Lithiase et grossesse

06 décembre 2008

Mots clés : grossesse, Lithiase urinaire, Prise en charge
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 1000-1004

Le diagnostic d’une lithiase urinaire pendant la grossesse n’est pas plus fréquent que chez la femme non gravide. Cependant, la conduite diagnostique sera différente puisque basée essentiellement sur l’échographie. Le recours à l’imagerie irradiante sera exceptionnel et réalisé en cas de doute échographique et de non-accessibilité à une IRM. La prise en charge thérapeutique prendra soin de la mère et du fœtus, le risque d’accouchement prématuré étant augmenté. Le traitement conservateur sera privilégié en respectant les contre-indications des différents traitements médicaux en rapport avec la grossesse. En cas de situations compliquées, le drainage de la voie urinaire sera proposé en priorité même si le traitement endoscopique du calcul a été montré comme réalisable. Celui-ci sera, en général, proposé avec le bilan étiologique dans le post-partum.

L’association lithiase urinaire et grossesse permet de distinguer deux situations bien différentes. La première, moins fréquente, est la situation d’un calcul urinaire diagnostiqué ou connu chez une femme qui manifeste un désir de grossesse. La littérature médicale n’apporte pas d’éléments pour définir une conduite à tenir mais les avis d’experts et la prudence s’accordent pour que l’on traite cette lithiase avant que ne soit mise en route une grossesse. Après traitement, il peut persister des fragments résiduels non significatifs de moins de 5mm. Ces patientes en cas de grossesse devront faire l’objet d’une surveillance échographique régulière du rein tous les deux ou trois mois pour vérifier que ces fragments lithiasiques résiduels ne se déplacent pas, associée à une surveillance urinaire par bandelette à la recherche d’une bactériurie.
La deuxième situation est celle où la lithiase urinaire est diagnostiquée en cours de grossesse. La particularité de la grossesse par rapport à la lithiase urinaire se situe au moment du diagnostic, avec notamment le choix de l’imagerie, et lors de la prise en charge qui impose de prendre en considération la mère et le fœtus.
Sur le plan épidémiologique, l’association entre lithiase urinaire et grossesse présente les particularités suivantes. L’incidence de la lithiase urinaire pendant la grossesse varie de 1/200 à 1/2500 [1–3] et serait identique à celle observée chez les femmes non enceintes [4,5]. Le calcul est plus souvent urétéral que rénal, siège aussi bien à gauche qu’à droite et apparaît dans 80 à 90 % des cas au deuxième ou au troisième trimestre de la grossesse [6–9]. En Amérique du Nord, les femmes caucasiennes sont plus touchées que les femmes afro-américaines . Les femmes multipares sont trois fois plus atteintes [4,7]. La lithiase urinaire représente un facteur de prématurité dans 40 % des cas .
Lors de la grossesse, il y a des facteurs physiologiques susceptibles de faciliter la formation des calculs urinaires. La dilatation de la voie urinaire, souvent plus fréquente à droite qu’à gauche, est observée de manière physiologique dès le premier trimestre de gestation . Cette dilatation, retrouvée chez 90 % des femmes enceintes, apparaît dès le premier trimestre (sixième à dixième semaine), va favoriser la stase urinaire et l’agrégation des cristaux urinaires. Elle sera encore présente six à dix semaines après l’accouchement. La dilatation de la voie urinaire résulte de l’action combinée de la progestérone lors du début de grossesse et surtout de la compression urétérale par l’utérus gravide, notamment lors du dernier trimestre [6,9–12]. Cette dilatation physiologique est particulière puisqu’elle s’arrête au promontoire ce qui permet de la différencier d’une dilatation liée à un obstacle d’une autre origine, comme un calcul. L’uretère droit sera plus souvent intéressé que le gauche en raison de la dextro-rotation de l’utérus, de la compression par la veine génitale droite engorgée et de la protection assurée à l’uretère gauche par le mésosigmoïde [6,9].
Des modifications physiologiques sont observées en cours de gestation, susceptibles de favoriser la formation des calculs dans la voie urinaire. Il s’agit de l’augmentation du flux rénal plasmatique, du taux de filtration glomérulaire (30 à 50 %), de la clairance de la créatine, de l’acide urique, de l’urée et de la filtration du sodium et du calcium [6,13]. Ces facteurs s’additionnent à une hypercalciurie présente lors de la grossesse par diminution de la production d’hormone parathyroïdienne et élévation du 1,25-dihydrocholécalciférol formé dans le placenta ce qui entraîne l’augmentation de l’absorption gastro-intestinale du calcium et la mobilisation calcique osseuse. En effet, la femme enceinte fait l’objet d’un remodelage osseux important ce qui favorise cette hypercalciurie [6,13]. Toute cette mobilisation calcique maternelle est bien sûr destinée au squelette du fœtus.
