Lithiase urinaire chez le sujet âgé de plus de 60 ans

03 novembre 2004

Mots clés : Lithiase urinaire, sujet âgé
Auteurs : NEUZILLET Y., LECHEVALLIER E., BALLANGER P., FERRIERE J.M., SAUSSINE C., DORE B., CONORT P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 4, 479-484
But : La maladie lithiasique, concernant 10% de la population Française, est une affection fréquente. Les données de la littérature sur cette maladie chez les sujets de plus de 60 ans font état des modifications avec l'âge des facteurs de risque, notamment dans la composition des urines, mais très peu des caractéristiques cliniques de la maladie. Motivé par l'absence de données récentes sur la maladie lithiasique des sujets de plus de 60 ans en France, notre objectif a été d'étudier l'épidémiologie et les traitement en urologie de la lithiase urinaire chez les sujets âgés en France.
Matériel et Méthode : De novembre 2001 à août 2002, une enquête concernant la lithiase urinaire chez les sujets de plus de 60 ans a été réalisée par le Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie, auprès des Urologues membres de l'AFU. Les paramètres retenus étaient épidémiologiques, cliniques, métaboliques et thérapeutiques. Les résultats ont été analysés sur l'ensemble des patients et sur le sous-groupe des patients de plus de 70 ans.
Résultats : L'étude a recensé 176 patients de plus de 60 ans dont 110 de plus de 70 ans. Dans 41% des cas il s'agissait du premier calcul. La colique néphrétique a été le mode de révélation le plus fréquent. Des signes de gravité étaient fréquemment associés avec 24% d'infection urinaire dont 49% avec sepsis après 70 ans. L'incidence des calculs d'acide urique était augmentée par rapport à la population générale.
Conclusion : La maladie lithiasique chez le sujet de plus de 60 ans peut être souvent inaugurale. Elle semble plus grave que dans la population générale du fait de complications infectieuses fréquentes. La lithiase urique semble plus fréquente. Une étude multidisciplinaire, concernant une population plus large sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

La lithiase urinaire concerne en France environ 10% de la population totale avec une prédominance masculine et une incidence maximale entre 30 et 50 ans. Les calculs d'oxalate et de phosphate de calcium sont les plus fréquents (environ 70% et 14% des calculs respectivement) [5]. La fréquence de ces calculs calciques diminue avec l'âge au profit des calculs d'acide urique. Leur incidence représentant 9,4% des calculs [6] augmente en effet progressivement avec l'âge, passant de 0,7% entre 20 et 30 ans à plus de 44% au delà de 80 ans [18, 19]. Les études existantes et portant sur la maladie lithiasique du sujet de plus de 60 ans s'intéressent pour beaucoup d'entre elles aux facteurs de risque de cette maladie mais très peu concernent leurs caractéristiques cliniques [11, 10] et aucune n'a été faite avec la population Française.

Le Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie a réalisé une enquête nationale multicentrique afin de mieux connaître les caractéristiques de la lithiase urinaire du sujet âgé. La définition de cette population a été fixée par l'âge seuil de 60 ans eu égard à l'absence de donnée précise récente concernant ce sujet en France dans la littérature. Cette enquête a été également motivée par l'impossibilité d'utiliser les données du PMSI pour étudier cette pathologie en fonction de l'âge.

Nous rapportons les résultats de cette enquête et l'analyse des données recueillies.

Matériel et méthode

Une enquête concernant la lithiase urinaire chez les sujets de plus de 60 ans, a été réalisée à l'initiative du CLAFU auprès des membres de l'AFU, entre novembre 2001 et septembre 2002. Nous nous sommes intéressés à l'épidémiologie de la lithiase urinaire chez le sujet âgé de plus de 60 ans. Les caractéristiques des patients, la biochimie de leur urine et de leur sang et l'histoire de leur maladie lithiasique, passée et actuelle ont été étudiées. Un questionnaire individuel pour chaque patient inclus a été élaboré par le CLAFU et adressé aux urologues membres de l'AFU. Les paramètres pertinents retenus sont détaillés au Tableau I. Les patients devaient être âgés de plus de 60 ans. Les résultats ont été analysés sur l'ensemble des patients et sur le sous-groupe des patients de plus de 70 ans.

