilite la progression et évite les pertes de rigidité dans les coudes de l'urètre masculin. Pour Grasso, tous les calices rénaux n'ont pu être inspectés chez 6% des patients, essentiellement pour des particularités anatomiques du calice inférieur [24].

Succès et indications

Dans la littérature, le taux global de succès de l'urétéroscopie souple a été de 95% pour Elashry [13] et 94% pour Grasso [24]. Dans notre série le taux global de succès des gestes diagnostiques et thérapeutiques a été de 78%, avec un échec de progression dans 13% des cas, un échec de fragmentation dans 4% des cas et un échec d'extraction dans 2% des cas. Pour les calculs, Grasso a utilisé préférentiellement la lithotritie avec le laser Holmium:Yag [21, 24] avec un taux de sans fragment pour l'uretère lombaire de 97%, après une seule séance. Pour Elashry, le taux de succès pour le traitement des calculs a été de 98% [13]. Avec les urétéroscopes rigides, le taux de succès pour l'extraction des calculs de l'uretère proximal est légèrement inférieur (72 à 77%) pour Harmon [27] et (87.5%) pour De Jong [10]. Pour les calculs intra-rénaux, Tawfiek a rapporté un taux de fragmentation de 88% [39], et Fabrizio un taux de fragmentation de 98% avec l'utilisation du laser Holmium:Yag et de sondes électro-hydrauliques, et un taux de sans fragment à 3 mois de 77% [17]. Dans cette série, 80% des calculs étaient caliciels inférieurs.

La lithotritie extracorporelle a des résultats équivalents [6], notamment pour les calculs caliciels inférieurs. Mais pour les calculs de plus de 10 mm ou lorsqu'il existe une dilatation des cavités rénales, une tige calicielle inférieure de plus de 3 cm ou un angle infundibulo-pyélique inférieur de plus de 90°, les résultats de la LEC sont inférieurs à ceux de l'urétéroscopie souple [6, 13]. La longueur de la tige calicielle inférieure et son diamètre semblent être les facteurs prédictifs d'échec les plus statistiquement significatifs [26]. Il semble que dans ces cas l'urétéroscopie souple soit préférable à la LEC pour les calculs caliciels inférieurs [14, 15]. Grasso rapporte 73% et Elashry 94% de fragmentation dans le calice inférieur [12, 22] avec l'urétéroscope souple et le laser Holmium:Yag (fibre laser de 200 microns) pour Grasso ou la sonde électro-hydraulique pour Elashry.

Les résultats de notre série sont proches de ceux de la série de Grasso lorsque nous avons utilisé le laser Holmium:Yag, c'est à dire pour le traitement de 20 patients pour lesquels nous avons 90% de succès (75% de succès complet et 15% de succès partiel) avec 5% de complications. Lorsque nous avons utilisé la sonde électro-hydraulique (23 patients), nous avons 73% de succès mais avec 26% de complications (majeures et mineures). Lorsque nous avons utilisé uniquement la sonde à panier (29 patients), nous avons 86% de succès et aucune complications. Dans la série de Harmon [27], la récupération du calcul par l'utilisation d'une sonde à panier seule a été un succès dans 65% des cas. (sur 139 interventions). Pour le traitement de première intention des calculs urétéraux, Grasso [20] fait une comparaison entre LEC et urétéroscopie (souple pour l'uretère lombaire et rigide pour l'uretère pelvien) et rapporte 45% de sans fragment pour la LEC contre 95% pour l'urétéroscopie à 1 mois (62% contre 97% à 3 mois) sur 112 patients.

L'intérêt du laser Holmium:Yag dans cette technique est la faible taille de la sonde [33] et la vaporisation du calcul dont les débris de moins de 2 mm sont éliminés avec le courant du liquide d'irrigation. La lithotritie électro-hydraulique n'offre pas cet avantage et nécessite une fragmentation plus minutieuse et donc plus longue du calcul afin que les fragments puissent être évacués, soit à l'aide d'une sonde à panier, soit spontanément.

Nous considérons pour l'instant que l'urétéroscopie souple est à réserver aux échecs, ou aux fragments résiduels, après LEC ou NLPC [19]. Pour Fabrizio, les indications idéales de l'urétéroscopie souple pour les calculs rénaux sont l'obésité (LEC impossible à partir de 150 kg), les troubles de la coagulation, les échecs des autres méthodes de lithotritie et l'existence d'un calcul urétéral concomitant [17]. En revanche pour les calculs rénaux de plus de 2 cm, il semble que le traitement de première intention soit encore la néphrolithotomie percutanée même si Grasso a rapporté un taux de succès dans cette indication de 76% avec l'urétéroscopie souple et le laser Holmium:Yag [23]. Pour les calculs de l'uretère distal, en dessous des vaisseaux iliaques, les résultats de l'urétéroscopie souple sont comparables à ceux de l'urétéroscopie rigide dans la littérature avec 97% de succès [24, 27].

