Lithiase urinaire et laparoscopie. Traitement des calculs du rein (hors anomalies fonctionnelles ou anatomiques)

04 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, Calculs du rein, laparoscopie
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 938-942

La laparoscopie est utilisée comme voie d’abord pour traiter des calculs du rein. Les indications sont celles de la chirurgie ouverte qui sont peu nombreuses compte tenu de l’efficacité des traitements désormais usuels de la lithiase urinaire que sont la lithotritie extracorporelle et les traitements endoscopiques, néphrolithotomie percutanée ou urétéroscopie. Cette revue de la littérature montre que toutes les formes d’interventions chirurgicales par voie ouverte ont été faites en laparoscopie qu’elle soit rétro- ou transpéritonéale avec majoritairement des pyélolithotomies. La majorité des auteurs souligne que ces interventions ne sont pas faciles et requièrent une certaine expertise de la laparoscopie pour être menées à bien. Les dernières publications semblent indiquer un regain d’intérêt pour cette voie d’abord grâce à l’assistance robotisée.

Introduction et généralités sur laparoscopie et lithiase urinaire

De nombreux auteurs s’accordent pour dire que c’est Wickham qui réalisa, en 1979, la première urétérolithotomie rétropéritonéale laparoscopique avec un matériel dédié à la néphrolithotomie percutanée (NLPC). En 1985, Eshghi et al. rapportaient la première extraction d’un calcul coralliforme situé dans un rein pelvien. Il s’agissait là aussi d’une NLPC guidée par un laparoscope permettant de refouler les anses intestinales. Raboy et al. publiaient, en 1992, la première urétérolithotomie laparoscopique et Gluckman et al. réalisaient, en 1993, la première ablation laparoscopique transpéritonéale d’un diverticule caliciel avec succès.
Les situations cliniques impliquant la lithiase urinaire pour lesquelles la laparoscopie a servi de voie d’abord sont désormais nombreuses et sont illustrées dans le à travers l’opinion ou l’expérience de trois auteurs différents.
Tableau 1 : Indications de la laparoscopie dans la lithiase urinaire [2,3,4].
Auteurs Situations cliniques lithiasiques indiquées en laparoscopie
Ramakumar et Segura , J Endourol 2000 Calculs dans les diverticules caliciels non traitables en NLPC
Calculs pyéliques dans les reins ectopiques par voie trans- ou rétropéritonéale
Les NLPC guidées par laparoscopie
 
Hemal et al. , J Endourol 2001 Urétérolithotomie rétropéritonéale (40 patients)
Pyélolithotomie rétropéritonéale (7 patients)
Néphrectomie rétropéritonéale (53 patients) ou néphro-urétérectomie rétropéritonéale (14 patients) pour rein détruit par un calcul rénal ou urétéral
 
Nambirajan et al. , J Endourol 2005 Néphrectomie/hémi-néphrectomie en raison de reins lithiasiques non fonctionnels (4 patients)
Syndrome de la jonction avec pyéloplastie et pyélolithotomie associée (3 patients)
Calculs dans les diverticules caliciels avec néphrolithotomie et fulguration de la muqueuse du diverticule (3 patients)
Néphrectomie partielle en raison d’un calcul dans un hydrocalice avec atrophie parenchymateuse en regard (3 patients)
Pyélolithotomie dont un rein en fer à cheval traité de façon bilatérale en alternative à la NLPC (5 patients)
Toutes ces indications s’inscrivent en remplacement de la chirurgie ouverte, mais également en complément de l’arsenal thérapeutique endoscopique lorsque la laparoscopie sert à guider la ponction des cavités rénales lors d’une NLPC.
La laparoscopie peut prendre la place de la chirurgie ouverte lorsque celle-ci est indiquée. Cependant, les indications de chirurgie ouverte pour traiter la lithiase urinaire sont peu nombreuses, compte tenu des bons résultats obtenus par la lithotritie exracorporelle (LEC), l’urétéroscopie (URS) ou la NLPC. Si on prend l’exemple des calculs urétéraux, le recours à la chirurgie ouverte ou laparoscopique ne concernait que 0,4 à 9 % des patients avec un calcul urétéral à la fin des années 1990. Ces variations dépendaient du type de calcul considéré et de l’équipement disponible. Ce taux reste encore, en 2006, de 8 % pour les calculs urétéraux dans une publication récente d’un centre turc bien équipé . Si on considère l’ensemble des calculs urinaires, Paik et Resnick rapportaient, en 1997, un taux de 5,4 %, soit 42 interventions faites en chirurgie ouverte parmi 780 traitements chirurgicaux pour calculs réalisées dans une période de cinq ans (1991–1995). Marquet et al. , de l’équipe de Preminger, considéraient, en 2004, que la chirurgie ouverte, et donc potentiellement laparoscopique, concernait moins de 1 % des patients allant subir une intervention pour un calcul urinaire.
La laparoscopie permet d’aborder l’arbre urinaire par voie rétro- ou transpéritonéale. Plus qu’en chirurgie ouverte où la voie rétropéritonéale était privilégiée, les deux voies sont utilisées couramment en laparoscopie. Pour chacune des deux voies, seront exposés successivement, le traitement des calculs du rein en position orthotopique et sans anomalie anatomique ou fonctionnelle, le traitement des calculs de l’uretère, le traitement des calculs du rein avec anomalies anatomiques comme un diverticule caliciel, les exérèses de rein ou d’uretère partielle ou complète et les situations de traitement percutané de calculs faisant appel à la laparoscopie comme moyen de guidage.

