L'urétérocalicostomie : ultime recours dans le traitement de certaines sténoses de la jonction pyélourétérale (à propos de 5 cas)

03 décembre 2005

Mots clés : Urétérocalicostomie, sténose pyélique, jonction pyélourétérale.
Auteurs : BEN SLAMA M.R., ZAAFRANI R., BEN MOUELLI S., DEROUICH A., CHEBIL M., AYED M
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 646-649
Introduction: Les sténoses iatrogènes de la jonction pyélourétérale sont traitées de nos jours, essentiellement, par des moyens endoscopiques. Cependant le recours à la chirurgie conventionnelle reste parfois nécessaire en cas de sténoses étendues ou sévères. Nous rapportons 5 cas d'anastomoses urétérocalicielles pour traiter ces lésions complexes. Matériel et méthodes: Nous avons eu à traiter en trois ans, entre 2001 et 2003, cinq patients présentant tous une sténose iatrogène de la jonction pyélourétérale. Deux de ces patients ont eu dans les antécédents une néphrolithotomie percutanée et les trois autres une pyélotomie classique dont une compliquée d'une désinsertion pyélocalicielle. Le diagnostic est confirmé par une double opacification antégrade et rétrograde chez quatre patients et par une urographie intraveineuse chez un malade. L'urétérocalicostomie est décidée devant l'étendue des lésions. Les patients ont eu une anastomose urétérocalicielle inférieure après néphrectomie polaire inférieure.
Résultats : Le recul moyen est de 21 mois (20 à 27). Trois patients ont eu des suites simples et un contrôle radiologique satisfaisant. Un patient a développé rapidement une sténose traitée endoscopiquement avec succès et une patiente a eu un mauvais résultat nécessitant une néphrectomie.
Conclusion : L'urétérocalicostomie est une technique chirurgicale laborieuse lors du temps de libération et minutieuse dans l'anastomose urétérocalicielle. Elle est intéressante dans certains cas de sténoses iatrogènes sévères et étendues de la jonction pyélourétérale.



Les sténoses iatrogènes de la jonction pyélourétérale sont traitées de nos jours, essentiellement, par des moyens endoscopiques. Bien que ces moyens endoscopiques soient mini-invasifs et permettent une courte hospitalisation, le recours à la chirurgie conventionnelle, en l'occurrence l'urétérocalicostomie, reste parfois nécessaire en cas de sténoses étendues ou sévères [6].

L'urétérocalicostomie a été décrite pour la première fois en 1947 par Neuwirt [9]. Depuis, plusieurs séries dans la littérature ont démontré l'apport de cette technique chirurgicale. L'urétérocalicostomie est réservée essentiellement aux rétractions pyéliques tuberculeuses, aux anomalies de la jonction pyélourétérale avec un pyélon intrasinusal, aux sténoses pyélourétérales associées à certaines anomalies congénitales du rein notamment les anomalies de fusion (rein en fer à cheval), de rotation ou de position, aux sténoses serrées de l'uretère proximal le plus souvent iatrogènes et aux échecs des pyéloplasties itératives [1, 6].

Nous rapportons 5 cas d'anastomoses urétérocalicielles pour traiter ces lésions complexes.

Matériel et méthodes

Entre 2001 et 2003, 5 patients ont été traités au service d'urologie de l'hôpital Charles Nicolle de Tunis pour une anomalie secondaire de la jonction pyélourétérale. Il s'agissait de 3 hommes et de 2 femmes d'âge moyen de 48 ans avec des extrêmes allant de 31 à 62 ans. Tous ces patients avaient des antécédents de chirurgie rénale ayant été à l'origine d'une sténose sévère et étendue de la jonction pyélourétérale. Ainsi, deux de nos patients ont eu une néphrolithotomie percutanée pour des lithiases rénales complexes, aucun incident n'a été noté au cours de la procédure. La sténose secondaire de la jonction pyélourétérale a été découverte à 3 mois et à 24 mois, sur le bilan radiologique de surveillance qui a noté dans les deux cas un rein non fonctionnel. Les trois autres patients ont eu une pyélolithotomie en chirurgie ouverte dont une, pour un calcul coralliforme complet, s'est compliquée en peropératoire d'une désinsertion pyélourétérale réparée, cependant les urines n'ont jamais repris leur cours normal et le patient n'a jamais été libéré de sa sonde de néphrostomie. Dans les deux autres cas nous n'avons pas noté de difficultés ou d'incidents particuliers et la sténose secondaire est découverte à 3 et à 228 mois.

Afin de préciser l'étendue des lésions, une double opacification ; antégrade à travers une sonde de néphrostomie (Figure 1A) et rétrograde par une urétéropyélographie rétrograde a été réalisée chez 4 patients. L'urographie intraveineuse a suffit à elle seule à porter le diagnostic et à retenir l'indication chirurgicale chez le 5ème patient en montrant une sténose serrée de la jonction et une rétraction du bassinet avec des calculs caliciels.

Figure 1A : Opacification par une sonde de néphrostomie montrant l'absence de passage urétéral du produit de contraste témoignant de la sténose de la jonction pyélourétérale.