Dans notre série, au début, nous avons utilisé l'urétéroscope souple de façon systématique lorsqu'il existait une indication d'urétéroscopie et que nous avions le matériel en prêt. Il est rapidement apparu que l'utilisation de l'urétéroscope souple dans l'uretère pelvien ne présentait aucun avantage par rapport à l'urétéroscope rigide. Le seul avantage de l'urétéroscope souple dans cette localisation est son caractère moins traumatique, mais elle nécessite une fragmentation laser ou électro-hydraulique alors qu'une fragmentation avec les ondes balistiques peut être réalisée facilement en cas d'urétéroscopie rigide. L'indication thérapeutique d'urétéroscopie souple à l'étage pelvien est le calcul qui peut être extrait en monobloc sans lithotritie in situ. Dans le cas contraire, l'urétéroscopie rigide est plus pratique. A l'étage proximal, l'urétéroscopie souple nous paraït supérieure à l'urétéroscopie rigide compte tenu de la facilité et de l'innocuité de progression de l'urétéroscope souple. Il peut donc s'agir d'une alternative à la lithotritie extracorporelle. Par ailleurs l'urétéroscope souple peut être un appoint utile en cas de rétropulsion d'un calcul urétéral dans les cavités rénales, au décours d'une urétéroscopie rigide, en permettant le traitement du calcul dans la même séance opératoire.

Initialement les urétéroscopes flexibles ont été mis au point pour le traitement des calculs et des tumeurs du haut appareil urinaire [29]. Pour les lacunes du haut appareil urinaire et le bilan des hématuries et des cytologies urinaires positives, l'urétéroscopie souple est une technique d'exploration peu agressive [8] qui permet non seulement l'exploration de toutes les cavités rénales mais aussi la réalisation de biopsies de qualité et la vaporisation des tumeurs superficielles grâce au laser Holmium:Yag. Dès l'apparition des urétéroscopes rigides, certaines équipes, comme celle de Bagley, ont commencé à développer ces techniques pour l'exploration du bas uretère, des lacunes urétérales et la réalisation d'urétéro-pyélographies rétrogrades, de cytologies et de brossages urétéraux, puis du haut appareil dès l'apparition des urétéro-rénoscopes souples passifs. Blute rapporte 86% de diagnostic positif dans le rein et 90% dans l'uretère, lorsqu'il existait effectivement une tumeur [5] sur une série de 43 patients. Il semble exister une très bonne corrélation entre le résultat des biopsies réalisées lors de l'urétéroscopie et le résultat anatomopathologique définitif principalement pour le grade histologique (jusqu'à 97.2% pour Keeley) [28]. En effet le stade d'infiltration est plus difficile à obtenir en raison de la petite taille des biopsies qui parfois ne sont que superficielles. Le brossage urétéral est moins performant, et pour notre part, à rapidement été abandonné au profit des biopsies à la pince froide. Certains auteurs ont recommandé de ne pas faire d'urétéroscopie à des patients qui ont une tumeur intra-vésicale au moment du geste, pour diminuer le risque d'essaimage théorique vers le haut appareil. Néanmoins il ne semble pas que l'utilisation de l'urétéroscope souple favorise directement les récidives locales urétérales ni rénales [30]. Dans notre série, 35 patients ont eu une urétéroscopie souple pour une suspicion de tumeur urothéliale du haut appareil (lacune, hématurie macroscopique, cytologie positive). 80% ont été un succès dont les 5 vaporisations thérapeutiques au laser. Mais tous les patients qui ont eu une vaporisation laser ont eu une persistance de la lésion tumorale ou ont récidivé. Blute rapporte, après traitement endo-urologique conservateur (laser Néodymium:Yag et électrode Bugbee), un taux de récidive de 20% dans le rein et de 15% dans l'uretère, avec 7% de complications majeures (perforations urétérales) [5]. Dans une série de patients sélectionnés (faible grade, faible infiltration), Elliott rapporte 38% de récidive sur les lésions rénales (médiane de 7 mois) et 39.2% de récidive sur les lésions urétérales (médiane de 17.8 mois) [16]. Keeley signale 14% de récidive chez 38 patients avec un suivi moyen de 35 mois [29]. La sténose urétérale est la complication à long terme la plus fréquente après coagulation ou vaporisation d'une lésion urétérale. Il semble que les sténoses urétérales soient moins fréquentes après vaporisation au laser Yag (Néodymium ou Holmium ou une combinaison des deux) qu'après électrofulguration (électrode Bugbee) [4].

