L’urétérorénoscopie souple avec fragmentation laser dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez les patients atteints d’une maladie du système nerveux avec un handicap moteur sévère

25 mai 2017

Auteurs : F.-X. Madec, E. Suply, F. Luyckx, M. Nedelec, Y. Chowaniec, J. Branchereau, L. Le Normand, P. Glemain
Référence : Prog Urol, 2017, 6, 27, 369-374
Objectifs

Évaluer l’efficacité et la morbidité de l’urétérorénoscopie souple (URSS) dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire, chez les patients atteints d’une maladie du système nerveux avec un handicap moteur sévère.

Matériel et méthode

De 2006 à 2013 nous avons analysé 83 interventions d’URSS effectuées pour traiter 63 reins atteints de calculs du haut appareil urinaire chez 42 patients. L’absence de fragment résiduel (SF) dans le rein traité sur les examens d’imagerie (ASP, échographie, scanner) postopératoire ou sur les constatations endoscopiques en fin d’intervention était considérée comme un succès. Les complications postopératoires précoces étaient rapportées selon la classification de Clavien–Dindo.

Résultats

Le taux de succès est de 49,2 %, de 57,1 % et 58,7 % respectivement après une, deux ou trois interventions d’URSS. Pour les calculs de moins de 20mm, 64,3 % des reins traités étaient sans fragment résiduel après une intervention. Il n’y a pas eu de complication majeure (Clavien–Dindo>2) (0 %). Le taux de complication postopératoire précoce mineur était de 44,7 % avec 31,6 % de Clavien–Dindo 2 et la principale complication était l’urosepsis dans 27,6 % des cas.

Conclusion

Pour les patients présentant un handicap moteur sévère, l’URSS est d’une efficacité plus faible que dans la population générale avec une morbidité fréquente mais modérée. En pratique les indications de l’URSS dans ce groupe de patients semblent plus restreintes.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Les patients atteints d'une maladie du système nerveux avec un handicap moteur sévère ont un risque important de développer des calculs du haut appareil urinaire [1]. D'une façon général les complications urologiques représentent une des principales causes de leurs hospitalisations [2].


La prise en charge de ces calculs est complexe. Ils sont volumineux et siègent dans des voies urinaires modifiées. Ces patients ont souvent de multiples comorbidités et des déformations orthopédiques qui rendent les installations opératoires inhabituelles. L'efficacité des interventions classiques (lithotripsie extracorporelle [LEC], néphrolithotomie percutané [NLPC]) est moindre que dans la population générale avec des taux de complications plus importants [3].


L'urétérorénoscopie souple (URSS) est une technique mini invasive récente pour la fragmentation et l'extraction des calculs. Actuellement l'URSS peut être proposée comme un traitement de première intention pour les calculs de moins de 2 centimètres dans certaines conditions (calculs durs, trouble de la coagulation, obésité, insuffisance rénale, calculs multiples ou urétéral associé, souhait du patient, particularité anatomique rénale) [4, 5]. Dans la population générale l'efficacité de cette technique est élevée avec des taux de succès de 90 à 98 % [6, 7] et un taux de complication entre 9 et 25 % [5].


Cependant peu d'étude ont analysé les résultats de l'URSS chez les patients atteints d'une maladie du système nerveux avec un handicap moteur sévère [8, 9, 10, 11].


L'objectif de ce travail est donc d'évaluer l'efficacité de l'URSS et ses risques dans ce groupe de patients afin d'en préciser ses indications dans la pratique ultérieure.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective unicentrique avec une inclusion de 2006 à 2013 des patients ayant eu une URSS pour calcul du rein et présentant une pathologie neurologique avec une incapacité moteur sévère correspondant à un score de Rankin [12] supérieur ou égal à 4.


