L'urétéroscopie rigide bilatérale au cours de la même séance opératoire

25 octobre 2008

Auteurs : W. Hamida, A. Hidoussi, M. Jaidane, A. Slama, A. Youssef, N.B. Sorba, A.T.F. Mosbah
Référence : Prog Urol, 2008, 9, 18, 580-585
But

Évaluer les résultats de l’urétéroscopie rigide bilatérale au cours de la même séance opératoire pour le traitement des calculs urétéraux bilatéraux et identifier les facteurs prédictifs d’échec.

Matériels et méthodes

De janvier 1995 à juin 2006, 61 patients ont été hospitalisés pour calculs urétéraux bilatéraux. Cinquante patients soit 100 unités rénales ont eu une urétéroscopie rigide bilatérale de première intention au cours de la même séance opératoire. Nous avons utilisé un urétéroscope rigide 8 CH et un lithotripteur balistique. Nous avons réalisé une étude analytique complète (étude bivariée complétée par une étude multivariée) pour identifier des facteurs prédictifs de l’échec peropératoire.

Résultats

Le taux de succès global par patient (succès au moins d’un côté) a été de 92 % (dont 70 % de succès bilatéral). Notre étude analytique a révélé une différence statistiquement significative entre les deux groupes échec/succès concernant la taille moyenne des calculs (p <0,1 %), le siège (p =0,6 %) et le degré de dilatation des cavités (p =4 %). De même, il a existé une forte corrélation statistique entre ces variables et l’apparition d’échec peropératoire. Le taux de complications peropératoires a été de 4 % (deux patients). Le taux de complications postopératoires a été de 16 %, il s’agissait dans tous les cas de complications mineures (douleurs lombaires, fièvre) ne nécessitant aucun geste supplémentaire.

Conclusion

L’urétéroscopie rigide bilatérale au cours de la même séance opératoire a permis d’avoir des résultats satisfaisants semblables à l’urétéroscopie unilatérale. Les facteurs prédictifs d’échec ont été : la taille du calcul (supérieure à 15mm), le siége urétéral lombaire et la dilatation importante des cavités.




 




Introduction


La première exploration endoscopique de l'uretère a été faite dès le début du xxe siècle, mais ce n'est qu'au début des années 1980 que Perez-Castro et Martinez-Pineiro ont développé le premier urétéroscope rigide utilisable en pratique clinique [1].

La mise au point d'instruments endoscopiques de petit calibre et l'apparition de nouvelles sources d'éclairage ont permis d'élargir les indications de l'urétéroscopie.

Bien indiquée et maîtrisée correctement, ce moyen thérapeutique permet actuellement à l'urologue d'intervenir non seulement à froid mais aussi en situations d'urgence.

L'urétéroscopie, choisie comme moyen thérapeutique de première intention devant des calculs urétéraux bilatéraux, impose la bonne sélection des cas à traiter et la prise de certaines précautions afin de rétablir en permanence le cours normal des urines.

Le but de notre travail a été d'évaluer les résultats de l'urétéroscopie rigide bilatérale au cours de la même séance opératoire et d'identifier les facteurs prédictifs de l'échec.


Matériels et méthodes


Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 61 patients hospitalisés pour prise en charge de calculs urétéraux bilatéraux soit 122 unités rénales sur une période de dix ans allant de janvier 1995 à juin 2006.

Tous les patients ont eu un interrogatoire, un examen clinique complet et un bilan biologique comportant : urée, créatinémie, ionogramme sanguin et un examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Les patients ont été explorés par un arbre urinaire sans préparation (AUSP), une échographie rénale ou une urographie intraveineuse (UIV).

Cinquante patients soit 100 unités rénales ont été sélectionnés pour une urétéroscopie rigide bilatérale de première intention au cours de la même séance opératoire (Tableau 1).

Les critères de sélection ont été : la taille du calcul, son siége et la sévérité de l'insuffisance rénale.

Pour effectuer l'urétéroscopie, nous avons utilisé un urétéroscope rigide 8 CH.

Chaque fois qu'une dilatation du méat a été nécessaire, elle a été réalisée à l'aide de l'urétéroscope lui-même.

Notre moyen de fragmentation a été le lithotripteur balistique de type Lithoclasth.

Deux moyens d'extraction ont été utilisés : une sonde à panier de type Dormia et/ou une pince.

Le choix du drainage postopératoire a dépendu du choix du chirurgien et des constatations peropératoires.

On a considéré que l'intervention a été réalisée avec succès si le calcul était extrait en monobloc ou si la fragmentation était fine, permettant une élimination spontanée des débris avec un contrôle à un mois sans fragment résiduel.