Dans le même temps, des modifications vont intéresser les inhibiteurs de la formation lithiasique. Ainsi, on observera une augmentation de l’excrétion urinaire du citrate, du magnésium ou des glycoprotéines [6,13].
Au total, l’action simultanée de ces facteurs antagonistes dans la formation des calculs urinaires conduit à un bilan nul puisque l’incidence des calculs chez la femme enceinte n’est pas plus élevée que dans le reste de la population.
Par ailleurs, la nature chimique des calculs, notamment la fréquence de la struvite, ne diffère pas pendant la grossesse [6,13].
Les calculs urinaires vont se manifester de façon très classique en cours de grossesse avec 95 % d’hématurie macro- ou microscopique et 84 % de douleurs du flanc [2,7]. Les douleurs à type de colique néphrétique sont la première raison non obstétricale d’admission hospitalière pendant la grossesse . Ces douleurs ne sont cependant pas toujours faciles à rattacher cliniquement à une colique néphrétique sur calcul. En effet, le déplacement vers le haut de l’appendice iléocæcal sous la poussée utérine rend difficile le diagnostic différentiel entre appendicite, cholécystite ou pyélonéphrite droite . Une infection urinaire souvent asymptomatique chez la femme enceinte peut aussi révéler un calcul urinaire. Les nausées sont des signes cliniques par ailleurs très peu spécifiques en cours de grossesse.
Le retentissement de ces épisodes lithiasiques sur le pronostic de la grossesse est apprécié de façon variable dans la littérature. Lewis et al. ont mené une étude rétrospective à la maternité de Baton-Rouge en Louisiane montrant qu’il y avait plus de ruptures prématurées des membranes et d’accouchements prématurés chez les patientes ayant présenté une lithiase au cours de leur grossesse. Une étude identique faite dans l’état de Washington a retrouvé un risque d’accouchement prématuré plus important pour les femmes enceintes admises pour lithiase urinaire que pour celles sans calcul.
Par rapport à la situation rencontrée chez la femme non gravide, la démarche diagnostique va être limitée par le risque fœtal lié à l’irradiation. Le choix de l’imagerie va donc constituer une des spécificités de la femme enceinte. C’est lors du premier trimestre de grossesse que l’irradiation du fœtus est susceptible d’avoir le plus d’effets tératogènes en raison du temps de division très court des lignées cellulaires fœtales, exposant le fœtus à un risque vital maximum. Des travaux anciens avaient déjà montré que le risque de développement d’une anomalie congénitale était multiplié par deux si l’irradiation était supérieure à 25 à 80cGy. Ce risque est déjà augmenté de 5 % si l’irradiation est de 10cGy. C’est pourquoi un avortement thérapeutique est recommandé en cas d’irradiation supérieure à 5 à 10cGy. Ces doses sont relativement importantes et, pour fixer les idées, il faut se rappeler des doses moyennes reçues par le fœtus au cours de divers moyens d’imagerie, présentées dans le .
Tableau 1 : Doses moyennes reçues par le fœtus au cours de différents examens d’imagerie.
  Biyani et Joyce Swanson et al.
Abdomen sans préparation (cGy) 0,14 0,05
Urographie intraveineuse (cGy) 0,17 0,20
Tomodensitométrie (cGy) 2,5 2,2
Les conséquences d’une irradiation fœtale lors des deuxième et troisième trimestre seraient d’augmenter le risque de développer un cancer dans l’enfance. Une étude ancienne portant sur des jumeaux soumis à une exposition moyenne de 1cGy (0,16 à 4cGy) avait établi un risque relatif de cancer de 2,4, ce risque étant de 1,6 pour la leucémie et de 3,2 pour l’ensemble des autres cancers confondus . Cependant, dans son étude de revue, Biyani et Joyce soulignaient le caractère contradictoire des données publiées sur le sujet.
