Lithotripsie extracorporelle et obésité avec un IMC supérieur à 35

25 avril 2011

Auteurs : B. Olivi, N. Védrine, T. Costilles, J.-P. Boiteux, L. Guy
Référence : Prog Urol, 2011, 4, 21, 254-259
Introduction

Le traitement des calculs urinaires chez les obèses pose un véritable défi thérapeutique. Parmi les différents traitements pouvant être proposés pour la prise en charge de ces patients à risque de complications, la lithotripsie semble pouvoir être considérée comme le moins invasif. Notre objectif était d’évaluer l’efficacité de ce type de thérapeutique chez des patients présentant une obésité avec un IMC supérieur à 35.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective menée d’octobre 2002 à janvier 2008 sur des patients avec des IMC supérieurs à 35 et ayant présenté des calculs des voies urinaires. L’évaluation de l’efficacité était effectuée à partir d’examens radiologiques (arbre urinaire sans préparation [AUSP], échographie ou TDM abdominopelvienne) lors d’une consultation par le chirurgien urologue quatre à six semaines après la dernière séance.

Résultats

Quatre-vingt dix huit patients, 53 hommes et 45 femmes pour un IMC moyen de 37,74 avaient 133 calculs d’une taille moyenne de 10,38mm. Leur localisation était rénale pour 121 (83 %) d’entre eux et 56 (42,11 %) étaient localisés en caliciel inférieur. Au total, 219 séances ont été effectuées sans anesthésie ni analgésie et trois séances l’ont été sous neuroleptanalgésie. Une sonde double J a été mise en place dans 54 cas (40,6 %). En termes d’efficacité, un résultat complet était mis en évidence dans 56,3 %, un résultat partiel dans 37,5 % et un échec dans 6,2 %. L’efficacité était liée à l’IMC de façon significative. Pour les complications, cinq coliques néphrétiques ont été rapportées et trois pyélonéphrites sur obstacle ont nécessité la mise en place d’une sonde double J.

Conclusion

Dans notre étude, la lithotripsie extracorporelle a été un traitement efficace et mini invasif pouvant être proposé en première intention dans le traitement des calculs urinaires chez les obèses.




 




Introduction


L'obésité est considérée comme l'un des facteurs de risque le plus important pour de nombreuses maladies comme l'hypertension artérielle, le diabète, les coronaropathies, les maladies métaboliques, mais également pour la lithiase rénale [1, 2]. Du fait de l'association de l'obésité à ces maladies qui constituent des facteurs de risque pour toute prise en charge chirurgicale, le traitement de la lithiase dans cette population présenterait donc potentiellement un risque accru. La lithotripsie extracorporelle (LEC) apparaît comme une des possibilités de traitement, toutefois contre indiquée par certaines sociétés savantes pour cette population de patients [3].


L'obésité est habituellement définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30. Nous avons considéré dans cette étude une obésité avec un IMC supérieur à 35, choix motivé par le peu d'étude dans cette population représentant un véritable défit thérapeutique au quotidien. Notre objectif était d'analyser l'efficacité de la LEC sur cette population fragile et d'en évaluer la place dans le traitement des calculs urinaires.


Patients et méthodes


Il s'agissait d'une étude rétrospective qui a porté sur la période octobre 2002–janvier 2008. Les critères d'inclusion étaient une obésité sévère (IMC supérieur à 35) et la présence d'un calcul des voies urinaires nécessitant une ou plusieurs séances de LEC. Les critères d'exclusion comprenaient les contre-indications classiques de la LEC (sepsis, trouble de la coagulation non corrigé ou traitement anticoagulant, grossesse et obstacle en aval du calcul) et un IMC inférieur à 35. Le suivi post-LEC consistait en une consultation de contrôle entre quatre et six semaines après la séance. Pour cette consultation, le patient devait réaliser auparavant un abdomen sans préparation ainsi qu'une échographie de l'arbre urinaire pour les calculs radio-opaques et un scanner abdominopelvien sans injection pour les calculs radiotransparents. Le chirurgien décidait alors de poursuivre ou non les séances. Les critères d'efficacité étaient ceux de l'Association française d'urologie : un résultat complet était défini comme une disparition totale de l'image lithiasique avec absence de dilatation des cavités pyélocalicielles, un résultat partiel comme une modification ou la persistance d'image lithiasique et un échec comme l'absence de modification du calcul.