Nos 5 patients ont été opérés par une lombotomie postérolatérale sur la 11ème côte. Après libération du rein et de l'uretère proximal, la décision de réaliser une anastomose urétérocalicielle inférieure a été prise devant le caractère serrée et étendue de la sténose pyélique ou de la jonction pyélourétérale associée à des phénomènes inflammatoires importants ou de fibrose intense engainant la zone sténosée. La résection de ce cal fibreux entraïnait une perte de substance étendue empêchant toute tentative de rétablir une continuité pyélourétérale.

On réalise une néphrectomie polaire inférieure cunéiforme. Cette néphrectomie permettra d'avoir accès à la muqueuse calicielle, la préparant ainsi pour l'anastomose afin qu'elle soit entre la muqueuse calicielle d'un coôté et toute la tranche urétérale de l'autre coté, évitant à la séreuse urétérale le contact avec l'urine. L'uretère est libéré suffisamment et spatulé pour obtenir une anastomose sans tension. L'anastomose entre l'uretère et la muqueuse calicielle inférieure est faite par deux hémisurjets au fil PDS 5/0, permettant de court-circuiter le pyélon endommagé.

Cette anastomose est calibrée par une endoprothèse double J chez tous les patients pendant une durée moyenne de 6 semaines.

Résultats

Comme résumé dans le Tableau I, la durée opératoire était en moyenne de 218 minutes (190 à 240), le volume de saignement moyen était de 380 ml (150 à 1000 ml), avec une transfusion sanguine nécessaire dans un cas et la durée moyenne d'hospitalisation était de 16 jours (8 à 28 jours).

Dans les suites postopératoires immédiates, un patient a développé rapidement une sténose de l'anastomose urétérocalicielle après la migration dans l'uretère de la boucle proximale de l'endoprothèse double J. Cette sténose a été reperméabilisée endoscopiquement au moyen d'une urétéroscopie avec remise en place du drainage endourétéral ayant permis d'obtenir un excellent résultat à 6 mois.

Une deuxième patiente, a eu également des suites difficiles après lâchage de l'anastomose avec chute de l'endoprothèse urétérale et la reconstitution rapide d'une sténose urétérocalicielle impossible à franchir avec les moyens endoscopiques. Finalement, devant la constitution d'un urinome associé à des problèmes septiques graves, une néphrectomie est réalisée.

Chez les autres patients les suites postopératoires étaient simples.

Avec un recul moyen de 21 mois (20 à 27), la surveillance postopératoire au moyen d'une urographie intraveineuse et d'une échographie a montré un résultat satisfaisant chez 4 patients avec une régression soit complète soit partielle de la dilatation pyélocalicielle et un bon passage urétéral (Figure 1B).

Figure 1B : Urographie intraveineuse à 3 mois postopératoire montrant une régression partielle de la dilatation pyélocalicielle et un bon passage urétéral

Discussion

Les moyens endoscopiques constituent, actuellement, les alternatives thérapeutiques proposées en premier lieu pour le traitement des sténoses pyélourétérales iatrogènes. L'endopyélotomie antégrade ou rétrograde avec ses différentes variantes, en constitue le traitement de référence [2, 5, 6] Cependant ces techniques connaissent leur limite dans les cas de lésions étendues ou dans les cas où l'importance de la fibrose rend le risque de récidive de la sténose élevé si elle n'est pas excisée chirurgicalement [6, 11]. Certains auteurs proposent dans certaines situations une approche laparoscopique pour le traitement de ces sténoses [8].

Dans notre série, le choix s'est porté sur une chirurgie à ciel ouvert, essentiellement devant l'étendue des lésions anatomiques et l'importance des phénomènes inflammatoires et de sclérose dus à des fuites urinaires et à des urinomes souvent infectés. Une double opacification, antégrade par une sonde de néphrostomie et rétrograde par une urétéropyélographie est pratiquée afin de préciser l'étendue et la sévérité de la sténose et pour vérifier la perméabilité de l'anastomose urétérovésicale, indispensable à rechercher avant de débuter l'intervention.

L'urétérocalicostomie est une technique chirurgicale laborieuse et doit obéir à certaines règles pour assurer de bons résultats [6] :

- Une néphrectomie polaire inférieure cunéiforme exposant la muqueuse calicielle après excision large des tissus scléreux environnants.

- Une anastomose large, sans tension, affrontant les deux muqueuses urétérale et calicielle inférieure évitant à la séreuse urétérale le contact avec l'urine.

- La vascularisation de l'uretère doit être conservée autant que possible.

- Un drainage efficace doit être instauré soit par une sonde de néphrostomie et/ou mieux par une endoprothèse double J qui permet en plus d'assurer un calibrage de l'anastomose.

Le saignement provenant de la tranche de la néphrectomie polaire inférieure peut être gênant et parfois abondant, imposant une transfusion sanguine. Il peut être contrôlé soit par des points de sutures soit par une coagulation à l'aide d'un bistouri à faisceaux d'argon [6]. On peut même être amené à clamper l'artère rénale [6]. Dans notre série, ce saignement était contrôlé par des points de sutures. Une transfusion a été nécessaire dans un seul cas.

