Localisation des marges d'exérèse positives après prostatectomie radicale par voie rétropubienne, périnéale et laparoscopique

17 novembre 2002

Mots clés : cancer de prostate, prostatectomie radical, marges d'exérèse positives.
Auteurs : SALOMON L., LEVREL O., de la TAILLE A., HOZNEK A., CHOPIN D., ABBOU C.C.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 628-634
But de l'étude: Etudier la localisation des marges d'exérèse positives après prostatectomie radicale en fonction de la voie d'abord utilisée rétropubienne, périnéale et laparoscopique. Matériel et méthodes: De 1988 à 2001, 538 prostatectomies radicales ont été effectuées, 184 par voie rétropubienne, 119 par voie périnéale et 235 par voie laparoscopique. Tous les patients ont eu un examen clinique, un dosage du taux de PSA (Hybritech, Nl < 4 ng/ml) et des biopsies par voie endorectale. La pièce de prostatectomie radicale a été analysée par le même anatomopathologiste selon le protocole de Stanford. La fréquence et la localisation des marges d'exérèse positives ont été étudiées en fonction du stade pathologique.
Résultats : Respectivement pour les voies rétropubienne, périnéale et laparoscopique, le taux de marges d'exérèse positives était de 32%, 18,5% et 26,4%. Le site le plus fréquent de marges d'exérèse positive est l'apex pour les voies rétropubienne (41,1%) et périnéale (41,6%) et la partie postérolatérale de la prostate pour la voie laparoscopique (41,9%). Dans les tumeurs pT2, il s'agit de l'apex pour la voie rétropubienne (50%), de la base prostatique (col vésical) pour la voie périnéale (41,6%) et de l'apex et de la partie postérolatérale pour la voie laparoscopique (44,4% et 41,6%).
Conclusion : A chacune des trois voies d'abord de la prostatectomie radicale, correspond un site préférentiel de marges d'exérèse positives, l'apex pour la voie rétropubienne, la base (col vésical) pour la voie périnéale et la partie postérolatérale de la prostate pour la voie laparoscopique.



La prostatectomie radicale proposée comme traitement du cancer localisé de la prostate, peut s'effectuer par voie rétropubienne et périnéale et depuis 1997 par voie laparoscopique [21, 30, 35].

Les facteurs pronostiques de ce traitement sont le taux préopératoire de PSA, le score de Gleason de la pièce de prostatectomie radicale, le stade pathologique et l'état des marges d'exérèse [7]. Les marges d'exérèse positives sont définies comme la présence de cellules tumorales au contact des surfaces encrées de la pièce opératoire; elles font craindre une exérèse insuffisante et font redouter d'avoir laisser de la tumeur en place. Si le taux préopératoire de PSA, le score de Gleason de la pièce de prostatectomie radicale et le stade pathologique sont liés avant tout à l'aggressivité tumorale, l'état des marges d'exérèse dépend de l'extension de la tumeur et du geste chirurgical. En cas de marges d'exérèse positives, il existe un risque de progression et un traitement adjuvant peut être proposé selon le suivi et l'évolution du taux de PSA post-opératoire [34].

Il est possible qu'à chaque voie d'abord chirurgical (rétropubienne, périnéale et laparoscopique) corresponde un site préferentiel de marges d'exérèse positives, l'abord de la prostate se faisant différemment selon la procédure utilisée. Nous avons l'expérience de ces trois voies d'abord puisque depuis 1998, en plus des voies rétropubienne et périnéale, nous réalisons des prostatectomies radicales par voie laparoscopique [12]. Dans cette étude, nous avons étudié les sites des marges d'exérèse positives en fonction de la voie d'abord utilisée. Pour cela, nous avons aussi préférentiellement étudié les tumeurs intraprostatiques où la marge d'exérèse dépend avant tout du geste chirurgical et où l'influence de la tumeur est de moindre importance.

PATIENTS ET METHODES

De 1988 à 2001, 538 prostatectomies radicales ont été réalisées pour traiter des cancers localisés à la prostate, 184 par voie rétropubienne, 119 par voie périnéale et 235 par voie laparoscopique transpéritonéale. Tous les patients ont eu un toucher rectal et un dosage du taux de PSA (Hybritech, Nl < 4 ng/ml). Des biopsies par voie endorectale sous contrôle échographique ont été réalisées pour affirmer le diagnostic.