L’imagerie irradiante sera donc utilisée avec parcimonie lors de la grossesse au profit de l’échographie abdominopelvienne. La sensibilité et la spécificité de cet examen, évaluées à respectivement 34 et 86 % dans l’étude de Stothers et Lee , restent mauvaises dans la lithiase urinaire du fait de la mauvaise visualisation de l’uretère. La visualisation directe du calcul n’est obtenue en moyenne que dans un peu plus d’un cas sur deux. Afin d’améliorer le pouvoir diagnostique de l’échographie, l’utilisation de sondes endovaginales , qui permettent de mieux visualiser les calculs urétéraux distaux ou l’identification des jets urétéraux , a été décrite. L’absence unilatérale d’un jet urétéral est un bon argument en faveur d’un obstacle lithiasique complet mais certains travaux ont fait état de faux positifs , ce qui nécessite de l’utiliser avec prudence. Le calcul des index de résistance vasculaire rénale a également été développé pour améliorer les performances de l’échographie . Cet index est augmenté dans les obstructions aiguës avec une sensibilité maximale entre six heures et 48heures après le début de l’obstruction et la comparaison se fait avec l’index controlatéral. Le calcul de cet index permet théoriquement de différencier la dilatation sur obstacle, de la dilatation fonctionnelle, mais certains facteurs comme un rein unique ou les maladies du parenchyme rénal rendent cette mesure moins performante. Le présente les performances de cet examen dans deux études [22,23].
Tableau 2 : Les performances de l’index de résistance vasculaire renal.
  Sensibilité (%) Specificité (%) Delta Ri (%)
Tublin et Dodd 44 82 88
Shokeir et Abdulmaaboud 77 83 98
En cas d’incertitude diagnostique après l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est un recours de choix de par l’absence d’irradiation ou de produit de contraste et son caractère sûr n’exposant pas à des effets tératogènes. Une sensibilité de 100 % a été montrée dans certaines études . L’IRM ne permet pas de voir directement un calcul mais simplement une lacune entourée d’urine. Cet examen montre, par contre, différents signes indirects d’obstruction comme la dilatation en précisant son niveau d’arrêt, comme le promontoire dans les dilatations physiologiques ou un autre niveau en cas de calcul, et en identifiant l’uretère dilaté au-dessus de l’obstacle par opposition à l’uretère fin situé en dessous . L’IRM montre aussi l’œdème périrénal ou péri-urétéral témoin de l’obstruction . Cet examen reste cependant de diffusion limitée, demande du temps et coûte cher.
Pour toutes ces raisons, l’imagerie avec irradiation reste encore utilisée dans certains cas avec le cliché d’abdomen sans préparation (ASP) ou l’urographie intraveineuse (UIV) qui reste un examen de seconde intention. Différents protocoles ont été décrits pour réduire l’irradiation d’une UIV . Une des mesures préconisée est de se limiter à trois clichés : immédiat, à 30secondes et à 20minutes. La mesure du bénéfice/risque de l’UIV est à évaluer par le médecin prescripteur et le médecin réalisateur entre le retard diagnostique versus l’irradiation fœtale et ses conséquences potentielles . De plus, l’interprétation de l’UIV reste difficile en cours de grossesse en raison du retard d’excrétion lié à la dilatation physiologique et à la possibilité d’avoir des calculs masqués par l’os fœtal ou l’utérus. La tomodensitométrie abdominale est trop irradiante et est fortement déconseillée chez la femme enceinte.
La scintigraphie isotopique est dix fois moins irradiante qu’une UIV, la dose absorbée variant de 0,02 à 0,18cGy avec le 99mTc mais les délais pour obtenir un rendez-vous ne permettent pas son utilisation courante.
La prise en charge de la maladie lithiasique lors de la grossesse devra tenir compte de la mère et du fœtus et sera dominée par le fait que 70 à 80 % des patientes vont expulser spontanément leur calcul . Les traitements conservateurs seront donc envisagés en priorité et il convient de bien connaître les limitations thérapeutiques imposées par la grossesse pour les antalgiques ou les antibiotiques . Ainsi les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à éviter car ils bloquent la synthèse des prostaglandines et entraînent un risque de fermeture prématurée du canal artériel. L’utilisation chronique des dérivés morphiniques fait courir un risque d’addiction fœtale, de retard de croissance et de travail prématuré et ces traitements seront donc à éviter. La codéine présente un effet tératogène lors de son utilisation au premier trimestre. L’aspirine est source de travail retardé et prolongé et expose au risque de saignement. L’ibuprofène et le naproxène, en cas d’utilisation chronique, provoquent un oligohydramnios et une constriction du canal artériel. L’acétaminophène et le propoxifène sont des alternatives acceptables. Les antibiotiques autorisés sont les pénicillines, céphalosporines et érythromycine (sauf les composés sodiques). Les antibiotiques contre-indiques sont les aminoglycosides, les tétracyclines, le chloramphénicol, les fluoroquinolones et les sulfamides.
