L'urétéroscopie rigide en cas de suspicion de tumeur de la voie excrétrice supérieure : à propos de 63 cas

04 juin 2002

Mots clés : Urétéroscopie, tumeurs de la voie excrétrice supérieure, diagnostic.
Auteurs : MOREL JOURNEL N., MANEL A., CHAFFANGES P., CHAMPETIER C., DEVONEC M., PERRIN P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 15-20
But: Cette étude rétrospective a pour objectif de définir la place de l'urétéroscopie rigide dans le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES). Matériel et méthodes: De 1993 à 1999, 63 patients âgés de 60 ans en moyenne, dont 45 hommes et 18 femmes ont eu une urétéroscopie rigide pour une suspicion de TVES. L'urétéroscope Wolf Ch 8-9,8 a été utilisé pour une suspicion de TVES devant un tableau d'obstruction urétérale sur l'UIV dans 29 cas, une hématurie dans 23 cas, un défect sur une urétéro-pyélographie rétrograde dans 5 cas, une TDM suspecte dans 5 cas et une cytologie positive avec cystoscopie normale dans 2 cas.
Résultats : La montée de l'urétéroscope jusqu'à la zone suspecte a été possible dans 89% des cas. La durée d'intervention moyenne est de 48 minutes et la durée moyenne de séjour est de 3,2 jours. L'urétéroscopie rigide comme test diagnostique a une Sensibilité de 58% (Intervalle de Confiance à 95% IC95= +/- 28), une Spécificité de 100%, une Valeur Prédictive Positive de 100% et une Valeur Prédictive Négative de 91% (+/-7). La morbidité est faible (3%).
Conclusion : L'urétéroscopie rigide ne semble pas être l'examen de choix pour réaliser le diagnostic de TVES. En effet, elle ne peut explorer ni le bassinet ni les calices et la montée de l'urétéroscope n'est pas toujours possible. L'urétéroscope souple semble aujourd'hui le meilleur outil diagnostique.



L'apparition de nouvelles technologies telles que l'urétéroscopie souple, l'IRM, la tomodensitométrie hélocoidale et certains tests cytologiques ou marqueurs ont modifié ces dernières années l'approche diagnostique pour les tumeurs de la voie excrétrice supérieure). Une urétéroscopie à visée diagnostique est réalisée en cas de suspicion de TVES sur l'imagerie ou en cas de cytologie positive sans lésions sur l'imagerie. La réalisation de plus en plus fréquente de traitements conservateurs des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) nécessite, en raison du risque de récidive estimé entre 30 et 60% selon les équipes [3, 8, 24], une exploration la plus performante possible de la voie excrétrice supérieure.

Le but de cette étude a été de définir la place de l'urétéroscopie rigide parmi les différents examens utilisés pour le diagnostic des TVES.

Matériel et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective de 63 urétéroscopies rigides réalisées de 1993 à 1999 en centre hospitalo-universitaire. Une tumeur urothéliale du haut appareil a été évoquée devant un tableau d'obstruction urétérale sur l'UIV dans 29 cas, une hématurie dans 23 cas, un défect sur une urétéropyélographie rétrograde dans 5 cas, une tomodensitométrie suspecte dans 4 cas et une cytologie positive avec cystoscopie normale dans 2 cas. L'endoscope utilisé était un urétéroscope Wolf Ch 8-9,8. Ces urétéroscopies ont été réalisées par neuf opérateurs différents. Sur les 63 urétéroscopies, 45 l'ont été chez des hommes et 18 chez des femmes, l'âge moyen des patients était de 60 ans. On parle de vrai positif lorsque le diagnostic de tumeur a été réalisé par urétéroscopie, de faux positif lorsque l'urétéroscopie a diagnostiqué une tumeur qui n'en était pas une. On parle de vrai négatif lorsque l'urétéroscopie, les examens complémentaires et l'évolution permettent de considérer les patients comme sains et de faux négatif lorsque l'urétéroscopie n'a pas fait le diagnostic. Les résultats ont été analysés selon un tableau de contingence avec le calcul d'un intervalle de confiance à 95 % (IC95).

Résultats

La montée de l'urétéroscope jusqu'à la zone suspecte a été possible dans 89% des cas (56/63). Elle a été possible dans 100% des cas chez la femme et dans 82% des cas chez l'homme. Lorsque l'urétéroscope a pu atteindre la zone suspecte, le diagnostic a été réalisé dans 49 des 56 cas. Au total, 49 patients sur 63, soit 78%, ont eu un diagnostic final. La durée d'intervention moyenne est de 48 mn, avec des extrêmes de 10 à 140 mm. Une sonde double J a été laissée en place dans 59% des cas. La durée moyenne de séjour est de 3,2 jours, avec des extrêmes de 1 à 16 jours (Tableau I).

