Louis Ombrédanne (1871-1956) et la cure de l'hypospadias

26 juin 2003

Mots clés : Histoire, Ombrédanne, chirurgie infantile, hypospadias.
Auteurs : ANDROUTSOS G.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 277-284
Louis Ombrédanne fut un des fondateurs de la chirurgie pédiatrique. Il fut l'inventeur de nombreuses techniques opératoires parmi lesquelles une place particulière tiennent celles concernant l'urologie infantile, telle que l'opération de l'hypospadias.

VIE-CARRIERE

Louis Ombrédanne (Figure 1) naquit le 5 mars 1871 à Paris.

Figure 1 : Louis Ombredanne coiffé de son légendaire calot blanc d'allure militaire.

Son père, Eusèbe, était médecin praticien du faubourg Saint-Antoine, une 'de ces figures calmes et sereines qui semblent seulement faites pour exprimer la bonté'. C'est de cet exemple de la noblesse de la profession médicale que Louis Ombrédanne fut imprégné tout au long de sa vie [2].

Les principales étapes de sa carrière sont les suivantes: externe des Hôpitaux de Paris en 1893, interne en 1895, aide d'anatomie à la Faculté en 1896 (il fit des démonstrations d'anatomie et de médecine opératoire à l'Ecole pratique), prosecteur en 1899. En 1900, il obtint le titre de docteur et donna des cours de chirurgie d'urgence et de pratique courante; l'année suivante (1901), il devint membre de la Société Anatomique. Chirurgien des hôpitaux en 1902, il fit un enseignement clinique à Tenon (1902-1904), puis à Saint-Louis (1904-1906) et à Bousicaut (1906-1907). Professeur agrégé en 1907, il donna des cours de pathologie externe (1908). Ensuite, il travailla comme chirurgien chef de service à Hérold (1909) et à Bretonneau (1911) [6].

Entre-temps, il avait épousé Anne-Madeleine Velaine, dont il eut un fils, Marcel (1900), futur laryngologiste des hôpitaux de Paris. Envers sa famille, Ombrédanne témoignait d'une profonde sensibilité : attachement tendrement respectueux pour sa compagne, affection pour son fils et la famille de ce dernier.

Profondément patriote, comme ceux de sa génération nés au lendemain du désastre de 1870, Ombrédanne avait conservé un souvenir particulier de son service comme médecin d'un bataillon de chasseurs alpins. Le chirurgien devait accomplir son devoir durant la guerre de 14-18, à Verdun, puis à la VIe Région et dans un centre maxillo-facial (Figure 2).

Figure 2 : Louis Ombredanne, en uniforme blanc, avec un groupe de médecins radiologistes américains en formation à Tours.

Ses mérites lui valurent une citation à l'Ordre de l'Armée et la Croix de Guerre avec palmes [11].

Après la guerre, il continua sa carrière : aux Enfants-Assistés en 1919, aux Enfants-Malades en 1920, cours de clinique annexe à titre permanent en 1923. Le 16 avril 1925, il succéda à Auguste Broca (1859-1924), dans la chaire de chirurgie infantile et orthopédie après avoir été chef de service successivement à Saint-Louis, à Bretonneau, et au second service de chirurgie des Enfants-Malades. Agé de 55 ans, il allait pouvoir, pendant quinze ans donner toute sa mesure en ce dernier hôpital. Imposant et impressionnant par sa fière allure, il offrait un aspect d'autorité : c'était celui sous lequel le voyaient les étrangers. Seuls ses proches connaissaient la sensibilité et la gentillesse de cet homme envers ses petits malades, sa peine et sa dépression émouvante lorsqu'il n'avait pu sauver un enfant ou lorsqu'il n'avait pu obtenir le succès escompté pour un de ses petits opérés [2].

Educateur et clinicien, Ombrédanne l'était dans le sens complet du terme. Les stagiaires en blouse blanche se poussaient et s'écrasaient dans l'amphithéâtre pour suivre ses cours passionnants que le maïtre rendait particulièrement vivants, en les animant de schémas simples ou de la présentation de 'fantômes' préparés de sa main dans son petit atelier.

La technique chirurgicale d'Ombrédanne attirait des foules de chirurgiens dans son pavillon opératoire. Son esprit inventif avait créé des instruments précieux.