Laparoscopie et traitement des calculs rénaux (hors anomalies anatomiques ou fonctionnelles)

La voie rétropéritonéale

La laparoscopie rétropéritonéale ou rétropéritonéoscopie a été utilisée par Yagisawa et al. pour le traitement d’un calcul rénal à l’occasion d’un cas clinique isolé. Lorsque des séries sont rapportées, elles incluent un petit nombre de patients et sont principalement l’apanage d’équipes indiennes. Gaur et al. décrivent, en 1994, une première série de huit patients avec des calculs rénaux traités par pyélolithotomie laparoscopique rétropéritonéale. Cinq de ces patients ont été des succès et Gaur reste mesuré en proposant cette technique comme une alternative lorsque la LEC ou la NLPC sont des échecs ou ne sont pas disponibles.
Sinha et Sharma présentent, en 1997, les résultats de 20 pyélolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales. La durée opératoire moyenne a été de 80minutes. Quatre conversions (20 %) en chirurgie ouverte ont été nécessaires. Il n’y a pas eu de complications majeures et la durée moyenne de séjour a été de 3,6 jours.
En 2002, les indications sont élargies par Gaur et al. qui publient une série de trois patients traités par pyélolithotomie laparoscopique rétropéritonéale pour des calculs coralliformes de 22 à 45mm, dont un avec des calculs caliciels multiples. Les trois patients ont eu un résultat sans fragment et sans complication.
En 2003, Goel et Hemal apportent quelques restrictions aux indications de la laparoscopie rétropéritonéale pour traiter les calculs rénaux. Ils comparent une série de 18 pyélolithotomies laparoscopiques rétropéritonéales réalisées entre 1995 et 2002 avec 16 NLPC réalisées en 2000, pour des calculs pyéliques uniques de plus de 3cm. Deux conversions ont été nécessaires dans la série laparoscopique pour une migration de fragment lithiasique dans un calice et pour des adhérences périrénales importantes. La durée opératoire a été deux fois plus longue en laparoscopie avec des cicatrices jugées moins esthétiques qu’avec la NLPC. Le saignement et les durées de séjour ont été comparables dans les deux groupes. En conclusion, Goel est en faveur de la NLPC et ne réserve la laparoscopie que pour les cas nécessitant un geste associé, comme une pyéloplastie.
Plus récemment, Chander et al. ont décrit, en 2005, une série de 56 patients traités par pyélolithotomie rétropéritonéale laparoscopique pour des calculs pyéliques uniques (44 cas), caliciels (6 cas) ou complexes (4 cas). Deux cas ont nécessité une conversion chirurgicale et tous les autres cas ont été des succès sans fragment résiduel. Une convalescence courte, avec une durée moyenne de séjour de quatre jours et une reprise du travail précoce, en moyenne à sept jours, caractérisaient les patients de cette série indienne de New Delhi.
Enfin Soares et al. , de Belo Horizonte au Brésil, ont publié une série associant 15 patients avec des calculs rénaux et 20 patients avec des calculs urétéraux traités par rétropéritonéoscopie. La durée opératoire moyenne a été de 140minutes (60–260), le séjour hospitalier moyen de trois jours (1–10) et le drainage rétropéritonéal moyen de trois jours (1–10). Six complications mineures ont été décrites et une conversion en chirurgie ouverte a été nécessaire permettant un taux de sans fragment de 94 %.
Aucune équipe d’un pays développé n’a publié, à la date de rédaction de ce travail, de série de laparoscopie rétropéritonéale en tant que voie d’abord pour le traitement des calculs rénaux. En revanche, quelques unes l’ont fait pour la laparoscopie transpéritonéale. Cela souligne probablement le fait que pour les calculs rénaux, les alternatives thérapeutiques par LEC ou endoscopie antérograde ou rétrograde ont, dans ces pays, un taux de succès très élevé évitant le recours à cette alternative.