Le lithotripteur utilisé était un Storz Modulith SLK® à fonctionnement électromagnétique, qui utilise un repérage soit radiologique, soit échographique soit associant les deux. Une séance durait en moyenne entre quarante-cinq et soixante minutes. La position sur la table était préférentiellement en décubitus latéral pour un meilleur repérage, en faisant tomber le tablier abdominal. Nos séances étaient réalisées sans anesthésie avec seulement un traitement antalgique si besoin et si nécessaire une neuroleptanalgésie.


L'analyse statistique des résultats a été effectuée à l'aide de plusieurs tests : le test par analyse de variance pour l'analyse des variables quantitatives et les tests du Chi2 et de Fischer pour l'analyse des variables qualitatives. Le seuil de significativité était défini par p inférieur à 0,05.


Résultats


À partir des 5577 dossiers de patients traités par LEC dans la période considérée, 98 patients (53 hommes et 45 femmes) porteurs de 133 calculs correspondaient aux critères (Tableau 1). L'IMC moyen des patients inclus était de 37,74. La taille moyenne des calculs était de 10,38mm, avec des extrêmes allant de 3 à 42mm, de localisation rénale pour 121 (83 %). Les caractéristiques des calculs sont regroupées dans le Tableau 2. Quinze calculs avaient un plus grand axe de plus de 20mm.


Pour les 222 séances de LEC effectuées dans l'étude, seulement trois ont été réalisées sous neuroleptanalgésie. Les patients ont bénéficié en moyenne de 1,67 séances. Le repérage a été échographique pour 117 patients (52,7 %), radiographique pour 22 patients (9,9 %) et mixte pour 83 patients (37,4 %). Les caractéristiques du traitement sont résumées dans le Tableau 3.


En termes de geste préalable, une sonde double J (JJ) a été mise en place dans 54 cas (40,6 %) : 38 JJ, 12 flushs+JJ, quatre urétéroscopies+JJ. Ces sondes JJ ont été posées pour des calculs volumineux (supérieur à 20mm), des coliques néphrétiques hyperalgiques et des sepsis. Les complications constatées furent trois pyélonéphrites obstructives (montée de JJ) et cinq coliques néphrétiques (traitement médical). Deux arrêts de séance ont été nécessaires pour mauvaise tolérance et six urétéroscopies ont été réalisées en post-LEC devant des résultats insuffisants. Le Tableau 4 regroupe les gestes préalables et les gestes post-LEC.


Cinq patients (porteur chacun d'un calcul) ont été perdus de vue durant notre étude. Les résultats se basent donc sur 128 calculs traités. Le Tableau 5 regroupe l'ensemble des résultats en fonction du sexe, de l'IMC, de la localisation et du caractère radiotransparent ou non des calculs. L'évaluation post-thérapeutique a été réalisée pour 26 patients par une TDM, les autres ayant eu le couple ASP-échographie. Pour l'effectif global, nous obtenons 56,3 % de résultats complets avec un IMC moyen de 37,95, 37,5 % de résultats partiels pour un IMC moyen de 39,67 et 6,2 % d'échec pour un IMC moyen de 40,95 avec (p =0,036). En regroupant les groupes partiels et échecs, l'IMC moyen passe à 39,83 (p =0,013).


Dans la localisation rénale, nous avons obtenu 57,6 % de résultat complet pour la tranche d'IMC de 35 à 40, 57,6 % pour la tranche de 40 à 45, 42,9 % de 45 à 50 et seulement 20 % pour les IMC supérieurs à 50. Pour la localisation calicielle inférieure, nous avons obtenu en résultat complet respectivement 51,2 %, 50 %, 25 % et 33,4 % pour ces différentes tranches.


