L'oeuvre urologique de Thomas Jonnesco AIHP (1860-1926)

10 février 2002

Mots clés : Jonnesco, anatomiste, chirurgien, R.A.G., chirurgie du sympathique cervical, néphropexie.
Auteurs : ANDROUTSOS G
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1342-1345
Thomas Jonnesco, éminent anatomiste et chirurgien roumain, fut un grand ambassadeur de la médecine française. Homme d'état et patriote, il fut le fondateur de la chirurgie moderne expérimentale roumaine et l'initiateur de la rachi-anesthésie générale. Parmi ses innombrables travaux scientifiques nous mettons l'accent sur son oeuvre urologique et plus spécialement sur son procédé original de néphropexie.

VIE ET CARRIERE

Thomas Jonnesco (Ionescu/Ionesco) (Figure 1) naquit à Ploesti (Roumanie) en 1860.

Figure 1 : Thomas Jonnesco.

Après avoir terminé ses premières études à Bucarest, il alla, en 1878, à Paris où il s'inscrivit à la Faculté de Médecine. L'année suivante il s'inscrivit à la Faculté de Droit et fréquenta les deux Facultés simultanément. Licencié en 1882, il abandonna le droit pour la médecine. Pendant une dizaine d'années, il occupa successivement divers postes (externe, interne des Hôpitaux de Paris, interne provisoire à Bicêtre, prosecteur provisoire, prosecteur de la Faculté, etc.), voué surtout à la chirurgie et, en même temps, il participa à plusieurs concours où il obtint de brillants résultats. Son mémoire sur les "Hernies internes rétropéritonéales" [2] obtint à l'Académie de Médecine de Paris le prix Laborie en 1890. En 1889, il demanda et obtint sa naturalisation. En 1892, il fut reçu docteur en médecine avec sa thèse "Sur l'évolution intra-utérine du côlon pelvien" [3]. En mai de la même année, présenté à l'agrégation d'anatomie, il y obtint la première place ce qui lui assura sa nomination comme agrégé à Paris trois ans plus tard. En 1894, il fut choisi, par les professeurs Poirier, Charpy et Nicolas comme collaborateur au plus grand traité d'anatomie paru jusque là en France, ce qui prouve combien on appréciait sa valeur scientifique. En 1895, il retourna à Bucarest où il prit la direction de l'Institut d'Anatomie Topographique et de Chirurgie Expérimentale, ainsi que la direction de la Clinique Chirurgicale de l'Hôpital Coltzea. C'est là qu'il mena une vraie lutte pour imposer l'asepsie rigoureuse. Dès 1895, il fit régulièrement, tous les ans, des communications dans différents congrès et publia des travaux dans différentes revues médicales. En 1896, il fonda à Paris, la revue "Archives des sciences médicales" avec les professeurs Babès et Kalendero, ayant des collaborateurs de tous les pays. Il fut élu recteur de l'Université de Bucarest et doyen de la Faculté de Médecine (cinq fois) et, après la Grande Guerre, membre de la Société de Chirurgie de Paris et membre de l'Académie de Médecine de Paris (membre associé) honneur rare pour un étranger [15].