Lorsque, la limite d'âge atteinte, en 1941, Ombredanne dut quitter son service de l'hôpital Enfants-Malades il devint professeur honoraire et en 1942, chef de service honoraire. Derrière lui, il laissait son oeuvre de chirurgien d'enfants et d'orthopédiste, transmise à tous, et en particulier à ses nombreux élèves [7].

Il avait préparé un cadre de cette chirurgie réparatrice qu'il avait tant aimée, établissant jusque dans les détails les plans de l'admirable service que réalise la Clinique chirurgicale des Enfants-Malades. Il continua cependant à se consacrer à la présidence de la Société Internationale d'Orthopédie. Il fut réélu à cette place éminente, à la tête de l'orthopédie mondiale jusqu'au jour où il jugea correct de quitter cette fonction [6].

Il continua également à veiller sur ses élèves. En même temps, conservant dans sa retraite le goût de l'ingéniosité et du travail manuel, il trouva un dérivatif dans la reliure. Ses jours s'écoulèrent dans le calme et la paix, jusqu'au moment où il s'éteignit doucement, le 4 novembre 1956, suite à une syncope, à l'âge de 85 ans. Peu de mois auparavant, il avait perdu sa compagne, à la disparition de laquelle n'avait pu survivre [2].

Pour son enterrement, il avait désiré la cérémonie la plus simple, dans la petite église de campagne de Gaville. Il repose dans le caveau familial, auprès de ses parents.

De l'homme, nous n'avons presque rien laissé entrevoir : il était la modestie et la simplicité mêmes.

L'OEUVRE D'OMBREDANNE

De l'oeuvre impressionnante d'Ombrédanne (publications, rapports, articles, présentations) on ne peut tracer qu'une esquisse imparfaite.

La première publication d'Ombrédanne fut sa thèse de doctorat Des lames vasculaires dans l'abdomen, le bassin et le périnée (1900, Asselin et Houzeau, 111p.). En collaboration avec Charles Nelaton, il a publié La rhinoplastie (1904, Masson, 438p.). Cependant son oeuvre maïtresse fut le Précis Clinique et Opératoire de Chirurgie Infantile (1911, Masson, 1139 p.) [10] qui contient le condensé de la chirurgie infantile en général et des idées

d'Ombrédanne en particulier. Tous les chirurgiens connaissent sa Technique chirurgicale infantile. Indications opératoires. Opérations courantes (1912, Masson, 342p.), les médecins apprécient son livre sur Les Hermaphrodites et la chirurgie (1939, Masson, 322p.), et ses Vérités premières en chirurgie infantile (1939 2e tirage, Masson, 88p.).

A côté de ces ouvrages, s'ajoutent la direction, avec Emile Jeanbrau (1873-1950) et Gabriel Nove-Josserand (1868-1949), de la Chirurgie réparatrice et orthopédique et avec Paul Mathieu (1879-1871) du Traité d'orthopédie dans lesquels il avait rédigé de nombreux chapitres.

Comme il est impossible d'énumérer toutes les opérations originales d'Ombrédanne en chirurgie infantile ou en orthopédie ainsi que toutes ses inventions, nous nous contenterons seulement de citer celles qui portent son nom. Masque d'Ombrédanne : Appareil pour l'anesthésie à l'éther [1]. Opération d'Ombrédanne 1) Technique de cure de l'hypospadias antérieur.

2) Tarsectomie cunéiforme dorsale externe.

3) Opération qui associe une arthrorise latérale à un enchevillement sous-astragalien Elle est indiquée dans le pied bot talus valgus.

4) Technique de cure radicale de l'exstrophie vésicale.

5) Proctoplastie périnéale pour la cure de l'anus vulvaire congénital.

6) Technique d'anastomose entre un kyste ou faux kyste de la tête du pancréas et le duodénum.

7) Ostéotomie de dérotation pour torsion de la jambe.

8) Triple arthrodèse médiotarsienne, tibio-tarsienne et sous-astragalienne, pour rendre un pied paralytique utilisable.

9) Création d'une butée ostéoplastique postérieure de l'épaule pour le traitement des luxations congénitales.

10) Correction chirurgicale de la division palatine avec bec-de-lièvre.

11) Arthrorise postérieure destinée à limiter la chute du pied en équinisme.