L'intervention était effectuée au bloc opératoire sous anesthésie générale. L'urétéroscope utilisé était le modèle Viper (société R.Wolf). L'URSS était effectuée avec une gaine urétérale (Flexor Ch 14 de la société COOK), une sonde urétérale de 4 Ch placée à côté permettait d'irriguer à débit continu les cavités pour limiter le reflux pyélo-rénal. Les calculs étaient fragmentés par laser (Holmium: YAG), puis extrait avec une pince panier en Nitinol (N-circle société COOK).


L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'efficacité de l'URSS pour le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez ces patients. Le critère de jugement se basait sur le résultat des examens d'imagerie (ASP, échographie, scanner) postopératoire ou sur les constatations endoscopiques en fin d'intervention. Les calculs ont été caractérisés par leur nombre, le diamètre du calcul le plus volumineux et sur la charge en calcul (somme des diamètres de tous les calculs présents).


L'absence de fragment résiduel (SF) en fin d'intervention dans le rein traité était considérée comme un succès. Lorsqu'une intervention était bilatérale l'efficacité de l'URSS sur chaque rein était évaluée séparément.


Le résultat était évalué à l'issue de la première, deuxième et troisième intervention.


Lors d'interventions multiples chez un même patient, la première intervention était définie comme l'URSS la plus ancienne effectuée chez ce patient pendant la période d'inclusion. Dans le cas où à l'issue d'une URSS, le rein traité était SF et qu'il récidivait un calcul, ce rein était alors considéré comme natif de traitement lors de l'URSS suivante. L'objectif secondaire était l'évaluation des complications peropératoires et postopératoires précoces selon la classification de Clavien-Dindo.


L'analyse statistique a été faite à l'aide du logiciel Graph-Pad Prism 6.0.


Résultats


Pendant la période d'inclusion, 1050 URSS ont été effectuées, correspondant à 775 patients dont 75 avaient une maladie du système nerveux. Ont été exclus 30 patients dont l'incapacité n'était pas sévère et 3 patients qui n'avaient pas eu d'évaluation de l'efficacité du traitement, considérés comme perdu de vue. Au total 42 patients répondant aux critères d'inclusion on été analysé (Tableau 1).


Chez ces 42 patients, 83 interventions d'URSS (69 unilatérales et 7 bilatérales) ont été réalisées au cours de 76 hospitalisations pour traiter des calculs dans 63 unités rénales.


Il y a eu 63 reins (100 %) ayant eu une première intervention, 15 d'entre eux (23,8 %) ont nécessité une 2e intervention, 3 reins (4,8 %) ont eu une 3e intervention, puis un rein a eu 4 interventions (1,6 %) et un rein a eu 5 interventions (1,6 %).


Chez ces 42 patients, les calculs ont été diagnostiqués lors de 58 épisodes distincts.


Il s'agissait de 27 épisodes de pyélonéphrites aiguës (46,6 %), 14 étaient obstructives.


Les autres circonstances de découverte étaient, la surveillance chez des patients asymptomatique (21 épisodes, [36,2 %]), les douleurs abdominales ou lombaires (5 épisodes, [8,6 %]), le syndrome d'hyperréflexie autonome (3 épisodes, [5,2 %]), une hydronéphrose (2 épisodes, [3,4 %]).


Les caractéristiques des calculs (Tableau 2) dans ces 63 reins étaient basées sur le TDM sans injection dans 48 cas (76,2 %) ou l'association ASP et échographie pour les autres cas.


L'efficacité de l'URSS a été analysée à deux mois (médiane 63,0jours, espace interquartile [0-159jours]) en utilisant le scanner 31 fois (37,3 %), l'évaluation endoscopique 22 fois (26,5 %) et le couple ASP/échographie dans les autres cas. Le taux de succès (SF) était de 49,2 % après la première intervention, de 57,1 % après deux interventions et 58,7 % après trois interventions.


