L’insuffisance rénale aiguë du donneur en mort encéphalique : une réelle contre-indication à la transplantation rénale ?

04 juin 2021

Auteurs : A. Fosse, G. Karam, C. Kerleau, J. Rigaud, M. Baron, B. Mesnard, O. Hedhli, S. Ville, S. De Vergie, I. Chelghaf, T. Loubersac, J.M. Boutin, B. Faivre d’Arcier, F. Bruyère, D. Cantarovich, J. Branchereau
Référence : Prog Urol, 2021, 8, 31, 519-530
Introduction

La pénurie de transplants rénaux incite au quotidien à repousser les limites d’éligibilité au don. De nombreux donneurs en état de mort encéphalique présentent une insuffisance rénale aiguë lors de leur décès. Est-ce une réelle contre-indication au prélèvement et à une transplantation rénale ? Cette étude a pour objectif d’évaluer la survie des transplants issus de donneurs en mort encéphalique ayant une mauvaise fonction rénale lors du prélèvement.

Matériels et méthodes

L’ensemble des 2385 transplantations réalisées sur deux centres hospitaliers universitaires entre 2010 et 2017, ont été analysés de façon rétrospective. L’ensemble des patients ayant eu une mono transplantation rénale issue d’un donneur en état de mort encéphalique présentant une insuffisance rénale aiguë (IRA) ont été inclus dans l’analyse. L’IRA a été définie ici par une modification de plus de 50 % du débit de filtration glomérulaire (DFG) entre l’entrée en réanimation et le prélèvement, jusqu’à un seuil inférieur à 45mL/min/1,73m2 au moment du prélèvement.

La survie des transplants à 12 mois, la reprise retardée de la fonction (RRF) des transplants et le DFG à 12 mois ont été analysés. Une analyse de la survie en fonction des résultats de la biopsie préimplantatoire a également été réalisée lorsque celle-ci était disponible.

Résultats

Un total de164 patients ont été inclus ainsi durant cette période. A l’arrivée en réanimation le DFG moyen était 67,7±19mL/min/1,73m2. Lors du prélèvement l’âge moyen des donneurs était de 56,4±17,7 ans, le DFG était de 33,7±8,0mL/min, 16 %(n =26) des donneurs étaient anuriques. L’ischémie froide (IF) était de 16,8±5,0heures. L’âge moyen des receveurs était de 55,6±14,1 ans. Il s’agissait d’une première transplantation dans 81 % des cas. La reprise de la fonction rénale a eu lieu dans les 7,8±9,4jours après transplantation. Il y a eu deux non fonctions primaires « primary non function » (PNF). 152 patients (93 %) avaient un transplant fonctionnel à 12 mois. Le DFG moyen à 12 mois était de 46,8±20,1mL/min/1,73 m2 et 122 patients (73 %) avaient un DFG supérieur à 30mL/min1,73 m2. Soixante et onze pour cent des biopsies préimplantatoires objectivaient de la nécrose tubulaire aiguë (NTA), la survie de ces transplants était de 85 %, comparable à la population totale (p =0,21). Aucune nécrose corticale n’a été observée.

Conclusion

L’insuffisance rénale aiguë du donneur en état de mort encéphalique ne doit pas à elle seule être une contre-indication au prélèvement rénal.




 




Abréviations


DME : donneurs en mort encéphalique
ECD : donneurs à critères étendus
PNF : non-fonction primaire
IF : ischemie froide
DFG : débit de filtration glomérulaire
IRA : insuffisance rénale aiguë
ET : écart-type
IMC : indice de masse corporelle
AVC : accident vasculaire cérébral
NTA : nécrose tubulaire aiguë
NC : nécrose corticale


Introduction


La pénurie actuelle de transplants rénaux incite quotidiennement à repousser les limites d'éligibilité au don. Les transplantations issues de donneurs en état de mort encéphalique (DME) à critères étendus (ECD) offrent des résultats très encourageants, et peuvent être alors une réponse à cette pénurie grandissante. Les critères sont dits étendus selon l'âge, des facteurs de comorbidité vasculaire, et de la fonction rénale des donneurs. Ces transplants ont une survie inférieure à celle des transplants optimaux non ECD. Néanmoins, ces transplantations à partir d'ECD apportent un bénéfice clair sur la survie des patients et sur leur qualité de vie comparativement aux patients inscrits sur liste mais non transplantés [1, 2, 3].