12) Technique chirurgicale pour le redressement de la verge. Opération combinée d'Ombrédanne : Traitement chirurgical du pied bot varus équin congénital. Opération d'Ombrédanne première manière : Dans le traitement du sac des hernies inguinales. Opération d'Ombrédanne deuxième manière : Dans le traitement du sac des hernies inguinales [3]. Opération d'Ombrédanne-Walther : Technique d'orchidopexie. Procédé : Traitement des fractures de la clavicule [4]. Opération d'Ombrédanne-Huc : Correction chirurgicale de la surélévation congénitale de l'omoplate. Technique d'Ombrédanne et Ledoux-Lebard : Technique de localisation et d'extraction des projectiles ou des corps étrangers opaques sous contrôle radiologique intermittent. Incision en Z d'Ombrédanne : Elle ouvre une voie d'accès sur l'articulation coxo-fémorale. Arthrorise antérieure d'Ombrédanne : Opération limitant la flexion dorsale du pied paralytique. Image en fond de coquetier d'Ombrédanne : Image radiologique observée parfois au niveau d'un kyste solitaire osseux. Fixateur externe d'Ombrédanne. Schéma d'Ombrédanne : Utilisé pour déterminer, à l'aide d'une radiographie de face du bassin, l'emplacement de la tête du fémur. Pointe carrée d'Ombrédanne : Perforateur osseux à main, à section carrée.

Pince à langue avec abaisse-langue d'Ombrédanne.

OMBREDANNE ET UROLOGIE PEDIATRIQUE

Ombrédanne a conçu et mis au point nombreuses techniques chirurgicales originales. Parmi celles, les opérations pour l'hypospadias [9] et l'orchidopexie transcrotale [8] pour ectopie testiculaire affichent son intérêt particulier pour l'urologie infantile et resteront d'autant plus classiques que, réalisant des réparations mécaniques, elles ne seront pas altérées par de nouvelles données physiologiques ou par la possibilité d'autres thérapeutiques.

La démonstration que le syndrome orchite aiguë de l'enfant correspond en réalité à une torsion du cordon spermatique, a permis de sauver un grand nombre de glandes masculines.

L'opération d'Ombrédanne pour la cure de l'hypospadias qui resta pendant plusieurs décennies une opération de premier ordre pour les urologues d'enfants, mérite d'être décritE.

L'OPERATION D'OMBREDANNE

En plus du temps préliminaire, facultatif, de redressement de la verge, ce procédé comporte deux temps qui se font à intervalle de six à huit semaines.

Le premier temps consiste à allonger l'urètre par le procédé du sac. Cet allongement s'obtient par une urétroplastie à deux plans; le plan profond ou lambeau-doublure est constitué par un lambeau cutané pénien qui, une fois suturé, forme un sac situé au bout de l'urètre. Pour recouvrir ce sac et l'appliquer contre la verge, on emploie un lambeau-couverture taillé aux dépens du tablier préputial dédoublé. L'ensemble forme un tubercule cutané appendu à la face inférieure du gland mais qui ne lui adhère par une bande médiane.

Le deuxième temps consiste à raccorder le tubercule au gland, à réduire les dimensions du canal et à supprimer l'excédent de peau pour améliorer le résultat esthétique.

Premier temps : Confection du sac

Passage du fil de lin circonscrivant le lambeau 'On mesure la distance du méat hypospade au bout du gland (où l'on doit amener le nouveau méat). On reporte cette distance sur la verge, au-dessous du méat hypospade ; cela mène à la racine de la verge ou au déjà, empiétant plus ou moins sur le scrotum. Au point ainsi obtenu on pique sur la ligne médiane une aiguille de couturière d'un fil de lin solide. Ce fil est faufilé selon le tracé suivant : du point de départ, il gagne l'union de la face inférieure et d'une face latérale de la verge, monte verticalement sur la verge puis sur le gland en passant s'il y a lieu sous le demi-frein préputial correspondant, arrive au sommet du gland et descend symétriquement du côté opposé et s'arrête près de son point de départ ; Le faufilage se fait à points égaux, d'environ un centimètre, en chargeant toute la peau (Figure 3). Le fil est tendu, les deux chefs sont repérés et confiés à l'aide qui les surveille pendant le temps suivant'.