OEUVRE SCIENTIFIQUE

La plupart des travaux de Jonnesco faits à Paris sont des travaux anatomiques. Il fut attiré vers l'étude de la cavité abdominale, spécialement celle du péritoine. De 1889 à 1894, il découvrit plusieurs points encore obscurs de la cavité abdominale : le duodénum avec ses fossettes péritonéales, l'anse sigmoide (à laquelle il donna le nom de côlon pelvien), le caecum et l'appendice, l'estomac et ses ligaments, etc. En 1890, il publia à Paris le livre "Anatomie de la région duodénale" in "Hernies internes rétro-péritonéales" [2], couronné par l'Académie de Médecine. En 1894, il participa au grand "Traité d'anatomie" publié par Paul Poirier avec l'Anatomie du tube digestif [4], qui fut le couronnement de son oeuvre anatomique. De retour à sa patrie, il travailla avec assiduité tant au domaine de la clinique qu'au domaine expérimental. Il instruisit toute une phalange de jeunes chirurgiens qui diffusèrent dans le pays les nouveaux principes de la chirurgie aseptique moderne. En 1920, il contribua au progrès de la chirurgie roumaine en créant la Société de Chirurgie de Bucarest. Mais deux sujets furent surtout l'objet de ses préoccupations scientifiques : la rachi-anesthésie générale (R.A.G) et la chirurgie du sympathique cervical, qui furent le sujet des nombreuses communications et articles. Persuadé que la R.A.G. constituait la meilleure et la plus inoffensive des anesthésies, il entreprit une série d'études expérimentales sur l'animal pour montrer qu'il était possible de pratiquer la R.A.G. à n'importe quel niveau du rachis, indépendamment de la présence de la moelle à la hauteur de la piqûre et pour trouver une solution bien supportée par les centres nerveux supérieurs et ne provoquant pas de réactions graves sur les centres respiratoire et cardiaque. Des expériences prouvèrent que la solution idéale était la stovaine-strychnine : la strychnine ajoutée dans certaines proportions à la stovaine, diminuait l'influence nocive de cette dernière sur les centres, tout en conservant les effets anesthésiques, ce qui permit d'exécuter des opérations sur la tête, le cou, le thorax et les membres supérieurs. Jonnesco pratiqua cette méthode chez l'homme en 1908 comme l'immortalise la médaille offerte par ses élèves, ses amis, ses admirateurs en 1908 (Figures 2 et 3) et cette même année il présenta les premiers résultats au 2ème Congrès International de Chirurgie en Bruxelles [5], où presque tous les chirurgiens se levèrent contre cette méthode téméraire. Cela n'empêcha pas Jonnesco de persister dans son oeuvre et de communiquer ses résultats [6, 7, 8, 9, 10]. Mais il n'arriva pas à convaincre ses confrères de la facilité, de l'innocuité et de l'efficacité de sa méthode. Alors, il se rendit à Londres, à New York, à Philadelphie, à Chicago, à Rochester, où il donna des conférences, mais il ne réussit pas à convaincre ses confrères américains de renoncer à leur méthode d'anesthésie habituelle. En 1910, un certain nombre de chirurgiens commencèrent d'appliquer sa méthode avec de bons résultats. La pratique avait d'ailleurs amené Jonnesco

à modifier certains points de technique et à mieux connaïtre l'administration de l'anesthésique : la stovaine-strychnine fut remplacée par une solution de stovaine-caféine, beaucoup mieux tolérée par les centres bulbaires dans les anesthésies hautes. Quant aux injections basses, la caféïne provoquant assez fréquemment de la rétention d'urine, la dose en fut réduite de moitié. Par suite de ses expériences et de sa longue pratique, Jonnesco fit disparaïtre toute hésitation à l'utilisation de la R.A.G. dans toutes les interventions.

Figure 2 : Médaille à l'effigie de Jonnesco offerte par ses élèves en 1908.
Figure 3 : Au revers de la médaille, Jonnesco pratiquant la rachi-anesthésie générale.

Discussion

Jonnesco laissa le souvenir d'un travailleur infatigable qui, malgré une certaine difficulté de parole, arriva de haute lutte à l'internat, à l'adjuvat et conquit enfin ce prosectorat qui était à l'époque l'étape décisive qui devait ouvrir toutes les portes. De retour à sa patrie, il ne tarda pas, grâce à son travail, grâce à sa haute valeur, grâce à sa grande situation sociale, à prendre la première place et où il a créé une école tout imprégnée de l'esprit français [1]. Mais il avait la nostalgie de la France, il y revenait souvent et, jusqu'à la guerre, il ne manqua pas un seul congrès français de chirurgie. Après la guerre, retenu par sa santé, il visitait la France moins souvent. Deux mois avant sa mort on le trouva au congrès français annuel. Il aimait la grande chirurgie. Il se plaisait aux interventions les plus délicates. Sa connaissance approfondie de l'anatomie l'entraïnait même quelquefois trop loin. Ses belles qualités opératoires lui permettaient de tout entreprendre. Le nom de Jonnesco est lié à :

a) Aiguille de Jonnesco : Aiguille tubulée à manche, pour le cerclage de la rotule, b) Anesthésie de Jonnesco, c) Ligaments du colon de Jonnesco ou Bandelettes longitudinales du côlon/Epaississements de la couche musculaire longitudinale superficielle du côlon, qui se ressemblent en trois bandelettes sur toute la longueur de cet organe, du caecum au côlon descendant,

d) Opération de Jonnesco : 1) Traitement chirurgical de l'angine de poitrine consistant en une résection de la chaîne sympathique cervicale et du premier ganglion thoracique. 2) Technique d'hystérectomie totale comportant, comme premier temps, l'ablation isolée des annexes. 3) Technique de sympathectomie cervicale avec ablation des trois ganglions sympathiques, préconisée comme traitement de l'angine de poitrine rebelle, e) Vestibule de Faure et Jonnesco : prolongement inconstant du vestibule de l'arrière-cavité des épiploons, à droite de l'hiatus de Winslow, f) Néphropexie de Jonnesco.