Depuis les premières transplantations rénales, l'insuffisance rénale aiguë du donneur était considérée comme une limitation importante au prélèvement des organes, particulièrement chez le donneur âgé. Ainsi, les reins issus d'un donneur avec une fonction rénale altérée sont plus à risque d'être refusé, reflétant ainsi la méconnaissance et le manque de données scientifiques à ce sujet.


La principale difficulté de l'analyse de ces transplants est de différentier l'insuffisance rénale aiguë de la nécrose tubulaire aiguë et cela d'autant plus dans le contexte des donneurs ECD. L'IRA aura un caractère réversible, tandis que la nécrose tubulaire aiguë pourra faire le lit de lésions rénales chroniques irréversibles.


L'Agence de la biomédecine confirme dans son dernier rapport que la principale cause de non prélèvement des greffons rénaux, demeure l'insuffisance rénale du donneur [4].


Les reins ont une grande capacité intrinsèque de réparation et de récupération après une souffrance ischémique. La grande majorité des patients présentant une insuffisance rénale aiguë récupère complètement leur fonction rénale [5, 6]. Un épisode d'insuffisance rénale aiguë (IRA) se définit par une réduction brutale de la fonction rénale et survient chez un quart des patients hospitalisés en soins intensifs [7]. Les premières publications rapportant des résultats encourageants de transplantations avec donneurs présentant une IRA ont été publiées à partir des années 2000. Ces résultats confirment l'intérêt de ces transplantations avec des survie des greffons qui impactent positivement la morbidité et la mortalité des receveurs [8, 9, 10]. Plusieurs axes sont développés afin d'optimiser les résultats de ces transplantations : utilisation des machines de perfusion, la réduction de la durée de l'ischémie froide, circulation extracorporelle avec oxygénateur à membranes, etc. Ceci permettrait d'établir une politique d'attribution personnalisée des greffons [11, 12, 13].


L'objectif de cette étude était d'évaluer la fonction des transplants issus de donneurs en mort encéphalique (DME) ayant une insuffisance rénale aiguë lors du prélèvement.


Matériels et méthodes


Recueil des données


L'ensemble des 2385 dossiers des patients transplantés rénaux dans deux centres hospitaliers universitaires (CHU), de janvier 2010 à avril 2017, a été revu de façon rétrospective.


Nous avons exclusivement inclus les patients ayant eu une mono transplantation rénale, provenant d'un donneur en état de mort encéphalique et présentant des arguments pour une insuffisance rénale aiguë. Celle-ci a été définie ici comme une dégradation de plus de 50 % du DFG entre l'entrée en réanimation et le prélèvement d'organes, avec ou sans anurie, avec à une dégradation du DFG jusqu'à un seuil inférieur à 45mL/min/1,73m2 lors du prélèvement L'évaluation de la diurèse a été réalisée durant les 24 dernières heures avant le prélèvement. L'oligurie était définie par une diurèse<0,5mL/kg/h durant 6 à 12h. L'anurie était définie par une diurèse<0,3mL/kg/h pendant 24h ou par l'absence de diurèse. Le profil de l'IRA a été défini par le rapport (Urée [mmol/L]×1000/Créatininémie [μmol/L] plasmatique), associé à la recherche d'une protéinurie sur échantillon (g/L) durant les heures précédant le prélèvement. Un rapport d'urée/créatininémie<50 nous orientait vers une nécrose tubulaire aiguë (NTA), un rapport>100 constituait un argument pour une origine fonctionnelle. Les dossiers ont été inclus de façon consécutive (couple greffon/receveur) indépendamment de tout autre facteur. Les transplants issus de donneurs à critères étendus (Extended Criteria Donors, ECD) ont été définis selon les critères UNOS United Network for Organ Sharing [14] : âge supérieur à 60 ans ; ou âge entre 50 et 59 ans et présentant au moins deux des critères suivants (origine neurovasculaire du décès, hypertension artérielle préexistante, créatininémie supérieure à 1,5mg/dL ([soit 132μmol/L)]).


Les critères d'exclusion étaient : donneur avec antécédent d'insuffisance rénale chronique confirmée dans le dossier (clairance<30mL/min/1,73m2 avant le séjour en réanimation), et receveur de moins de 18 ans.