Résultats

Patients

Quinze centres ont participé à cette enquête (Annexe 1). Cent soixante-seize patients de plus de 60 ans ont été inclus dont cent dix de plus de 70 ans. L'âge moyen était 72,06 ± 6,95 ans, pour une médiane de 72 ans (60-90 ans) pour l'ensemble des patients et de 76,27 ± 4,91 ans, médiane à 76 ans (70-90 ans) pour ceux de plus de 70 ans. Pour les patients de plus de 60 ans l'indice de masse corporelle moyen était de 26,03 ± 4,25 kg/m2, avec un poids moyen de 72,63 ± 16,08 kg pour une taille moyenne de 1,66 ± 0,09 m. Le sous-groupe des plus de 70 avait des caractéristiques morphologiques similaires. Les caractéristiques des patients sont rapportées dans le Tableau II.

Antécédents, maladie lithiasique

21% des sujets de plus de 60 ans et 7% des sujets de plus de 70 ans avaient des antécédents familiaux de lithiase urinaire. Concernant les sujets de plus de 60 ans, dans 39% des cas il s'agissait de membre de la fratrie et dans 39% des cas, des antécédents chez le père. Les cas d'antécédents maternels étaient de 11%.

Pour 41% des patients de plus de 60 ans et 44% des plus de 70 ans il s'agissait du premier épisode. Quarante-sept pourcent des patients de plus de 60 ans (49% après 70 ans) n'en avaient eu qu'un épisode auparavant. Douze pourcent des patients de plus de 60 ans (7% après 70 ans) avaient déjà eu plusieurs épisodes. Quatre-vingt-dix pourcent des patients ont eu moins de 6 épisodes lithiasiques antérieurs. Pour les sujets ayant des antécédents personnels de lithiase, la durée moyenne de la maladie lithiasique était de 12,92 ans.

Urines

Une infection urinaire existait chez 31% des patients de plus de 60 ans et 39% des plus de 70 ans. Le germe le plus souvent responsable a été l'E. Coli (58% des cas). Les autres micro-organismes mis en évidence sont détaillés en Tableau III.

Pour l'ensemble des patients de plus de 60 ans, le pH urinaire moyen observé était de 6 ± 0,84 avec une médiane à 6 (5-8,5). La densité urinaire moyenne était de 1,015 ± 0,01 avec une médiane à 1,015 (1,004-1,030). Il n'existait pas de cristallurie dans 65% des cas. Des cristaux d'acide urique existaient dans 21%.

L'hyperuricurie a été définie par un débit urinaire d'acide urique supérieur à 800 mg/j : 10% des patients de cette étude avaient une hyperuricurie.

Sang

Les résultats des examens biologiques sanguins sont rapportés dans le Tableau IV. L'hyperuricémie étant définie pour une valeur d'uricémie supérieure à 415 ¬µmol/j (70 mg/l), 16,3% des patient de plus de 60 ans avaient une hyperuricémie. L'hypercalcémie a été définie par un calcémie totale supérieure à 2,55 mmol/l. Dans cette étude 5,1% des patients avaient une hypercalcémie.

Circonstances révélatrices

La douleur aiguë a été la circonstance révélatrice la plus fréquente. Elle existait chez 66% des patients de plus de 60 ans et 72% des plus de 70 ans. La douleur révélatrice était isolée dans respectivement 58% et 53% des cas.