Si l'intérêt de l'urétéroscopie souple à visée diagnostique est indiscutable [38], il faut rester prudent sur les actes thérapeutiques, comme la vaporisation laser des lésions urothéliales, et considérer ce geste plutôt comme un geste d'attente, en attendant les résultats anatomopathologiques de la biopsie ou comme un geste de nécessité. La vaporisation ne pourrait être considérée comme un traitement suffisant que pour les petites lésions, de bas grade (1 ou 2) et non infiltrantes [25] et uniquement chez des patients dont le suivi sera strict [7]. L'équipe de Bagley recommande la réalisation d'urétéroscopies souples diagnostiques itératives dans la surveillance des tumeurs urothéliales du haut appareil [8].

Nous n'avons réalisé qu'une seule endopyélotomie laser avec l'urétéroscope souple car nous utilisons plutôt l'urétéroscope rigide dans cette indication. Conlin rapporte un taux de succès de 81% [9] lors du traitement du syndrome de la jonction pyélo-urétérale par endopyélotomie au laser Holmium:Yag. Le laser Holmium:Yag est très efficace pour les endopyélotomies en urétéroscopie souple (83% de succès pour Giddens). Son efficacité est augmentée par la réalisation d'une échographie endoluminale qui permet d'analyser l'anatomie péri-urétérale et péri-pyélique, notamment de repérer d'éventuels croisements vasculaires [18].

Pour le diagnostique des hématuries macroscopiques essentielles bénignes, l'urétéroscopie rigide s'était révélée décourageante. Bagley rapporte une série de 32 patients dans laquelle, lors de l'urétéroscopie souple diagnostique, aucune anomalie n'a été retrouvée que chez 16% des patients [3]. L'intégralité des cavités pyélo-calicielles a pu être explorée chez plus de 90% des patients.

Echecs

Pour les lésions au dessus des vaisseaux iliaques, aucun des échecs de l'urétéroscope souple n'a pu être corrigé par l'urétéroscope rigide. En revanche, nous ne pouvons pas dire, compte tenu de nos indications d'urétéroscopie souple systématique, combien de patients qui auraient eu un échec d'urétéroscopie rigide auraient pu être corrigés avec l'urétéroscope souple.

Complications

Les taux de complication mineures et majeures dans la série de Grasso ont été respectivement de 10% (colique néphrétique, hématurie macroscopique) et 1% (sténose 0.5%) [24]. Harmon considère une complication comme majeure si son traitement justifie d'un geste chirurgical [27]. D'après Roberts, 24% des patients, qui ont un calcul urétéral impacté pendant plus de 2 mois, développent une sténose urétérale [35] (série de 21 patients). La perforation urétérale en regard d'un calcul impacté a été identifié comme le facteur de risque principal de sténose urétérale [35]. Le taux de sténose urétérale après urétéroscopie rigide est actuellement aussi faible (0.5%) [27]. Le taux de sténose urétérale dépend de l'expérience de l'opérateur, de la dilatation du méat et de la taille de l'urétéroscope [27]. Dans la série de Elashry, il n'y a pas eu de sténose urétérale avec un recul de 9.5 mois [13]. Grasso n'a pas rapporté de perforation urétérale, dont le taux après urétéroscopie rigide est de 1 à 5% [27]. Dans notre série, nous avons eu 3 perforations urétérales (2%), qui représentaient 27% de nos complications : 2 ont été provoquées par la sonde électro-hydraulique et 1 par la fibre laser (sur un calcul impacté). Aucun de ces 3 patients n'a développé de sténose urétérale.

Dans une série récente [36], les facteurs prédictifs de complications en urétéroscopie souple et rigide sont la durée opératoire pour les perforations urétérales, la localisation intra rénale des calculs et l'expérience du chirurgien pour les complications postopératoires.

Drainage urétéral

Tawfiek rapporte 88% de drainage postopératoire par endoprothède JJ après lithotritie au laser Holmium:Yag en urétéroscopie souple (+/- associée à une urétéroscopie rigide) [39]. Lorsque nous avons dilaté le méat urétéral ou utilisé la technique de la gaine 9 Ch, le drainage urinaire postopératoire nous a paru préférable, alors que pour les urétéroscopies souples diagnostiques la dilatation du méat n'est pas systématique et le drainage urinaire non plus. Nous avons laissé un drainage interne en postopératoire à 90% de nos patients. Cependant il existe une tendance à ne pas laisser de drainage interne postopératoire lorsque la durée opératoire a été courte et l'agression urétérale faible, même après une urétéroscopie thérapeutique intra rénale ou après lithotritie au laser Holmium:Yag [11].

