Lithiase urinaire et laparoscopie. Traitement des calculs situés dans l'uretère

25 décembre 2008

Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 12, 18, 943-947




 



Les calculs urétéraux semblent avoir, plus que les calculs rénaux, bénéficié du développement de la laparoscopie. Ces calculs sont fréquents dans certains pays en voie de développement et d’avantage que pour le rein les équipements endoscopiques nécessaires à leur traitement restent onéreux et fragiles. De plus, ces calculs peuvent être volumineux en raison du retard diagnostique fréquent dans ces pays et le traitement endoscopique en devient d’autant plus fastidieux, difficile voire, dangereux en comparaison à une urétérolithotomie. Les deux voies rétro- et transpéritonéale ont été utilisées pour réaliser des urétérolithotomies laparoscopiques.


La voie rétropéritonéale


L’urétérolithotomie laparoscopique rétropéritonéale a d’abord fait l’objet de publications de petites séries par Gaur et al. [1, 3], Gangal et al. [2], Kiyota et al. [4], Nouira et al. [5]. Les plus anciennes de ces publications proviennent du sous-continent indien. Une explication a cette précocité indienne dans l’approche des calculs par laparoscopie est donnée par Gangal et al. [2] qui rappellent que le gouvernement indien avait organisé entre 1978 et 1981 un programme national de tubectomie laparoscopique extensive pour maîtriser sa démographie. Cela a donné aux chirurgiens indiens une expérience précoce de la laparoscopie dans une région anatomique voisine de l’uretère iliaque ou pelvien.

En France, la première urétérolithotomie faite par laparoscopie rétropéritonéale apparaît dans une publication de Guillonneau et al. [6].

Goel et al. [7], en 2001, ont comparé prospectivement, mais de façon non randomisée, le traitement par laparoscopie rétropéritonéale de 55 patients avec des calculs de l’uretère lombaire ou iliaque de 2,1cm en moyenne et le traitement par urétérolithotomie ouverte de 26 patients avec des calculs de 2,6cm en moyenne. Dix conversions en chirurgie ouverte ont été réalisées en raison d’une migration du calcul dans le rein (deux fois), d’une impossibilité à localiser le calcul à travers la fibrose périurétérale (cinq fois), d’une perte du rétropneumopéritoine (deux fois) et d’une plaie vasculaire (une fois). Cela souligne le caractère peu aisé de ce type de chirurgie. Les durées opératoires et les pertes sanguines n’étaient pas significativement différentes entre les deux groupes. En revanche, la laparoscopie permettait une consommation d’antalgiques moindre (41,1mg versus 96,9mg de péthidine), une durée de séjour plus courte (3,3jours versus 4,8jours) et une convalescence plus courte (1,8 semaines versus 3,1 semaines).

Les résultats et les complications des séries de plus de dix urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales sont décrits dans les Tableau 1, Tableau 2.

Toutes ces séries concernent des calculs qui sont des échecs de LEC ou d’urétéroscopie ou qui sont considérés comme de mauvaises indications de LEC ou d’urétéroscopie car trop gros ou impactés et qui seraient des indications de chirurgie ouverte. Cependant, l’urétérolithotomie par laparoscopie rétropéritonéale n’est pas, comme le soulignent Jeong et al. [13], une chirurgie facile mais elle mérite d’être tentée avant d’en venir à une urétérolithotomie ouverte. En effet, sur 12 cas tentés soit en première intention (sept fois) soit après échec de LEC (trois fois) ou de LEC et d’URS (2 fois), ces auteurs ont décrit six échecs par non localisation de l’uretère pour adhérence ou plaie vasculaire et qui ont nécessité une conversion en chirurgie ouverte. Dans une autre série de 30 patients, Kijvikai et al. [14] ont réalisé une urétérolithotomie laparoscopique rétropéritonéale de première intention pour des calculs de l’uretère lombaire volumineux ou impactés, pour des échecs de LEC ou pour des patients ne pouvant supporter le coût de la LEC. Après extraction du calcul, l’uretère était suturé sans sonde. Cette technique a échoué chez un des 30 patients et un autre a présenté un écoulement urinaire prolongé par l’orifice de drainage.

