Lithiase urinaire et laparoscopie. Traitement des calculs situés dans l'uretère

04 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, Calcul de l'uretère, laparoscopie
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 943-947

La laparoscopie est utilisée comme voie d’abord pour traiter les calculs de l’uretère. Cette revue de la littérature met en évidence une majorité de publications émanant de centres appartenant à des pays émergents en raison vraisemblablement de la grande taille des calculs et du coût des procédures alternatives endoscopiques. Cette voie d’abord remplace avantageusement la chirurgie ouverte lorsque celle-ci est indiquée après échec de lithotritie extracorporelle (LEC) ou d’urétéroscopie ou mauvaise indication de LEC ou d’urétéroscopie (calculs trop gros ou impactés). Les avantages de l’urétérolithotomie laparoscopique sont classiques pour la laparoscopie et concernent la consommation plus faible d’antalgiques, la réduction du séjour hospitalier et du délai de reprise d’une activité normale au détriment d’une durée opératoire plus longue qu’en chirurgie ouverte. Les complications à type de fistule urinaire sont réduites lorsqu’une suture de l’urétérolithotomie de bonne qualité est réalisée ou qu’une sonde urétérale double J est positionnée.

Les calculs urétéraux semblent avoir, plus que les calculs rénaux, bénéficié du développement de la laparoscopie. Ces calculs sont fréquents dans certains pays en voie de développement et d’avantage que pour le rein les équipements endoscopiques nécessaires à leur traitement restent onéreux et fragiles. De plus, ces calculs peuvent être volumineux en raison du retard diagnostique fréquent dans ces pays et le traitement endoscopique en devient d’autant plus fastidieux, difficile voire, dangereux en comparaison à une urétérolithotomie. Les deux voies rétro- et transpéritonéale ont été utilisées pour réaliser des urétérolithotomies laparoscopiques.

La voie rétropéritonéale

L’urétérolithotomie laparoscopique rétropéritonéale a d’abord fait l’objet de publications de petites séries par Gaur et al. [1,3], Gangal et al. , Kiyota et al. , Nouira et al. . Les plus anciennes de ces publications proviennent du sous-continent indien. Une explication a cette précocité indienne dans l’approche des calculs par laparoscopie est donnée par Gangal et al. qui rappellent que le gouvernement indien avait organisé entre 1978 et 1981 un programme national de tubectomie laparoscopique extensive pour maîtriser sa démographie. Cela a donné aux chirurgiens indiens une expérience précoce de la laparoscopie dans une région anatomique voisine de l’uretère iliaque ou pelvien.
En France, la première urétérolithotomie faite par laparoscopie rétropéritonéale apparaît dans une publication de Guillonneau et al. .
Goel et al. , en 2001, ont comparé prospectivement, mais de façon non randomisée, le traitement par laparoscopie rétropéritonéale de 55 patients avec des calculs de l’uretère lombaire ou iliaque de 2,1cm en moyenne et le traitement par urétérolithotomie ouverte de 26 patients avec des calculs de 2,6cm en moyenne. Dix conversions en chirurgie ouverte ont été réalisées en raison d’une migration du calcul dans le rein (deux fois), d’une impossibilité à localiser le calcul à travers la fibrose périurétérale (cinq fois), d’une perte du rétropneumopéritoine (deux fois) et d’une plaie vasculaire (une fois). Cela souligne le caractère peu aisé de ce type de chirurgie. Les durées opératoires et les pertes sanguines n’étaient pas significativement différentes entre les deux groupes. En revanche, la laparoscopie permettait une consommation d’antalgiques moindre (41,1mg versus 96,9mg de péthidine), une durée de séjour plus courte (3,3jours versus 4,8jours) et une convalescence plus courte (1,8 semaines versus 3,1 semaines).
Les résultats et les complications des séries de plus de dix urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales sont décrits dans les Tableaux 1 et 2.
Tableau 1 : Séries d’urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales.
Auteurs, années Patients (n) Siège des calculs Durée opératoire moyenne (min) Saignement (mL) Antalgiques (mg) ou (jours) Hospitalisation (jours) Convalescence (semaines)
Goel et al. , 2001 55 Lombaire 40
Iliaque 15
108,8 58,5 41,1 mg 3,3 1,8
Gaur et al. , 2002 101 Lombaire 75
Iliaque 11
Pelvien 15
79 25 2,5 j 3,5 2
Hemal et al. , 2003 31 Lombaire 22
Iliaque 7
Pelvien 2
67 NP 42,2 mg 2,4 1,8
Demirci et al. , 2004 21 Lombaire et iliaque 105   Minimal 6  
Flasko et al. , 2005 69 Lombaire et iliaque 45   1 j pour 52 % 3  
Vallée et al. , 2005 13 Lombaire 13 80 50   3,8  
Jeong et al. , 2006 12 Lombaire 109 50   4,6  
Kijvikai et al. , 2006 30 Lombaire 121        
Tableau 2 : Complications des urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales.
Auteurs, années Patients (n) Siège des calculs Conversions Complications postopératoires
Goel et al. , 2001 55 Lombaire et iliaque 10  
Gaur et al. , 2002 101 Lombaire 75
Iliaque 11
Pelvien 15
   