Figure 3 : Tracé du sac d'un hypospadias pénien. Tracé des incisions pour la libération latérale et pour le dédoublement du tablier préputial.

Taille du lambeau 'L'incision suit le fil en restant à quelques millimètres en dehors de lui dans la partie cutanée pénienne. Au niveau du demi-frein préputial elle se porte en dehors vers l'angle du tablier préputial relevé par une pince. En outre, on joint les deux incisions, la droite et la gauche, par une incision transversale de la muqueuse préputiale contournant la demi-circonférence dorsale du gland, à 2 millimètres du fond du sillon balano-préputial.

L'ensemble a la forme d'un A renversé dont la partie transversale est cachée par le gland'. Dissection du lambeau=couverture et formation du sac 'Le lambeau circonscrit par le fil formera le sac. Sa portion située entre le méat hypospade et l'extrémité du gland reste adhérente et lui sert de base de nutrition. On décolle seulement la partie latérale (lèvre interne de l'incision) entre le méat hypospade et le demi-frein préputial. La portion située entre le méat hypospade et les bourses est libérée par décollement, en relevant, bien toute la peau et le tissu cellulaire adhérent à la face profonde du derme. Avoir soin, en disséquant le lambeau, de ne pas couper le fil faufilé. Avoir soin, en approchant du méat hypospade, de ne pas blesser l'urètre dont la paroi est très mince ; l'introduction dans le canal d'un stylet facilite le décollement (Figure 4).

Figure 4 : Dissection du lambeau qui va constituer le sac.

Le lambeau étant libéré, on tire sur les deux chefs du fil faufilé et on forme le sac, la partie libérée du lambeau venant s'appliquer sur la partie adhérente au gland. Il n'y a aucune suture qui puisse lâcher, donc pas d'échec possible de ce fait. On forme le sac en serrant les deux fils sur une bougie ou sur une pince pour ménager un néo-méat où sortira l'urine. On noue les deux chefs du fil de lin et on les conserve soigneusement. On dissèque ensuite la lèvre externe de l'incision jusque sur les faces latérales de la verge (Figure 5)'.

Figure 5 : Dissection de la lèvre externe de l'incision (le lambeau-sac est supposé encore en place, pour plus de clarté).

Dédoublement du prépuce 'On tend le tablier par deux pinces placées aux angles, là où se termine l'incision cutanée. On dissèque la branche horizontale de l'A autour de la face dorsale du gland et on dédouble le prépuce en relevant sa muqueuse jusqu'à la ligne joignant les deux pinces (Figure 6).

Figure 6 : Les avivements et les libérations sont terminés. Le sac est fermé en bourse ; le prépuce dédoublé est largement étalé.

Quand tous les lambeaux sont disséqués et relevés, la verge est complètement dénudée et apparaît toute nue sur fond rouge, sur le fond pourpre des téguments partout avivés et étalés derrière elle. C'est le manteau qu'on va rabattre au devant de la verge, comme une chasuble, après avoir pratique l'orifice par où elle va d'abord passer la tête'. Incision en Y du prépuce 'Cette incision est destinée à passer la tête c'est-à-dire à faire le gland à travers le tablier dédoublé. On trace d'abord la branche verticale en partant au ras du gland, sur la ligne médiane dorsale. Puis l'index gauche est placé du côté cutané du prépuce qu'il tend ; on écarte avec la pince à disséquer le tissu cellulaire porte-vaisseaux qui double le derme et on incise la peau, et la peau seule, selon deux branches divergentes en Y (Figure 7).

Figure 7 : Comment avec l'aide de l'index gauche, on doit tailler l'ouverture en Y dans le lambeau préputial pour n'en pas compromettre la vitalité.

Cette incision a les dimensions juste suffisantes pour laisser passer le gland sans étrangler le sillon balano-préputial'. Rabattement du lambeau couverture 'On fait passer dans l'incision en Y le fil de lin du sac et le gland. On rabat le lambeau à la façon à la façon d'une chasuble et sa face cruentée s'applique sur l'envers du sac (Figure 8).

Figure 8 : Le gland a passé la tête à travers l'incision en Y. Le lambeau préputial est rabattu comme une chasuble, et fixé en bonne position.