Quelques particularités techniques ont été développées pour effectuer des urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales.

Gûlmez et al. [15] ont décrit un stylet en nickel–chrome qu’ils ont jugé très efficace pour réaliser 11 urétérolithotomies rétropéritonéales.

Goel et al. [16] ont décrit un bistouri fiable et bon marché réalisé en nouant fermement une lame de bistouri à un instrument laparoscopique de 5mm passé ensuite par un trocart de 10mm.

Khan et al. [17] ont mis au point une double-J dont les deux extrémités fermées facilitent son introduction peropératoire à partir de l’espace rétropéritonéal.

Kanno et al. [18] ont réalisé leurs urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales en position de décubitus dorsal.


La voie transpéritonéale


L’urétérotomie laparoscopique transpéritonéale a fait, à la suite de la publication de Raboy et al. [19], l’objet de nombreuses publications de cas cliniques ou de courtes séries par Wuernschimmel et al. [20], Fahlenkamp et al. [21], Bellman et al. [22], Harewood et al. [23], Micali et al. [24] et Vallée et al. [12].

De façon plus intéressante, Skrepetis et al. [25], pour des calculs urétéraux volumineux et impactés, ont comparé la voie ouverte et la laparoscopie transpéritonéale chez 18 patients respectivement. Si la durée opératoire reste en faveur de la voie ouverte, tous les autres paramètres que sont le recours aux analgésiques, le séjour hospitalier postopératoire et le temps de convalescence sont en faveur de la voie laparoscopique.

Plus récemment, El-Feel et al. [26] du Caire en Egypte ont réalisé avec succès, entre octobre 2003 et octobre 2005, 27 urétérolithotomies laparoscopiques chez 25 patients pour des calculs de l’uretère lombaire ou iliaque non candidats à un traitement par LEC ou endoscopique. La durée opératoire moyenne était de 145±42minutes pour un séjour hospitalier moyen de 4,1±6,7jours.

Abolyosr [27] a montré en 2007 que l’urétérolithotomie laparoscopique transpéritonéale était réalisable avec succès pour des calculs pelviens récidivants et chez des patients déjà opérés par voie ouverte pour la même indication.

Les données des séries de la littérature concernant les séries de plus de cinq cas d’urétérolithotomies laparoscopiques transpéritonéales sont reprises dans le Tableau 3 et leurs complications dans le Tableau 4.


Conclusion


La laparoscopie permet de réaliser des urétérolithotomies par voie trans- ou rétropéritonéale. Les indications de laparoscopie pour les calculs urétéraux sont peu nombreuses et globalement inférieures à 10 % de toutes les indications de traitement chirurgical des calculs urétéraux. Ces indications sont les mêmes que celles de la chirurgie ouverte qu’elle remplace avantageusement en permettant moins de saignement, moins de douleurs postopératoires, un séjour hospitalier et une convalescence plus courts mais au prix d’une durée opératoire plus longue.

Cette voie d’abord demande une certaine expertise laparoscopique, notamment pour les sutures urétérales si on veut limiter les écoulements urinaires postopératoires.

L’urétérotomie laparoscopique semble avoir une place plus large dans les pays en voie de développement qui sont confrontés à des calculs souvent plus gros et au coût du matériel endoscopique spécifique de l’urétéroscopie alors que leurs blocs opératoires sont désormais souvent équipés d’un matériel de laparoscopie pluridisciplinaire.