Certains auteurs comme Mésorobian [7] ferment la capsule rénale polaire inférieure au-dessus de l'anastomose afin de la protéger et d'améliorer son étanchéité. On pense, comme Maltaga [6], que cette manoeuvre n'est pas nécessaire et qu'elle comporte même un risque de compression extrinsèque de l'anastomose. Turner Warwick [12] préconise d'utiliser des franges épiploiques pédiculisées permettant de couvrir l'anastomose afin de réduire les fuites et d'assurer une vascularisation de suppléance.

Certaines complications inhérentes à cette technique, bien que rares, peuvent se voir [6, 7, 10]. Il s'agit surtout de sténoses anastomotiques qui peuvent bénéficier, dans les cas simples, d'un traitement endoscopique ou aboutir dans certains cas vers la néphrectomie. Certains auteurs, afin d'éviter ces resténoses de traitement difficile, interposent d'emblée une anse iléale entre le calice inférieur et l'uretère. Par ailleurs, la persistance d'une fuite urinaire est aussi décrite. Celle-ci peut être évitée par un drainage adéquat et prolongé de l'anastomose. Enfin de rares infections périrénales postopératoires ont été décrites.

L'urétérocalicostomie offre des résultats satisfaisants démontrés sur plusieurs séries de la littérature avec des taux de succès allant de 70 à 90% (Tableau II). Cette technique trouve encore sa place et donne de meilleurs résultats que l'endoscopie dans certains cas de sténoses étendues et associées à de la fibrose [6]. En effet, Hubert [4] a rapporté dans une série de 9 cas de sténoses de la jonction pyélourétérale dilatées par voie percutanée, un taux d'échec de 55% avec 5 néphrectomies cumulées. Ceci pourrait s'expliquer par l'aggravation des lésions inflammatoires et de la sclérose péripyélique due à l'extravasation des urines lors des manipulations de la dilatation percutanée. Ce taux demeure faible pour l'urétérocalicostomie. Il est noté dans un seul cas dans notre série. Enfin, l'urétérocalicostomie permet d'éviter le recours dans certains cas à une plastie iléale de remplacement.

Conclusion

L'urétérocalicostomie constitue un procédé chirurgical de réalisation laborieuse pendant le temps de libération et minutieuse pendant l'anastomose urétérocalicielle. Elle permet de préserver le rein dans certains cas de sténoses iatrogènes sévères et étendues de la jonction pyélourétérale. Malgré le développement des moyens endoscopiques, elle garde encore une place comme dernier recours avant la néphrectomie avec de bon résultats dans des cas bien sélectionnés.

Références

1. DUCKETT J.W., PFISTER R.R. : Ureterocalicostomy for renal salvage. J. Urol., 1982 . 128 : 98-101.

2. FAERBER G.J., RITCHLEY M.L., BLOOM D.A. : Pertucaneous endopyelotomy in infants and young children after failed open pyeloplasty. J. Urol., 1995 ; 154 : 1495-1497.

3. GLEISSNER J., MONACADA J., HUBMANN G. : Ureterocalicostomy reseved for special case. Urologe A., 1995 ; 23 : 223-225.

4. HULBERT J.C., HUNTER D., CASTANEDA-ZUNIGA W. : Classification of and techniques for resconstruction of acquired strictures in the region of ureteropelvic junction. J. Urol., 1998 ; 140 : 468-472.

5. KAVOUSSI L.R., MERETYKS S., DIERKS S.M., BIGG S.W., GUP D.I., MANLEY C.B., SHAPIRO E., CLAYMAN R.V. : Endopyelotomy for secondary ureterpelvic junction obstruction in children. J. Urol., 1991 ; 145: 345-349.

6. MALTAGA B.R., SHAH O.G., SINGH D., STREEM S.B., ASSIMOS D.G.: Ureterocalicostomy : a comtempory experience. Urology, 2005 ; 65 : 42-44.

7. MESOROBIAN H.G.J., KELALIS P.P. : Ureterocalicostomy : indications and results in 21 patients. J. Urol., 1989 ; 142 : 1285-1287.

8. NAKADA S.Y., MAC DOUGAL E.M., CLAYMAN R.V .: Laparoscopic pyeloplasty for secondary ureteropelvic junction obstruction : preliminary experience. Urology, 1995 ; 46 : 257-60.

9. NEUWIRT K. : Implantation of the ureter into the lower calix of the renal pelvis. In VII congrès de la société internationale d'urologie, 1947 ; 253-255.

10. ROSS J.H., STREEM S.B., NOVICK A.C., KAY R., MONTIE J. : Ureterocalicostomy for reconstruction of complicated pelviureteric junction obstruction. Br. J. Urol., 1990 ; 65 : 322-325.

11. SELLI C., RIZZO M., MORONI F., DEDOLA G., AMOROSI A. : Ureterocalicostomy in the treatment of pyelopasty failures. Urol. Int., 1992 ; 48 : 274-277.

12. TURNER-WARWICK R. : The use of pedicle grafts in the repair of urinary tract fistulae. Br. J. Urol., 1972 ; 44 : 644-656.