On le fixe dans cette position : a) par le fil de lin du sac que l'on passe au niveau de l'angle de l'Y; b) par des points complémentaires l'unissant à la collerette muqueuse péribalanique, deux sur la face dorsale (en général inutiles), deux sur la face ventrale de chaque côté.

Ombrédanne recommande à ce moment de bien étaler par deux pinces les deux épaules de la chasuble au niveau desquelles des fistules peuvent se produire. On achève ainsi de suturer le lambeau dans sa nouvelle position, en l'unissant à la lèvre externe de l'incision cutanée primitive jusqu'à sa limite inférieure.

Plus bas on réunit transversalement, au fil de lin, les deux lèvres cutanées en ayant soin de solidariser le bord inférieur du lambeau-couverture au point supérieur de cette suture'. Pansement

'On coupe tous les fils sauf le fil de lin faufilé du sac. On place une attelle de fil de fer coudée sur la racine des deux cuisses, et on y accroche le fil de lin qui, pendant les premiers jours, suspend la verge verticale et tendue'. Suites opératoires 'Les premiers jours on recueille les mictions dans du coton ; après quatre ou cinq jours l'enfant urine normalement et sans douleur. Un incident: le sphacèle partiel de l'extrémité du lambeau-doublure, qui n'a que peu d'importance car le lambeau-couverture tient toujours'.

Deuxième temps : Raccordement du tubercule

'Six semaines plus tard, on est en présence d'un tubercule cutané mou, appliqué à la inférieure du gland. Il lui adhère sur une petite portion médiane ; latéralement, les deux oreilles flottent et sont trop larges. Il faut réduire les dimensions et achever la soudure de ce tubercule à la verge.

Pour se rendre compte du travail à effectuer, on met une pince sur le sommet du gland, une autre pince sur le sommet du tubercule et on écarte les deux pinces : l'ancien urètre débouche au fond du sac. Celui-ci s'ouvre comme 'le bec d'un engoulevent' avec une mâchoire rose (côté du gland) une mâchoire jaunâtre (côté tubercule). Cette partie jaunâtre cutanée doit être réséquée complètement aux ciseaux mousses et courbes pour éviter la pousse ultérieure des poils'. Avivement

'Les deux pinces étant tendues, on avive aux ciseaux mousses, tout le bord cutané qui les sépare, à droite puis à gauche. Cela revient à ménager le milieu de chaque mâchoire de l'engoulevent (partie tenue par les pinces) et à aviver tout le reste, bords des mâchoires et commissures. Cet avivement est large, enlevant toute l'épaisseur des téguments et séparant nettement une lèvre interne et une lèvre externe. Sur le tubercule c'est facile ; sur le gland c'est plus difficile, il faut enlever une tranche épaisse de muqueuse ; au niveau de la commissure on doit parfois compléter le dédoublement au bistouri. Hémostase par compression (Figure 9)'.

Figure 9 : Raccordement du tubercule en un seul plan, auquel Ombrédanne a renoncé ; notez seulement la mise en place des pinces à tractions.

Suture 'On suture séparément les lèvres internes et les lèvres externes de l'avivement (Figure 10).

Figure 10 : Comment on doit placer les points de suture sur la lèvre interne, muqueuse, de l'avivement.

Les lèvres internes sont réunies par des points de fil de lin passés de dedans en dehors, puis de dehors en dedans, en une ou deux fois ; le résultat est que le fil se noue à l'intérieur et qu'il sort par le futur méat. On part de la commissure droite, puis de la gauche, en plaçant alternativement un point de chaque côté. L'ensemble des fils est réuni en une mèche qui sort par le méat et qu'on assure par un noeud. Les fils coupent vers le dixième jour et la mèche tombe spontanément. La suture des lèvres externes se fait au fil de lin et à points séparés. Ceci a pour effet de rétrécir le sac, de l'allonger en l'amenant au bout du gland et de le raccorder complètement à celui-ci.

