L'IRM permet-elle de distinguer les tumeurs urothéliales vésicales superficielles et infiltrantes ?

25 juillet 2008

Auteurs : X. Tillou, E. Grardel, M. Fourmarier, T. Bernasconi, M. Demailly, F. Hakami, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2008, 7, 18, 440-444
Objectif

Évaluer la sensibilité et la spécificité de l’IRM pour distinguer les tumeurs urothéliales vésicales superficielles et infiltrantes.

Matériel et méthodes

Soixante patients (52 hommes et huit femmes), d’âge moyen 66,8 ans, ont bénéficié entre mai 2002 et novembre 2005, d’une IRM vésicale pour une première tumeur de vessie diagnostiquée par endoscopie, suivie d’une résection endoscopique de tumeur de vessie avec examen anatomopathologique. Le suivi des patients pour lesquels il existait une discordance entre IRM et analyse histologique a été analysé.

Résultats

La stadification de 49 tumeurs de vessie (40 superficielles et neuf infiltrantes) était concordante entre imagerie et anatomopathologie. Dix tumeurs vues infiltrantes à l’IRM étaient superficielles à l’analyse histologique et parmi elles, six ont récidivé sur la cicatrice de résection à un ou trois mois. La sensibilité de l’IRM était de 80 % pour une spécificité de 90 %. La valeur prédictive positive de cet examen était de 97,5 %.

Conclusion

L’IRM a été un examen fiable pour affirmer le caractère superficiel des tumeurs de vessie. Lorsque l’IRM et l’analyse histologique d’une résection de tumeur de vessie étaient discordantes, une résection de second look était souhaitable pour traiter une maladie résiduelle présente dans notre série dans 60 % des cas.




 




Introduction


Le cancer de vessie est le deuxième cancer urologique après celui de la prostate. Il est le quatrième cancer chez l'homme et le huitième chez la femme et représente 3 % des décès en France en l'an 2000 [1].

Le diagnostic de tumeur de vessie se fait le plus souvent par endoscopie, confirmé par l'analyse anatomopathologique des copeaux de résection endoscopique des lésions suspectes. Les autres moyens diagnostiques sont l'échographie vésicale ou la tomodensitométrie pelvienne.

En cas de tumeur infiltrante, le bilan d'extension locorégional et général recommandé [2] sera fait par une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne. L'échographie vésicale n'a pas sa place pour l'évaluation de l'extension locale d'une tumeur de vessie.

La TDM présente des limites pour l'extension locale car tous stades confondus, sa fiabilité est comprise entre 50 et 92 % [3, 4].

En ce qui concerne l'imagerie par résonance magnétique (IRM), elle ne permet pas de différencier les tumeurs infiltrantes T2 et T3a des tumeurs superficielles Ta ou T1 avec une bonne sensibilité (76 % selon d'anciennes études) [3].

Cet examen ne fait donc pas partie des recommandations pour le bilan d'extension des tumeurs de vessie [2].

Néanmoins, les progrès récents de l'imagerie médicale par résonance magnétique, notamment la puissance des générateurs de champs magnétique et le meilleur traitement des données informatiques, peuvent remettre en question ce principe.

Nous avons donc entrepris d'évaluer la spécificité et la sensibilité de l'IRM pour distinguer les tumeurs urothéliales vésicales infiltrantes (≥pT2) des tumeurs superficielles.


Matériel et méthode


Population


Il s'agissait d'une étude prospective incluant 60 patients, 52 hommes et huit femmes, d'âge moyen de 66,8 ans (44 à 91 ans), pris en charge entre mai 2002 et novembre 2005, pour la découverte en endoscopie d'une première tumeur de vessie. Afin d'éliminer les pièges classiques en imagerie par résonance magnétique pouvant amener à une surstadification des tumeurs vésicales, les patients ayant bénéficié d'une immunothérapie endovésicale ou ayant des antécédents de résection endoscopique de vessie n'ont pas été inclus.

Toutes les tumeurs analysées étaient à l'examen anatomopathologique des tumeurs urothéliales.


Technique d'imagerie


Ces patients ont bénéficié d'une IRM vésicale avec réalisation de séquences T2 en coupes axiales, frontales, sagittales et de séquences T1 avec injection de gadolinium.