Le critère de jugement principal était la survie actuarielle des transplants à 12 mois.


Les analyses en sous-groupe portaient sur les critères suivants :

l'évolution de la survie des greffons en fonction du DFG des donneurs, du statut SCD ou ECD, de la modification du DFG des donneurs en réanimation, et en fonction des lésions histologiques préimplantatoires disponibles ;
la reprise retardée de fonction (RRF) était définie par un recours à la dialyse durant les sept jours suivant la greffe, en dehors d'une dialyse réalisée seulement pour une hyperkaliémie ou inflation hydro-sodée ;
le taux de reprise retardée de la fonction (RRF) des transplants et sa durée moyenne ;
l'évolution du DFG ;
l'analyse des complications postopératoires selon Clavien et Dindo [15].


Analyse statistique


Les résultats ont été exprimés en moyennes et médianes avec écart-types, ainsi qu'en pourcentages. Le DFG a été calculé selon l'équation Modification of diet in renal disease (MDRD) et exprimé en mL/min/1,73m2. Les données quantitatives ont été comparées en utilisant un test de Student. La survie des greffons a été estimée selon méthode Kaplan-Meier. La date de fin de suivi a été fixée à avril 2018. Les courbes de survie ont été comparées entre elles selon la méthode log-rank. L'ensemble des informations a été extrait du dossier médical patient issu de la base de données DIVAT (Données Informatisées et Validées en Transplantation), ainsi que de la base CRISTAL de l'agence de biomédecine. Le réseau DIVAT est une base de données mise en place en 1990 permettant le recueil de données médicales dans le domaine de la transplantation rénale et pancréatique. Le recueil des données est réalisé de manière prospective, exhaustive, indépendante par des attachés de recherche clinique à des dates clefs pendant le suivi post-opératoire.


Les données sont soumises à des tests de cohérence, de corrélation et à un audit annuel. Un taux d'erreur de maximum 1 % est toléré. L'absence de validation entraîne la réalisation d'un nouveau recueil de données.


Résultats


Deux mille trois cent quatre-vingt-cinq patients ont eu une transplantation rénale sur la période étudiée. Parmi eux, 164 répondaient aux critères d'inclusion (7 %).


Le suivi médian après la greffe était de 4,2 ans.


Les caractéristiques des donneurs sont exposées dans le Tableau 1. L'âge moyen a été de 56,5±17,7 ans. Respectivement, le DFG et la créatininémie moyenne à l'entrée en réanimation et au moment du prélèvement ont été de 67,7±19ml/min/1,73m2, et de 109±49μmol/L, puis, 33,7±8mL/min/1,73m2 et 195±94μmol/L. La clairance était diminuée de 1,5 à 2 fois pour 60 % des donneurs, de 2 à 3 fois pour 27 %, et de plus de 3 fois pour 13 % d'entre eux. Quarante-quater pour cent des patients présentaient une oligurie, et 16 % une anurie lors du prélèvement.


Quatre-vingt-huit donneurs présentaient un profil en faveur d'une NTA avec un rapport Urée/créatininémie sérique<50, soit 54 %, parmi eux 31 présentaient une protéinurie, avec une moyenne de 0,31±0,7g/L, 68 % d'entre eux présentaient une protéinurie<0,3g/L, dans 10 % des cas on observait une protéinurie>1g/L.


Vingt-deux présentaient un rapport urée/créatininémie>100 soit 14 % des donneurs, 3 d'entre avaient une protéinurie, avec en moyenne 0,06±0,2g/L, 95 % d'entre eux présentaient une protéinurie<0,3g/L.


En réanimation, le séjour médian était de 8jours ; 72 % des donneurs (118) ont reçu des amines. Dans 31 cas, soit 19 % des greffons, une réanimation cardio-pulmonaire a dû être réalisée chez le donneur du fait d'une période d'arrêt cardio-respiratoire.


L'étiologie des décès s'est répartie ainsi : 48 % d'accident vasculaire cérébral, 19 % d'autolyse, 20 % anoxie, 12 % d'étiologie traumatique dont 3 % d'accident de la voie publique et 8 % de traumatisés crâniens, et 1 % d'étiologies diverses.


