L’introduction de la chirurgie robot-assistée pour la prostatectomie totale s’accompagne-t-elle d’une modification du nombre d’interventions secondaires pour troubles fonctionnels génito-urinaires ?

25 décembre 2018

Auteurs : A.C. Denormandie, A. de la Taille, L. Salomon, C. Abbou, R. Yiou
Référence : Prog Urol, 2018, 16, 28, 921-926
Objectif

Étudier l’influence du passage de la prostatectomie totale laparoscopique (PT-Lap) à la voie robot-assistée (PT-Rob) sur le taux d’interventions secondaires pour incontinence urinaire (IU) et dysfonction érectile (DE).

Matériel

Étude rétrospective, évaluant chaque année de 2008 à 2015, le nombre et le type d’interventions chirurgicales secondaires réalisées pour IU et/ou DE post-PT, en fonction de la technique de PT (PT-Lap et PT-Rob).

Résultats

Entre 2008 et 2015, 2046 PT ont été réalisées dans notre service dont 372 PT-Lap et 1674 PT-Rob. Parmi ces patients, 84 (4 %) ont été traités chirurgicalement pour IU (18 AMS800, 9 ballons Pro-Act, 57 bandelettes sous-urétrales) et 15 (0,7 %) ont eu une pose d’implant pénien pour DE résistante au traitement médical ; 16 (0,7 %) ont été opérés à la fois d’IU et de DE. Le délai moyen de prise en charge de l’IU était de 3,2 ans en 2008 et de 1 an en 2015 et est resté stable pour la DE (moyenne : 3,4 ans). Les taux globaux (PT-Lap et PT-Rob) d’interventions secondaires pour IU et DE par année de PT sont restés stables et inférieurs à 5 % et 1,7 % respectivement, y compris pendant la phase de transition PT-Lap/PT Rob. Le taux d’intervention pour IU après PT-Lap était supérieur à celui après PT-Rob pour chaque année de PT étudiée.

Conclusion

L’introduction de la robotique a dès le départ un impact favorable sur le nombre d’interventions secondaires pour troubles fonctionnels génito-urinaires.




 




Introduction


La prostatectomie totale (PT) reste le traitement de référence du cancer de prostate dans sa forme localisée. Les deux principales séquelles de cette intervention sont la survenue d'une dysfonction érectile (DE) et d'une incontinence urinaire (IU) qui restent une préoccupation majeure de cette chirurgie. En dépit des développements constants apportés à la technique opératoire et en particulier de l'introduction de la prostatectomie totale robot-assistée (PT-Rob), l'IU continue à affecter 9 à 36 % des patients après PT [1, 2, 3] et le taux récupération ad integrum de la fonction érectile reste mal connu mais probablement<30 % [4, 5, 6].


Actuellement, l'intérêt de la chirurgie robot-assistée pour améliorer les résultats fonctionnels de la PT n'est pas clairement établi car des résultats contradictoires ont été rapportés. Certaines études ont montré un bénéfice de la PT-Rob en termes de résultats fonctionnels [1, 2] alors que d'autres ont montré un résultat équivalent ou inférieur à la chirurgie ouverte ou laparoscopique simple (PT-Lap) [7, 8]. La plupart de ces études ont été réalisées dans le cadre d'essais cliniques, comparant des groupes de patients traités par PT-Lap versus PT-Rob ou par chirurgie ouverte et effectuées par des chirurgiens déjà rompus à chaque technique chirurgicale. Elles ne reflètent donc pas la vie réelle, notamment les périodes de transitions d'une technique à l'autre impliquant une phase d'apprentissage. La durée de la période d'apprentissage de la PT-Rob et son impact sur le taux d'IU ou de DE postopératoires restent mal connus.


