Lithiase urinaire chez le patient transplanté rénal

25 novembre 2016

Auteurs : J. Branchereau, R. Thuret, F. Kleinclauss, M.-O. Timsit
Référence : Prog Urol, 2016, 15, 26, 1083-1087

Objectif

Réaliser une mise au point des connaissances de la maladie lithiasique et de la prise en charge des calculs de l’appareil urinaire du transplant au moment du prélèvement rénal ou après transplantation rénale.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « lithiase, calcul, transplantation rénale ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication (10 dernières années). Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées. Cette recherche a retrouvé 58 articles. Après sélection en fonction du titre et/ou du résumé, 37 articles ont été retenus et analysés. La sélection finale des articles s’est faite en fonction de leur pertinence.

Résultats

La pathologie lithiasique chez le transplanté rénal n’est pas plus fréquente que dans la population générale. Sa symptomatologie est minimisée par l’absence d’innervation du transplant, mais sa gravité est majorée par l’immunosuppression et le caractère unique du transplant. Le diagnostic est fréquemment fortuit du fait d’une surveillance systématique accrue chez ces patients transplantés. La prise en charge est similaire à celle sur des calculs sur reins natifs.

Conclusions

La lithiase sur transplant nécessite une prise en charge urologique adaptée du fait de sa potentielle gravité chez un patient immunodéprimé avec rein unique.

   
 
 

 

 

Introduction

La lithiase chez le patient transplanté est une pathologie rare mais complexe qui nécessite une prise en charge adaptée du fait du risque de complications pour le patient comme pour le transplant. L'objectif de cet article de faire un état de l'art de la pathologie lithiasique sur transplant rénal, son épidémiologie, ses caractéristiques et les principales stratégies de prise en charge.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en mai 2016 en utilisant les mots clés suivants (MeSH) seuls ou en combinaison : « lithiase, calcul, transplantation rénale ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication (10 dernières années). Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, articles de revue, de méta-analyse ou de recommandations ont été sélectionnées.

Cette recherche a retrouvé 202 articles. Après sélection en fonction du titre et/ou du résumé, 58 articles ont été retenus et analysés. Les références inclues dans ces articles ont été revues et analysées selon leur pertinence La sélection finale des 37 articles inclus s'est faite en fonction de leur pertinence.

 

Résultats

 

Épidémiologie

La pathologie lithiasique chez le patient transplanté rénal est rare (moins de 1 %) et sa prise en charge n'est pas clairement codifiée [1

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3

Cliquez ici pour aller à la section Références, 4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La faible incidence de cette pathologie explique le nombre restreint d'articles dans la littérature sur le sujet rapportant principalement des séries monocentriques et basées sur des faibles effectifs.

 

Lithogenèse chez le patient transplanté

La lithogenèse chez le patient transplanté peut être favorisée par des facteurs médicaux, comme l'hyperparathyroïdie acquise, des infections urinaires répétées, ou des anomalies métaboliques telles qu'une hypercalciurie, une hyperuricurie, une hypocitraturie, ou encore une hyperoxalaturie à l'origine de dépôts oxalo-calciques [4

Cliquez ici pour aller à la section Références, 5

Cliquez ici pour aller à la section Références, 6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La lithogenèse peut aussi être favorisée par des facteurs liés à l'acte chirurgical de la transplantation rénale comme l'existence d'une sténose de l'anastomose urinaire, la présence de fils chirurgicaux résorbables ou non en contact avec l'urine [7

Cliquez ici pour aller à la section Références, 8

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou la présence d'endoprothèse urétérale [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les immunosuppresseurs ont aussi été impliqués dans la survenue de calculs chez les patients transplantés. Ainsi, les inhibiteurs des calcineurines peuvent être à l'origine d'hyperoxalaturie et d'hypocitraturie pouvant favoriser la lithogenèse [10

Cliquez ici pour aller à la section Références] et la ciclosporine a été décrite comme responsable d'une hyperuricémie [12

Cliquez ici pour aller à la section Références, 11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les corticoïdes ont une action hypercalcémiante et ont été décrits comme pouvant favoriser la lithogenèse chez les patients atteints de la maladie de Cushing [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les autres traitements médicamenteux administrés chez les patients transplantés peuvent également précipiter dans les voies urinaires et former des calculs. Ainsi Guitard et al. ont décrit une insuffisance rénale aiguë sur calcul de sulfadiazine chez un patient traité pour toxoplasmose [14

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le transplant, issu d'un donneur vivant comme d'un donneur décédé peut aussi être transplanté avec un calcul en place diagnostiqué ou non avant la transplantation. La réalisation systématique et recommandée d'un scanner abdominopelvien chez le donneur vivant [15

Cliquez ici pour aller à la section Références], comme son utilisation de plus en plus fréquente chez les donneurs cadavériques permet la mise en évidence de calculs qui étaient probablement ignorés auparavant.