Discussion


Nous avons obtenu dans notre étude 56,3 % de résultat complet, 37,5 % de résultat partiel et 6,2 % d'échec. Ces résultats se basent sur les critères de l'Association française d'urologie et sont plus stricts que d'autres utilisés dans la littérature. En effet, de nombreux auteurs avaient précédemment considéré comme résultat complet la disparition ainsi que la présence d'élément lithiasique pouvant aller jusqu'à 4mm. Cette notion de fragments non significatifs est progressivement remplacée par l'absence complète de fragment comme critère d'évaluation. Une étude rétrospective [4] portant sur 81 patients d'un poids supérieur ou égal à 135Kg ayant bénéficié d'une ou plusieurs séances de LEC obtenait 68 % d'efficacité complète (persistance de fragment jusqu'à 4mm) à trois mois. Une autre analyse rétrospective [5] sur seulement 37 patients ayant un IMC supérieur à 40 retrouvait une efficacité complète de 73 % avec des critères identiques aux nôtres, mais avec un taux moyen de séances par patient de 2,1 contre 1,67 dans notre étude. Une série [6] analysant les résultats de 150 patients obèses d'un poids moyen de 101,5Kg pour les hommes et de 89,5Kg pour les femmes obtenait 72 % d'efficacité complète. À partir de 100 patients ayant bénéficié de LEC sur des calculs de 5 à 10mm, Pareek et al. [7] ont obtenu 72 % d'efficacité complète et 28 % de fragment résiduel. Contrairement à toutes ces séries, il est important de signaler que la majorité de nos séances ont été réalisées sans le moindre traitement antalgique.


En regroupant les patients ayant eu une efficacité partielle et les échecs, notre étude a permis d'établir une corrélation encore plus significative entre l'efficacité du traitement par LEC et l'IMC avec un p à 0,013. Dans leur étude, Pareek et al. retrouvaient également une corrélation significative puisque le groupe de patients ayant un résultat complet présentait un IMC moyen de 26,9 et le groupe fragment résiduel un IMC moyen de 30,8. Une autre étude d'El-Nahas et al. [8], prospective avec 120 patients inclus, retrouvait 87,5 % d'efficacité complète pour un IMC moyen de 28,1 et 12,5 % d'efficacité partielle pour un IMC moyen de 32,5. Une série rétrospective [9] sur 246 patients mettait en évidence une corrélation significative entre l'IMC et l'efficacité de la LEC. Les meilleurs résultats sont obtenus pour des IMC compris entre 20 et 32 avec une efficacité complète allant de 62 à 73 %. À partir d'une population de 688 patients avec 15 % de patients obèses (IMC>30), Delakas et al. [10] obtenaient 73 % d'efficacité complète avec de moins bons résultats dans la population d'obèses.


Si nous comparons nos résultats à ceux d'une population tous IMC confondus, ceux-ci se situent en dessous en termes d'efficacité complète. Une étude rétrospective menée dans le service [11] retrouvait toutes localisations confondues 70 % d'efficacité complète. La différence d'efficacité entre les populations obèses et non obèses peut s'expliquer en partie par une focalisation des ondes de chocs et un repérage du calcul plus difficiles, du fait de l'augmentation de la distance peau-calcul. Cette distance est primordiale : au-delà d'une certaine distance (12cm), la focalisation peut devenir problématique selon Streem [12]. Une distance supérieure à 10cm constitue un facteur défavorable selon El-Nahas et al. [8], Pareek et al. [7] et Jacobs et al. [13]. Nos différents résultats sur la localisation rénale et calicielle inférieure en efficacité complète vont en diminuant alors que l'IMC progresse. Ces moins bons résultats peuvent être attribués à un repérage plus difficile. C'est pour cette raison que de nombreux auteurs utilisent la position de décubitus latéral, voire le strapping abdominal pour diminuer cette distance et donc améliorer le repérage. Celui-ci réalisé en décubitus dorsal utilise une bande élastique permettant une compression abdominale qui a pour but de diminuer la distance entre la peau et le calcul. Le repérage est essentiellement de type échographique : 52,7 % dans notre étude et 65 % par exemple dans l'étude de Mezentsev [5].


