Localisation iléale d'un carcinome à cellules rénales révélée par une invagination iléo-cæcale

25 janvier 2013

Auteurs : W. Kerkeni, A. Bouzouita, H. Jarraya, M.S. Selmi, M. Cherif, A. Derouich, N. Kourda, C. Dziri, R. Zermani, M.R. Ben Slama, M. Chebil
Référence : Prog Urol, 2013, 1, 23, 73-75




 




Introduction


Les métastases intestinales sont rares survenant habituellement en cas de dissémination diffuse de la tumeur primitive [1]. L’atteinte métastatique du tube digestif dans les cancers rénaux survient dans 4 % des cas [2]. Les métastases intestinales des cancers du rein comptent pour 3 à 14,6 % de toutes les métastases dans l’intestin grêle [3]. Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 32ans opérée pour carcinome à cellules rénales et qui a développé deux localisations métachrones rénales controlatérales traitées par tumorectomie, et une localisation iléale révélée par une invagination iléo-cæcale avec occlusion intestinale aiguë.


Cas clinique


Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 32ans, opérée en mars 2010 pour une tumeur rénale droite de 11cm associée à des adénopathies régionales, sans métastases à distance (Figure 1). Il existait sur la TDM thoracique préopératoire quatre micronodules pulmonaires qui n’ont pas été retenus comme métastatiques.


Figure 1
Figure 1. 

TDM abdominopelvienne (coupe axiale) mettant en évidence une volumineuse tumeur rénale droite nécrosée.




Elle a eu une néphrectomie élargie droite avec surrénalectomie homolatérale. L’examen anatomopathologique a conclu à un carcinome rénal à cellules claires de 11cm, de grade 3 de Fuhrman, classé pT2b Nx, sans emboles vasculaires. Huit mois après l’intervention, une tumeur rénale gauche polaire supérieure de 2cm, très suspecte à l’imagerie, a été découverte (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Uro-TDM (coupe axiale) montrant une récidive tumorale polaire supérieure sur le rein gauche.




Une tumorectomie a été réalisée en décembre 2010 avec à l’examen anatomopathologique un carcinome rénal à cellules claires d’architecture papillaire fortement évocateur d’un carcinome rénal associé à une translocation Xp11.2, de grade 3 de Fuhrman, classé pT1a, avec des limites d’exérèse tumorales. La translocation Xp11.2 n’a pas été confirmée par une étude immunohistochimique ou cytogénétique. Une surveillance tomodensitométrique a été recommandée en réunion de concertation pluridisciplinaire. L’évolution a été marquée par la découverte sur la TDM abdominale d’août 2011 faite dans le cadre de la surveillance systématique, alors que la patiente était totalement asymptomatique, d’une récidive tumorale rénale gauche de 2cm polaire supérieure associée à un aspect d’invagination iléo-iléale intéressant la dernière anse iléale (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

TDM abdominopelvienne (coupe axiale) mettant en évidence un aspect d’invagination iléo-iléale intéressant la dernière anse intestinale.




Une tumorectomie rénale gauche a été décidée. Une semaine plus tard, la patiente a été hospitalisée dans un tableau d’occlusion intestinale aiguë haute pour laquelle elle a été opérée. Cette occlusion était en rapport avec une invagination iléo-cæcale intéressant la dernière anse iléale qui était ischémiée. Une hémicolectomie droite associée à la résection de 25cm d’iléon a été réalisée. L’examen anatomopathologique a révélé l’existence au niveau de la dernière anse iléale d’une formation tumorale ulcéro-bourgeonnante étendue sur 2cm. L’étude histologique a conclu à une localisation iléale d’un carcinome rénal à cellules claires de grade 3 de Fuhrman (Figures 4 et 5). La patiente est décédée un mois après l’intervention.


Figures 4 et 5
Figures 4 et 5. 

Étude histologique concluant à un contingent tumoral de carcinome rénal à cellules claires (cellules à large noyau hyperchromatique et cytoplasme clair abondant) au sein d’une architecture glandulaire iléale.





Discussion


Les quatre localisations secondaires les plus fréquentes du cancer du rein sont les poumons, le foie, l’os et le cerveau [4]. La dissémination à l’intestin grêle est rare, rapportée sous forme de cas sporadiques [1, 3, 5, 6].


Le mode de présentation des métastases atypiques, y compris iléales, du cancer du rein était plus souvent métachrone que synchrone, la majorité étant détectée sporadiquement des années après la néphrectomie [4]. Chez notre patiente, la métastase iléale a été découverte après un délai de 17 mois suivant la néphrectomie.


La dissémination hématogène à partir de la circulation pulmonaire semblait jouer un rôle primordial dans la cascade métastatique du cancer du rein vers l’intestin grêle [7], et la plupart des patients avec métastases intestinales d’un cancer du rein avaient une maladie disséminée aux poumons [1]. Dans notre cas, il existait sur la TDM thoracique initiale quatre micronodules pulmonaires qui n’ont pas été retenus comme localisations secondaires. Ces nodules sont restés stables sur les contrôles tomodensitométriques ultérieurs.


Les métastases intestinales d’un cancer du rein ont été le plus souvent révélées par un tableau d’hémorragie digestive ou d’occlusion intestinale [8]. Une invagination intestinale d’origine métastatique a parfois été à l’origine de cette occlusion, l’invagination pouvant être duodéno-jéjunale [6], jéjuno-jéjunale [3] ou iléo-colique [5] comme c’était le cas chez notre patiente.


Dans la plupart des cas rapportés, c’est le transit baryté du grêle qui a permis le diagnostic d’invagination intestinale d’origine métastatique [9]. Dans d’autres cas comme le notre, l’invagination a été de découverte tomodensitométrique devant des douleurs abdominales [3] ou une hématémèse [6]. La mise en évidence d’une invagination intestinale dans un contexte de cancer du rein doit toujours faire suspecter une localisation secondaire au niveau de l’intestin grêle [3, 6].


Dans les rares cas rapportés, le traitement des métastases intestinales du cancer du rein se manifestant par une invagination intestinale était chirurgical, consistant en une résection intestinale segmentaire [3, 5, 6]. L’association fréquente, estimée par Nozawa et al. [1] à 57 % des cas, à d’autres atteintes métastatiques est un facteur de mauvais pronostic, et l’exérèse de la métastase intestinale allongerait, selon Pavlakis et al. [8], la survie.


Conclusion


L’atteinte métastatique de l’intestin grêle dans le carcinome à cellules rénales est rare, faisant suite à une dissémination hématogène commençant par les poumons. L’invagination intestinale en est un mode de présentation classique qui a révélé la métastase dans notre cas. Chez notre patiente comme dans la plupart des cas publiés, une résection intestinale a été réalisée.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Références



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Pavlakis G.M., Sakorafas G.H., Anagnostopoulos G.K. Intestinal metastases from renal cell carcinoma: a rare cause of intestinal obstruction and bleeding Mt Sinai J Med 2004 ;  71 : 127-130
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