La seconde circonstance révélatrice par ordre de fréquence a été l'infection urinaire. L'infection urinaire a révélé la lithiase chez 24% des patients de plus de 60 ans et chez 34% des plus de 70 ans. L'infection urinaire révélatrice était isolée dans 23% des cas et associée à un sepsis systémique dans 49% des cas chez les sujets de plus de 60 ans et 71% des cas chez les sujets de plus de 70 ans.

Des signes de gravité (septicémie, insuffisance rénale, oligurie) existaient dans 25% des cas (30% après 70 ans).

Les circonstances révélatrices sont rapportées dans le Tableau V.

Calculs

Le ou les calculs étaient situés dans 54% des cas dans le rein (53% après 70 ans), dans 44% dans l'uretère et dans 2% des cas dans la vessie (3% après 70 ans). La localisation rénale du calcul a été la plus fréquente. Les calculs vésicaux, témoignant habituellement d'un obstacle infra-vesical (col vésical, prostate, sténose urétrale) ont été observé uniquement chez des hommes dont 75% avait une hypertrophie prostatique symptomatique. Les localisations des calculs sont rapportées dans le Tableau VI.

Les calculs chez les sujets âgés de plus de 60 ans avaient une taille moyenne de 10,4 mm et provoquaient une obstruction urinaire dans 76% des cas. Les calculs calciques étaient les plus fréquents, représentant 68% des calculs chez les plus de 60 ans et 73% des calculs chez les plus de 70 ans. Les calculs d'acide urique ont représenté 16% des calculs chez les plus de 60 ans. Leur proportion a été supérieure chez les plus de 70 ans avec 21% des calculs. Les caractéristiques des calculs (nombre, taille) leur caractère obstructif, leur nature et leur aspect radiologique sont rapportés dans le Tableau VII.

Devenir des calculs

L'élimination spontanée du calcul est survenue chez 12% des patients (11% après 70 ans). Les délais d'élimination spontanée ont été de 1 à 30 jours avec une moyenne de 6,57 jours (7,92 jours après 70 ans). Chez les autres patients la lithotritie extracorporelle (L.E.C.), l'urétéroscopie, la néphrolithotomie percutanée (N.L.P.C.) et d'autres techniques chirurgicales ont été utilisées. Les informations relatives aux traitements sont rapportées dans le Tableau VIII.

Durée cumulée d'hospitalisation (DHP)

La DHP a été calculée en additionnant le nombre de jours passés en hospitalisation par les patients pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique jusqu'à guérison (disparition des calculs et des symptômes) ou décès.

Les DHP observées ont été de 1 à 27 jours avec une médiane à 5 jours et une moyenne de 6,43 ± 4,9 jours. Pour les patients âgés de plus de 70 ans la DHP moyenne était de 6,29 ± 5,06 jours.

Les DHP en fonction du type de traitements ont été différentes. Les DHP les plus longues ont été observées en cas de NLPC avec 9,25 jours (7,50 jours après 70 ans). En cas d'urétéroscopie la DHP moyenne a été de 7,37 jours (8,33 jours après 70 ans). Avec traitement par LEC la DHP moyenne a été de 6,09 jours (5,62 après 70 ans).

Discussion

En France, 80% des maladies lithiasiques ont un premier épisode situé entre 20 et 59 ans [3] avec un pic de fréquence dans la 4e décennie. Dans cette étude du CLAFU, pour 71% des patients de plus de 60 ans il s'agissait du premier calcul urinaire.

Le but de cette étude était de savoir s'il existait une prise en charge urologique de la maladie lithiasique particulière au sujet de plus de 60 ans.

Les patients de cette étude étaient tous des patients pris en charge en Urologie. Les patients non hospitalisés, pris en charge par les Services d'Accueil des Urgences ou par les médecins traitants n'ont donc pas été inclus dans cette étude. Il s'agit donc d'un biais de recrutement. Il est certain que les patients de l'étude avaient un critère de gravité supérieur à ceux traités en ambulatoire par les médecins traitants ou les urgentistes.