L'échec a été défini soit par l'impossibilité de fragmenter le calcul (calcul flashé, défaut d'alignement urétéral, complication peropératoire), soit par une fragmentation partielle ne permettant pas une élimination spontanée. Tous les patients ont été revus à un mois, six mois puis tous les ans en dehors de toute complication ou récidive.

Nous avons réalisé une étude analytique complète (étude bivariée complétée par une étude multivariée) pour le sous-groupe des patients ayant eu une urétéroscopie bilatérale au cours de la même séance opératoire. Cette étude nous a permis d'identifier des facteurs prédictifs de l'échec peropératoire.

Pour cela, différentes caractéristiques de la population étudiée ont été analysées au moyen du test de khi-2 (pour les variables catégorielles) et du Mann-Whitney-U-test (pour les variables continues), à la recherche d'une différence statistiquement significative entre deux groupes, en l'occurrence le groupe échec versus le groupe succès.

Le test U de Mann-Whitney, qui est un test non paramétrique de comparaison des moyennes, a été préféré au test t de Student car la taille des groupes à comparer et surtout la nature des variables étudiées ne permettent pas d'assimiler leur répartition à une répartition selon la loi normale.

Nous avons par la suite réalisé un test de Spearman à la recherche d'une corrélation entre les différentes variables et la survenue d'un échec en peropératoire.


Résultats


L'âge moyen de nos malades a été de 47,6 ans, avec des extrêmes allant de 5 à 84 ans. Notre série a comporté 45 hommes (74 %) et 16 femmes (26 %). Le diagnostic a été posé à la suite de symptômes évocateurs ou de complications dans respectivement, 87 et 34 % des cas.

Les complications ont été à type d'oligoanurie dans 19 cas (31,4 %) et d'infection urinaire haute dans deux cas (3,2 %). Une insuffisance rénale biologique a été objectivée chez ces 19 patients.

Quatre-vingt-quinze pour cent des patients ont été explorés par le couple AUSP-échographie. L'UIV n'a été réalisée que dans 15 cas soit 24,6 %.

La majorité des calculs ont été pelviens (68 cas soit 55,75 %). Les autres localisations ont été : lombaires dans 43 cas soit 35,25 % et iliaques dans 11 cas soit 9 %.

Sur 50 patients ayant eu une urétéroscopie bilatérale au cours du même geste opératoire, 35 patients (soit 70 unités rénales) ont été devenus « sans fragment » des deux côtés après une seule séance d'urétéroscopie bilatérale, ce qui correspond à un taux de succès initial bilatéral de 70 %.

Onze patients ont été devenus « sans fragment » d'un côté après une seule séance d'urétéroscopie bilatérale, l'autre côté ayant été drainé par une sonde JJ.

L'urétéroscopie a donc réussi à débarrasser au moins un rein de ses calculs chez 46 patients.

Donc, au total, le taux de succès global par patient (succès au moins d'un côté) a été de 92 % (dont 70 % de succès bilatéral).

Un drainage postopératoire a été réalisé chez 43 patients (soit 86 % des cas), le drainage a été unilatéral dans 37 cas et bilatéral dans six cas.

Chez 33 patients, soit 66 %, le drainage a été institué à titre préventif et chez les dix autres, le drainage a été indiqué devant des difficultés ou des complications peropératoires.

Seulement sept patients n'ont pas eu de drainage postopératoire, il s'agissait de calculs pelviens de petites tailles extraits à la pince en monobloc.

Nous avons essayé de rechercher les facteurs impliqués dans l'échec de l'urétéroscopie (Tableau 2).

Le taux d'échec a été de 67 % pour les calculs de plus de 15mm contre 6 % pour les calculs entre 5 et 10mm (p <0,1 %) (Tableau 3).

Concernant le siège, le taux d'échec a été de 34 % pour les calculs lombaires, contre moins de 9 % pour les calculs pelviens (p =0,6 %).

Concernant la dilatation des cavités, le taux d'échec a été de 31 % lorsque les cavités présentaient une dilatation importante contre 0 % en l'absence de toute dilatation (p =4 %) ; de plus, le taux d'échec augmente en fonction du degré de dilatation.

Ce taux était de 35 % lorsque le parenchyme rénal était aminci, alors qu'il n'était que de 14 % lorsque le parenchyme rénal était conservé à l'échographie et/ou à l'UIV (p =4 %).

Afin de mieux préciser les variables corrélées avec l'échec de l'urétéroscopie, nous avons continué par une régression logistique multivariée.

Cette opération n'a pas permis de retenir que les variables indépendantes en relation avec l'apparition d'un échec et d'éliminer les variables dépendantes (Tableau 4).

La régression logistique multivariée a permis d'éliminer l'épaisseur du parenchyme et de prouver que celle-ci n'intervient qu'en tant que variable dépendante d'une autre (la dilatation des cavités).