Notre taux de complications avec 4,9 % est comparable à celui de la littérature. Mezentsev [5] a rapporté 5,4 % de complications, Munoz et al. [6] affichaient 22 % de colique néphrétique avec six montées de sonde double J. L'étude du service avait mis en évidence 5 % de complications [11]. Thomas et Crass [4] ont publié 3 % de complications avec nécessité de réaliser une urétéroscopie et de monter deux JJ. Dash et al. enfin rapportaient deux sepsis urinaires et un hématome sous-capsulaire surveillé [14].


Dans notre série, il a été choisi de traiter les volumineux calculs de plus de 20mm par LEC exclusivement et non d'employer d'autres techniques comme l'urétéroscopie ou la néphro-lithotomie percutanée (NLPC) pour les calculs rénaux. Ce choix était motivé par le fait que nous considérons la LEC comme le traitement le moins agressif, d'autant plus que nous la réalisons sans traitement antalgique. De nombreuses séries sur l'urétéroscopie démontrent une faible morbidité de cette technique avec peu de complications sur cette population fragile, même pour les calculs de localisation intra rénale. Une revue de la littérature [15] a permis d'indiquer l'urétéroscopie comme une bonne alternative à la LEC et pouvant être proposée en première intention chez les obèses comme chez les non-obèses. Cette proposition se basait sur les bons résultats de différentes études. Andreoni et al. [16] affichaient 70 % de résultat complet sur huit patients après une procédure d'urétéroscopie souple (URS). Nguyen et Belis [17] revendiquaient 77,8 % de résultat complet pour l'URS contre 60 % pour la NLPC et 97 % de résultat complet pour le couple URS-URS contre 89 % au couple NLPC-URS. Différentes études ont démontré une bonne efficacité de la NLPC chez les obèses sans risque accru de complications. Une analyse rétrospective [18], sur 181 patients tous IMC confondus, obtenait 79 à 83 % d'efficacité complète suivant les IMC pour des calculs traités par NLPC. Dans la série de Carson et al. [19] comparant deux groupes de patients (226 non-obèses contre 44 obèses), il n'existait pas de différence significative en termes d'efficacité, de complications et de durée d'hospitalisation entre les deux groupes. À partir de 200 patients, Bagrodia et al. [20] ne retrouvaient pas de différence suivant les IMC sur l'efficacité et les complications de la NLPC. Enfin la revue de la littérature de Vujovic et Keoghane [15] sur la NLPC chez les obèses présentait la NLPC comme une technique réalisable dans cette population en prenant un maximum de précautions.


Conclusion


Notre étude a permis de confirmer la place de la LEC comme traitement efficace, peu morbide et pouvant être utilisé dans une population de patients avec un IMC supérieur à 35 en première intention.


La réalisation de cette technique chez les patients obèses a nécessité quelques artifices pour pouvoir être réalisée. La position de décubitus latéral, ainsi que le strapping abdominal avaient pour but de faciliter ou de rendre possible le repérage chez les patients obèses.