Les caractéristiques des receveurs sont précisées dans le Tableau 2. L'âge moyen était de 55,8±14,2 ans, 92 hommes ont été greffés soit 55,7 % de l'effectif, l'indice de masse corporelle moyen était de 26,3±6,5 (Tableau 2). Il s'agissait d'une première greffe pour 133 (81,2 %) patients, avec un rein droit pour 102 (62,2 %) patients.


Cent cinquante-deux (93 %) greffons étaient fonctionnels à 12 mois, 147 (89 %) à 24 mois, 143 (87,3 %) à 36 mois et 121 (74 %) sur l'ensemble du suivi (Tableau 3).


À un an, aucun patient n'a été perdu de vue, 10 patients (7,9 %) étaient à nouveau en dialyse, dont 2 PNF, 17 patients (9,7 %) à 24 mois et 21 patients (12,7 %) à 36 mois.


Deux patients sont décédés avec un greffon fonctionnel (1,2 %).


Cinquante-cinq patients (soit 33,5 %) ont eu une reprise retardée de fonction rénale (RRF) nécessitant une hémodialyse avec en moyenne 2,7 (±3,3) séances par patient. Un seuil de créatininémie inférieur à 250μmol/L a été atteint après une durée médiane de 5jours.


Le DFG des receveurs n'a pas varié significativement au cours du suivi : 46,8±20,1mL/min/1,73m2 à un an versus 46,1±19,6mL/min/1,73m2 sur le suivi total (p =0,77). La créatininémie est restée stable(p =0,55) dans le temps : 151±53μmol/L à un an, versus 156±76μmol/L à 4,2 ans (ensemble du suivi).


À un an de la greffe : 27 % des patients ont présenté un DFG à 30mL/min/1,73m2, 53 % des patients entre 30 et 60mL/min/1,73m2 et 20 % supérieure à 60mL/min/1,73m2.


Aucune différence significative n'a été objectivée sur la survie des greffons, en fonction du DFG du donneur lors du prélèvement d'organe : clairance<30mL/min/1,73m2 (n =119, p =0,215) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Survie des greffons selon la clairance de la créatininémie du donneur.




Cent cinq donneurs (65 %) présentaient les caractéristiques ECD, et 59 (35 %) SCD.


Il existe une différence significative de la survie du greffon entre ces deux groupes sur l'ensemble du suivi (4,2 ans) : 73 % (ECD) et 87 % (SCD) (p =0,037) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Courbe de survie des greffons en fonction de leur statut ECD ou SCD selon Kaplan-Meier.




Quatorze reins non ECD ont été mis sur machine de perfusion, avec une survie de ces transplants de 100 % à un an, et de 93 % sur l'ensemble du suivi.


La survie des greffons en fonction de la dégradation du DFG en réanimation a été classée en 3 groupes : 1,5 à 2 fois la valeur lors de l'admission en soins intensifs (N), de 2 à 3 fois, et supérieur à 3 fois. Aucune différence significative n'a été retrouvée entre ces 3 groupes (p =0,7, p =0,06, p =0,08) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Survie des greffons en fonction du taux de dégradation de la clairance selon Kaplan-Meier.




55/164 (33,5 %) des greffons, ont été biopsiés en préimplantatoire ; la grande majorité (n =46) de ces biopsies présentaient des critères de qualité adéquats pour l'analyse histologique. Ces biopsies ont permis d'analyser la survie en fonction de la présence de lésions préimplantatoires : 71 % des cas (n =39) lésions tubulaires aiguës, 23,6 % des cas (n =13) lésions glomérulaires aiguës, 38 % des cas (n =21) lésions de microangiopathie thrombotique, 23,6 % des cas (n =13) une fibrose interstitielle. Aucune lésion de nécrose corticale n'a été mise en évidence.


L'analyse de la survie des greffons en fonction des lésions histologiques objectivées sur les biopsies pré-implantatoires a permis de mettre en évidence une différence statistiquement significative entre les greffons porteurs de lésions de fibrose interstitielle et l'ensemble de la population de l'étude (p =0,001). Aucune différence statistiquement significative n'a été retrouvée dans les autres sous-groupes histologiques (Figure 4). Des lésions histologiques mixtes ont été retrouvées sur 23 greffons présentant des lésions histologiques préimplantatoires, soit 50 %, parmi ces lésions, la fibrose, la tubulopathie aiguë, et les lésions mixtes étaient retrouvées comme des facteurs prédictifs de survie défavorable, en analyse uni variée uniquement (Tableau 4, Tableau 5).


