Localisation vulvaire de la bilharziose

25 mai 2008

Auteurs : P.A. Fall, H. Berthe, B. Diao, A.-K. Ndoye, A.-S. Odzebe, J.-M. Dangou, B.A. Diagne
Référence : Prog Urol, 2008, 5, 18, 327-329




 



La bilharziose est une endémie parasitaire majeure. La transmission de l’affection est pérennisée par le mode de vie des habitants des pays tropicaux (activités domestiques et champêtres en zones marécageuses).

Le phénomène s’est amplifié avec la construction de barrages hydroélectriques ou d’irrigation dans les pays chauds.

On estime à près de 200millions le nombre de personnes atteintes reparties dans 74pays. Cent vingt millions de ces individus sont symptomatiques dont 20millions de cas graves [1].

La manifestation clinique de la maladie au niveau des organes génitaux externes est plutôt rare.

Nous rapportons un cas de localisation à la vulve.


Cas clinique


Y.-F., patiente de sexe féminin, âgée de 20ans, a été admise pour une masse vulvaire évoluant depuis six mois. Cette masse avait progressivement augmenté de volume ; elle était initialement indolore, la douleur étant apparue secondairement. Elle était accompagnée d’une pollakiurie diurne et nocturne (cinq mictions nocturnes) et d’une dysurie.

La patiente signalait, dans ses antécédents, des habitudes de baignade dans les marigots et un épisode d’hématurie vers l’âge de huit ans. Cette hématurie avait disparu après un traitement traditionnel dont la nature n’a pu être précisée.

À l’examen initial l’état général était conservé. À l’examen de la vulve, il existait une tumeur développée au dépend du clitoris et des petites lèvres. Cette tumeur indolore avait un aspect de chou-fleur avec une consistance molle et une base d’implantation large (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Tumeur de la vulve au dépens du clitoris et des petites lèvres.




Figure 2
Figure 2. 

Tumeur de la vulve au dépens du clitoris et des petites lèvres.




Les grandes lèvres avaient un aspect normal et l’hymen était en place. Les examens complémentaires réalisés, en particulier l’examen cytobactériologique des urines (ECBU), ont mis en évidence une infection urinaire à Escherischia coli . Il n’existait pas d’œufs de billharzie à l’examen direct. Du fait de l’existence d’une infection des urines, la cystoscopie n’a pas été réalisée.

À l’échographie abdominopelvienne, il n’y avait pas d’anomalies utérine ou ovariennes. L’examen au spéculum du col utérin n’a pu être réalisé, l’hymen étant en place.

Dans un premier temps, une biopsie de la masse vulvaire a été réalisée. Elle a permis de faire le diagnostic de bilharziome vulvaire du fait de la présence de nombreux œufs vivants de Schistosoma haematobium caractéristiques par leur éperon terminal.

L’exérèse chirurgicale du bilharziome a été décidée. Cette exérèse de la tumeur a été complète et a été suivie d’une plastie du clitoris et des petites lèvres. Le traitement chirurgical a été complété par deux cures espacées de 15jours de praziquantel (Biltricid®) à la dose de 40mg/Kg.

L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a permis de confirmer le diagnostic de bilharziome vulvaire du fait de l’existence d’un infiltrat inflammatoire polymorphe avec constitution de véritables granulomes bilharziens. Il existait de nombreux œufs vivants de bilharzie. Il n’y avait pas de lésion tumorale associée (Figure 3). Les suites opératoires immédiates étaient simples.


Figure 3
Figure 3. 

Aspect microscopique d’un bout d’épiderme avec des structures ovoïdes (œufs de bilharzies) dans un fond inflammatoire (×10).




Aucune autre localisation de l’atteinte bilharzienne n’a été mise en évidence chez cette patiente, la cystoscopie réalisée six mois après l’exérèse tumorale était normale. Il n’a pas été observé de récidive locale 26mois après l’ablation de la tumeur. Afin de prévenir une réinfestation par les œufs de bilharzie, la patiente a été informée du risque que pouvait constituer les baignades en eau douce.


Discussion


S. haematobium est responsable de la majorité des manifestations urogénitales de la bilharziose.

Les schistosomes femelles qui migrent à contre-courant effectuent leur ponte préférentiellement dans les veines du plexus hypogastrique.

Cela explique la topographie des lésions sur l’appareil urinaire (vessie, uretères) mais aussi de l’appareil génital. Les lésions anatomiques sont surtout la conséquence de la présence des œufs dans les tissus. Ces derniers réagissent par la formation de granulomes bilharziens et par un processus sclérohyalinisant [1].