Conflit d'intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  Effectif global  Homme  Femme 
Nombre  98  53  45 
Âge  58,75 (25–86)  46,41 (38–86)  54,56 (25–82) 
Poids  105,36 (80–178)  114,34 (90–178)  99,29 (80–140) 
Taille  166,86 (138–187)  173,19 (160–187)  158,64 (138–177) 
IMC  37,74 (35,03–54,94)  38,03 (35,06–54,94)  39,44 (35,03–53,35) 
IMC 35 à 40 (%)  75 (76,2)  43 (81,1)  32 (71,1) 
IMC 40 à 45 (%)  12 (12,2)  7 (13,2)  5 (11,1) 
IMC 45 à 50 (%)  7 (7,1)  1 (3,8)  5 (11,1) 
IMC>50 (%)  4 (4,2)  1 (1,9)  3 (6,7) 
Nombre calcul  133  70  53 





Tableau 2 - Caractéristiques des calculs.
  Effectif global  Homme  Femme 
Localisation        
Calice supérieur 
Calice moyen  19  12 
Calice inférieur  56  26  30 
Bassinet  27  14  13 
Jonction pyelo-urétérale  13 
Uretère lombaire 
Uretère pelvien 
Droit  56  29  27 
Gauche  77  41  36 
 
Type de calcul Radio-opaque        
Total  106  56  50 
IMC 35 à 40  84  45  39 
IMC 40 à 45  11 
IMC 45 à 50 
IMC>50 
 
Radiotransparent        
Total  27  14  13 
IMC 35 à 40  15 
IMC 40 à 45 
IMC 45 à 50 
IMC>50 
 
Taille (mm)   10,38 (3–42)  9,47 (3–42)  11,4 (3–40) 





Tableau 3 - Caractéristiques du traitement.
  Effectif Global  Homme  Femme 
Intensité (%)   73,33 (30–90)  77,78 (30–90)  68,89 (30–85) 
 
Nombre de coup   9973,53 (600–35 500)  9838,57 (600–31 000)  8856,53 (600–35 500) 
 
Nombre de séance   1,67 (1–6)  1,77 (1–6)  1,56 (1–6) 
 
Repérage        
Échographique (%)  117 (52,7)  65 (51,6)  52 (54,2) 
Radiographique (%)  22 (9,9)  15 (11,9)  7 (7,3) 
Écho/Radio (%)  83 (37,4)  46 (36,5)  37 (38,5) 





Tableau 4 - Gestes pré- et post-LEC.
  Effectif Global  Homme  Femme 
Gestes pré-LEC        
Sonde double J  38  21  17 
Flush+JJ  12 
Urétéroscopie 
 
Gestes post-LEC        
Montée sonde JJ 
Urétéroscopie 
Arrêt séance 
Neurolepanalgésie 
 
Hospitalisation   12 





Tableau 5 - Efficacité du traitement.
  Complet n (%)  Partiel n (%)  Echec n (%)  p  
Effectif global   72 (56,3)  48 (37,5)  8 (6,2)  0,036a 
 
Sexe          
Homme  39 (57,4)  24 (35,3)  5 (7,3)  0,79 
Femme  33 (55)  24 (40)  3 (5)   
 
IMC          
35 à 40  57 (60)  32 (33,7)  6 (3,6)  0,17 
40 à 45  11 (57,9)  8 (42,1)  0 (0)   
45 à 50  3 (33,3)  5 (55,6)  1 (11,1)   
>50  1 (20)  3 (60)  1 (20)   
 
Localisation          
Calice supérieur  3 (60)  2 (40)  0 (0)  0,11 
Calice moyen  8 (44,4)  10 (55,6)  0 (0)   
Calice inférieur  27 (48,2)  24 (42,9)  5 (8,9)   
Bassinet  18 (72)  5 (20)  2 (8)   
Jonction pyelo-urétérale  8 (66,7)  3 (25)  1 (8,3)   
Uretère lombaire  5 (55,6)  4 (44,4)  0 (0)   
Uretère pelvien  3 (100)  0 (0)  0 (0)   
 
Radio          
Opaque  59 (57,3)  38 (3,9)  5 (5,8)  0,63 
Transparent  13 (52)  10 (40)  2 (8)   



[a] 
Différence significative.