L'IRM, de marque General Electric, était d'une puissance de 1,5 Tesla et a été mis en service en 1990. Les patients étaient tous convoqués à jeun et l'examen réalisé la vessie en semi-réplétion, avec une antenne de corps. Les séquences pondérées en T2 ont été réalisées en spin écho rapide (fast spin echo ), leur qualité d'image étant supérieure et le temps d'acquisition plus rapide par rapport à la classique séquence en T2, ce qui permet de diminuer les artefacts de mouvements dus au péristaltisme intestinal et à la respiration abdominale. Les séquences en T1 on été réalisées en écho de gradient rapide avec injection de gadolinium.

La technique de suppression de graisse (fat sat ) permet la délimitation des processus tumoraux dépassant la paroi vésicale (stade T3b).

L'analyse des images a été effectuée séparément par deux radiologues, avec grille de lecture à remplir, en précisant le stade TNM.


Critères diagnostics des tumeurs de vessie en IRM


L'appréciation de l'infiltration pariétale est basée sur l'analyse de l'hyposignal de la paroi vésicale visible sur les séquences pondérées en T2.

Le respect de l'hyposignal de la paroi vésicale traduit un stade d'infiltration pariétal inférieur à T2 (Figure 1). L'interruption de l'hyposignal de la paroi vésicale sur les séquences pondérées en T2 traduit une invasion de la paroi vésicale (Figure 2). La disparition de l'hyposignal de la paroi vésicale avec respect du signal de la graisse périvésicale est en faveur d'un stade T3a. En revanche, son interruption avec diminution du signal de la graisse périvésicale traduit un stade T3b. Cela permet donc de savoir si la maladie tumorale est confinée à la vessie ou non.


Figure 1
Figure 1. 

Coupe sagittale en pondération T2 : tumeur superficielle stade T1.




Figure 2
Figure 2. 

Coupe sagittale en pondération T2 : tumeur infiltrante stade T2.




En séquence T1, les tumeurs de vessie ont un signal intermédiaire équivalent au signal de la paroi vésicale, donc les séquences T1 sont utiles pour analyser l'infiltration périvésicale et lymphatique. L'injection de Gadolinium améliore la visualisation des petites tumeurs et le rehaussement tumoral est plus précoce que celui de la paroi vésicale [5, 6, 7, 8, 9, 10].


Critères diagnostiques anatomopathologiques des tumeurs de vessie


La résection endoscopique a été ensuite réalisée par les six chirurgiens urologues seniors de notre équipe. Le nombre, la localisation de ou des tumeurs ont été consignés. Les produits de résection superficielle et profonde ont été envoyés séparément.

Tous les examens microscopiques ont été interprétés par un seul anatomopathologiste à orientation urologique.

Les tumeurs superficielles ont été définies comme des tumeurs n'envahissant pas le muscle vésical selon la classification TNM-UICC 1997.

L'évolution de la maladie urothéliale vésicale des patients pour lesquels il existait une discordance entre les résultats radiologiques et histopathologiques, notamment si l'IRM affirmait le caractère infiltrant de la tumeur alors que l'examen microscopique concluait que la tumeur était superficielle, a été observée.


Analyse statistique


Les tests statistiques appliqués ont été ceux utilisés pour évaluer un outil diagnostique tel que l'IRM.

La sensibilité (Se) a été ici définie comme la capacité de l'IRM à affirmer qu'une tumeur de vessie est superficielle par rapport aux résultats anatomopathologiques qui affirment le caractère superficiel de la tumeur.

La spécificité (Sp) a été définie par la capacité de l'IRM à dépister les tumeurs infiltrantes lorsque les examens anatomopathologiques affirment le caractère invasif de la tumeur de vessie.

La valeur prédictive positive (VPP) était la probabilité que la tumeur soit superficielle si l'IRM le montre, alors que la valeur prédictive négative (VPN) était la probabilité que la tumeur ne soit pas infiltrante si l'IRM l'affirme.

L'analyse statistique de ces résultats a été complétée par un test de khi2 et le calcul de l'indice de Youden, c'est-à-dire la mesure de l'efficacité du test diagnostique (inefficace si la valeur est négative et efficace si la valeur s'approche de 1).


Résultats


La correspondance entre IRM et l'analyse histologique a été manifeste pour 49 lésions parmi lesquelles 40 tumeurs superficielles et neuf tumeurs infiltrantes (Tableau 1).

Parmi ces tumeurs superficielles, nous avons pu noter que 18 d'entre elles étaient classées pTa alors que l'IRM avait répondu T1.

En ce qui concerne les dix tumeurs infiltrantes, six tumeurs ont été classées T2 à l'IRM, confirmées par la suite par l'analyse histologique, deux tumeurs T3 étaient en fait pT2, deux tumeurs classées T4a, étaient pT3a à l'examen microscopique.