Figure 4
Figure 4. 

Survie des greffons en fonction des biopsies pré-implantatoires.




Complications postopératoires : les complications des transplantations à un an sont listées et classées selon Clavien-Dindo dans les Tableau 6, Tableau 7, Tableau 8, Tableau 9. À 12 mois, 11 patients (7 %) ont présenté une sténose urétérale nécessitant une prise en charge par voie endoscopique ou percutanée (Figure 5). Deux patients sont décédés lors de la première année de suivi, le greffon était fonctionnel dans les 2 cas au moment du décès. L'étiologie du décès n'a pas été en lien avec une complication post-opératoire (adénocarcinome pancréatique et sepsis pulmonaire). Neuf complications vasculaires (5,4 %) ont été diagnostiquées durant la première année, dont une thrombose artérielle aiguë ayant nécessité une transplantectomie en urgence. Une transplantectomie précoce a été réalisée pour saignement du site opératoire. Vingt et un (12,7 %) patients ont présenté un rejet durant la première année, documenté sur le plan histologique. Il s'agissait d'un rejet aigu cellulaire dans 15 cas (9 %) et d'un rejet aigu humoral dans 6 cas (3,7 %). Ces rejets 6 huméraux ont entraîné un échec de greffe à un an.


Figure 5
Figure 5. 

Algorithme décisionnel pour l'acceptation des greffons en insuffisance rénale aiguë.





Discussion


Cette étude française a pour objectif d'analyser les résultats des transplantations rénales à partir de donneurs présentant une insuffisance rénale aiguë au moment du prélèvement avec un DFG<45mL/min.


La survie fonctionnelle des greffons de cette série a été de 93 % à un an et de 87,3 % à 3 ans. La survie à un an a été ici superposable aux résultats nationaux des transplantations rénales à partir de DME optimaux (94,4 %) et des DME ECD (87,4 %) [16, 17]. Avec une durée de suivi médian de 4,2 ans, 121/164 soit 74 % greffons étaient fonctionnels. Ces résultats montrent une survie globale des greffons comparable voire meilleure que les dernières données de la littérature.


Bauer et al. ont rapporté des taux de survie des greffons provenant de donneurs avec une insuffisance rénale aiguë de 79 à 83 % à un an et de 67,8 à 71,7 % à 5 ans, confirmant les capacités de récupérations de ces greffons et ceci malgré un taux de reprise retardée de fonction a été de 30,7 % [18]. Farney et al. retrouvaient un taux similaire avec un impact limité de la reprise retardée de fonction sur la survie des greffons provenant de donneurs en IRA. Ces séries rapportent un taux élevé de reprise retardée de fonction significatif mais sans retentissement fonctionnel à distance [8, 19].


Une des difficultés de notre travail a été de confirmer le caractère aigu de l'altération de la fonction rénale des donneurs lors du séjour en réanimation, sans méconnaître une néphropathie sous-jacente (65 % des donneurs avaient des critères ECD).


Plusieurs arguments plaidaient pour une altération aiguë de la clairance des donneurs tels que la modification brutale de la clairance et la de créatininémie, un taux de base moyen et médian supérieur à 60mL/min/1,73m2 à l'arrivée en réanimation De plus, la taille moyenne des reins n'était pas altérée (11,4±0,4cm). L'évaluation du rapport uréep/créatininep et de la protéinurie sur échantillon dans les heures précédant le prélèvement, contribuait à différencier NTA et origine fonctionnelle. Néanmoins, sans une histologie systématique de tout organe prélevé, il est impossible d'exclure une pathologie rénale chronique asymptomatique.


Le critère d'inclusion principal de l'étude était une dégradation de plus de 50 % du DFG calculé par MDRD, entre l'entrée en réanimation et le prélèvement. Les transplantations à partir de donneurs ayant une clairance inférieure à de 45ml/min/1,73m2 ont été analysées (seuil arbitrairement ici défini pour les modalités de cette analyse). Ce critère d'inclusion a permis d'établir des parallèles avec les classifications internationales, RIFLE et AKIN notamment.