Références



Calvert R.C., Burgess N.A. Urolithiasis and obesity: metabolic and technical considerations Curr Opin Urol 2005 ;  15 : 113-117
Daudon M., Lacour B., Jungers P. Influence of body size on urinary stone composition in men and women Urol Res 2006 ;  34 : 193-199 [cross-ref]
Tiselius HG, Ackermann, Alken P, Buck C, Conort P, Galluci M. Working Party on Lithiasis, European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362–71.
Thomas R., Cass A.S. Extracorporeal shock wave lithotripsy in morbidly obese patients Int Braz J Urol 1993 ;  150 : 30-32
Mezentsev V.A. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of renal pelvicalyceal stones morbidly obese patients Clin Urol 2005 ;  31 : 105-110
Munoz R.D., Tirolien P.P., Belhamou S., Desta M., Grimberg R., Dulys P., et al. Treatment of reno-ureteral lithiasis with ESWL in obese patients. Apropos of 150 patients Arch Esp Urol 2003 ;  56 : 933-938
Pareek G., Armenakas N.A., Panagopoulos G., Bruno J.J., Fracchia J.A. Extracorporeal shock wave lithotripsy success based on body mass index and Hounsfield units Urology 2005 ;  65 : 33-36 [cross-ref]
El-Nahas A.R., EL-Assmy A.M., Mansour O., Sheir K.Z. A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of high-resolution noncontrast computed tomography Eur Urol 2007 ;  51 : 1688-1693
Ackermann DK, Fuhrimann R, Pfluger D, Studer UE, Zingg EJ. Prognosis after extracorporeal shock wave lithotripsy of radiopaque renal calculi: a multivariate analysis. Eur Urol 1994; 25:105–9.
Delakas D., Karyotis I., Daskalopoulos G., Lianos E., Mavromanolakis E. Independent predictors of faillure of shockwave lithotripsy for ureteral stones employing a second-generation lithotripter J Endourol 2003 ;  17 : 201-205 [cross-ref]
Guy L., Nsabimbona B., Costilles T., Soares P., Védrine N., Boiteux J.P. Première année d'utilisation du lithotripteur Storz SLK. Communication au Congrès annuel de l'Association française d'urologie. Résumé O 001 Prog Urol 2005 ;  15 : 1A
Streem S.B. Contemporary clinical practice of shock wave lithotripsy: a reevaluation of contraindications J Urol 1997 ;  157 : 1197-1203 [cross-ref]
Jacobs B.L., Smaldone M.C., Smaldone A.M., Ricchiuti D.J., Averch T.D. Effect of skin–stone distance on shockwave lithotripsy success J Endourol 2008 ;  22 : 1623-1627
Dash A., Schuster T.G., Hollenbeck B.K., Faerber G.J., Wolf J.S. Ureteroscopic treatment of renal calculi in morbidly obese patients: a stone-matched comparison Urology 2002 ;  60 : 393-397 [cross-ref]
Vujovic A., Keoghane S. Management of renal stone disease in obese patients Nat Clin Pract Urol 2007 ;  4 : 671-676 [cross-ref]
Andreoni C., Afane J., Olweny E., Clayman R.V. Flexible ureteroscopic lithotripsy: first-line therapy for proximal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient J Endourol 2001 ;  15 : 493-498 [cross-ref]
Nguyen T.A., Belis J.A. Endoscopic management of urolithiasis in the morbidly obese patient J Endourol 1998 ;  12 : 33-35 [cross-ref]
Koo B.C., Burtt G., Burgess N.A. Percutaneous stone surgery in the obese: outcome stratified according to body mass index BJU Int 2004 ;  93 : 1296-1299 [cross-ref]
Carson C.C., Danneberger J.E., Weinerth J.L. Percutaneous lithotripsy in morbid obesity J Urol 1988 ;  139 : 243-245
Bagrodia A., Gupta A., Jay D., Raman, Bensalah K., Margaret S., et al. Impact of body mass index on cost and clinical outcomes after percutaneous nephrostolithotomy Urology 2008 ;  72 : 756-760 [cross-ref]






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