Les reins SF à l'issue d'une première URSS avait un nombre de calcul moyen de 2,1 (±0,22), le diamètre du plus gros calcul était de 7,5mm (±0,71) et la charge en calcul était de 11,5mm (±1,3). Les reins ayant des fragments résiduels après une première URSS avaient un nombre de calcul moyen de 2,8 (±0,3), le diamètre du plus gros calcul était de 14,0mm (±1,2) et la charge en calcul était de 28,2mm (±3,2).


Le nombre de calculs, la taille du plus gros calcul et la charge en calcul étaient significativement plus élevé dans les reins où il persistait des fragments résiduels avec une valeur de p <0,05 (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Test t comparant les reins Stone free (SF) et ceux avec fragments résiduels après une première intervention d'urétérorénoscopie souple (URSS) en fonction du nombre, de la taille du plus gros calcul et de la charge en calcul. *Différence significative entre les 2 groupes avec p <0,05.




La probabilité d'observer un rein SF à l'issue de la première intervention, en fonction de la charge initiale en calcul a été présentée sur la Figure 2. Lorsque la charge en calcul était inférieure à 20mm le taux de reins SF était de 64,3 %.


Figure 2
Figure 2. 

Courbe représentant la probabilité d'obtenir un rein Stone free (SF) en fonction sa charge en calcul après une seule urétérorénoscopie souple (URSS).




Le taux de reins sans fragments après une intervention d'URSS était de 58,3 % chez les patients paraplégiques cervical ou thoracique, de 37,5 % chez les patients tétraplégiques, de 27,3 % chez les patients atteints de paralysie cérébrale, de 16,6 % chez les patients atteints de sclérose en plaque, de 57,1 % chez les patients traumatisés crâniens, de 83,3 % chez les patients atteints de myeloméningocèle.


La composition des calculs analysés en spectro-photométrie infrarouge (SPIR) était de la carbapatite (56,7 %), du struvite (13,4 %), du whewellite (16,7 %), du wheddellite (6,7 %), de l'acide urique et de la bruschite (3,3 %).


Sur l'ensemble des 76 hospitalisations, l'ECBU préopératoire était positif dans 49 cas (64,5 %). Ils ont été traités par une antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme pendant 48h avant l'intervention. Avant la première URSS l'ensemble des patients (100 %) a eu la mise en place d'une sonde jj soit dans le cadre de l'urgence d'une pyélonéphrite obstructive ou de façon programmée dans le mois précédent l'intervention.


Pour les 83 interventions d'URSS, la durée d'intervention étaient de 63,9min (±28,4). Il y a eu 3 échecs de mise en place de gaines urétérales et l'URSS a pu être effectuée sans gaine.


Dix unités rénales ont été traitées chez des patients présentant une dérivation urinaire externe, dont 4 étaient des reins droit.


Dans 67,1 % des cas, la sonde urétérale était retirée dans les premières 48h. Sur les 76 hospitalisations, 47 (61,8 %) ont duré moins de 2jours, la durée moyenne était de 3,0jours (±3,3). Sur les 63 reins (100 %) ayant eu une première intervention d'URSS. Quinze d'entre eux (23,8 %) ont nécessité un retraitement, la durée opératoire cumulée correspondante était de 156min (±82,1), (min 72 ; max 420) et la durée d'hospitalisation cumulée était de 8,8jours (±7,9), (min 4 ; max 24).


Le taux de complications (Tableau 3) peropératoire était de 3,9 % et postopératoire précoce de 43,4 %. Il n'y a pas eu de complication majeure (Clavien-Dindo>2) (0 %). Il y a eu 23 complications de type Clavien-Dindo 2 (30,3 %). La principale était l'urosepsis (fièvre de plus de 38°C en postopératoire) dans 21 cas (27,6 %).


Discussion


Dans cette série, au terme d'une prise en charge des calculs du haut appareil urinaire chez des patients atteints d'une maladie du système nerveux avec une incapacité moteur sévère par URSS, sans autres interventions associées, le taux de succès (SF) étaient respectivement de 49,2 %, 57,1 % et 58,7 % après une, deux puis trois interventions.