D'autre part, la plupart des publications portant sur les résultats fonctionnels de la PT ne fournissent qu'une vision partielle des conséquences de l'intervention, car les critères étudiés se limitent généralement aux taux de patients ne portant pas de protection pour la continence [2] ou ayant récupéré des érections satisfaisantes pour la fonction érectile [5]. Elles ne rendent donc pas compte des moyens mis en Å“uvre pour les patients n'ayant pas récupéré ces fonctions, en particulier, d'éventuelles interventions chirurgicales secondaires pour IU ou DE. La réalisation d'une intervention chirurgicale correctrice pour IU ou DE après PT marque un tournant dans l'évolution de la séquelle car elle sous-entend son caractère « en bout de course » après un traitement médical bien conduit et une altération de la qualité de vie suffisamment importante pour justifier un geste chirurgical. D'autre part, le type de prise en charge de la DE ou de l'IU post PT dépend de la sévérité du trouble (par exemple sphincter artificiel pour IU sévère principalement) et par conséquent de la sévérité des lésions causées par la PT. L'étude du taux d'interventions secondaires pour IU et DE permet donc de compléter la connaissance des résultats fonctionnels de la PT.


Dans notre service, la réalisation des PT et la prise en charge des séquelles fonctionnelles sont assurées de manière standardisée par des équipes chirurgicales différentes. Quelle que soit la technique de PT, les patients sont invités à suivre le même circuit-patient permettant de dépister et de traiter les troubles fonctionnels postopératoires.


Dans cette étude rétrospective, nous avons étudié l'évolution de la prise en charge chirurgicale des troubles fonctionnels post-PT sur une période de 7 ans, avec une attention particulière sur la période de transition PT-Lap à la PT-Rob. L'objectif était d'étudier l'impact d'un changement de technique de PT sur la survenue d'IU et de DE post-PT nécessitant une intervention chirurgicale.


Méthodes


Nous avons conduit une étude rétrospective réalisée dans notre service d'urologie. À partir du logiciel de codage CCAM, nous avons recensé toutes les interventions chirurgicales, réalisées entre janvier 2008 et décembre 2015, pour incontinence urinaire [sphincter urinaire artificiel AMS800, bandelette sous-urétrale (I-Stop ou Virtue) ou ballons péri-urétraux Pro-ACT] ou pour dysfonction érectile (prothèse pénienne), secondaires à une prostatectomie totale effectuée dans notre service.


Nous avons recensé également le nombre de PT réalisées pendant cette période, en fonction de leur voie d'abord (laparoscopie ou robot-assistée).


Toutes les interventions pour troubles fonctionnels génito-urinaires ont été réalisées par le chirurgien référent en urologie fonctionnelle de notre service (RY).


Nous avons précédemment rapporté les résultats à moyen terme (2 ans) dans cette population et montré des résultats oncologiques et fonctionnels similaires chez les patients ayant eu une PT-Lap et une PT-Rob [9]. Pour la présente étude, nous avons cherché à compléter l'étude des résultats fonctionnels à plus long terme, en répertoriant directement les interventions secondaires pour IU ou DE chez les patients n'ayant pas retrouvé une érection ou une continence normale. Nous n'avons pas repris les résultats oncologiques des patients étudiés dans la mesure où ces résultats ont déjà fait l'objet d'une publication [9].


Nous avons étudié l'évolution du délai de prise en charge chirurgical de l'IU et de la DE après PT et le pourcentage de cures d'IU et de DE au cours du temps, en fonction la technique de PT.


La prise en charge des troubles fonctionnels génito-urinaires après PT de notre service a été décrit précédemment [10]. Un mois après la PT, tous les patients avaient un rendez-vous avec infirmière diplômée d'état et un urologue pour une éducation thérapeutique concernant les troubles génito-urinaires. À cette occasion, la rééducation sexuelle par injection de prostaglandine E1 était expliquée et débutée et une évaluation de la continence urinaire réalisée par questionnaire. Des séances de rééducations pelvi-périnéales (30 séances) étaient prescrites en cas d'IU. Les questionnaires d'évaluation des troubles fonctionnels urologiques étaient remplis par les patients à cette consultation puis aux consultations ultérieures et consignés dans une base de données dédiée (BASUROF, déclaration CNIL février 2008).


Le patient était revu à 6 mois pour juger de l'efficacité des traitements de l'IU et de la DE. La mise en place d'une prothèse pénienne et le traitement chirurgical d'une IU étaient discutés à la fin de la première année en cas de persistance de troubles fonctionnels malgré un traitement médical bien conduit.