Si l'on considère plus précisément le cas des tumeurs urothéliales, on observe que le diagnostic de tumeur est possible dans 7 des 12 cas. Dans 51 cas le suivi avec répétition des examens complémentaires a permis de considérer ces patients comme sains (Tableau II).

L'urétéroscopie comme test diagnostique a une sensibilité de 58% (+/-28), une spécificité de 100 %, une valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 91% (+/-7). On retrouve comme causes d'échec : deux cas avec présence de vaisseaux iliaques infranchissables à l'aide de l'urétéroscope et trois cas de biopsies ininterprétables.

Dans notre série, 10 biopsies ont été réalisées. Pour 3 de ces biopsies, il s'agissait de patients présentant une sténose urétérale confirmée par l'anatomopathologie. Dans 7 cas, les biopsies ont été réalisées chez des patients présentant une tumeur urothéliale mais seulement 4 cas sur 7 (57%) ont retrouvé la tumeur sur les biopsies (Figure 1).

Figure 1 : Urographie intraveineuse montrant une tumeur de l'uretère pelvien dont la biopsie sous urétéroscopie est positive.

Dans 3 cas sur 7 (43%) les biopsies n'étaient pas interprétables et le diagnostic a été porté sur la pièce opératoire ( Figure 2).

Figure 2 : Urographie intraveineuse montrant une tumeur de l'uretère pelvien dont la biopsie sous urétéroscopie est négative.

Chez deux patients (3%), une fausse route a compliqué le geste.

Discussion

Diagnostic des TVES

La cytologie urinaire urétérale simple a une sensibilité variant de 35 à 65 % selon les équipes [2 , 14 , 18 , 34] mais se situe en général aux alentours de 20 % pour les tumeurs de bas grade [34] et de 70 à 80% pour les tumeurs de haut grade [24]. Pour améliorer la sensibilité de cet examen, certaines équipes réalisent un brossage urothélial sous contrôle radioscopique. SHELINE [28] retrouve ainsi une sensibilité de 91 % (+/-12) avec une spécificité de 88% (+/-14), sachant qu'il réalise en moyenne deux brossages par patient. GITTES [9] retrouve quant à lui une sensibilité de 75 % (+/-15) et une spécificité de 60 % (+/-17). Un des inconvénients de cette technique est l'altération des cellules par le produit de contraste qui peut modifier les données cytologiques( 28 ). Plus récemment, MINIMO [23] propose le dosage de la protéine P53 et du DNA qui améliorerait la sensibilité autour de 90% (+/-16) au niveau urétéral. De manière plus anecdotique, ZIMMERMAN [33] retrouve une sensibilité de 65% avec une spécificité de 40% à l'aide du BTA test.

L'urographie intraveineuse, associée ou non à l'UPR, a une sensibilité variant de 50 à 70% selon les séries [4, 6, 8, 24]. Selon ELLIOTT [8 ] la sensibilité de ces deux examens serait meilleure pour les lésions du bassinet ou des calices (90%(+/-9) que pour les lésions urétérales (65%(+/-14)) . Le scanner hélicoidal ou classique, présente une sensibilité variant de 73 à 93% selon les séries [5, 22, 26, 30, 31 ] avec une spécificité comprise entre 43% et 100%. Le scanner est plus performant pour diagnostiquer les tumeurs du bassinet et des calices que pour les tumeurs de l'uretère, ce qui explique en partie la disparité dans les résultats de ces différentes séries. L'IRM, avec injection de gadolinium présente une excellente sensibilité pour le diagnostic d'obstruction (sensibilité proche de 100% selon les séries [20, 27]. Par contre, l'IRM est insuffisante pour le diagnostic des TVES : la sensibilité est de 74 % (+/-32) avec une spécificité de 40% (+/-36) dans la série de NOLTE-ERNSTING [25]; JUNG [13] quant à lui retrouve une sensibilité de 84% (+/-26) avec une spécificité de 100% sur un petit nombre de tumeurs seulement (huit cas). Le problème principal des études d'imagerie est leur reproductibilité. En effet, il n'est pas sûr qu'en pratique quotidienne, le temps consacré à l'examen d'un scanner ou d'une IRM puisse être aussi important que lors de ces études. Enfin, le coût élevé d'une IRM est à relativiser par rapport à celui d'une hospitalisation.