La voie transpéritonéale

La voie transpéritonéale permet également de réaliser des pyélolithotomies laparoscopiques pour calculs.
Chez l’enfant, Casale et al. ont proposé la pyélolithotomie laparoscopique transpéritonéale en cas d’échec d’un abord percutané pour des calculs rénaux dont le volume requérait une chirurgie ouverte. Huit enfants, âgés de trois mois à dix ans, ont ainsi été traités après échec d’un abord percutané en raison d’une absence de dilatation de la voie urinaire, de calculs exclus du pôle inférieur, d’un échec de LEC ou de calculs de plus de 2,5cm2. La pyélotomie était postérieure et les calculs ont été retirés par des pinces, soit sous contrôle direct du laparoscope, soit en utilisant un fibroscope. Aucune complication n’a été rapportée et un enfant a récidivé un calcul après un suivi de 12 mois.
Chez l’adulte, on relève dans la littérature médicale deux séries avec des effectifs relativement modestes. Tout d’abord, en 1997, Micali et al. de l’institut médical John-Hopkins de Baltimore publient une série de 17 patients lithiasiques traités par laparoscopie transpéritonéale dont 11 pour des calculs rénaux. Seulement deux de ces patients subiront une pyélolithotomie isolée, les neuf autres, ayant un syndrome de la jonction pyélo-urétérale associé, seront traités par pyélolithotomie puis pyéloplastie laparoscopique. Cela explique que la durée moyenne des interventions ait été de près de cinq heures.
Dans la seconde série, française, ce sont des calculs pyéliques uniques de plus de 20mm×10mm qui ont été pris en charge par Meria et al. . Seize patients consécutifs ont pu être traités ainsi entre 1999 et 2004 et comparés avec 16 patients consécutifs traités pour des calculs similaires mais par NLPC. La durée opératoire était plus longue pour le groupe laparoscopie avec deux conversions nécessaires. Deux fuites urinaires ont été observées dans le groupe laparoscopie et trois saignements significatifs dans le groupe NLPC. Les durées de séjour étaient identiques dans les deux groupe ainsi que les résultats (88 % de sans fragment en laparoscopie versus 82 % en NLPC).
Plusieurs cas isolés de pyélotithotomie laparoscopique sont décrits dans la littérature pour des calculs situés dans des reins ectopiques par Hoenig et al. , Harmon et al. et Kamat et Khandelwal . Gupta et al. rapportent deux cas de pyélolithotomies laparoscopiques transpéritonéales dont un a nécessité une conversion chirurgicale au sein d’une série de six patients avec un rein ectopique pelvien gauche ayant nécessité un geste laparoscopique.
La pyélolithotomie laparoscopique n’a pas échappé à la robotique. Badani et al. ont ainsi traité 13 patients qui présentaient des calculs coralliformes partiels (12 cas) ou complets (1 cas) par une pyélolithotomie étendue laparoscopique robot-assistée. La durée opératoire moyenne a été de 158minutes pour un résultat sans fragment chez tous les patients sauf pour le patient avec un coralliforme complet et sans recours à une transfusion. En conclusion, Badani ne recommandait cependant pas cette technique pour les coralliformes complets.
Lee et al. ont rapporté une petite série de cinq adolescents opérés entre 2002 et 2005 par pyélolithotomie laparoscopique robot-assistée. Quatre de ces adolescents avaient des calculs cystiniques et le dernier un calcul d’oxalate de calcium développé sur un syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Après la pyélotomie réalisée, les calculs ont été retirés, soit avec une pince du robot, soit à l’aide d’un fibroscope souple introduit par un des trocarts. Un patient a été converti en voie ouverte, trois sont sans fragments et un a un fragment résiduel de 6mm.
Ces pyélolithotomies laparoscopiques sont souvent faites pour des gros calculs situés dans des bassinets extrasinusaux. Un artifice intéressant a été décrit par Collins et al. pour éviter d’élargir inutilement un orifice de trocart afin d’extraire le calcul. Après avoir extrait un calcul de 4cm par pyélolithotomie laparoscopique, Collins a placé ce calcul dans un sac d’extraction. Le sac a été amené à la paroi et l’extrémité de l’ouverture du sac a été sortie par l’orifice du trocart de 12mm. Un lithotriteur ultrasonique passé par un néphroscope introduit dans le sac a permis de fragmenter et d’aspirer le calcul sans avoir à élargir l’orifice du trocart.

Autres interventions laparoscopiques pour lithiase urinaire du haut appareil

En 2004, Gill et al. ont publié deux cas d’urétérocalicostomie laparoscopique transpéritonéale, dont un avec un syndrome de la jonction et un hydrocalice inférieur rempli de 32 calculs. La durée opératoire a été de 5,2heures, les pertes sanguines de 200cm3 et le séjour hospitalier de deux jours.
Toujours en 2004, Deger et al. ont rapporté un cas de néphrolithotomie bivalve laparoscopique.

Conclusion

La laparoscopie rétro- ou transpéritonéale est une voie d’abord possible pour traiter les calculs rénaux pour lesquels une indication de chirurgie ouverte est retenue. Ses indications sont rares à l’heure actuelle et cela explique probablement le faible nombre de cas publiés. Ce dernier point trouve peut-être aussi une explication dans le fait que ce type de chirurgie laparoscopique n’est pas facile et nécessite une bonne expertise, notamment dans la suture laparoscopique. La publication récente de deux séries de laparoscopie robot-assistée confirme cette impression car on sait que l’assistance robotisée permet une suture laparoscopique plus facile pour les chirurgiens n’en ayant pas déjà l’expérience.