Lorsque la charge en calcul était inférieure à 20mm le taux de SF était de 64,3 % après une URSS. Ces résultats, inférieur à ceux obtenu dans la population générale peuvent être expliqués par les caractéristiques liées au patient (mobilité réduite, anomalies d'arbre urinaire [13]) et par la composition de ces calculs (fragment millimétriques organisés en agglomérat appelé « boue ou mucus phosphatique » peu mobilisable).


Le taux de succès de cette étude paraît similaire à celui de la littérature où le pourcentage de bons résultats dans cette population varie de 34,3 % à 63 % après URSS [8, 9, 10].


Actuellement dans cette population la LEC est recommandée chez des patients atteints de calcul du haut appareil urinaire de moins de 1,5cm et la NLPC pour ceux de plus de 1,5cm [14]. L'efficacité varie de 53 % à 66 % à l'issue de multiples interventions pour la LEC [15, 16, 17] et de 62 à 96 % pour la NLPC [18, 19, 20, 21, 22]. Les meilleurs résultats sont obtenus grâce à la NLPC car on utilise un outil à ultrasons, qui fragmente et aspire les calculs.


Cette étude suggère que l'URSS peut être efficace pour le traitement des calculs du rein avec une charge en calcul inférieure à 11,5mm (±1,3) dans certaines conditions. Chez ces patients le bénéfice d'une seconde ou troisième URSS est particulièrement faible.


Actuellement le Groupe d'étude de neuro-urologie de langue française (GENULF) recommande pour le suivi du patient blessé médullaire ou spina bifida une imagerie rénale annuelle (TDM sans injection ou échographie et ASP) [23]. Malgré ce type de suivi, dans cette série le diagnostic de calcul du rein était fait lors d'une pyélonéphrite aiguë dans 46,6 % des épisodes. Par ailleurs, dans cette cohorte les calculs de nature infectieux étaient prédominants. Ces résultats confirment la nécessité d'une prise en charge agressive de ces calculs et la surveillance des fragments résiduels ne semble pas adapté dans cette population.


Dans cette série, il n'y avait pas de complications majeures (Clavien-Dindo>2), cependant le taux de complications lors de l'hospitalisation était de 44,7 % après URSS. La complication principale était l'urosepsis postopératoire (27,6 %). Il s'agit également de la complication la plus fréquemment retrouvée dans les autres études [8, 10]. Ceci peut être expliqué car au cours d'une URSS il existe un risque non négligeable de reflux pyélo-rénal qui dans le contexte infectieux favorise la survenue de pyelonephrites malgré une antibiothérapie préopératoire ou une antibioprophylaxie bien conduites. Par ailleurs, il semble que chez ces patients les germes présents dans les calculs du rein sont différents de ceux retrouvé dans la vessie, ainsi Watson et al. avaient montré cette discordance dans plus de 36,8 % des cas [24]. Par conséquent lors d'une URSS chez ces patients le prélèvement des urines pyéliques doit être systématique en début d'intervention pour anticiper un traitement antibiotique précoce adapté à l'antibiogramme en cas de pyélonéphrite. La mise en place d'une sonde JJ associé à un prélèvement d'urine pyélique quelques jours avant l'URSS afin de faciliter le geste et obtenir l'identification des germes pyéliques pourrait également être proposé. De plus la réalisation d'URSS en ambulatoire ou sans drainage des cavités excrétrices en postopératoire ne devraient pas être effectuées dans cette population.


D'autres complications semblent particulièrement spécifiques dans cette population. Ainsi le taux de détresse respiratoire postopératoire était de 3,9 % et d'hyperréflexie autonome de 2,6 %. Ces complications ont également été observées dans les autres études. Dans cette série il n'y avait pas complication majeure (0 %), mais Wolf et al. [8] ainsi que Christman et al. [10] ont eu dans leur série chacun un patient décédé après URSS. Par conséquent une surveillance hospitalière de ces patients, en urologie ou en médecine physique et de réadaptation semble nécessaire durant les premières 48h.