Une incontinence était considérée comme sévère en cas de test de pesée des protections urinaires sur 24heures>400gr et/ou l'utilisation de plus de 5 protections par jour. Le seul traitement proposé était alors la mise en place d'un sphincter urinaire artificiel AMS800. En cas d'incontinence non sévère (test de pesée<400gr par 24h et port de moins de 5 protections par jours), le choix était donné au patient entre une bandelette sous urétrale (I-Stop jusqu'à 2013 puis bandelette Virtue à partir de 2013) et la pose de ballons Pro-ACT.


La mise en place d'une prothèse pénienne n'était proposée en cas d'érection insuffisante pour obtenir une pénétration avec la dose maximale de prostaglandine E1 intra caverneuse (au moins 10 essais avec Edex 20), l'échec d'une prise régulière d'inhibiteur de la phosphodiestérase de type V, et le souhait du patient de retrouver une activité sexuelle.


Résultats


Entre 2008 et 2015, 2046 PT ont été réalisées dans notre service dont 372 PT-lap et 1674 par PT-Rob. L'âge moyen des patients lors de la PT était de 62,4 ans (min 48 ans, max 73 ans) pour la PT-Lap et 62 ans (min 43 ans, max 77 ans) pour la PT-Rob.


Le nombre PT par voie d'abord et par année est illustré sur la Figure 1. Le nombre total de PT est resté stable entre 2008 (n =310) et 2011 (n =344) avant de décroître progressivement jusqu'en 2015 (n =179). La période 2008-2011 a été marquée par une augmentation rapide du nombre de PT-Rob (n =108 en 2008 ; et n =325 en 2011) et une diminution du nombre de PT-Lap. La voie robot-assistée est devenue prépondérante sur la voie laparoscopique entre 2008 et 2009 (croisement des courbes). Le nombre de PT-Lap a été en constante régression avec une chute plus marquée entre 2008 (n =202) et 2011 (n =19) pour rester ensuite en dessous de la barre des 10 procédures par an. La raison principale pour une persistance de l'utilisation de la voie laparoscopique après 2011 était l'absence de disponibilité du robot.


Figure 1
Figure 1. 

Nombre de prostatectomie totale (PT) par année et par voie d'abord. PT-Lap : prostatectomie laparoscopique pure ; PR-Robot : prostatectomie robot-assistée.




Le délai de prise en charge chirurgicale de la séquelle fonctionnelle par rapport à la date de PT est resté stable pour la DE (moyenne : 3,4 ans) et a diminué pour l'incontinence (3,2 ans en moyenne en 2008 versus 1 ans en moyenne en 2015) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Délai moyen de prise en charge chirurgicale de la séquelle [dysfonction érectile (DE) et incontinence urinaire (IU)] en fonction de l'année de PT. PT-Lap : prostatectomie laparoscopique pure ; PR-Robot : prostatectomie robot-assistée.




Au total, 84 patients (4 %) ont été traités chirurgicalement pour IU (18 AMS800, 9 ballons Pro-Act, 57 bandelettes sous-urétrales). 15 (0,7 %) ont eu une pose d'implant pénien pour DE résistante au traitement médical et 16 (0,7 %) ont été opérés à la fois d'IU et de DE (7 ballons, 8 bandelettes, 1 AMS800, 16 prothèses péniennes).


Les Figure 3, Figure 4 montrent le nombre et le pourcentage de traitement secondaire pour IU en fonction de l'année de la PT et de la voie d'abord. La diminution du nombre de PT-Lap et l'augmentation progressive du nombre de PT-Rob par année se sont traduites par des évolutions dans le même sens du nombre de traitements secondaires pour IU (comparer les Figure 1, Figure 3). Globalement, le taux d'intervention secondaire pour IU toutes voies d'abord confondues est resté inférieur à 5 % au cours de la période étudiée avec un pic pour les PT réalisées en 2010 (4,8 %). Rapporté à la voie d'abord, le taux d'intervention pour IU après PT-Lap a augmenté à partir de 2008 pour atteindre un plateau entre 2010 et 2013 (entre 9 et 11 % des PT-Lap). Aucune chirurgie secondaire pour IU n'a été nécessaire pour les 5 patients opérés par PT-Lap en 2014 et 2015. Le taux d'intervention secondaires pour IU après PT-Lap est resté supérieur à celui noté dans le groupe PT-Rob sur toute la période étudiée. L'augmentation du nombre de PT-Rob entre 2008 et 2010 s'est accompagnée d'une augmentation du nombre d'intervention pour IU post- PT-Rob mais avec un impact mineur sur le taux global d'intervention secondaire qui est resté entre 1 et 4 % (Figure 4). Entre 2010 et 2011, une diminution du nombre d'interventions pour IU post PT-Rob a été notée alors que le nombre de PT-Rob continuait sa progression se traduisant par une diminution du taux d'interventions pour IU.