L'IRM a été performante pour distinguer les tumeurs infiltrantes limitées à l'organe dans huit cas sur dix. Deux tumeurs classées T3 et T4 étaient en définitive pT2 (Tableau 2).

Il existait une discordance pour 11 tumeurs, dont dix étaient diagnostiquées infiltrantes à l‘IRM et considérées superficielles lors de l'examen anatomopathologique définitif alors qu'une seule tumeur a été classée superficielle à l'IRM et était, en définitive, infiltrante à l'examen anatomopathologique.

Nous avons donc observé l'évolution de la maladie urothéliale chez les dix patients présentant une tumeur de vessie superficielle alors que l'IRM avait conclu à l'infiltration du muscle vésicale.

Quatre de ces tumeurs n'ont pas récidivé lors des contrôles endoscopiques à trois mois, six mois et un an sauf pour un patient dont la récidive tumorale ne concernait pas le site de la première résection :

deux des patients ont eu une résection de second look à un mois qui a retrouvé à chaque fois un cancer résiduel classé superficiel.
Ces deux mêmes patients ont présenté des récidives d'allure superficielle sur la cicatrice de résection lors du contrôle endoscopique à trois mois de la seconde résection :
trois autres patients, parmi ces dix discordances, ont présenté de même une récidive d'allure superficielle sur la cicatrice de résection lors du contrôle endoscopique à trois mois.Un patient a présenté une récidive cicatricielle à six mois.

Toutes ces récidives sur les cicatrices de résection ont été classées superficielles à l'examen anatomopathologique.

Seul un de ces patients qui avait récidivé à un et trois mois, a présenté une tumeur infiltrante à six mois sur le site de la première résection.

Concernant la tumeur sous-évaluée par l'IRM puisque vue superficielle, alors que l'examen anatomopathologique avait affirmé le caractère infiltrant, l'analyse de la pièce de cystectomie a confirmé la présence d'une tumeur pT2.

Notre série montre que l'IRM permettait de distinguer les tumeurs infiltrantes des tumeurs superficielles avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 90 %, avec un test de khi2 retrouvant un risque alpha p <0,0001. L'indice de Youden était de 0,7.

La valeur prédictive positive de cet examen était de 97,5 % alors que la valeur prédictive négative était de 47,5 %.


Discussion


Nous pouvons donc dire que l'IRM a été capable de distinguer tumeurs superficielles et infiltrantes sans méconnaître le caractère infiltrant d'une tumeur de vessie et la tendance à la surstadification de l'IRM a été confirmée par une VPN médiocre.

Une étude de Barentsz et Roy [3] datant de 1996 retrouvait une fiabilité de l'IRM dans l'évaluation de l'invasion pariétale d'environ 73 %. Les auteurs concluaient d'ailleurs que les différentes séries n'étaient plus d'actualité compte tenu des progrès récents en imagerie parmi lesquels l'augmentation de la puissance des générateurs puisque le champ magnétique s'élève aujourd'hui à 3 Tesla contre 1,5 Tesla pour les appareils des générations précédentes. Ce gain de puissance améliore la précision des images grâce à l'amélioration du traitement des données informatiques par des calculateurs graphiques de plus en plus puissants.

Tekes et al. [11] dans une étude américaine, de janvier 2005, portant sur une série rétrospective de 71 patients, bénéficiant d'une IRM après biopsie endoscopique de tumeur de vessie, des images interprétées par deux radiologues, retrouvent des résultats identiques à notre série, avec une exactitude pour le degré d'envahissement pariétal de 85 % tous stades confondus et de 82 % pour différencier une tumeur infiltrante confinée à l'organe ou dépassant la paroi vésicale. Ces chiffres rejoignent ceux de notre série puisque tous stades confondus, l'exactitude est de 81,6 % et de 80 % pour différencier les tumeurs limitées à la vessie des tumeurs dépassant la paroi vésicale. Néanmoins, les défauts de l'étude de Tekes étaient, outre le caractère rétrospectif de l'étude, la réalisation de biopsie vésicale avant l'IRM pouvant entraîner une surstadification des lésions tumorales dues au processus inflammatoire de la cicatrisation de la paroi vésicale.

L'étude qui a montré les meilleurs résultats est celle de Maeda et al. [12], avec une exactitude de 96,2 %, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 91 %. Toutefois, la cohorte de cette étude rétrospective était faible avec 26 patients.