Chez la femme enceinte, le bain chaud est efficace pour un soulagement temporaire des douleurs.
Les coliques néphrétiques subintrantes résistantes au traitement médical ou récidivantes, les infections urinaires du haut appareil, l’obstruction rénale sévère ou des facteurs particuliers comme un rein unique ou un terrain immunodéprimé devront faire discuter en accord avec l’obstétricien la mise en route d’un traitement invasif. C’est dans ces situations que surviennent, en général, les complications obstétricales .
Auparavant, il faut se souvenir que les agents anesthésiques gazeux (oxyde nitrique, halothane, cyclopropane) sont liposolubles et passent la barrière placentaire et qu’une exposition du fœtus au premier trimestre expose à un risque relatif de malformations de 0,5 %. Il convient donc au premier trimestre d’éviter l’anesthésie générale au profit de l’anesthésie locorégionale .
Le traitement invasif le plus simple, mais pas forcément le plus facile ni le plus agréable pour la patiente à long terme, consiste à drainer en urgence la voie urinaire par la mise en place d’une sonde urétérale, le plus souvent JJ, ou d’une sonde de néphrostomie percutanée. Les avantages de la sonde JJ sont sa mise en place sous anesthésie locale sous contrôle échographique. La déformation du trigone par la tête fœtale, surtout en fin de grossesse, peut exposer à des difficultés de mise en place. La sonde JJ peut être source de complications comme une dysurie, une hématurie, des infections ascendantes, voire une incrustation secondaire en cas d’hypercalciurie .
En cas de mise en place à un âge gestationnel précoce, ces sondes devront être changées à un rythme variant de six à huit semaines en raison du risque élevé d’incrustation des sondes du fait de l’hypercalciurie. Le traitement du calcul sera envisagé dans le post-partum.
La néphrostomie percutanée est envisagée d’emblée ou en cas d’échec de mise en place d’une sonde JJ ou en cas d’infection des urines. Ses avantages sont sa mise en place sous contrôle échographique et sous anesthésie locale permettant de réaliser un drainage immédiat et une culture des urines, l’utilisation de diverses tailles de sonde, l’absence de manipulations du calcul et de traumatisme urétéral. La néphrostomie permet un accès pour une néphrolithotomie percutanée (NLPC) future, ainsi qu’une irrigation pour dissolution du calcul. Enfin, la néphrostomie est moins chère que la sonde JJ et son succès est de 90 % .
La morbidité de ces sondes a fait proposer par certains d’autres traitements de la lithiase. Bien que des cas de patientes enceintes traitées sans conséquence fœtales apparentes par lithotritie extracorporelle (LEC) aient été publiés [30,31], la LEC reste contre-indiquée lors de la grossesse. L’urétéroscopie (URS) a fait l’objet de publications plus nombreuses, ce d’autant que la miniaturisation des endoscopes, la dilatation pyélo-urétérale physiologique et l’utilisation de fibroscope facilitent la progression dans l’uretère. Elle peut s’avérer difficile au troisième trimestre et sa réalisation est facilitée par l’anesthésie générale dont nous avons vu les inconvénients. . Enfin, l’URS expose au risque de fausse route et de sepsis. Pour certains, elles devrait remplacer les drainages urinaires lorsque le terme de la grossesse est éloigné. Les contre-indications de l’URS chez la femme enceinte sont l’inexpérience de l’opérateur, une instrumentation inadaptée, les calculs supérieurs à 1cm, les calculs multiples, le rein transplanté et le sepsis .
Tous les moyens de lithotritie endocorporelle ont été décrits mais chez la femme enceinte l’utilisation du laser Holmium semble la moins morbide . La NLPC a été décrite en début ou en fin de grossesse [34,35] mais l’irradiation, qu’il est possible de limiter au maximum, rend son usage réservé aux très gros calculs de la jonction pyélo-urétérale découverts en début de grossesse, en alternative à un drainage prolongé. La chirurgie ouverte n’a plus sa place à l’heure actuelle.
En conclusion, le diagnostic de la lithiase urinaire chez la femme enceinte repose sur la clinique et l’échographie. Le traitement médical tiendra compte des contre-indications spécifiques de la grossesse. La dérivation des urines sera envisagée si la douleur persiste ou en cas de complication. Le traitement définitif et le bilan étiologique de la lithiase seront réalisés dans le post-partum. À condition de respecter certains des principes décrits ci-dessus, la prise en charge de la lithiase chez la femme enceinte doit permettre de mener à terme sans encombre les grossesses en cours.