Lithiase urinaire et laparoscopie. Les indications de laparoscopie hors pyélolithotomie et urétérolithotomie

04 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, laparoscopie, diverticule caliciel, Rein, Uretère, ectopie rénale, Rein en fer à cheval
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 948-951

L’approche laparoscopique est volontiers utilisée dans le traitement de la lithiase urinaire en remplacement de la chirurgie ouverte. Si on excepte les pyélo- et urétérolithotomies qui ne sont pas abordées ici, les indications de traitement laparoscopique vont concerner des indications bien précises que sont le traitement des diverticules caliciels lithiasiques, les exérèses partielles ou complètes de reins détruits et/ou d’uretère pour raison lithiasique. À part, la laparoscopie est également utilisée pour guider l’approche percutanée à l’occasion d’une NLPC faite sur un rein ectopique, sur un rein en fer à cheval ou pour l’abord sélectif d’un diverticule caliciel. Ces traitements par voie laparoscopique apportent aux patients les avantages reconnus d’un traitement mini-invasif avec réduction des saignements, de la douleur postopératoire et réduction de la durée de séjour et de la convalescence. Cette chirurgie est parfois difficile et requiert une bonne maîtrise de la laparoscopie.

Outre les pyélo- et urétérolithotomies, la laparoscopie permet de réaliser de nombreux autres gestes thérapeutiques pour la lithiase urinaire. À travers l’étude de la littérature, sera examinée successivement la place qu’elle occupe dans le traitement des diverticules caliciels lithiasiques, dans les exérèses partielles ou complètes de rein ou d’uretère lithiasiques et enfin, dans le guidage de la chirurgie percutanée.
La pyéloplastie laparoscopique est une des techniques de référence du traitement du syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Ce syndrome est souvent associé à des calculs rénaux qui nécessitent une pyélolithotomie dans le même temps opératoire. Les techniques utilisées ne seront pas abordées ici mais seront décrites dans l’article « Calcul et syndrome de la jonction pyélo-urétérale ».

Les calculs dans les diverticules caliciels

Gluckman et al. , en 1993, ont été les premiers à décrire le traitement laparoscopique d’un diverticule caliciel contenant des calculs. Ils ont utilisé la voie transpéritonéale, imité ensuite par Ruckle et al. et Abdelwahab et al. . Cette voie n’a, par la suite, plus fait l’objet de publication mais elle reste intéressante pour les diverticules antérieurs.
En revanche, la voie rétropéritonéale semble avoir été privilégiée pour le traitement des calculs situés dans des diverticules caliciels. La première série utilisant une approche rétropéritonéale est l’œuvre de Harewood et al. . En 1996, ils publiaient trois cas de femmes dont le diverticule a été marsupialisé puis fulguré après avoir retiré le calcul à l’aide d’une pince. Dans deux cas, de la graisse périrénale et du fascia de Gerota ont été insérés en lieu et place du diverticule.
En 1998, Hoznek et al. rapportaient une courte série de trois femmes traitées de leurs calculs et de leurs diverticules avec utilisation d’une colle biologique à base de gélatine et de formaldéhyde sans récidive du diverticule à six mois. Divers autres cas isolés ont été rapportés [6–8]. Une courte série de cinq patients publiée par Miller et al. précise les artifices techniques utilisés pour repérer le diverticule contenant le calcul comme l’injection d’indigo carmin, la fluoroscopie ou l’échographie laparoscopique. Le rapporte la façon dont ont été traités les diverticules dans ces diverses publications et quels artifices ont été utilisés pour prévenir les récidives lithiasiques. La fulguration fait appel au bistouri électrique ou au bistouri Argon selon les cas.
Tableau 1 : Les différents cas de traitement par laparoscopie de diverticule caliciel symptomatique lithiasique.
Auteurs, année Traitement du diverticule Artifice associé
Harewood et al. , 1996 Marsupialisation et fulguration Insertion de graisse périrénale
Hoznek et al. , 1998 Marsupialisation et fulguration Colle biologique
Curran et al. , 1999 Marsupialisation et fulguration Dilatation du collet
Miller et al. , 2002 Marsupialisation et fulguration Suture du collet (2 cas) et insertion de graisse périrénale
Terai et al. , 2004 Marsupialisation et fulguration Insertion de graisse périrénale
Wyler et al. , 2005 Excision complète Le collet est lié avec une endo-loop

Les exérèses partielles ou complètes de rein ou d’uretère pour raison lithiasique