Durée opératoire

Tawfiek rapporte une durée opératoire dont la médiane est 90 minutes (extrêmes 20 à 240 minutes) [39] sur une série de lithotritie du haut appareil urinaire au laser Holmium:Yag, avec des urétéroscopes souples et rigides, sur 113 patients. Dans notre série, la durée opératoire moyenne des urétéroscopies souples thérapeutiques avec utilisation du laser Holmium:Yag a été de 72 +/- 29 minutes avec une médiane à 60 minutes (extrêmes 45 à 120 minutes). Nous avons volontairement interrompu les interventions au delà de 120 minutes pour diminuer le risque de complications, et indiqué dans ces cas là une deuxième intervention à distance.

Durée d'hospitalisation

Dans la série de Abdel-Razzak [1] concernant 290 urétéroscopies souples réalisées chez 222 patients, la durée moyenne d'hospitalisation postopératoire était de 2.3 jours pour 89% des patients et de 9.1 jours pour 11% des patients. Dans notre série, la durée moyenne d'hospitalisation postopératoire est de 3.1 jours avec une médiane de 2 jours.

Dégâts du matériel

Pour Afane [2], il existe, à chaque utilisation de l'urétéroscope souple, une perte de 2 à 28% cumulative sur la capacité de déflexion active de l'appareil. Cette perte prédomine sur la déflexion active vers le haut et non vers le bas. Cette perte cumulative entraïne la nécessité d'envoyer l'urétéroscope souple fréquemment en réparation, en moyenne toutes les 3 à 13 heures, c'est à dire selon Afane toutes les 6 à 15 utilisations (étude réalisées sur 92 interventions en Octobre 2000).

Nous avons eu à déplorer l'endommagement de 4 urétéroscopes souples (environ 1 pour 35 malades) et d'un miroir de la source laser Holmium:Yag durant les 137 interventions. Pour Grasso, la durée de vie de ce type d'endoscope serait de 30 interventions [24]. Il faut noter que la pointe de la fibre laser peut être traumatisante pour la gaine interne du canal opérateur, et pourrait expliquer le problème d'étanchéité que nous avons eu sur un appareil. La plupart des dommages mineurs seraient réalisés pendant les manoeuvres de stérilisation plutôt que lors des interventions elles-mêmes. Il paraït donc nécessaire que les firmes commercialisant ce type de matériel proposent des contrats de maintenance adaptés aux impératifs actuels de l'Urologie.

Gestes associés

Singal rapporte 76% de succès thérapeutique [37], à 9 mois d'un traitement d'une sténose urétérale grâce à l'urétéroscopie souple et le laser Holmium:Yag (série de 21 patients). Dans notre série, 12 sténoses urétérales et ont été traitées par dilatation endo-urologique au cours de la même anesthésie qu'une urétéroscopie souple dont l'indication était une autre pathologie. 50% ont été un succès thérapeutique immédiat.

Coût

Le coût est un paramètre incontournable dès que l'on présente une nouvelle technique mini-invasive car ces techniques nécessitent un matériel sophistiqué impliquant un surcoût (mini-urétéroscope souple, source Laser Holmium:Yag) et du matériel à usage unique. Mais en prenant en compte la diminution de la durée d'hospitalisation post-opératoire, la diminution du nombre d'interventions et d'hospitalisations, la réduction du coût du traitement de la morbidité induite (elle même beaucoup moins importante), la réduction des coût de stérilisation par rapport à l'utilisation de matériel autoclavable, il apparaît que l'augmentation apparente du coût de la technique est compensée par la réduction du coût péri-opératoire.

CONCLUSIONS

L'urétéroscopie avec les mini-urétéroscopes souples est une technique diagnostique et surtout thérapeutique efficace, reproductible et peu traumatique qui convient parfaitement au traitement des lésions situées au dessus des vaisseaux iliaques et même à l'intérieur des cavités rénales. L'utilisation de divers instruments, dont le laser Holmium:Yag, en association avec un mini-urétéroscope souple, dans le traitement des diverses pathologies du haut appareil urinaire, permet d'augmenter les possibilités des techniques endoscopiques minimales invasives, tout en continuant à diminuer leur morbidité. Par ailleurs, l'urétéroscopies souples étend aussi les indications des autres techniques, comme l'urétéroscopie rigide, en permettant par exemple le traitement de calculs autrefois inaccessibles à l'urétéroscope rigide seul.

L'urétéroscopie souple doit faire partie de l'arsenal thérapeutique d'un centre impliqué dans la prise en charge de la lithiase. Pour pouvoir accepter ses larges indications, il faut que sa pratique garde un taux de complication le plus bas possible. L'apprentissage de l'urétéroscopie souple est rapide. Cette endoscopie nécessite un plateau technique complet et adapté.

Le surcoût per-opératoire est compensé par la réduction du coût post-opératoire des autres techniques.

La miniaturisation permanente des endoscopes et le développement de nouveaux matériaux permettent et permettront d'étendre les indications de l'endo-urologie dans le traitement de première intention de nombreuses pathologies du haut appareil urinaire tout en laissant une place pour des traitements plus conventionnels en deuxième intention.

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