Limites : dans cette étude la méthode de diagnostic et d'évaluation des lithiases est assez hétérogène. Le couple ASP/échographie a une faible sensibilité pour la recherche de fragment résiduel, ce qui a pu surestimer les résultats.


Le taux de complications (43,7 %) de cette série bien qu'il n'y a pas eu de complications majeures est plus élevé que dans la littérature [8, 9, 10], probablement car nous avons considéré tout pic de fièvre post opératoire comme un urosepsis. De plus, les patients qui recevaient des antalgiques étaient considérés comme douloureux alors qu'ils pouvaient être donnés de façon systématique.


Conclusion


Les calculs du haut appareil urinaire sont fréquents chez les patients neurologiques. L'URSS est utilisée depuis plusieurs années dans le traitement des calculs du rein.


Dans cette étude le taux de SF après URSS chez les patients atteints d'une maladie du système nerveux avec un déficit moteur sévère était de 49,2 %, 57,1 % et 58,7 % respectivement après une, deux ou trois interventions d'URSS. Lorsque la charge en calcul était inférieure à 20mm le taux de SF était de 64,3 % après une seule URSS.


Pour les patients présentant un handicap moteur sévère, l'URSS est d'une efficacité plus faible que dans la population générale avec une morbidité fréquente mais modérée. En pratique les indications de l'URSS dans ce groupe de patients semblent plus restreintes.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des 42 patients de la série.
Âge : m, (DS)   44,4 (19,1) 
Sexe : (M/F)   31/11 
Pathologies neurologiques : n (%)  
Blessés médullaires  21 (50,0) 
Thoracique  11 
Cervicale  10 
Paralysie cérébrale  7 (16,7) 
Sclérose en plaque  5 (11,9) 
Traumatisme crânien  4 (9,5) 
Spina bifida  4 (9,5) 
Polyradiculonévrite  1 (2,4) 
Mode mictionnel : n (%)  
Cathétérisme intermittent  16 (38,1) 
Miction réflexe  16 (38,1) 
Dérivation urinaire non continente  8 (19,0) 
Sonde à demeure  2 (4,8) 
Caractéristiques générales : m, (DS)  
Clairance de la créatinine (mL/min)  113,8 (55,4) 
Échelle de Rankin  4,4 (0,5) 
Score ASA  2,8 (0,7) 
IMC  24,3 (6,9) 



Légende :
M : masculin ; F : féminin.



Tableau 2 - Caractéristiques des calculs dans les 63 reins avant la première intervention d'URSS.
Caractéristique générales des calculs : m (DS), [min-max]  
Nombres  2,6 (±1,8), [1-9] 
Diamètre du plus gros calculs  10,8 (±6,5), [2-30] 
Charge en calcul  20,1 (±16,2), [4-80] 
Localisation : n (%)  
Calice supérieur  31 (49,2) 
Calice moyen  23 (36,5) 
Calice inférieur  43 (68,3) 
Pyélon  18 (28,6) 
Uretère  6 (9,5) 



Légende :
URSS : urétérorénoscopie souple.



Tableau 3 - Complications de l'URSS.
Peropératoire : n (%)   3 (3,9) 
Traumatisme urétéral  1 (1,3) 
Hématurie (limitant l'intervention)  2 (2,6) 
Postopératoire précoce : n (%)   34 (44,7) 
Clavien : n (%)  
10 (13,2) 
24 (31,6) 
> 0 (0) 
Type de complications : n (%)  
Urosepsis  21 (27,6) 
Douleur  10 (13,2) 
Hématurie  6 (7,9) 
Syndrome abdominal aigu (iléus, vomissement)  3 (3,9) 
HRA  3 (3,9) 
Détresse respiratoire  2 (2,6) 



Légende :
URSS : urétérorénoscopie souple.


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