La sensibilité de l'urétéroscopie rigide pour le diagnostic des tumeurs de l'uretère varie selon les séries [12, 29 ]de 58 à 88%. Les chiffres bas rapportés par notre série peuvent être rattachés à la présence de nombreux opérateurs peu expérimentés et le faible nombre de tumeurs expliquant l'IC95 de 28%. Une des premières séries rapportée est celle de HUFFMAN [12] en 1985 où la sensibilité est de 90 % (+/-18). STREEM [29] obtient quant à lui une sensibilité de 83 % (+/-15). L'urétéroscopie rigide a pour principal inconvénient de n'explorer ni le bassinet ni les calices. De plus, le risque de dissémination tumorale due à une fausse route ou à une migration lymphatique liée à l'hyperpression dans les voies excrétrices supérieures est certes très faible mais non nul, selon Lim [19 ] Par ailleurs, l'urétéroscopie rigide n'est pas toujours réalisable chez l'homme, notamment du fait de la fixité du défilé urétro-prostatique rendant parfois impossible le franchissement des vaisseaux iliaques.

L'urétéroscopie souple voit sa sensibilité et sa spécificité augmenter de façon très importante ces dernières années avec l'apparition des mini-endoscopes souples. En effet, BAGLEY [1] observait une sensibilité de 66% (+/-16) avec une spécificité de 60% (+/-17) pour l'urétéroscopie souple dans les années 80. L'arrivée de nouveaux instruments permet d'obtenir [7, 10, 17] une sensibilité proche de 100% avec une spécificité aux alentours de 80%. Un des intérêts principaux de l'urétéroscopie souple est aussi de permettre la réalisation de biopsies avec une sensibilité pour le diagnostic de tumeurs variant de 89% (+/-9) à 95 % (+/-6), à condition que ces biopsies soient multiples [11, 15]. On soulignera aussi son intérêt pour le diagnostic et le traitement des tumeurs bénignes de la voie excrétrice [32]. De plus, les urétéroscopies souples ont une morbidité très faible. Leur principal inconvénient reste leur coût (50.000 francs) et une fragilité ne permettant, en moyenne, que 30 à 50 utilisations. Un des avantages majeurs des nouveaux urétéroscopes souples est la possibilité d'explorer l'ensemble de la voie excrétrice avec une possibilité thérapeutique associée.

Evaluation du stade de la tumeur

Si le diagnostic de TVES est une étape fondamentale, la détermination de leur stade reste primordiale, celui-ci conditionnant le traitement. Sa connaissance permettrait d'éviter un certain nombre de récidives et, surtout, un certain nombre d'évolutions vers une forme plus sévère.

La cytologie a un intérêt manifeste puisque, comme l'a rapporté MURPHY [24], lorsque l'on diagnostique des cellules de grade III dans les urines du haut appareil, il s'agit le plus souvent de tumeurs de type infiltrant nécessitant un geste radical.

La tomodensitométrie (TDM) semble, selon certaines équipes [5, 22, 26, 30, 31], présenter un intérêt pour connaïtre le degré d'infiltration de la graisse péritumorale. La sensibilité de cet examen pour diagnostiquer une infiltration varierait de 70 à 100% avec une spécificité allant de 43 à 63%. Le problème de la TDM est le manque de spécificité et le risque de surévaluation de lésions de bas grade.

La valeur des biopsies multiples sous urétéroscopie souple reste médiocre pour stadifier les tumeurs urétérales. Ces biopsies ne sont malheureusement pas toujours suffisamment profondes et, comme le décrit GUARNIZO [ 11], la sensibilité dans ce cadre est de 63% (+/-14) avec une spécificité assez faible.

Conclusion

Au vu de notre étude et de la littérature, l'urétéroscopie rigide ne semble pas être l'examen de choix pour réaliser le diagnostic de TVES. En effet, elle ne peut explorer ni le bassinet ni les calices et n'est pas exempte de morbidité. De plus, la montée de l'urétéroscope n'est pas toujours possible. L'urétéroscopie souple est aujourd'hui l'examen qui a la meilleure sensibilité pour diagnostiquer les tumeurs urothéliales. Les examens radiologiques ne sont ni assez sensibles ni suffisamment spécifiques pour permettre le diagnostic et la stadification des TVES. L'ensemble de ces données engage à une grande prudence lorsque l'on veut traiter de façon conservatrice ces tumeurs. Cela implique une surveillance rapprochée par urétéroscopie souple et cytologie. Mais, dans la mesure du possible, il faut aujourd'hui préférer les traitements radicaux d'autant plus que le risque d'atteinte bilatérale est faible (2,5 à 4% selon les séries [16, 21]), étant donné les difficultés de stadification de ces tumeurs par les examens diagnostiques actuellement à notre disposition.

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