Figure 3
Figure 3. 

Nombre de cure d'incontinence urinaire (UI) par année et par type de prostatectomie totale (PT). PT-Lap : prostatectomie laparoscopique pure ; PR-Robot : prostatectomie robot-assistée.




Figure 4
Figure 4. 

Taux de cure d'incontinence urinaire (UI) par année et par type de prostatectomie totale (PT). PT-Lap : prostatectomie laparoscopique pure ; PR-Robot : prostatectomie robot-assistée.




Au total, 18 patients (<1 %) ont été opérés d'un sphincter urinaire artificiel en raison d'une IU sévère dont 12 après PT-robot (0,7 %) et 6 (1,6 %) après PT-lap ; 66 patients (0,3 %) ont eu une intervention pour IU non sévère (bandelette sous urétrale ou ballons Pro-ACT), dont 30 après PT-Rob (1,8 %), 36 (9,6 %) après PT-lap.


Les Figure 5, Figure 6 montrent le nombre et le pourcentage d'interventions chirurgicales pour DE réfractaire au traitement médical (prothèse pénienne en fonction de l'année de la PT et de la voie d'abord). Le pourcentage de DE post-PT traitées chirurgicalement est resté stable au cours du temps (<1,7 %), cependant, rapporté à la voie d'abord, le taux d'intervention secondaire pour DE est resté supérieur dans le groupe PT-Lap avec un pic à 18 % pour les PT-Lap effectuées en 2012.


Figure 5
Figure 5. 

Nombre de pose de prothèse pénienne (PP) par année et type de PT. PT-Lap : prostatectomie laparoscopique pure ; PR-Robot : prostatectomie robot-assistée.




Figure 6
Figure 6. 

Taux de pose de prothèse pénienne (PP) par année et type de PT. PT-Lap : prostatectomie laparoscopique pure ; PR-Robot : prostatectomie robot-assistée.





Discussion


Cette étude présente pour la première fois l'évolution du nombre et le type d'interventions correctrices pour troubles fonctionnels génito-urinaires en fonction de la technique de PT sur une période de 8 années, couvrant ainsi la phase de la transition PT-Lap/PT-Rob.


Nous avons constaté que cette transition n'a pas eu d'impact défavorable sur le taux global d'interventions secondaires qui est resté inférieur à 5 % aussi bien pour l'IU que la DE. Au contraire, il est intéressant de noter que le taux d'intervention pour IU est resté supérieur dans le groupe PT-Lap montrant que dans une équipe déjà formée à la PT-Lap, la phase d'introduction de la PT-Rob peut même s'accompagner d'emblée d'une amélioration du taux d'intervention secondaire nécessaire pour IU.


Les résultats fonctionnels des différentes voies d'abord de la PT ont fait l'objet de nombreuses publications avec des résultats parfois contradictoires en raison de différences concernant les méthodes d'évaluation et de sélection des patients [1, 5, 7, 8, 11]. D'autre part, ces évaluations sont généralement limitées à l'étude du taux de patients continents et/ou ayant des rapports sexuels satisfaisants dans la première année après la PT. Elles ne rendent pas comptent des moyens mis en Å“uvre-médicaux ou chirurgicaux - pour les patients n'ayant pas récupéré leur fonction érectile et/ou urinaire. Les possibilités de traitements de l'IU ou la DE sont nombreuses et varient en fonction de la sévérité du trouble et donc des lésions causées par la PT. La détermination du taux d'interventions chirurgicales secondaires et de leur type peut être considérée comme une évaluation indirecte de la sévérité des lésions chez les patients ne récupérant pas une continence ou une fonction érectile. Ce genre d'évaluation impose un suivi à long terme car ces interventions sont habituellement réalisées plusieurs années après la PT. Bien que la plupart des études ayant comparé par questionnaires les résultats fonctionnels de la PT-Lap et PT-Rob aient conclus à des résultats similaires, le taux d'intervention secondaire pour chaque voie d'abord reste mal connu.