 

Diagnostic

Le patient transplanté est par définition un patient au rein unique fonctionnel, ce qui fait toute la gravité de la pathologie lithiasique dans cette population. La symptomatologie d'une obstruction urinaire sur un transplant, par définition non innervé, est limitée. La symptomatologie typique de colique néphrétique est absente et les symptômes comme la douleur abdominale ou l'empâtement de la loge du transplant sont non spécifiques. Le diagnostic est donc fait de manière souvent tardive à l'occasion d'une altération de la fonction rénale, d'un sepsis urinaire, d'une hématurie macroscopique, ou d'une dilatation pyélocalicielle sur une échographie de contrôle. En cas de suspicion de calcul sur transplant, l'échographie permet de mettre en évidence la dilatation pyélocalicielle. La tomodensitométrie avec ou sans injection si la fonction rénale le permet, précise la topographie, la taille et la densité du calcul (Figure 1, Figure 2).

 
Figure 1
Figure 1. 

Calcul de l'uretère du transplant rénal.

 
Figure 2
Figure 2. 

Calcul pyélique non obstructif d'un transplant rénal (après transplantation combinée rein/pancréas).

 

Transplantation d'un rein avec un calcul

La présence d'un calcul chez le donneur vivant ne contre-indique pas le don si l'on s'assure de l'absence d'anomalies métaboliques et biologiques chez le donneur [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous suggérons la plus grande prudence si le donneur présente des calculs multiples, uni- ou bilatéraux.

Si le diagnostic d'un calcul au sein du transplant est posé avant même la transplantation, souvent à l'occasion d'une tomodensitométrie réalisée chez le donneur, il est possible de traiter le calcul in vivo chez le donneur avant la néphrectomie. Il est également possible de retirer le calcul ex vivo en prétransplantation, ou encore de traiter ce calcul in vivo en post-transplantation chez le receveur [17

Cliquez ici pour aller à la section Références, 18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ce dernier cas de figure, il est recommandé de ne pas traiter les patients immédiatement et d'attendre que l'immunosuppression initiale de la période d'induction soit réduite [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Rashid et al. [18

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté en 2004, une série de 10 transplants (issus de donneurs vivants) traités par urétéroscopies ex vivo réalisées dans du sérum physiologique refroidi [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il montre ainsi la faisabilité de cette technique, 9 des 10 transplants ayant pu être débarrassés du calcul soit par simple ablation à la pince panier, soit par fragmentation laser in situ au préalable. De même Olsburgh et al. rapportent une série de 17 transplants explorés par urétéroscopie ex vivo, 10 procédures ont permis de retirer le calcul, 6 non pas retrouvé de calcul et une s‘est soldé par un échec technique [18

Cliquez ici pour aller à la section Références, 21

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La décision de traiter le calcul avant ou après le prélèvement repose sur un faisceau d'argument : risques anesthésiques chez le patient, taille du calcul, et localisation. De même, le délai avant la transplantation est un élément pertinent à prendre en considération : si le donneur est sélectionné et diagnostiqué plusieurs mois avant le prélèvement, il peut sembler plus logique de traiter le calcul préalablement à la transplantation. Par ailleurs, si le receveur est pédiatrique, il faut impérativement choisir de traiter le calcul avant le prélèvement ou ex vivo mais éviter absolument de le traiter après afin de ne pas exposer à l'enfant à de multiples procédures qui seront d'autant plus difficiles à réaliser que l'enfant est jeune (diamètre des endoscopes, etc.).

 

Le calcul sur transplant « de novo »

Kim et al. rapportent un délai moyen inférieur de 18 mois [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le diagnostic est en général fortuit du fait de la dénervation du transplant rénal. La radiographie standard de l'abdomen ne permet pas en général de mettre le calcul en évidence car sa localisation se superpose régulièrement avec les os du bassin. Les examens radiologiques permettant le diagnostic du calcul sur transplant sont l'échographie, la tomodensitométrie ou moins fréquemment l'IRM.