Les prostatectomies radicales ont été réalisées par voie rétropubienne depuis 1988, par voie périnéale depuis 1992 et par voie laparoscopique depuis 1998 (Figure 1).

Figure 1 : Distribution des prostatectomies radicales selon la voie d'abord de 1988 à 2001.

La pièce de prostatectomie radicale a été analysée par le même anatomopathologiste selon le protocole de Stanford [23]. Le poids de la pièce de prostatectomie radicale, le stade pathologique selon la classification TNM 1997 et l'existence de marges d'exérèse positives définies par la présence de cellules tumorales au contact des surfaces encrées ont été étudiés [25, 34]. La fréquence et la localisation des marges d'exérèse positives ont été étudiées en fonction du stade pathologique (pT2/pT3).

Résultats

Les données des 538 patients sont présentées dans le Tableau I.

Les seules différences qui existaient entre les 3 voies d'abord concernaient la fréquence de stade clinique T1c (41,8% pour la voie rétropubienne, 47,1% pour la voie périnéale et 67,6% pour la voie laparoscopique), le taux moyen de PSA (18,2 ngr/ml pour la voie rétropubienne, 13,2 ngr/ml pour la voie périnéale et 10,7 ngr/ml pour la voie laparoscopique) (p < 0,05).

Il y avait 63% de stade pT2 pour la voie rétropubienne, 72,2% pour la voie périnéale et 71,8% pour la voie laparoscopique. Respectivement pour les voies rétropubienne, périnéale et laparoscopique, le taux de marges d'exérèse positives était de 32%, 18,5% et 26,4%. Pour les tumeurs intraprostatiques (stade pT2), il était respectivement de 18,9%, 13,9% et 18,9% (p > 0,05).

Sur les 538 prostatectomies radicales, 143 avaient des marges d'exérèse positives réparties en 166 localisations (il pouvait y avoir plusieurs sites différents de marges d'exérèse positives sur une même pièce de prostatectomie radicale). La répartition des marges d'exérèse positives selon le stade pathologique est donnée dans le Tableau II.

Pour les tumeurs intraprostatiques (stade pT2), le site le plus fréquent de marges d'exérèse positives est l'apex (50%) pour la voie rétropubienne, la base prostatique (41,6%) pour la voie périnéale et l'apex (44,4%) suivi des marges postérolatérales (41,6%) pour la voie laparoscopique.

Discussion

Les marges d'exérèse se définissent lors de l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire comme l'existence de cellules tumorales au contact de l'encre dont on a enduit la prostate après son exérèse. Elles sous-entendent que la tumeur n'a pas été complétement retirée. Les marges d'exérèse positives sont dûes soit à une incision de la capsule prostatique soit à une extension tumorale extraprostatique incomplétement réséquée. Leur fréquence est estimée entre 0 et 71% (en moyenne 28%) comme l'ont rapporté Wieder et Soloway en 1998 dans une revue de la littérature [34]. Cette large fourchette d'estimation peut s'expliquer par des différences dans la manière dont est analysée la prostate lors de l'examen anatomopathologique, dans les techniques chirurgicales employées lors de la prostatectomie radicale et la cohorte des patients étudiés. La fréquence des marges d'exérèse positives a diminué pendant ces vingt dernières années, parce que les techniques chirurgicales se sont améliorées et parce que l'utilisation du PSA a permis de découvrir les cancers de prostate à un stade où la tumeur est non-palpable cliniquement (stade T1c) et de faible volume [22, 24]. L'existence de marges d'exérèse positives est un facteur de risque de récidive, en particulier pour les tumeurs intraprostatiques et leur siège pourrait influencer cette progression comme l'a montré Blute [2, 3].

Les marges d'exérèse positives peuvent se situer à l'apex, à la base prostatique (col vésical) et en postérolatéral. L'apex est le site le plus fréquent: l'évolution naturelle de la tumeur s'y fait le long des espaces périnerveux et le geste chirurgical cherche à préserver l'uréthre et son sphincter [28]. En postérolatéral, un mauvais plan de dissection entre le fascia vésico-rectal de Denonvilliers et le rectum ou une extension extraprostatique tumorale peut provoquer ces marges d'exérèse positives. La base prostatique au col vésical est le troisième siège des marges d'exérèse positives où elles peuvent être créées par la réalisation d'une préservation du col vésical ou l'existence d'une extension tumorale [34].