Hemal et al. , 2003 31 Lombaire 22
Iliaque 7
Pelvien 2
Aucune 2 fuites urinaires persistantes après 48 h par le drain → sonde JJ
Demirci et al. , 2004 21 Lombaire et iliaque    
Flasko et al. , 2005 69 Lombaire et iliaque    
Vallée et al. , 2005 13 Lombaire 13
Iliaque
  1 urinome traité par sonde JJ et redon fosse lombaire
Jeong et al. , 2006 12 Lombaire    
Kijvikai et al. , 2006 30 Lombaire    
Toutes ces séries concernent des calculs qui sont des échecs de LEC ou d’urétéroscopie ou qui sont considérés comme de mauvaises indications de LEC ou d’urétéroscopie car trop gros ou impactés et qui seraient des indications de chirurgie ouverte. Cependant, l’urétérolithotomie par laparoscopie rétropéritonéale n’est pas, comme le soulignent Jeong et al. , une chirurgie facile mais elle mérite d’être tentée avant d’en venir à une urétérolithotomie ouverte. En effet, sur 12 cas tentés soit en première intention (sept fois) soit après échec de LEC (trois fois) ou de LEC et d’URS (2 fois), ces auteurs ont décrit six échecs par non localisation de l’uretère pour adhérence ou plaie vasculaire et qui ont nécessité une conversion en chirurgie ouverte. Dans une autre série de 30 patients, Kijvikai et al. ont réalisé une urétérolithotomie laparoscopique rétropéritonéale de première intention pour des calculs de l’uretère lombaire volumineux ou impactés, pour des échecs de LEC ou pour des patients ne pouvant supporter le coût de la LEC. Après extraction du calcul, l’uretère était suturé sans sonde. Cette technique a échoué chez un des 30 patients et un autre a présenté un écoulement urinaire prolongé par l’orifice de drainage.
Quelques particularités techniques ont été développées pour effectuer des urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales.
Gûlmez et al. ont décrit un stylet en nickel–chrome qu’ils ont jugé très efficace pour réaliser 11 urétérolithotomies rétropéritonéales.
Goel et al. ont décrit un bistouri fiable et bon marché réalisé en nouant fermement une lame de bistouri à un instrument laparoscopique de 5mm passé ensuite par un trocart de 10mm.
Khan et al. ont mis au point une double-J dont les deux extrémités fermées facilitent son introduction peropératoire à partir de l’espace rétropéritonéal.
Kanno et al. ont réalisé leurs urétérolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales en position de décubitus dorsal.