Les principales séries de patients avec un calcul sur transplant rénal montrent la faisabilité des techniques conventionnelles de prise en charge des calculs sur reins natifs [3

Cliquez ici pour aller à la section Références, 23

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
La surveillance

La surveillance est proposée dans la littérature pour les calculs de moins de 5mm asymptomatique [4

Cliquez ici pour aller à la section Références, 6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette surveillance doit être non seulement clinique mais également biologique et radiologique du fait de l'absence d'innervation du transplant.

 
L'alcalinisation des urines

L'alcalinisation des urines est une alternative thérapeutique en cas de lithiase urique et doit être alors proposée en première intention [24

Cliquez ici pour aller à la section Références, 25

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
La lithotritie extracorporelle

La lithotritie extracorporelle est une option valide sous réserve de trouver une position adéquate à la procédure, en décubitus ventral le plus souvent [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La superposition des os du bassin complique le repérage radiologique des calculs [23

Cliquez ici pour aller à la section Références] et absorbent une partie des ondes de chocs [27

Cliquez ici pour aller à la section Références, 28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Klinger et al. [4

Cliquez ici pour aller à la section Références], Ferreira et al. [29

Cliquez ici pour aller à la section Références] et Challacombe et al. [3

Cliquez ici pour aller à la section Références] recommandent la lithotritie extracorporelle pour des calculs de 5 à 15mm sans pose systématique de sonde endo-urétérale au préalable sous réserve d'une surveillance postopératoire afin de détecter précocement les empierrements urétéraux.

 
L'urétéroscopie sur transplant

Del Pizzo et al. ont rapporté la faisabilité technique avec une série de 14 cas d'urétéroscopie sur transplant [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le type d'anastomose urinaire conditionne la réalisation technique de l'urétéroscopie. Basiri et al. rapportent un taux d'échec de 23 % d'échec [27

Cliquez ici pour aller à la section Références] du fait d'un défaut de repérage endoscopique de l'anastomose ou encore de l'impossibilité d'y monter un guide [31

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'anastomose urinaire est le plus souvent urétérovésicale, ce qui ne facilite pas la réalisation d'urétéroscopie alors qu'une anastomose pyélo-urétérale facilite grandement la réalisation des manipulations endo-urologiques [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Malgré l'absence de données robustes, le bon sens chirurgical suggère de favoriser la réalisation d'une anastomose pyélo-urétérale lorsque l'on transplante un greffon porteur d'une lithiase calicielle non retirée ex vivo.

 
Les néphrolithotomies percutanées

Les néphrolithotomies percutanées sur transplant sont rares et font l'objet de cases reports ou de séries limitées [19

Cliquez ici pour aller à la section Références, 28

Cliquez ici pour aller à la section Références, 33

Cliquez ici pour aller à la section Références, 34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La première néphrolithotomie percutanée décrite remonte à 1985 [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette procédure décrite par Crook et al. comme théoriquement plus difficile du fait :

de la localisation extra-anatomique du transplant qui engendre des risques de blessures du tube digestif ;
de la formation d'une capsule inflammatoire autour du transplant qui limite la distension pyélocalicielle ;
d'une fibrose du site opératoire qui limite ainsi les mouvements possibles du néphroscope [35].

Cependant, pour certains auteurs la ponction rénale apparaît comme plus simple du fait de la situation superficielle du transplant [3

Cliquez ici pour aller à la section Références, 23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Krambeck et al. rapportent une série de 13 néphrolithotomies percutanées (endoscope de 27 Fr) sur reins transplantés, 10 procédures ont permis de retirer la totalité des lithiases en un seul temps opératoire et 3 ont nécessité un second temps endoscopique [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La néphrolithotomie percutanée mini-invasive a ici très probablement toute sa place, en traitant avec succès des patients avec un accès de seulement 16 Fr [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Du fait d'une surveillance régulière échographique des patients transplantés, il est rare d'avoir à prendre en charge de volumineux calculs ; Romero-Vargas et al. ont récemment rapportés leur expérience dans la prise en charge de deux calculs coralliformes sur transplant, le premier calcul a été initialement traité par une séance de lithotritie extracorporelle qui s'est suivie d'une perte de transplant et d'une transplantectomie [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le second a également été traité par lithotritie extracorporelle avec une bonne évolution.

 
La chirurgie ouverte

La chirurgie ouverte reste une alternative de recours en pour des calculs de gros volume. La cicatrisation est rendue difficile du fait des traitements immunosuppresseurs avec un risque accru de fistule urinaire.