Avant 1997, la prostatectomie radicale pouvait être effectuée soit par voie rétropubienne soit par voie périnéale. Boccon-Gibod a montré que la voie périnéale augmentait le risque d'avoir des marges d'exérèse positives par incision de la capsule prostatique [29]. Pour Weldon, partisan de la voie périnéale, ces résultats étaient avant tout dûs à la technique chirurgicale utilisée [31]. Depuis, toutes les études comparant ces deux voies d'abord ont montré que le contrôle carcinologique était identique avec les voies rétropubienne et périnéale [8, 10, 14, 15, 26, 31].

Depuis sa première description par Shuessler en 1997 [21], la prostatectomie radicale par voie laparoscopique s'est progressivement développée et est devenue la troisième voie d'abord permettant d'effectuer l'exérèse de la prostate. Avec cette voie d'abord, la fréquence des marges d'exérèse positive varie entre 15% et 64% [9, 12, 17, 27]. Nous réalisons des prostatectomies radicales par voie rétropubienne depuis 1988, par voie périnéale depuis 1992 et par voie laparoscopique depuis 1998. Notre expérience fait que le nombre de patients traités par chacune des techniques est supérieur à 100 ce qui limite l'effet de la courbe d'apprentissage. Tous les pièces opératoires ont été étudiées par le même anatomopathologiste avec la même méthode d'analyse ce qui limite les biais dûs aux erreurs d'interprétation et aux différences d'analyse [11, 13].

Notre étude montre que l'apex est le site le plus fréquent des marges d'exérèse pour les voies rétropubienne et périnéale, respectivement 41,7% pour la voie rétropubienne et 41,6% pour la voie périnéale (Tableau II et Figure 2).

Figure 2 : Localisation des marges d'exérèse positives.

Pour la voie laparoscopique, l'apex est le deuxième site de marges d'exérèse positives avec 37,8%. Néanmoins dans notre expérience, jusqu'en 2000, l'apex était le site préférentiel des marges d'exérèse positives: la section des ligaments pubo-prostatiques lors de la dissection de l'apex par voie laparoscopique a permis de diminuer leur fréquence.

Blunt a montré qu'avec la voie rétropubienne 58% des marges d'exérèse positives se trouvaient à l'apex, 19% au col vésical et 40% en postérolatéral [3]. Weldon a montré qu'avec la voie périnéale 45% des marges d'exérèse positives se trouvaient en antérieur, 7% à l'apex et 16% en postérolatéral [32]. Il suggére qu'avec la voie périnéale, la partie antérieure de la prostate soit le site le plus fréquent des marges d'exérèse positives avec une fréquence globale de 22%. On peut noter que la définition qu'il propose des marges 'antérieures' englobe celles se situant dans le quadrant entre l'apex et le col vésical; d'ailleurs la plupart des marges d'exérèse positives à ce niveau se situaient juste au dessous du col vésical. Dans d'autres études, ces marges d'exérèse positives en antérieur auraient été appelées marges au col vésical ou à la base prostatique.

Lorsqu'on étudie la localisation des marges d'exérèse positives selon le stade pathologique et en particulier dans les tumeurs intraprostatiques (stade pT2) où la technique chirurgicale est seule responsable de l'existence des marges d'exérèses positives, on voit (Figure 3) qu'à chaque voie d'abord correspond une zone préférentielle à haut risque de marges d'exérèse positives, l'apex pour la voie rétropubienne, la base (col vésical) pour la voie périnéale et en postérolatéral pour la voie laparoscopique si l'on tient compte des modifications apportées à la dissection de l'apex.

Figure 3 : Localisation des marges d'exérèse positives des stades pT2.

Il est reconnu que la dissection de l'apex prostatique peut être difficile par voie rétropubienne et que cela peut dépendre de la morphologie du patient et en particulier de la manière dont l'auvent pubien vient recouvrir la prostate: de nombreux artifices ont été développés afin d'améliorer la vision de l'apex allant même jusqu'à la résection partielle du pubis, la position en hyperlordose étant l'un de ces artifices le plus couramment utilisé [1, 16, 18]. Dans la prostatectomie radicale par voie périnéale, après la dissection de la face postérieure de la prostate le long du rectum et des vésicules séminales, puis de l'apex et après l'avoir sectionné, la face antérieure de la prostate et le col vésical sont d'accès moins aisé. Cela explique la fréquence de nos marges d'exérèse positives à ce niveau (41,6%) qui correspond à celle rapportée par Weldon [33].