Seule l'étude de Neuerburg et al. [13], de 1991, a suivi le même protocole que notre étude avec comme résultats sur 48 patients, trouvait une efficacité de 78 % pour distinguer une maladie confinée à l'organe.

L'étude de Tavares et al. [14], en 1990, portant sur 34 patients, mettait en avant d'excellents résultats avec une exactitude dans l'évaluation de l'extension extravésicale de la maladie de 91 %. Encore une fois, cette étude était rétrospective et incluait des patients ayant déjà bénéficié de résection de vessie.

Les résultats de la littérature comparés à ceux de notre étude apparaissent dans le Tableau 3.

Au vu de ces résultats, on peut donc conclure que l'IRM a été un excellent examen pour affirmer le caractère superficiel d'une tumeur urothéliale vésicale.

Néanmoins, l'observation de l'évolution des patients qui présentaient une discordance entre examen radiologique et anatomopathologique, c'est-à-dire infiltrante à l'IRM et superficielle à l'histologie, a montré que parmi ces dix patients, six ont récidivé en moins de six mois sur la cicatrice de résection.

Cela suggérait que lorsque l'IRM et l'examen anatomopathologique étaient discordants pour le diagnostic de tumeur infiltrante, une résection de second look devait être proposé pour, au minimum, traiter une maladie résiduelle qui dans notre série était présente dans 60 % des cas.

Ce chiffre rejoint celui de Schwaibold et al. [15], qui montre qu'une deuxième résection systématique pour des tumeurs classées pT1, retrouve environ 52 % de tumeurs résiduelles dont 10 % de tumeurs infiltrantes.

La discordance entre IRM et examen histopathologique soulignait le caractère potentiellement infiltrant d'une tumeur pourtant diagnostiquée superficielle.

L'attitude pourrait donc être, soit une nouvelle résection endoscopique de vessie, même si l'analyse des copeaux d'une deuxième résection affirme le caractère superficiel ou l'absence de tumeur, soit une surveillance endoscopique plus précoce, à un mois par exemple au lieu des trois mois recommandés.

L'intérêt de l'IRM semble être aussi sa capacité à distinguer les tumeurs infiltrantes limitées à la vessie, des tumeurs dépassant la paroi vésicale. Cette information est essentielle pour évaluer le risque de récidive locale avant même le geste chirurgicale.


Conclusion


Les résultats de notre étude montrent que l'IRM a été un outil performant pour affirmer le caractère superficiel d'une tumeur de vessie puisque nous retrouvions une valeur prédictive positive élevée.

En revanche, la sensibilité et la spécificité n'avaient pas assez de valeur pour faire de l'IRM un examen fiable dans le diagnostic de tumeur infiltrante de vessie. L'IRM ne peut donc être recommandé comme un examen systématique lors d'un bilan de tumeur de vessie.

Néanmoins, la fréquence des récidives lorsqu'il existait une discordance entre imagerie et anatomopathologie a suggéré l'utilité d'un examen IRM lorsqu'une tumeur était potentiellement infiltrante lors de la cystoscopie en consultation.

De plus, l'IRM semblait être un outil intéressant pour distinguer les tumeurs limitées ou non à la paroi vésicale, afin de guider et d'améliorer la prise en charge chirurgicale de ces patients.

Toutefois, le faible nombre de tumeurs infiltrantes dans cette série et le manque insuffisant de recul doit faire poursuivre les investigations afin de confirmer ces résultats.

L'ensemble de ces résultats peut probablement s'avérer meilleur sur des machines de dernières générations utilisant actuellement des champs magnétiques de 3 Tesla.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Distinction tumeurs superficielles/infiltrantes.
Anatomopathologie 
IRM  Tumeurs superficielles  Tumeurs infiltrantes 
Tumeurs superficielles  40 
Tumeurs infiltrantes  10 





Tableau 2 - Corrélation par stade IRM/anatomopathologie.
IRM 
Histologie  Ta  T1  T2  T3  T4 
pTa  17 
pT1  16 
pT2 
pT3 
pT4 





Tableau 3 - Comparaison de l'étude avec la littérature.
Étude  Type  Nombre de patients  Sensibilité (%)  Spécificité (%)  Exactitude tous stades confondus (%) 
Tekes 2005  Rétrospective  71  97  67  83 
Maeda 1995  Rétrospective  26  100  91  96,2 
Neuerburg 1991  Prospective  48  NR  NR  NR 
Tavares 1990  Rétrospective  34  NR  NR  NR 
Notre étude  Prospective  60  80  90  81,6 




Références



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