La voie transpéritonéale

L’urétérotomie laparoscopique transpéritonéale a fait, à la suite de la publication de Raboy et al. , l’objet de nombreuses publications de cas cliniques ou de courtes séries par Wuernschimmel et al. , Fahlenkamp et al. , Bellman et al. , Harewood et al. , Micali et al. et Vallée et al. .
De façon plus intéressante, Skrepetis et al. , pour des calculs urétéraux volumineux et impactés, ont comparé la voie ouverte et la laparoscopie transpéritonéale chez 18 patients respectivement. Si la durée opératoire reste en faveur de la voie ouverte, tous les autres paramètres que sont le recours aux analgésiques, le séjour hospitalier postopératoire et le temps de convalescence sont en faveur de la voie laparoscopique.
Plus récemment, El-Feel et al. du Caire en Egypte ont réalisé avec succès, entre octobre 2003 et octobre 2005, 27 urétérolithotomies laparoscopiques chez 25 patients pour des calculs de l’uretère lombaire ou iliaque non candidats à un traitement par LEC ou endoscopique. La durée opératoire moyenne était de 145±42minutes pour un séjour hospitalier moyen de 4,1±6,7jours.
Abolyosr a montré en 2007 que l’urétérolithotomie laparoscopique transpéritonéale était réalisable avec succès pour des calculs pelviens récidivants et chez des patients déjà opérés par voie ouverte pour la même indication.
Les données des séries de la littérature concernant les séries de plus de cinq cas d’urétérolithotomies laparoscopiques transpéritonéales sont reprises dans le et leurs complications dans le .
Tableau 3 : Données des séries d’urétérolithotomies laparoscopiques transpéritonéales.
Auteurs, années Patients (n) Siège des calculs Calcul : taille moyenne (mm) extrêmes (mm) Durée opératoire moyenne (min) Antalgiques (mg) ou (jours) Hospitalisation (jours) Convalescence (semaines)
Keeley et al. , 1999 14   27,2
18–40
105 21 mg 5,6  
Nualyong et al. , 1999 10 Lombaire 9,3
7–15
181,5 50 mg pour 7 5 à 23 1,5 à 4
Skrepetis et al. , 2001 18 Lombaire 10
Iliaque 8
19
12–31
130 1 j 3 1,7
Feyaerts et al. , 2001 21 Lombaire 16
Iliaque 2
Pelvien 3
11,5
8–33
107   3,8  
Abolyosr et al. , 2007 11 Pelvien récidivant déjà traité en ouvert 28 85,2 23 mg 3,8 2
El-Feel , 2007 25 Lombaire et iliaque   145 AINS : 1j 4,1  
Tableau 4 : Complications per- et postopératoires des urétérolithotomies laparoscopiques transpéritonéales.
Auteurs, années Patients (n) Complications peropératoires Complications postopératoires
Keeley et al. , 1999 14 Aucune. Pas de conversion 1 drainage urinaire prolongé ; 1 fièvre ; 1 hernie sur orifice de trocart
Nualyong et al. , 1999 10   Fuites urinaires (absence de suture urétérale)
Skrepetis et al. , 2001 18 Pas de transfusion 1 fuite urinaire prolongée ; 1 hématome sous-cutané ; 2 emphysèmes sous-cutanés
Feyaerts et al. , 2001 24 Aucune. Pas de transfusion 1 iléus prolongé
      1 thrombose veineuse
Abolyosr et al. , 2007 11 Aucune 2 fuites urinaires de 7 et 9j ; 3 fièvres

Conclusion

La laparoscopie permet de réaliser des urétérolithotomies par voie trans- ou rétropéritonéale. Les indications de laparoscopie pour les calculs urétéraux sont peu nombreuses et globalement inférieures à 10 % de toutes les indications de traitement chirurgical des calculs urétéraux. Ces indications sont les mêmes que celles de la chirurgie ouverte qu’elle remplace avantageusement en permettant moins de saignement, moins de douleurs postopératoires, un séjour hospitalier et une convalescence plus courts mais au prix d’une durée opératoire plus longue.
Cette voie d’abord demande une certaine expertise laparoscopique, notamment pour les sutures urétérales si on veut limiter les écoulements urinaires postopératoires.
L’urétérotomie laparoscopique semble avoir une place plus large dans les pays en voie de développement qui sont confrontés à des calculs souvent plus gros et au coût du matériel endoscopique spécifique de l’urétéroscopie alors que leurs blocs opératoires sont désormais souvent équipés d’un matériel de laparoscopie pluridisciplinaire.