Avec la voie laparoscopique, il apparait une fréquence inhabituelle de marges d'exérèse positives en postérolatéral, 41,9% pour toute la série et 41,6% pour les tumeurs de stade pT2. Guillonneau et Abbou considérent que la dissection du col vésical est le temps le plus difficile de la prostatectomie radicale par voie laparoscopique en raison de l'absence de sensation palpatoire qui rend difficile l'accés au plan de dissection [9, 12]. Mais cependant ce n'est pas au col vésical que nous retrouvons une fréquence importante de marges d'exérèse positives. Avoir autant de marges d'exérèse positives en postérolatéral pourrait s'expliquer par la préservation des bandelettes neurovasculaires réalisées en particulier dans les tumeurs de meilleur pronostic: les bandelettes neurovasculaires sont le lieu le plus fréquent d'atteinte de la capsule prostatique. Il a été montré que par voies rétropubienne et périnéale, la préservation des bandelettes neurovasculaire augmentait le risque d'avoir des marges d'exérèse positives entre 0 et 7% [34]. Nous avons étudié les rapports entre les marges d'exérèse positives et la conservation des bandelettes et nous n'avons pas trouvé de corrélation entre ces marges positives en postérolatéral et cette préservation. Il est possible que la position et l'axe des différents instruments utilisés lors de la prostatectomie par voie laparoscopique peuvent expliquer ces résultats: la dissection postérolatérale se fait au plus près de la prostate et le risque d'incision de la capsule y serait important. Nous considérons maintenant d'après ces résultats que les pédicules prostatiques, c'est-à-dire la partie postérolatérale de la prostate, sont la zone à haut risque de marges d'exérèse positives et que de la même manière que la section des ligaments pubo-prostatiques nous a permis de diminuer la fréquence des marges d'exérèse à l'apex, une attention particulière doit être portée à cette zone lors de la dissection des pédicules prostatiques.

Le stade clinique, le taux de PSA préopératoire, le score de Gleason et le nombre des biopsies positives ont été utilisées pour prédire l'existence de marges d'exérèse positives après prostatectomie radicale [34]. L'IRM prostatique avec antenne endo-rectale a aussi été utilisé et permettrait de prédire l'existence de marges d'exérèse positive avec une précision estimée entre 77 et 91% [5]. La localisation des biopsies positives pourrait aussi permettre de mieux situer la tumeur dans la prostate et ainsi de mieux guider l'abord chirurgical, c'est-à-dire par exemple de ne pas préserver la bandelette neurovasculaire du côté tumoral. Néanmoins, les informations tirées de ces biopsies ne se sont pas révélées assez précises [19, 20] : si l'existence de biopsies positives permet d'affirmer la présence de tumeur dans la zone biopsiée, le fait d'avoir des biopsies négatives ne préjuge pas de l'absence de tumeur dans la zone biopsiée [20]. Comme l'a fait remarquer Cornud lorsqu'il présentait les résultats de l'IRM avec antenne endorectale [4], "toutes les données préopératoires doivent être utilisés plus pour prédire si une tumeur est intraprostatique que pour prédire si la prostate va être incisée durant le geste chirurgical". Dans l'absolu, si à chaque voie d'abord, correspond un site préférentiel de marges d'exérèse positives, il pourrait être envisager de choisir la voie d'abord en fonction de la localisation tumorale dans la prostate si cette localisation tumorale pouvait se faire de manière plus précise mais actuellement, avec les données préopératoires dont on dispose, cela n'est pas possible.

Pour le moment, il s'agit d'améliorer les techniques de dissection de l'apex pour la voie rétropubienne, de la base prostatique pour la voie périnéale et de la partie postérolatérale de la prostate pour la voie laparoscopique.