Les publications à propos de néphrectomies laparoscopiques trans- ou rétropéritonéales sont nombreuses et il n’est pas aisé d’isoler, au travers de la littérature médicale, les interventions indiquées pour des raisons lithiasiques.
La première néphrectomie laparoscopique pour raison lithiasique a été publiée par Ono et al. en 1992 pour la voie transpéritonéale et par Gaur et al. en 1993 pour la voie rétropéritonéale. La même année, Winfield et al. publiaient un cas de néphrectomie partielle du pôle inférieur du rein par laparoscopie transpéritonéale pour retirer un diverticule caliciel contenant un calcul. L’intervention dura six heures et dix minutes. L’année suivante c’est Gill et al. qui réalisaient une néphrectomie partielle laparoscopique par voie rétropéritonéale.
En France, Guillonneau et al. publiaient, en 1995, une série de dix interventions laparoscopiques rétropéritonéales dont deux néphrectomies en raison de reins détruits suite à une maladie lithiasique. En 1996, Katoh et al. publiaient deux cas de néphrectomies par laparoscopie rétropéritonéale pour rein lithiasique. On retrouve aussi des cas de néphrectomie pour raison lithiasique parmi des séries de néphrectomies laparoscopiques [16,17].
Nous citerons encore les publications de Saggar et al. et de Patankar et al. pour chacune une exérèse d’un hémi-rein lithiasique sur rein en fer à cheval, de Tan et al. pour un cas identique mais où l’héminéphrectomie a été faite par laparoscopie transpéritonéale avec assistance manuelle (hand-assisted) et de Weiland et al. où la laparoscopie a permis l’urétérectomie d’un moignon urétéral borgne contenant un calcul, à distance d’une néphrectomie.
Les publications de séries ne sont pas nombreuses. En 2001, Hemal et al. , au sein d’une série de 114 cas de laparoscopies rétropéritonéales pour raison lithiasique, présentaient 53 néphrectomies et 14 néphro-urétérectomies pour des reins détruits par des calculs rénaux et/ou urétéraux. L’intervention a été un succès dans 90,5 et 86 % des cas pour une durée opératoire moyenne de 99 et 147minutes et des pertes sanguines de 135 et 206ml, respectivement.
Katz et al. ont publié en 2004 une série de 20 néphrectomies pour des reins non fonctionnels obstrués et infectés dont 15 en raison de calculs urinaires. Les voies rétro- et transpéritonéale ont été utilisées indifféremment pour une durée opératoire moyenne de 224minutes (140–325). Une conversion en chirurgie ouverte a été nécessaire en raison d’une plaie splénique. La durée moyenne de séjour hospitalier était de trois jours (2–6).
Tobias-Machado et al. ont présenté les résultats de 17 néphrectomies laparoscopiques avec une maladie rénale inflammatoire dont cinq fois en raison d’une rein exclu sur calcul coralliforme, quatre fois pour pyonéphrose et huit fois pour des pyélonéphrites à répétition. La voie rétropéritonéale a été utilisée 11 fois avec succès. Pour les six cas réalisés par voie transpéritonéale, une assistance manuelle a été nécessaire n’empêchant pas une conversion chirurgicale dans deux cas. Cela souligne le caractère parfois très difficile de la dissection de ces reins inflammatoires.
À propos de ces néphrectomies, une situation particulière a été rapportée par Shah et al. . À l’occasion de deux cas de néphrectomies laparoscopiques indiquées pour des reins détruits par des calculs volumineux et converties en chirurgie ouverte à cause des adhérences périrénales et de la difficulté à individualiser les plans, a été découvert un carcinome urothélial. Cela permet de souligner le rôle comme facteur prédisposant au carcinome urothélial joué par l’infection urinaire chronique provoquée par un calcul négligé.

La laparoscopie pour guider la NLPC

La seconde grande application de la laparoscopie dans le traitement des calculs urinaires concerne le guidage de la NLPC dans des situations où celle-ci nécessite une traversée de la cavité péritonéale. La laparoscopie est utilisée par différentes équipes dans des cas peu nombreux pour guider l’accès percutané de reins en situation ectopique ou avec des anomalies anatomiques comme les diverticules caliciels.

Les reins ectopiques

Toth et al. et Holman et al. ont décrit, dans les années 1990, le traitement de calculs situés dans des reins ectopiques par une NLPC assistée par laparoscopie. Plus récemment, des publications ont repris cette technique pour des séries très limitées. Maheshwari et al. rapportent trois cas de calculs volumineux dans des reins ectopiques traités par NLPC guidée par une laparoscopie transpéritonéale, tous sans fragment et sans morbidité. Dos Santos et al. et Aquil et al. ont publié des cas identiques (calculs de 1, 5 et 4cm). Aron et al. en ont fait de même sur un rein déjà opéré par voie ouverte pour calculs. Goel et al. , de la même équipe, ont rapporté un second cas avec une approche du rein différente. Dans le premier cas, un décollement colique a été réalisé alors que dans le second cas, l’accès percutané a été réalisé à travers le mésocolon sous assistance laparoscopique.
Toutes ces interventions ont été faites par laparoscopie transpéritonéale et seuls Troxel et al. en ont fait de même en utilisant une voie rétropéritonéale.

Les reins en fer à cheval

Une autre situation particulière est celle du calcul situé dans le calice isthmique d’un rein en fer à cheval. Maheshwari et al. ont décrit l’utilisation de la laparoscopie transpéritonéale pour libérer le rein des intestins et guider l’abord percutané avec succès.

Les diverticules caliciels avec calculs

Nous avons vu que les diverticules caliciels contenant des calculs pouvaient être traités par laparoscopie trans- ou rétropéritonéale. Mais la laparoscopie permet aussi de guider la ponction percutanée pour traiter le rein par NLPC. Ainsi, Wong et al. ont rapporté un cas de calcul dans un diverticule caliciel traité par NLPC assistée par laparoscopie transpéritonéale. Le laser Holmium a permis de fragmenter le calcul et d’élargir le collet diverticulaire.

Conclusion

La laparoscopie trans- ou rétropéritonéale permet d’effectuer des gestes aussi variés qu’en chirurgie ouverte pour traiter les calculs urinaires. Même si ces gestes sont techniquement difficiles avec souvent une durée opératoire plus longue, ils apportent aux patients traités tous les avantages de la laparoscopie en termes de réduction du saignement peropératoire, de la douleur postopératoire, de la durée de séjour hospitalier et de la durée de convalescence.