L'existence de prédisposition génétique favorisant la lithogenèse a été démontré pour l'acidose tubulaire rénale et la cystinurie [8]. L'existence de tel facteur de risque chez les patients de plus de 60 ans paraït peu probable. En effet, le début tardif des manifestations de la maladie lithiasique [23, 24] observée dans 71% des cas, l'absence de découverte de calcul de cystine, et l'absence d'antécédent familial [12] pour 79% des patients sont des éléments peu en faveur d'une cause génétique. Nous n'avons pas non plus mis en évidence d'anomalie métabolique phospho-calcique particulière [15] chez les patients de plus de 60 ans ayant une maladie lithiasique. Les pH urinaires observés dans cette étude ont été plus souvent acides que dans la population générale. Contrairement à l'étude de Gentle [10], cette enquête n'a pas mis en évidence de pathologie parathyroidienne chez les sujets âgés, probablement du fait du nombre plus faible de patient inclus. La prise de médicament, plus importante chez le sujet âgé en raison des co-morbidités associées ne semble pas induire un excès de calcul médicamenteux (2% dans notre enquête vs 1,6% [4] dans la littérature). Un facteur de lithogenèse probable chez les patients âgés est la diminution de la diurèse [16] par réduction des apports liquidiens entraïnée par la diminution de la sensation de soif. La sédentarité peut être un facteur de lithogenèse [21] plus fréquemment rencontré chez les patients âgés.

Concernant les circonstances révélatrices, la colique néphrétique est le mode de révélation de la maladie lithiasique le plus fréquent dans la population générale [13] (71% des cas dans l'enquête). Il en a été de même chez le sujet de plus de 60 ans (66% des cas). Cependant il semble qu'il y ait eu une fréquence plus élevée d'infection urinaire (24% des cas) et de signe de gravité (septicémie, insuffisance rénale, oligurie) associés (25% des cas) par rapport à la population générale ou le taux de complication rapporté dans la littérature est de 5 à 6% [22]. Il y a eu 71% de sepsis parmi les infections urinaires compliquant les calculs chez les patients de plus de 70 ans. Il y a eu plus de coliques néphrétiques compliquées chez les sujets âgés que dans la population générale [14].

L'étude de la nature des calculs isolés chez les sujets de cette enquête et dans la population générale a mis en évidence une proportion plus importante des calculs d'acide urique (16% vs 4,5% [1]). Cela a été associé à une plus grande fréquence d'un pH urinaire acide chez les sujets âgés [23, 19]. Dans cette étude, les calculs de struvite ont été moins fréquents chez les sujets âgés que dans la population générale (2% vs 22%). Ceci est en accord avec les données de la littérature qui rapporte que ces calculs sont statistiquement plus fréquent chez les femmes âgées de 20 à 30 ans et avait déjà été montré par Gentle [10]. Les calculs calciques ont eu la même fréquence chez les patients de plus de 60 ans que dans la population générale et sont les plus fréquents des calculs [8] avec 80% des cas.

En ce qui concerne la localisation des calculs sur l'arbre urinaire, il y a eu plus de calculs urétéraux chez les patients étudiés que dans la population générale [13] (44% vs 30%). Il y a eu moins de calculs vésicaux observés dans cette enquête que dans la population générale [13] (2% vs 12%). La fréquence des calculs rénaux dans la population observée et dans la population générale semblent comparables [13] (54% vs 57%).

Pour les modalités de prise en charge, la LEC a été le traitement le plus utilisé. Les co-morbidités, surtout cardio-vasculaires et métaboliques, plus fréquentes chez les patients âgés sont probablement un critère déterminant dans le choix du traitement. Le choix de la LEC peut aussi s'expliquer par son coût et sa morbidité inférieure à l'urétéroscopie pour les calculs urétéraux [2]. L'âge ne semble pas intervenir comme un facteur de risque de récidive après traitement par LEC [20]. Le risque spontané de récidive des lithiases urinaire est estimé à 50% à 5 ans [16].