Conclusion

Chacune des trois voies d'abord de la prostatectomie radicale présente une zone à haut risque de marges d'exérèse positives, l'apex pour la voie rétropubienne, la base (col vésical) pour la voie périnéale et la partie postérolatérale de la prostate pour la voie laparoscopique. Une attention particulière doit être porter à ces sites en fonction de la technique employée pour y diminuer la fréquence des marges d'exérèse positives.

Références

1. BARRE C., POCHOLLE P., CHAUVEAU P. Improving bladder neck division in radicale retropubic prostatectomy by prior dissection of the seminal vesicles and vasa deferentia. Eur. Urol., 1999, 36, 107-110.

2. BLUTE M.L., B OSTWICK D.G., SEAY T.M., MARTIN S.K., SLEZAK J.M., BERGSTRALH E.J., ZINCKE H. Pathologic classification of prostate carcinoma : the impact of margin status. Cancer, 1998, 82, 902-908.

3. BLUTE M.L., BOSTWICK D.G., BERGSTRALH E.J., SLEZAK J.M., MARTIN S.K., AMLING C.L., ZINCKE H. Anatomic site-specific positive margins in organ-confined prostate cancer and its impact on otucome after radical prostatectomy. Urology, 1997, 50: 733-739.

4. CORNUD F., BELIN X., FLAM T., CHRETIEN Y., DESLIGNIERES S., PARAF F., CASANOVA J.M., THIOUNN N., HELENON O., DEBRE B., DUFOUR B., MOREAU J.F. Local staging of prostate cancer by endorectal MRI using fast spin echosequences : prospective correlation with pathological stagings after radical prostatectomy. Br. J. Urol., 1996, 77: 843-850.

5. D'AMICO A.V., WHITTINGTON R., MALKOWICZ S., SCHNALL M., SCHULTZ D., COTE K., TOMASZEWSKI J.E. the endorectal coil magnetic resonance imaging scan to predict pathologic stage, margin status and post operating prostate-specific antigen failure in patients with clinical, 14: 1770-1777.

6. DOUBLET J.D.,LAGRANGE L., CIOFU C., THIBAULT P., GATTEGNO. Prostatectomie radicale : comparaison de la voie périnéale et de la voie rétropubienne (40 patients). Résultats préliminaires. Prog. Urol., 1994, 4, 33-39.

7. EPSTEIN J., PARTIN A.W., SAUVAGEOT J., WALSH P.C. Prediction of progression following radical prostatectomy. A multivariate analysis of 721 men with long-term follow-up. Am. J. Surg. Path., 1996, 20: 286-292.

8. FRAZIER H.A, ROBERTSON J.E., PAULSON D.F. Radical prostatectomy: the pros and cons of the perineal versus retropubic approach. J. Urol., 1992, 147: 888-890.

9. GUILLONNEAU B., VALLENCIEN G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique J. Urol., 2000, 163 : 1643-1649.

10. HAAB F., BOCCON-GIBOD L., DELMAS V., BOCCON-GIBOD L., TOUBLANC M. Perineal versus retropubic radical prostatectomy for T1, T2 prostate cancer. Brit. J. Urol., 1994, 74 : 626-629.

11. HALL G.S, KRAMER C.E., EPSTEIN J.I. Evaluation of radical prostatectomy specimens.A. comparative analysis of sampling methods. Amer. J. Surg. Path., 1992, 16: 315-324.

12. HOZNEK A., SALOMON L., OLSSON L.A., SAINT F., CICCO A., CHOPIN D.K., ABBOU C.C. Laparosopic radical prostatectomy: the Créteil experience. EURO.UROL., 2001, 40: 38-45.

13. IMPERATO P.J., WAISMAN J., JENNER R.P. Radical prostatectomy specimens among Medicare patients in New York State : a review of pathologists' reports. Arch. Pathol. Lab. Med., 1998, 122: 966-971.

14. KAHN S.A., TIWARI A., NARAYAN P. Radical perineal prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy: a clinical comparison. J. Urol., 1998, 159 : Abstract 61.

15. LANCE R.S., FRIEDRIHS P.A., KANE C., POWELL C.R., PULOS E., MOUL J.W., McLEOD D.G., CORNUM R.L., BRANTLEY THRASHER J. A comparison of radical retropubic with perineal prostatectomy for clinically localized prostate cancer within the Uniformed Services Urology Research Group. Brit. J. Urol., 1998, 159 : 61-65.