 

Conclusion

La pathologie lithiasique chez le transplanté rénal n'est pas plus fréquente que dans la population générale. Sa symptomatologie est minimisée par l'absence d'innervation du transplant, mais sa gravité est majorée par l'immunosuppression et le caractère unique du transplant. Le diagnostic est fréquemment fortuit du fait d'une surveillance systématique accrue chez ces patients transplantés. La prise en charge semble pouvoir être similaire à celle sur des calculs sur reins natifs.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   
☆  Cet article fait partie intégrante du rapport « Les urologues et la transplantation rénale » du 110e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de François Kleinclauss.

 

 
 
 

Références

 

Abbott K.C., Schenkman N., Swanson S.J., Agodoa L.Y. Hospitalized nephrolithiasis after renal transplantation in the United States Am J Transplant 2003 ;  3 : 465-470 [cross-ref]
 
Rhee B.K., Bretan P.N., Stoller M.L. Urolithiasis in renal and combined pancreas/renal transplant recipients J Urol 1999 ;  161 : 1458-1462 [cross-ref]
 
Challacombe B., Dasgupta P., Tiptaft R., Glass J., Koffman G., Goldsmith D., et al. Multimodal management of urolithiasis in renal transplantation BJU Int 2005 ;  96 : 385-389 [cross-ref]
 
Klingler H.C., Kramer G., Lodde M., Marberger M. Urolithiasis in allograft kidneys Urology 2002 ;  59 : 344-348 [inter-ref]
 
Harper J.M., Samuell C.T., Hallson P.C., Wood S.M., Mansell M.A. Risk factors for calculus formation in patients with renal transplants Br J Urol 1994 ;  74 : 147-150 [cross-ref]
 
Torrecilla Ortiz C., González-Satué C., Riera Canals L., Colom Feixas S., Franco Miranda E., Aguilo Lucía F., et al. Incidence and treatment of urinary lithiasis in renal transplantation Actas Urol Esp 2001 ;  25 : 357-363
 
Kehinde E.O., Ali Y., Al-Hunayan A., Al-Awadi K.A., Mahmoud A.H. Complications associated with using nonabsorbable sutures for ureteroneocystostomy in renal transplant operations Transplant Proc 2000 ;  32 : 1917-1918
 
Hadidi M., Al-Akash N., Affarah H., El-Lozi M. Ureterolithiasis in a renal transplant patient secondary to encrustation about a suture line Saudi J Kidney Dis Transplant 1995 ;  6 : 308-311
 
Benoit G., Blanchet P., Eschwege P., Jardin A., Charpentier B. Occurrence and treatment of kidney graft lithiasis in a series of 1500 patients Clin Transplant 1996 ;  10 : 176-180
 
Stapenhorst L., Sassen R., Beck B., Laube N., Hesse A., Hoppe B. Hypocitraturia as a risk factor for nephrocalcinosis after kidney transplantation Pediatr Nephrol Berl Ger 2005 ;  20 : 652-656 [cross-ref]
 
Einollahi B., Einollahi H., Nafar M., Rostami Z. Prevalence and risk factors of hyperuricemia among kidney transplant recipients Indian J Nephrol 2013 ;  23 (3) : 201-205
 
Norlén B.J., Hellström M., Nisa M., Robertson W.G. Uric acid stone formation in a patient after kidney transplantation--metabolic and therapeutic considerations Scand J Urol Nephrol 1995 ;  29 : 335-337
 
Faggiano A., Pivonello R., Melis D., Filippella M., Di Somma C., Petretta M., et al. Nephrolithiasis in Cushing's disease: prevalence, etiopathogenesis, and modification after disease cure J Clin Endocrinol Metab 2003 ;  88 : 2076-2080 [cross-ref]
 
Guitard J., Kamar N., Mouzin M., Borde J.S., Tran-Van T., Durand D., et al. Sulfadiazine-related obstructive urinary tract lithiasis: an unusual cause of acute renal failure after kidney transplantation Clin Nephrol 2005 ;  63 : 405-407
 
Recommandations Formalisées d'Experts sur le prélèvement et la greffe à partir de Donneur Vivant n.d.
 