Les lésions bilharziennes urinaires peuvent être à l’origine de nombreuses complications, en particulier infectieuses [2]. Les lésions génitales sont moins connues.

Même si, dans notre pratique, la localisation vulvaire de la bilharziose paraît rare, pour certains auteurs, la localisation génitale de la bilharziose serait relativement fréquente. Kameh et al. [3] estiment à environ neuf à 13millions le nombre de femmes atteintes de bilharziose génitale en Afrique. Il semble que l’infection à S. haematobium entraîne une atteinte génitale chez au moins un tiers des femmes [1].

Quand l’atteinte génitale existe chez la femme, elle semble se faire plus aux dépens du col utérin et du vagin que de la vulve. Ainsi, dans une série de 397 cas de bilharziose génitale, Youssef et al. ont trouvé 17,12 % de localisation à la vulve contre 30,47 % au col utérin et 25,94 % au vagin [4].

Faye et al. [5], sur huit cas de bilharziose vulvaire, ont retrouvé une localisation exclusivement à gauche sur la lèvre (petite ou grande) et/ou dans l’aine. La fréquence de cette topographie est retrouvée chez d’autres auteurs [4, 6]. Nous n’avons pas d’explication plausible de ce phénomène qu’il serait intéressant d’étudier sur de grandes séries.

Dans notre cas, l’atteinte de la vulve est médiane sur le clitoris et les petites lèvres.

Il a été prouvé que l’atteinte génitale chez la femme due à la bilharziose prédispose aux maladies sexuellement transmissibles, y compris l’infection à VIH [1, 3] et cela, d’autant plus que, dans la plupart des cas, il s’agit de jeunes femmes en période d’activité génitale [3].

L’atteinte vulvaire isolée est possible sans atteinte du tractus urinaire [6].

Bien que la bilharziose urogénitale soit une affection tropicale, cette pathologie peut être retrouvée dans les pays occidentaux. Ainsi, Fraysse-Consigny et al. [6] rapportent le cas d’une européenne de race blanche qui s’étant rendu au Mali, en Afrique de l’ouest, pour des vacances, s’est baignée dans le fleuve. Six mois après son retour de vacances, elle a développé une lésion vulvaire qui s’est avérée être d’origine bilharzienne. C’est dire que ce diagnostic doit être évoqué et souligner le fait que seul l’examen histologique permet de confirmer le diagnostic de tumeur bilharzienne de la vulve.

Dans notre cas, le traitement a constitué en une exérèse de la tumeur suivie de deux cures de praziquantel, à 15jours d’intervalle.

Plusieurs équipes ont pu observer une disparition des lésions sous traitement médical exclusif à base de praziquantel [6]. Le protocole était varié : 40mg/kg par jour pendant troisjours [5] ou en prise unique [6]. La tumeur régresse alors en quatre à six semaines.


Conclusion


La manifestation clinique de la bilharziose vulvaire reste une situation rare. L’atteinte des organes génitaux en général et des organes génitaux externes reste le plus souvent au stade infraclinique accompagnant les troubles urinaires qui occupent plus souvent le devant du tableau.

Les lésions peuvent simuler une tumeur maligne. Seule l’analyse anatomopathologique des tissus permet de faire le diagnostic de certitude.



Références



Ross A.G.P., Bartley P.B., Sleigh A.C., OLds G.R., Li Y., Williams G.M., McManus D. Current concepts: shistosomiasis N Engl J Med 2002 ;  346 (16) : 1212-1220 [cross-ref]
Viale S., Avances C., Bennaoum K., Costa P. Infections urinaires à salmonella non typhique Prog Urol 2002 ;  12 : 1297-1298
Kameh D., Smith A., Brock M.S., Ndibisi B., Masood S. Female genital shistosomiasis: case report and review of literature South Med J 2004 ;  97 (5) : 525-527 [cross-ref]
Youssef A.F., Fayad M.M., Shafeek M.A. The diagnosis of genital bilharziasis by vaginal cytology Am J Obstet Gynecol 1962 ;  83 (15) : 710-714 [cross-ref]
Faye O., Darie H., Keïta S., N’Diaye H.T., Traoré A.K., Mahé A. Vulvar complications of urogenital shistosomiasis: study of 8 cases in Segou Mali Bull Soc Pathol Exot 2006 ;  99 (2) : 96-98
Fraysse-Consigny S., Chosidow O., Becherel P.A., Datry A., Frances C. Vulvar lesion in a 45-year-old woman Arch Dermatol 2002 ;  138 (9) : 1245-1250






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