16. MYERS R.P. Radical prostatectomy : Making it a better operation in the new millenium. Int. J. Urol., 2001, 8 : 9-14.

17. RASSWEILER J., SENTKER L., ZEEMAN O., HATZINGER M., RUMPELT H. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases J. Urol., 2001, 166 : 2101-2108.

18. ROBERTSON K.D., VERGHESE M., GHASEMIAN S.R., KWART A.M. A novel technique of exposure during radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 2002, 167 : 2123-2124.

19. ROGATSCH H, HORNINGER W, VOLGGER H, BARTSCH G, MIKUZ G, MAIRINGER T. Radical prostatectomy: the value of preoperative, individually labeled apical biopsies. J Urol., 2000, 164: 754-757.

20. SALOMON L., COLOMBEL M., PATARD J.J., LEFRERE-BELDA M.A., BELLOT J., CHOPIN D.K., ABBOU C.C. Value of ultrasound-guided systematic sextant biopsies in prostate tumor mapping. Europ. Uro., 1999, 35: 289-293.

21. SCHUESSLER W.W, SCHULAM P.G., CLAYMAN R.V., KAVOUSSI L.R. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short experience. Urology, 1997, 50 : 854-857.

22. SOH S. KATTAN M.W., BERCKMAN S., WHEELER T.M., SCARDINO P.T. Has there been a recent shift in the pathological features and prognosis of patients treated with radical prostatectomy? J.Urol., 1997, 157 : 2212-2218.

23. STAMEY T.A, MCNEAL J.E., FREIHA F.S., REDWINE E. Morphometric and clinical studies on 68 consecutive radical prostatectomies. J.Urol., 198, 139 : 1235-1241.

24. STAMEY T.A., DONALDSON A.N., YEMOTO C.E., MC NEAL J.E., SÖZEN S., GILL H. Histological and clinical findings in 896 consecutive prostates treated only with radical retropubic prostatectomy: epidemiologic significance of annual changes. J.Urol., 1998, 160 : 2412-2417.

25. TNM Classification of Malignant Tumors: International Union Against Cancer; in Sobin LH, Wittekind C (eds): ed 5, New York, Wiley-Liss, 1997, 170-173.

26. TEICHMAN J.M., REDDY P.K., HULBERT J.C. Laparoscopic pelvic lymph node dissection, laparoscopically assisted seminal vesicle mobilization and total perineal prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy for prostate cancer. Urology, 195, 5 : 823-830.

27. TˆúRK I., DEGER S., WINKELMANN B., SCHÖNBERGER B., LOENING S.A. Laparoscopic radical prostatectomy : technical aspects and experience with 125 cases. Eur. Urol., 2001, 40 : 46-52.

28. VILLERS A., MC NEAL J.F., REDWINE E.A., FREIHA F.S., STAMEY T.A. The role of perineural space invasion in the local spread of prostatic adenocarcinoma. J.Urol., 1989, 142 : 763-768.

29. VORDOS D., RAVERY V., TOUBLANC M., BOCCON-GIBOD LI., DELMAS V., BOCCON-GIBOD L. La prostatectomie totale périnéale expose à un risque accru d'incision capsulaire en tissu sain et tumoral. Prog. Urol., 1998, 8, 233-239.

30. WALSH P.C., LEPOR H., EGGLESTON J.D. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate, 1983, 4 : 473-485.

31. WALTHER P.J. Radical perineal vs retropubic prostatectomy: a review of optimal application and technical consideration in the utilization of these procedures. Eur. Urol., 1993, 24 : 34-38.

32. WELDON V.E.: Letters to editor Response to 'Radical prostatectomy for prostate cancer: the perienal approach increase the risk of surgically induced positive margins and capsular incision' J. Urol., 1999, 161 : 1287.

33. WELDON V.E., TAVEL F.R., NEUWIRTH H., COHEN R. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy. J. Urol., 1995, 153 : 1565.

34. WIEDER J.A., SOLOWAY M.S. Incidence, etiology, location, prevention and treatment of positive surgical margins after radical prostatectomy for prostate cancer. J. Urol., 1998, 160 : 299-315.

35. YOUNG H.H. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate: being a study of 40 cases and presentation of a radical operation which was carried out in four cases. Bull. Johns Hopkins Hosp., 1905, 16 : 315-319.