Dans cette enquête, les durées d'hospitalisation des patients traités par LEC et urétéroscopie ont été respectivement de 6,09 et 7,37 jours. Ceci contraste avec les durées d'hospitalisation rapportées dans la littérature pour la population générale, de 2 à 3 jours pour l'urétéroscopie [2]. La LEC se pratique en général en ambulatoire [13]. Les facteurs qui peuvent expliquer cette différence ont été le traitement des complications de la colique nephrétique (infections, insuffisance rénale), et la prise en charge des comorbidités des patients agés. La nécessité de normaliser l'hémostase chez des patients traités par anticoagulant ou anti-aggrégant plaquettaire peut par exemple, être un facteur d'allongement des durées d'hospitalisation.

Conclusion

Dans cette étude du CLAFU, chez des patients pris en charge dans des services d'urologie, la maladie lithiasique du sujet de plus de 60 ans a été le plus souvent inaugurale. La lithiase chez le sujet âgé a été le plus souvent diagnostiquée dans un contexte de gravité. Cette gravité était due à un taux plus important d'infection urinaire. Les calculs calciques, majoritaires, ont la même fréquence que dans la population générale alors que les calculs d'acide urique sont plus fréquents et que les calculs de struvite sont plus rare chez les sujet de plus de 60 ans. Le pH urinaire a été plus souvent acide que dans la population générale. La prise en charge urologique la plus fréquente a été la lithotritie extra-corporelle.

Références

1. ASPLIN J.R. : Uric acid stone. Semin. Nephrol., 1996 ; 16 : 412-424.

2. BENSADOUN H., BENNANI S., BLANCHET P., MOUKARZEL M., BENOIT G., JARDIN A.: Calculs de l'uretère iliopelvien : attitude thérapeutique et intérêt de l'urétéroscopie à propos de 200 cas. Prog. Urol., 1993; 3 : 429-437.

3. BIERKENS A.F., HENDRIKX A.J.M., DE LA ROSETTE J.J. ET AL. : Treatment of mid- an lower ureteric calculi : extracorporeal shock wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br. J. Urol., 1998 ; 81 : 31-35.

4. DAUDON M. : Les lithiases urinaire médicamenteuse en 1999. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 1023-1033.

5. DAUDON M., DONSIMORI R., HENNEQUIN C., FELLAHI S., LE MOEL G., PARIS M. : Sex- and age-related composition of 10 617 calculi analyzed by infra-red spectroscopy. Urol. Res., 1995 ; 23 : 319-326.

6. DAUDON M., DORE B. : Cristallographie des calculs urinaires. Aspect néphrologique et urologique. Encycl. Méd. Chir. (Elservier, Paris) Néphrologie-Urologie, 18-104-A-25, 1999.

7. DONSIMONI R., HENNEQUIN C., FELLAHI S., TROUPEL S., MOEL G.L., PARIS M., LACOUR B., DAUDON M. : New aspects of urolithiasis in France. Eur. Urol., 1997 ; 31 : 17-23.

8. DRETLER S.P., COGGINS C.H., McIVER M.A., THIER S.O. : The physiologic approach to renal tubular acidosis. J. Urol., 1969 ; 102 : 665-669.

9. GHADDAR Y. : Traitement in situ des calculs de l'uretère par LEC-EDAP-LT02. A propos de 1690 calculs. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 597-603.

10. GENTLE D.L., STOLLER M.L., BRUCE J.E., LESLIE S.W. : Geriatric urolithiasis. J. Urol., 1997 ; 158 : 2221-2224.

11. GOLDFARB D.S., PARKS J.H., COE F.L. : Renal stone disease in older adults. Clin. Geriatr. Med., 1998 ; 14 : 367-381.

12. LJUNGHALL S., LITHELL H., SKARFORS E. : Prevalence of renal stones in 60-year-old men. A 10-year follow-up study of a health survey. Br. J. Urol., 1987 ; 60 : 10-13.