Le taux d'interventions secondaires pour IU a été estimé entre 6 et 9 % dans la littérature et reste mal connu dans le cadre de la PT robot-assistée [14, 12, 13]. D'autre part, la pose d'un sphincter artificiel - habituellement réservée aux formes sévères d'IU - est généralement la seule intervention répertoriée. Le taux d'intervention pour IU légère à modérée par pose de bandelette ou ballon Pro-ACT reste inconnu. Notre étude est originale dans la mesure où les principales interventions correctrices ont été envisagées car réalisées de manière courante dans notre service.


À notre connaissance, le taux de mise en place de prothèse pénienne après PT n'a encore jamais été rapporté au sein d'un même centre de référence pour la PT. Nous avons constaté que le taux global de pose de prothèse pénienne restait à la fois faible (<1,7 %) et stable avec un délai moyen de 3,4 ans. Il est néanmoins intéressant de noter que ce taux est resté plus faible dans le groupe PT-Rob. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer ces résultats. La voie robot-assistée pourrait permettre une meilleure préservation des pédicules neurovasculaires, mais il est aussi possible que certains chirurgiens aient été réticents à référer leurs patients pour une prothèse pénienne après une PT-Rob.


Au total, nous avons constaté que dans une équipe déjà rompue à la technique de PT-Lap, la transition vers la PT-Rob n'entraîne pas d'augmentation du taux global d'interventions secondaires ; en revanche, il est intéressant de noter que la diminution progressive du nombre de PT-Lap s'associe à une recrudescence d'intervention pour IU. Nous avons ainsi constaté un taux supérieur dans le groups PT-Lap pour chaque année d'intervention avec une tendance à l'augmentation du taux au fur et à mesure de l'abandon de la voie d'abord, notamment pour les PT-Lap réalisées entre 2008 et 2010. À notre connaissance, ce phénomène de « désadapation » à une technique n'a encore jamais été rapporté.


Notre étude a plusieurs limites. D'une part, il n'est pas impossible que des patients aient été pris en charge dans un autre centre pour leurs troubles génito-urinaires après la PT et n'aient pas été répertoriés dans cette étude. Cependant, nous pensons que ce chiffre est faible dans la mesure où la consultation postopératoire pour troubles fonctionnels est proposée à tous les patients, quelle que soit la technique de PT utilisée. Deux bases de données exhaustives sont utilisées dans notre service pour le suivi oncologique et fonctionnel des patients opérés d'une PT et de toute intervention pour incontinence et dysfonction érectile. La consultation dédiée aux troubles fonctionnels urologiques post-PT nous a permis d'optimiser le dépistage des patients nécessitant une intervention secondaire. Ces patients pouvaient être rappelés par une infirmière dédiée en cas de non-présentation à une consultation d'urologie fonctionnelle ou s'ils souhaitaient plus d'information sur les traitements disponibles. Enfin, dans le cadre de protocoles de recherches cliniques sur les troubles fonctionnels post-PT, la majorité des patients ayant eu une PT dans la période de l'étude ont été contactés et interrogés pour un éventuel recrutement, sauf si leurs scores fonctionnels étaient jugés normaux. Il est donc important de signaler que notre service était dans une démarche active et permanente de dépistage des troubles fonctionnels post-PT pour la période étudiée.


Enfin, nous n'avons pas pu rapporter le nombre de patients présentant une indication chirurgicale pour IU ou DE mais n'ayant pas souhaité une intervention correctrice. Par exemple, certains patients présentant une DE ne répondant pas au traitement médical maximal ont refusé la pose d'une prothèse pénienne préféré abandonner toute activité sexuelle après la PT. Ceci souligne la difficulté d'apprécier dans son ensemble les conséquences fonctionnelles de la PT.


Conclusions


Notre étude suggère que, dans une équipe déjà formée à la voie d'abord laparoscopique, la transition PT-Lap-PT-Rob n'augmente pas le taux d'intervention pour IU et DE. Au contraire, il pourrait y avoir une amélioration des taux d'interventions secondaires dès la phase d'apprentissage de la PT-Rob. D'autre part, l'abandon progressif de la PT-Lap semble s'accompagner d'une augmentation du taux de chirurgie secondaire.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



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