Delmonico F. Council of the Transplantation Society. A report of the Amsterdam forum on the care of the live kidney donor: data and medical guidelines Transplantation 2005 ;  79 : S53-S66
 
Devasia A., Chacko N., Gnanaraj L., Cherian R., Gopalakrishnan G. Stone-bearing live-donor kidneys for transplantation BJU Int 2005 ;  95 : 394-397 [cross-ref]
 
Olsburgh J., Thomas K., Wong K., Bultitude M., Glass J., Rottenberg G., et al. Incidental renal stones in potential live kidney donors: prevalence, assessment and donation, including role of ex vivo ureteroscopy BJU Int 2013 ;  111 : 784-792 [cross-ref]
 
Lu H.-F., Shekarriz B., Stoller M.L. Donor-gifted allograft urolithiasis: early percutaneous management Urology 2002 ;  59 : 25-27 [inter-ref]
 
Rashid M.G., Konnak J.W., Wolf J.S., Punch J.D., Magee J.C., Arenas J.D., et al. Ex vivo ureteroscopic treatment of calculi in donor kidneys at renal transplantation J Urol 2004 ;  171 : 58-60 [cross-ref]
 
Wong K.A., Olsburgh J. Management of stones in renal transplant Curr Opin Urol 2013 ;  23 : 175-179 [cross-ref]
 
Kim H., Cheigh J.S., Ham H.W. Urinary stones following renal transplantation Korean J Intern Med 2001 ;  16 : 118-122 [inter-ref]
 
Poullain J., Devevey J.-M., Mousson C., Michel F. Management of lithiasis of kidney transplant Prog En Urol 2010 ;  20 : 138-143 [cross-ref]
 
Lancina Martín J.A., García Buitrón J.M., Díaz Bermúdez J., Alvarez Castelo L., Duarte Novo J., Sánchez Merino J.M., et al. Urinary lithiasis in transplanted kidney Arch Esp Urol 1997 ;  50 : 141-150
 
Gupta M., Lee M.W. Treatment of stones associated with complex or anomalous renal anatomy Urol Clin North Am 2007 ;  34 : 431-441 [inter-ref]
 
Wheatley M., Ohl D.A., Sonda L.P., Wang S.C., Konnak J.W. Treatment of renal transplant stones by extracorporeal shock-wave lithotripsy in the prone position Urology 1991 ;  37 : 57-60 [cross-ref]
 
Bhadauria R.P., Ahlawat R., Kumar R.V., Srinadh E.S., Banerjee G.K., Bhandari M. Donor-gifted allograft lithiasis: extracorporeal shockwave lithotripsy with over table module using the Lithostar Plus Urol Int 1995 ;  55 : 51-55 [cross-ref]
 
Krambeck A.E., Leroy A.J., Patterson D.E., Gettman M.T. Percutaneous nephrolithotomy success in the transplant kidney J Urol 2008 ;  180 : 2545-2549 [cross-ref]
 
Ferreira G.F., de Oliveira R.A., Jorge L.B., Nahas W.C., Saldanha L.B., Ianhez L.E., et al. Urothelial carcinoma transmission via kidney transplantation Nephrol Dial Transplant 2010 ;  25 : 641-643 [cross-ref]
 
Del Pizzo J.J., Jacobs S.C., Sklar G.N. Ureteroscopic evaluation in renal transplant recipients J Endourol 1998 ;  12 : 135-138 [cross-ref]
 
Basiri A., Nikoobakht M.R., Simforoosh N., Hosseini Moghaddam S.M.M. Ureteroscopic management of urological complications after renal transplantation Scand J Urol Nephrol 2006 ;  40 : 53-56 [cross-ref]
 
Timsit M.-O., Lalloué F., Bayramov A., Taylor M., Billaut C., Legendre C., et al. Should routine pyeloureterostomy be advocated in adult kidney transplantation? A prospective study of 283 recipients J Urol 2010 ;  184 : 2043-2048 [cross-ref]
 
Hulbert J.C., Reddy P., Young A.T., Hunter D.W., Castaneda-Zuniga W., Amplatz K., et al. The percutaneous removal of calculi from transplanted kidneys J Urol 1985 ;  134 : 324-326
 
Fisher M.F., Haaga J.R., Persky L., Eckel R.E., LiPuma J. Renal stone extraction through a percutaneous nephrostomy in a renal transplant patient Radiology 1982 ;  144 : 95-96 [cross-ref]
 
Crook T.J., Keoghane S.R. Renal transplant lithiasis: rare but time-consuming BJU Int 2005 ;  95 : 931-933 [cross-ref]
 
He Z., Li X., Chen L., Zeng G., Yuan J. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for upper urinary tract calculi in transplanted kidneys BJU Int 2007 ;  99 : 1467-1471 [cross-ref]
 
Romero-Vargas L., Barba Abad J., Rosell Costa D., Pascual Piedrola J.I. Staghorn stones in renal graft. Presentation on two cases report and review the bibliography Arch Esp Urol 2014 ;  67 : 650-653
 
   
 
 
   

 

© 2016  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.