13. MANTHEY D.E. : Nephrolithiasis. Emerg. Med. Clin. North Am., 2001 ; 633-654.

14. MONDET F., CHARTIER-KASTLER E., YONNEAU L., BOHIN D., BARROU B., RICHARD F. : Epidémiologie des urgences urologiques en Centre Hospitalier Universitaire. Prog. Urol., 2002 : 12 : 437-442.

15. PAK C.Y., POINDEXTER J.R., ADAMS-HUET B., PEARLE M.S. : Predictive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities. Am. J. Med., 2003 ; 115 : 26-32.

16. PARIVAR F., LOW R.L., STOLLER M.L. : The influence of diet on urinary stone disease. J. Urol., 1996 ; 155 : 432-440.

17. ROBERTSON W.G., PEACOCK M., HEYBURN P.J. : Clinical and metabolic aspect of urinary stone disease in Leeds. Scand. J. Urol. Nephrol., 1980; 53 : 199-206.

18. RODMANS J.S. : Management of uric acid calculi in the elderly patients. Geriatr. Nephrol. Urol., 1991 ; 1 : 129-137.

19. SHEKARRIZ B., STOLLER M.L. : Uric acid nephrolithiasis : current concepts and controversies. J. Urol., 2002 ; 168 : 1307-1314.

20. SUN B.Y., LEE Y.H., JIAAN B.P., CHEN K.K., CHANG L.S., CHEN K.T.: Recurrence rate and risk factors for urinary calculi after extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1996 ; 156 : 903-906.

21. SUTOR D.J., WOOLEY S.E. : Some aspects of the adult urinary stone problem in Great Britain and Northern Ireland. Br. J. Urol., 1974 ; 46 : 275-288.

22. TOUZE M. ET COLL. : Prise en charge des coliques néphrétiques de l'adulte dans les services d'accueil des urgences. 8e conférence de consensus de la société francophone d'urgence médicale. 23 Avril 1999, Marseille.

23. VITALE C., TRICERRI A., MANGANARO M., BAGNIS C., BRUNO M., MARANGELLA M., RAMELLO A. : Clinical and metabolic features of renal calculi in adults in regard to age of onset. Minerva Urol. Nefrol., 1997; 51 : 71-74.

24. YAGISAWA T., HAYASHI T., YOSHIDA A., KOBAYASHI C., OKUDA H., ISHIKAWA N., TOMA H. : Comparison of metabolic risk factors in patients with recurrent urolithiasis stratified according to age and gender. Eur. Urol., 200 ; 38 : 297-301.

ANNEXE 1

Liste des centres ayant répondu à l'enquête :

(a) Hôpital Salvator, Service d'Urologie Pr COULANGE, Marseille

(b) Hôpîtal Pellegrin Tondu, Service d'Urologie Pr BALLANGER, Bordeaux

(c) Hôpitaux Universitaires, Service d'Urologie Pr SAUSSINE, Strasbourg

(d) Hôpital La Miletrie, Service d'Urologie Pr DORE, Poitiers

(e) Hôpital de la Pitié, Service d'Urologie Pr RICHARD, Paris

(f) Clinique Saint Martin, Caen

(g) Centre Hospitalier Régional d'Orléans, Orléans

(h) Hôpital Saint Joseph, Marseille.

(i) Hôpital Tenon, Service d'Urologie Pr THIBAULT, Paris

(j) Paris Saint Joseph, Paris

(k) Hôpital Necker-Enfants Malades, Service d'Urologie Pr DUFOUR, Paris

(l) Centre Hospitalier du Bassin de Longwy, Mont Saint Martin

(m) Centre Hospitalier Inter Communal Castres-Mazamet, Castres

(n) Clinique La Soulano, Lavelanet

(o) Hôpitaux Robert Debré, Service d'Urologie Pr STAERMAN, Reims