En 2004, le groupe Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) a développé la classification « RIFLE » [9] qui permet d'établir un pronostic de récupération extrapolable aux donneurs DME. Cette classification a été ensuite légèrement modifiée par l'Acute Kidney Injury Network (AKIN) ce qui a permis d'optimiser sa valeur pronostique et donc la gestion clinque des IRA. Boffa et al. avaient choisi cette classification AKIN (Acute Kidney Injury Network) pour définir des groupes homogènes de greffons rénaux.


Cette étude, rapporte une différence de survie des greffons AKI versus non AKI diminuée de 2 % à un an, de 2 % à 3 ans et toujours de 2 % à 5 ans. Les auteurs proposaient une utilisation des greffons aux stades AKIN 1 et 2 et une exclusion des stade AKIN 3 [20].


Nos constatations ne semblent pas en accord avec ces résultats car dans notre étude l'importance de l'altération du DFG n'est pas prédictive de la survie des greffons.


Hall et al. confirment une absence de différence de survie entre greffons AKI et non-AKI, y compris pour ceux classés AKIN 3 [10].


Les capacités de récupération des greffons en insuffisance rénale aiguë du groupe SCD sont en accord avec les dernières données de la littérature [21].


L'estimation de la clairance selon MDRD a été choisie afin de pouvoir établir des parallèles avec les principaux protocoles d'acceptation de greffons marginaux, notamment le protocole BIGRE. Cette comparaison n'est pas idéale, car le protocole BIGRE s'adresse à des donneurs porteurs de critères de mauvaise fonction, souvent liés à des lésions rénales chroniques vasculaires auxquelles s'ajoutent des lésions d'ischémie et de reperfusion liées aux conditions du décès.


Ce protocole dirige l'allocation des greffons des donneurs d'âge<65 ans vers la mono-transplantation. L'allocation vers la bi greffe est effectuée pour les donneurs d'âge>65 ans présentant soit un décès d'origine neuro-vasculaire, une HTA ou un diabète, ou un antécédent vasculaire. En cas de DFG supérieure à 60mL/min ou d'absence d'antécédent cardiovasculaire, le greffon redevient éligible à la mono-transplantation rénale. En cas de DFG compris entre 30 et 59mL/min, les greffons sont orientés vers la bi greffe. Enfin, en cas de DFG<30mL/min les greffons ne sont pas transplantés [22]. Dans notre série, deux arguments nous permettent d'établir un rapprochement, un taux important de donneurs ECD, et de donneurs dont l'âge est supérieur à 70 ans (25 %), et donc plus à risque de néphropathie sous-jacente et d'IRC débutante.


Si nous avions suivi les critères du protocole BIGRE, 10 % des greffons de cette étude n'auraient pas été transplantés, 26 % auraient été proposés en bi-transplantation et 64 % auraient été proposés pour une mono-transplantation rénale.


Il est néanmoins nécessaire de bien différencier deux problématiques : la capacité de récupération d'un rein après insuffisance rénale aiguë, et la réserve fonctionnelle d'un greffon issu d'un donneur ECD. A ceci doit se rajouter la possible toxicité des immunosuppresseurs et du traitement médical général prescrit après la transplantation. Le taux de donneurs à critères étendus dans cette étude était de 65 %, ce qui est supérieur aux résultats des autres séries, allant de 13 à 58 % [8, 9, 12, 18]. Le taux de donneurs à critères étendus dans cette étude est de 65 %, ce qui est supérieur aux résultats des autres séries. Ces séries sont rétrospectives et concernent de jeunes donneurs, dont l'étiologie du décès est principalement non vasculaire (traumatisme et autolyse). Le qualificatif ECD regroupe en réalité des donneurs très hétérogènes, et par conséquent le pronostic de survie de ces transplants est différent [23]. L'émergence de certains concepts comme les donneurs ‘ultra-ECD', devrait probablement à terme nous amener à redéfinir les critères ECD. La moitié des transplants issus de donneurs ECD dans notre série a été mise sur machine de perfusion, ce qui est tout à fait comparable avec les données nationales [24]. Au vu de l'impact sur la survie des greffons à court et moyen termes et sur la reprise retardée de fonction [25, 26], l'utilisation des machines de perfusion hypothermiques a probablement contribuée aux bons résultats de ce travail, malgré l'absence de réelle significativité après analyse multivariée (Tableau 7).