NEPHROPEXIE DE JONNESCO

Parmi les innombrables articles et communications urologiques de Jonnesco nous présentons sa description de la néphropexie. En effet, il imagina un procédé personnel de néphropexie qui diffère entièrement de tous les procédés antérieurs. En voici les points essentiels :

a) Incision cutanée longue de 10 à 12 cm, qui commence au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire et suit le bord inférieur des deux dernières côtes, quand elle est courte; b) Fixation du rein par son bord convexe le long de la dernière ou des deux dernières côtes, suivant les cas; c) Remplacement des fils de suture perdus par des fils métalliques temporaires. Le procédé comporte les temps suivants : 1) Incision de la peau et recherche du rein; 2) Décortication de la moitié externe des deux faces du rein, en commençant par le bord externe; 3) Mise en place des fils qui sont fixés aux deux dernières côtes. Après avoir incisé la peau suivant la ligne indiquée, on recline en dedans la masse sacro-lombaire et on tombe sur le bord externe du carré des lombes. Dans la profondeur, le nerf abdomino-génital est récliné ou coupé suivant les cas. La 12ème côte est mise à nu dans toute son étendue, et, si elle est courte, une partie de la 11ème sera également dénudée. L'aponévrose du transverse une fois franchie, on va à la recherche du rein que l'aide refoule dans la plaie. Après avoir incisé la capsule le long de la circonférence externe du rein, on décortique celui-ci jusque vers la partie moyenne de ses deux faces et on replie la capsule en dehors. Les fils sont passés à l'aide d'une aiguille courbe creuse, de la façon suivante :

L'aiguille pénètre par la lèvre inférieure de la plaie cutanée. Après avoir franchi l'aponévrose du transverse, la capsule décortiquée du rein et l'un des pôles de celui-ci, suivant que l'on commence en haut ou en bas, elle perfore de part en part le parenchyme rénal pour ressortir du côte opposé à travers la capsule rabattue. Sa pointe contourne ensuite, en la rasant, la face profonde de la 12ème côte pour apparaître dans le dernier espace intercostal. On introduit alors, dans la tubulure de cette aiguille creuse, l'un des bouts d'un fil métallique que l'on ramène à la peau en retirant l'aiguille. On pique ensuite celle-ci de nouveau dans la lèvre postérieure de la plaie à environ 1,5 cm au-dessus du premier point et on lui fait traverser de la même façon la paroi jusqu'au rein. Le deuxième bout du fil, introduit dans la tubulure de l'aiguille, est, à son tour, ramené à la peau. On réalise de la sorte une anse métallique en U, qui embrasse le bord supérieur de la 12ème ou de la 11ème côte suivant que celle-là est courte ou longue. Des deux branches de l'U, l'une traverse la capsule fibreuse décortiquée et le tissu rénal, l'autre franchit le bord externe du rein sans l'atteindre. Un deuxième fil est passé, de la même manière que le premier, à l'autre pôle du rein. Il en résulte que le rein vient s'appliquer par son tissu glandulaire contre la face interne de la 12ème côte ou de la 11ème quand la dernière côte est courte. Les deux organes sont directement solidarisés, sans interposition de tissu fibreux, à l'aide des deux fils métalliques qui traversent ses pôles. Les extrémités cutanés libres des fils métalliques sont serrées sur un tampon de gaze stérilisée, suffisamment fort pour fixer le rein à la côte mais pas trop de façon à ne pas le couper. La plaie opératoire est fermée à l'aide de quelques crins en U. Les fils métalliques sont enlevés le dixième jour. La fixation du rein est obtenue au bout de ce temps. Ce procédé de néphropexie est basé sur plusieurs considérations d'ordre physiologique et anatomo-pathologique. La fixation du rein, dans toute la longueur de la 12ème côte ou de la 11ème, lui assure une position très voisine de la normale. Elle évite la coudure du rein qui se produit fatalement lorsque celui-ci est fixé par une seule de ses extrémités. L'emploi des fils métalliques trans-rénaux pour la fixation de l'organe offre l'avantage d'éviter les fils perdues. La pratique a montré, en effet, que le fil perdu, qu'il s'agisse de catgut ou de soie, présente un double inconvénient : d'une part, de produire autour de lui une zone de sclérose de l'élément noble du rein, sclérose d'autant plus étendue et plus marquée que la durée de conservation du fil a été plus longue, et, d'autre part, étant difficilement stérilisable, de provoquer assez fréquemment des suppurations profondes qui en nécessitent l'ablation précoce, ce qui se fait toujours aux dépens de la pexie. Afin d'éviter ce double écueil, Jonnesco eut recours aux fils métalliques dont la stérilisation est facile et parfaite. Après de nombreuses expériences faites sur l'animal par le professeur Balacesco dans son laboratoire de chirurgie expérimentale, l'auteur a pu se convaincre que un rein, fixé à l'aide d'un fil métallique, contracte au bout de 10 jours de fortes adhérences à la côte. Ce fait lui permit d'établir ce délai pour l'ablation des fils temporaires chez l'homme. Au bout de ce temps, d'une part, la fixation de l'organe est assurée, et, d'autre part, la présence du fil n'a produit qu'une zone très limitée de sclérose du parenchyme rénal ce qui ne gêne en rien de bon fonctionnement de l'organe. Il va de soi que, après l'ablation des fils, le malade doit encore garder le lit pendant une dizaine de jours, afin de favoriser l'organisation des adhérences. L'auteur eut l'occasion de se rendre compte de la valeur de ces adhérences sur une femme qui, cinq mois après une néphropexie, dut subir une nouvelle opération pour un kyste de l'ovaire. Il constata que le rein était solidement fixé à la 12e côte, dans la position qui lui avait été donnée lors de la première intervention. Le seul accident possible de l'opération c'est la lésion de la plèvre au moment où l'aiguille contourne la côte. L'ouverture du cul-de-sac pleural se traduit par un sifflement dû à la pénétration de l'air dans la plèvre. Le résultat opératoire n'est nullement influencé par cet accident qui, en réalité, n'offre aucune gravité.