Tableau 1 - Séries d’urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales.
Auteurs, années  Patients (n Siège des calculs  Durée opératoire moyenne (min)  Saignement (mL)  Antalgiques (mg) ou (jours)  Hospitalisation (jours)  Convalescence (semaines) 
Goel et al. [7], 2001  55  Lombaire 40
Iliaque 15 
108,8  58,5  41,1mg  3,3  1,8 
Gaur et al. [8], 2002  101  Lombaire 75
Iliaque 11
Pelvien 15 
79  25  2,5 3,5 
Hemal et al. [9], 2003  31  Lombaire 22
Iliaque 7
Pelvien 2 
67  NP  42,2mg  2,4  1,8 
Demirci et al. [10], 2004  21  Lombaire et iliaque  105    Minimal   
Flasko et al. [11], 2005  69  Lombaire et iliaque  45    1j pour 52 %   
Vallée et al. [12], 2005  13  Lombaire 13  80  50    3,8   
Jeong et al. [13], 2006  12  Lombaire  109  50    4,6   
Kijvikai et al. [14], 2006  30  Lombaire  121         





Tableau 2 - Complications des urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales.
Auteurs, années  Patients (n Siège des calculs  Conversions  Complications postopératoires 
Goel et al. [7], 2001  55  Lombaire et iliaque  10   
Gaur et al. [8], 2002  101  Lombaire 75
Iliaque 11
Pelvien 15 
   
Hemal et al. [9], 2003  31  Lombaire 22
Iliaque 7
Pelvien 2 
Aucune  2 fuites urinaires persistantes après 48h par le drainsonde JJ 
Demirci et al. [10], 2004  21  Lombaire et iliaque     
Flasko et al. [11], 2005  69  Lombaire et iliaque     
Vallée et al. [12], 2005  13  Lombaire 13
Iliaque 
  1 urinome traité par sonde JJ et redon fosse lombaire 
Jeong et al. [13], 2006  12  Lombaire     
Kijvikai et al. [14], 2006  30  Lombaire     





Tableau 3 - Données des séries d’urétérolithotomies laparoscopiques transpéritonéales.
Auteurs, années  Patients (n Siège des calculs  Calcul : taille moyenne (mm) extrêmes (mm)  Durée opératoire moyenne (min)  Antalgiques (mg) ou (jours)  Hospitalisation (jours)  Convalescence (semaines) 
Keeley et al. [28], 1999  14    27,2
18–40 
105  21mg  5,6   
Nualyong et al. [29], 1999  10  Lombaire  9,3
7–15 
181,5  50mg pour 7  5 à 23  1,5 à 4 
Skrepetis et al. [25], 2001  18  Lombaire 10
Iliaque 8 
19
12–31 
130  1 1,7 
Feyaerts et al. [30], 2001  21  Lombaire 16
Iliaque 2
Pelvien 3 
11,5
8–33 
107    3,8   
Abolyosr et al. [27], 2007  11  Pelvien récidivant déjà traité en ouvert  28  85,2  23mg  3,8 
El-Feel [26], 2007  25  Lombaire et iliaque    145  AINS : 1j  4,1   





Tableau 4 - Complications per- et postopératoires des urétérolithotomies laparoscopiques transpéritonéales.
Auteurs, années  Patients (n Complications peropératoires  Complications postopératoires 
Keeley et al. [28], 1999  14  Aucune. Pas de conversion  1 drainage urinaire prolongé ; 1 fièvre ; 1 hernie sur orifice de trocart 
Nualyong et al. [29], 1999  10    Fuites urinaires (absence de suture urétérale) 
Skrepetis et al. [25], 2001  18  Pas de transfusion  1 fuite urinaire prolongée ; 1 hématome sous-cutané ; 2 emphysèmes sous-cutanés 
Feyaerts et al. [30], 2001  24  Aucune. Pas de transfusion  1 iléus prolongé 
      1 thrombose veineuse 
Abolyosr et al. [27], 2007  11  Aucune  2 fuites urinaires de 7 et 9j ; 3 fièvres 




Références



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