La non utilisation systématique de ces machines de perfusion pour les greffons ECD a probablement contribué aux résultats observés, alors qu'il s'agit d'un élément fondamental dans le conditionnement des greffons [27].


Parmi les 14 donneurs non ECD (9 % de la population) qui ont bénéficié de machine de perfusion compte tenu de l'insuffisance rénale aiguë en réanimation, une survie de 100 % à un an et de 93 % à plus long terme ont été constatées. Au vu de l'effectif restreint nous ne pouvons en tirer aucune conclusion, mais l'utilisation systématique des machines à perfusion pour ce type de greffons pourrait devenir la règle.


Nous avons pu évaluer des biopsies préimplantatoires chez seulement 33,5 % des patients. Aucune lésion de nécrose corticale n'a été mise en évidence. La pratique d'un scanner injecté chez la plus part des donneurs permet de suspecter une telle pathologie qui lorsque elle est confirmée à la biopsie doit être une contre-indication à la réalisation de la transplantation.


La présence de fibrose interstitielle sur les biopsies préimplantatoires constituait dans notre série un facteur de risque important de dysfonction du greffon à moyen et à long terme. Ce type de lésion est évocateur de lésions chroniques sous-jacentes, d'origine vasculaire (antécédent d'hypertension artérielle, de diabète). Ces lésions doivent amener à bien peser la balance bénéfice risque avant de procéder à l'implantation d'un greffon dont la survie sera potentiellement limitée.


Actuellement l'analyse histologique joue un rôle prépondérant dans la décision d'acceptation du greffon. Les paramètres de perfusion hypothermiques peuvent apporter des renseignements complémentaires, qu'il convient d'analyser en tenant compte des possibles variations dues aux conditions techniques.


L'analyse moléculaire des marqueurs de souffrance cellulaire, est une voie de recherche prometteuse dans la sélection des donneurs AKI. Ces marqueurs semblent être associés à une meilleure récupération du transplant [28, 29].


Les biopsies pré-implantatoires sont encore controversées. Elles contribuent à la sélection des greffons [30, 31] mais exposent également à des complications chez des patients, potentiellement sous traitements anti agrégeant ou anti coagulant, tels que saignement, hématome péri-greffon, nécessitant des reprises chirurgicales, pouvant conduire à un échec de greffe. En pratique clinique quotidienne, leur analyse extemporanée reste limitée [12]. L'un des obstacles majeur est logistique, avec la nécessité d'une interprétation en urgence. Une lecture rapide de la biopsie peut donner des informations sur les lésions vasculaires en quelques heures. La biopsie est susceptible de majorer légèrement l'ischémie froide et implique la disponibilité d'une équipe d'anatomo-pathologie expérimentée. Il existe de plus une grande variabilité des résultats d'analyse de ces biopsies. Le score de REMUZZI, qui existe depuis 2016 et intègre l'histologie, apparaît encore très controversé [30] et n'est pas adapté à cette situation d'insuffisance rénale aiguë.


La décision d'accepter un transplant issu d'un donneur avec une insuffisance rénale aiguë n'est pas toujours facile et doit être prise en fonction d'éléments biologiques (la modification de la clairance durant le séjour en réanimation), cliniques (le statut ECD/SCD), et histologiques (les résultats des biopsies préimplantatoires).


Conclusion


L'insuffisance rénale aiguë, même sévère, du donneur en état de mort encéphalique ne doit pas à elle seule être une contre-indication à la transplantation rénale. L'ensemble des paramètres tels que les données d'anamnèse et d'anatomopathologie doit permettre de guider l'acceptation et l'attribution du transplant en essayant d'optimiser le conditionnement du greffon avec l'utilisation de machines de perfusion et en réduisant le temps de l'ischémie froide. Une biopsie préimplantatoire peut donc apporter de précieux renseignements dans ce contexte.