Conclusion

Jonnesco prit une part active à la politique de son pays comme député et sénateur. Il fit partie de l'Action Nationale qui eut pour but l'entrée en guerre de la Roumanie aux côtés de la Triple Entente. Il publia à Paris une étude en deux volumes intitulée «La Question Roumaine» [11], destinée à faire connaître au public français et étranger la cause de son pays, son passé et son état actuel. En 1920, il fut nommé premier délégué roumain à la Société des Nations où il eut l'honneur d'être élu président de la section économique et financière. Plusieurs pays accordèrent à Jonnesco des décorations.

Références

1. FAURE J.L. : Thomas Jonnesco (1860-1926), La Presse Médicale, avril 1926, 475-476.

2. JONNESCO Th. Anatomie de la région duodénale in hernies internes rétro-péritonéales. Paris, G. Steinheil, 1890, 307 p.

3. JONNESCO Th. Sur l'évolution intra-utérine du côlon pelvien. Thèse de doctorat, Paris, G. Steinheil, 1892.

4. JONNESCO Th. Anatomie du tube digestif. Traité d'Anatomie humaine par P. Poirier, A. Charpy, A. Nicolas, A. Prenant et Th. Jonnesco, Paris, Bataille, 1894, 1ère édition. in : T. IV, premier fascicule, 392 p.

5. JONNESCO Th. L'anesthésie générale par injections intra-rachidiennes. Actes, 2ème Congrès de la Société Internationale de Chirurgie, Bruxelles, 1908 (séance du 23 septembre).

6 JONNESCO Th. Anesthésie générale par injections intra-rachidiennes. Bull. Acad. Méd. Paris, 1909, II, 270.

7. JONNESCO Th. Die Rachianasthesie zur Anasthesierang samitlicher Korperregionen. Deutsche Medizinische Wochenschrift, Berlin, 1909, No 49.

8. JONNESCO Th. Remarks on general spinal analgesic. British Med. Journal, London, nov. 1909.

9. JONNESCO Th. Remarks on general spinal analgesic. New York Med. Journal, Jan. 1910, p. 43.

10 JONNESCO Th. La rachi-anesthésie générale. Paris, Masson, 1919, 1 vol., 127 p.

11. JONNESCO Th. La question Roumaine. Paris, Payot, 1919, I, 2 vol., 214 p.

12. LIVRE JUBILAIRE publié à l'occasion de sa trentième année d'enseignement. : Thomas Jonnesco : sa vie, son oeuvre. Bucarest, imprimerie de la Cour Royale, F. Gobl fils, 1926.