Il ne reste à faire que quelques retouches d'ordre esthétique, notamment couper les oreilles latérales ou certains tubercules disgracieux'. Variantes

a) En cas de sphacèle du lambeau, lors du premier temps, le tubercule peut être trop court ; on obtient son allongement en incisant transversalement la peau qu'on réunit ensuite longitudinalement.

b) Hypospadias balanique : Il est justiciable de la méthode que nous venons de décrire.

c) Dans les hypospadias péno-scrotaux ou périnéaux: L'intervention ne peut être réalisée en une seule fois. Ombrédanne propose d'agir par étapes successives (deux ou trois) pour amener progressivement le sac à son état définitif. Il ne faut toucher au prépuce qu'à la dernière opération ; celle qui amène le méat à l'extrémité du gland. Avant cela, le lambeau-couverture est trouvé ailleurs, aux dépens de la peau des bourses.

Discussion

L'opération d'Ombrédanne resta pendant plusieurs décennies une opération de choix pour les urologues d'enfants du fait qu'elle ne nécessitait ni cystostomie, ni sonde à demeure et donnait un très bon résultat fonctionnel. Son principal mérite était qu'elle ne connaissait pas d'échec. Cependant ce procédé est tombé en désuétude étant donné les trois temps opératoires nécessaires (un temps préliminaire de redressement de la verge et deux temps pour l'uréthroplastie qui se faisaient à intervalle de six à huit semaines) et la médiocrité de l'aspect esthétique (car il mettait une pièce de peau brunâtre, à la face inférieure du gland à muqueuse rose).

L'opération d'Ombrédanne fut remplacée par d'autres procédés.

L'opération de Leveuf convient parfaitement à tous les hypospadias compris entre l'angle pénoscrotal et l'extrémité du gland. Elle suppose un temps d'enfouissement scrotal, un intervalle libre durant lequel l'enfant pisse par un orifice enfoui dans le scrotum, enfin un temps de désenlisement. Ici, la sécurité se paie d'un temps opératoire supplémentaire, d'un inconfort mictionnel transitoire (2 à 3 mois) et d'un résultat final souvent inesthétique. L'enfouissement de la verge dans le scrotum n'a donc pas que des avantages. Très précieux pour les hypospadias ouverts sur les deux tiers postérieurs de la verge, les hypospadias du tiers antérieur de la verge sont justiciables d'une autre opération, celle de Mathieu qui est une variante de celle d'Ombrédanne. Comme Ombrédanne, Mathieu emploie un lambeau pénien pour constituer la paroi inférieure de l'urèthre, mais il taille ce lambeau assez long pour le recourber en lambeau-doublure sans utiliser le prépuce. Ce procédé donne un résultat esthétique excellent. Le seul ennui possible, au cas où on étend trop loin en arrière les indications, est le sphacèle et la rétraction du segment cutané prélevé qui se rétracte, exposant à la fois au recul et à la sténose du néo-méat. En cas de réussite on retrouve au bout de quelques mois une peau jouissant d'une remarquable vitalité.

Les deux dernières décennies l'opération des Devine-Horton gagne du terrain en raison de son exécution en un temps opératoire avec 80% des bons résultats.

Références

1. ARNULF G. : L'histoire tragique et merveilleuse de l'anesthésie. Paris, Lavauzelle, 1989, pp. 116-117.

2. FEVRE M. : Louis Ombrédanne (1871-1956). La Presse Médicale, 1956 ; 64 : 322-323.

3. FEVRE M. : Chirurgie infantile d'urgence. Paris, Masson, 1958, 2ème édition, p. 21.

4. FEY B., DOSSOT R. : Traité de technique chirurgicale. 6 vol. Paris, Masson, 1942-44, t. VI, pp. 639-644.

5. HORTON C. : Plastic and reconstructive surgery of the genital area. Boston, Little, pp. 37-47.

6. HUGUET F. : Les professeurs de la faculté de médecine de Paris. Paris, Editions du CNRS, 1991, pp. 344-346.

7. KÜSS R., GREGOIR W. : Histoire illustrée de l'urologie. Paris, R. Dacosta, 1988 , p. 280.

8. MURPHY L. : The history of urology. Springfield, Charles Thomas, Illinois, U.S.A., p. 458.

9. OMBREDANNE L. : L'hypospadias pénien chez l'enfant. Bull. Soc. Chir. Paris, 1911 ; 37 : 1076.

10. OMBREDANNE L. : Précis clinique et opératoire de chirurgie infantile. 4ème édition, Paris, Masson, 1944, pp. 598-613.

11. PALLARDY G. et al : Histoire de la radiologie. Paris, R. Dacosta, 1989, p. 294.