Le taux de complications peropératoires a été de 4 % (deux patients) avec une fausse route dans un cas et un saignement dans l'autre. Un drainage par une sonde double J a été instauré dans les deux cas.

Le taux de complications postopératoires a été de 16 %, il s'agissait dans tous les cas de complications mineures et unilatérales (douleurs lombaires, pyélonéphrite postopératoire) ne nécessitant aucun geste supplémentaire, un simple traitement médical a été suffisant. Aucun cas d'anurie postopératoire n'a été observé même chez les sept patients qui n'ont pas eu de drainage.

Le taux de complications postopératoires a été de 16,2 % chez les patients qui ont eu un drainage et 14,2 % chez ceux qui n'ont pas eu de drainage postopératoire. Mais la différence entre les deux groupes n'est pas statistiquement significative (p =0,822). Le séjour moyen a été de trois jours, il a été moins de deux jours dans 62 % des cas.

Aucune complication tardive n'a été notée dans notre série.


Discussion


L'urétéroscopie est une technique fiable de traitement des calculs de l'uretère. Le taux de succès est variable selon les séries [2, 3, 4].

Malgré des taux de succès relativement élevés, plusieurs auteurs révoquent la pratique de l'urétéroscopie bilatérale au cours du même temps opératoire en invoquant la hantise d'engendrer des lésions urétérales bilatérales [5]. Qu'en est-il en réalité ?

Dans notre série, le taux de succès initial par unité rénale de l'urétéroscopie a été de 81 %. Le taux de succès global par patient (succès au moins d'un côté) a été de 92 % (dont 70 % de succès bilatéral). Les taux de succès de l'urétéroscopie bilatérale en une séance opératoire rapportés dans la littérature oscillent entre 80 et 90 %. [5, 6, 7] (Tableau 5).

Deliveliotis et al. [7] ont rapporté dans une série de 22 patients ayant eu une urétéroscopie bilatérale simultanée, un taux de succès de 83 %.

Camelleri et al. [6] ont rapporté un taux de succès global de 81 %, ce taux est directement lié à la taille du calcul et à son siège.

Le taux de complications rapporté dans notre série reste comparable à celui retrouvé dans les séries publiées sur l'urétéroscopie bilatérale (Tableau 6).

Il s'agit de complications mineures et sans conséquences sur l'évolution ultérieure des patients.

Ces taux sont comparables à ceux de l'urétéroscopie unilatérale, rapportés dans la littérature [8, 9, 10, 11, 12]. La quasi-majorité de ces complications sont mineures, ne nécessitant qu'une simple surveillance ou une intervention à minima. Les complications majeures de l'urétéroscopie, quoique rares, peuvent cependant avoir des conséquences sévères et tardives [9]. Dans notre série, nous n'avons pas rencontré de complications tardives au cours du suivi de nos patients.

L'urétéroscopie, choisie comme moyen thérapeutique de première intention devant des calculs urétéraux bilatéraux, impose la bonne sélection des cas à traiter, pour cela nous avons cherché les facteurs prédictifs d'échec.

Une revue exhaustive de la littérature montre que si le taux de succès global a été abondamment étudié et comparé, peu de travaux se sont intéressés aux facteurs prédictifs de succès ou d'échec de l'urétéroscopie [13, 14, 15, 16].

Dans notre série, il existe une différence statistiquement significative concernant la taille du calcul entre le groupe de patients qui ont eu une urétéroscopie avec succès et le groupe de ceux qui ont échoué avec un p =0,001. De plus, il y a une corrélation entre la taille et le succès de l'urétéroscopie avec un p =0,001. La taille du calcul est surtout un facteur prédictif indépendant de l'échec avec un p =0,004 au terme de la régression logistique multivariée.

Yao et al. [15], dans une série de 74 urétéroscopies, ont trouvé une différence statistiquement significative concernant la taille moyenne des calculs entre le groupe des patients traités avec succès et ceux qui ont échoué.

De même, Hollenbeck et al. [16], dans leur série de 191 patients, ont prouvé au terme d'une régression logistique multivariée, que la taille du calcul est l'un des deux facteurs indépendants prédictifs de l'échec. Les autres auteurs ont rapporté les taux différentiels de succès en fonction de la taille mais sans compléter par une analyse statistique.

Concernant le siège, la différence est fortement significative (p =0,6 %) entre les deux groupes échec/succès par rapport à cette variable ainsi qu'une très forte corrélation (p =0,03 %).

De même, nous retrouvons une différence statistiquement significative entre les deux groupes échec/succès concernant l'existence et le degré de dilatation des cavités rénales (p =4 %).

Il existe également une forte corrélation entre le degré de dilatation des cavités et la survenue d'un échec (p =0,4 %).

Concernant l'épaisseur du parenchyme, il existe une différence statistiquement significative entre les deux groupes échec/succès avec un p =4 %. Il existe également une corrélation statistique entre l'épaisseur du parenchyme et la survenue d'un échec en peropératoire avec (p =4 %).

La régression logistique multivariée nous a permis d'éliminer cette variable (l'épaisseur du parenchyme) et de ne retenir que la dilatation des cavités excrétrices comme facteur prédictif indépendant avec un (p <0,0001).

Nous n'avons pas trouvé de différence statistiquement significative ni de corrélation en ce qui concerne le côté opéré par rapport à la survenue d'un échec peropératoire.

Fait notable, la réalisation d'un drainage préopératoire ne semble pas retentir sur le succès ou l'échec de l'urétéroscopie. En effet, en ce qui concerne cette variable, il n'y a ni différence statistiquement significative, ni corrélation avec la survenue d'un échec.

Concernant, le drainage postopératoire, il est fortement recommandé, au moins d'un côté [5, 17, 18, 19], pour prévenir l'anurie obstructive postopératoire qui est une complication grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Dans notre série, le drainage a été assuré au moins d'un côté chez 43 patients soit 86 %. Il s'agissait la plupart du temps d'un drainage instauré à titre préventif (33 patients soit 66 %) et presque toujours d'un seul côté (30 patients sur les 33 soit 90 %).

Chez seulement sept patients, l'urétéroscopie bilatérale n'a pas été suivie de drainage et il n'y avait pas de différences concernant le taux de complications. Mais, il faut noter qu'il ne s'agit que des cas très sélectionnés.

Enfin, Si on tient compte de ces facteurs prédictifs d'échec, l'urétéroscopie bilatérale au cours de la même séance opératoire peut être proposée en toute sécurité.


Conclusion


Dans le cadre de calculs urétéraux bilatéraux, la réalisation d'une urétéroscopie bilatérale au cours de la même séance opératoire a été une alternative séduisante de par ses avantages en terme de durée d'hospitalisation et de coût socioéconomique.

Elle a permis d'avoir les mêmes taux de succès qu'une chirurgie endoscopique en deux temps, sans augmentation du pourcentage de complication et sans allongement du temps opératoire, tout en diminuant la durée d'hospitalisation et le coût du traitement.

Les facteurs prédictifs de l'échec de l'urétéroscopie dans notre étude analytique ont été : la taille du calcul (supérieure à 15mm), le siége urétéral lombaire et la dilatation importante des cavités.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Stratégies thérapeutiques devant des calculs urétéraux bilatéraux.
Thérapeutique  Nombre de patients 
Urétéroscopie bilatérale en un seul temps  50  82 
Urétéroscopie bilatérale en deux temps 
Urétéroscopie d'un coté/LEC de l'autre côté 
Chirurgie bilatérale  10 
 
Total  61  100 





Tableau 2 - Tests statistiques pour les différentes variables.
Variables  p Mann-Whitney-U-test  p khi-2  Test de Spearman (corrélation) 
Âge  0,06    0,06 
Sexe    0,398  0,403 
Antécédents lithiasiques    0,643  0,647 
Insuffisance rénale    0,184  0,188 
Taille (en mm)  <0,001    <0,001 
Taille (4 catégories)    <0,001  <0,001 
Siége    0,006  0,003 
Dilatation    0,039  0,004 
Épaisseur du parenchyme    0,044  0,045 
Côté droit    0,183  0,187 
Côté gauche    0,183  0,187 
Drainage préopératoire du même côté    0,724  0,727 
Durée opératoire  0,171    0,172 





Tableau 3 - Caractéristiques de la taille par catégories en fonction de l'échec par unité rénale.
  <5mm  5–10mm  10–15mm  >15mm  Total 
Succès  61  15  83 
Échec  11  17 
% d'échec  6,2  42,3  66,7  17 
 
Total (unités rénales)  65  26  100 





Tableau 4 - Résultats de la régression logistique.
Variables  p  
Taille  0,004 
Siège  0,001 
Dilatation  <0,0001 
Épaisseur du parenchyme  Pas de corrélation 





Tableau 5 - Taux de succès global de l'urétéroscopie bilatérale.
Références  Nombre de malades  Taux de succès global (%) 
Camelleri et al. [6 81 
Deliveliotis et al. [7 18  83 
Hollenbeck et al. [5 21  80 
Notre série  50  92 





Tableau 6 - Taux de complications peropératoires.
Références  Complications mineures 
Complications majeures (%)  Total (%) 
  Saignement  Perforation  Fausse route (%)     
Deliveliotis et al. [7 0 %  0 % 
Hollenbeck et al. [5 0 %  (1/24) 4 % 
Notre serie  (1/50) 2 %  (1/50) 2 % 
Ureteroscopie unilatérale [9 1 %  1 à 10 %  0,3  – 




Références



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