Collaborateurs


Nantes : Gilles Blancho, Julien Branchereau, Diego Cantarovich, Agnès Chapelet, Jacques Dantal, Clément Deltombe, Lucile Figueres, Claire Garandeau, Magali Giral, Caroline Gourraud-Vercel, Maryvonne Hourmant, Georges Karam, Clarisse Kerleau, Aurélie Meurette, Simon Ville, Christine Kandell, Anne Moreau, Karine Renaudin, Anne Cesbron, Florent Delbos, Alexandre Walencik, Anne Devis.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Remerciements


DIVAT (Données Informatisées et VAlidées en Transplantation) Consortium, DIVAT Cohort.




Tableau 1 - Caractéristiques des donneurs.
  n =164 
Âge, moyen (années)±ET  56,3±17,7 
Sexe masculin, n (%)  85 (51,5) 
HTA, n (%)  121 (73,7) 
Diabète de type 2, n (%)  32 (19,5) 
IMC (kg/m2) moyenne±ET  25,7±5,6 
ECD, n (%)  108 (65,5) 
Créatininémie à l'admission (μmol/L), moyenne±ET  109±48 
Créatininémie au prélèvement (μmol/L), moyenne±ET  195±94 
DFG admission (mL/min/1,73m2 - MDRD), moyenne±ET  64±22 
DFG terminal (mL/min/1,73m2 - MDRD), moyenne±ET  33,7±
Anurie (<0,3mL/Kg/h), n (%)  26 (16) 
Arrêt cardio-respiratoire n (%)  31 (19) 
Machine de perfusion, n (%)  66 (39,7) 
Drogues vaso-actives, n (%)  118 (72 %) 
Ischémie froide (heures) moyenne±ET  16,8±5,1 
Taille moyenne des greffons(cm)±ET  11,4±0,4 





Tableau 2 - Caractéristiques des receveurs.
  N=164 
Âge, (années) moyenne±ET  55,6±14,1 
Sexe masculin, n (%)  92 (55,6) 
IMC (kg/m2), moyenne±ET  26,3±6,5 
Position de greffe   
1re, n (%)  133 (81,2) 
2e, n (%)  28 (17) 
3e, n (%)  2 (1,2) 
4e, n (%)  0 (0) 
5e, n (%)  1 (0,6) 
Technique d'épuration antérieure   
Préemptif, n (%)  27 (16,5) 
Hémodialyse, n (%)  120 (73,2) 
Dialyse péritonéale, n (%)  17 (10,3) 
Temps passé en hémodialyse (mois) moyenne±ET  33,2±36,4 





Tableau 3 - répartition des donneurs et receveurs selon les classes d'âges.
Années  18-29  30-55  56-65  66-69  70-74  >75 
Donneurs n (%)  18 (11)  46 (28)  43 (26)  16 (10)  19 (12)  22 (13) 
Receveurs n (%)  9 (6)  56 (34)  53 (32)  17 (10)  24 (15)  5 (3) 





Tableau 4 - Facteurs prédictifs de survie du greffon, analyse uni variée.
Variable  Odds ratio  IC (95 %)  p  
Dégradation de la clairance de 1,5 à 2 0,65  0,17-2,11  0,49 
Dégradation de la clairance de 2 à 3 0,81  0,25-3,12  0,74 
Dégradation de la clairance>3 0,40  0,16-2,62  0,56 
Age receveur  1,007  0,9602-1,051  0,76 
1re greffe  4,923  1,286-18,91  0,017 
Machine a perfusion  5,112  0,8793-96,76  0,07 
Reprise retardée de fonction  0,6189  0,1573-2,592  0,49 
Ischémie froide  1,062  0,9162-1,268  0,44 
Ischémie froide>12 0,2692  0,04702-2,116  0,19 
ECD  0,463  0,06828-1,928  0,31 
Traumatisme crânien  0,162  0,03806-0,8362  0,03 
IMC donneur  0,9018  0,8143-1,004  0,058 
Âge donneur  1,004  0,9660-1,039  0,85 
Âge donneur<60 ans  1,478  0,4041-6,000  0,55 
Arrêt cardiaque avec no-flow  2,231  0,3962-41,94  0,41 
Diurèse ml/kg/h  0,96  0,7357-1,342  0,82 
Tubulopathie aiguë  0,1473  0,02980-0,5897  0,006 
Glomérulopathie  0,7328  0,1189-14,17  0,78 
Fibrose interstitielle  0,1493  0,03354-0,7865  0,03 
Microangiopathie  0,532  0,1178-3,746  0,47 
Lésions mixte  0,2368  0,06224-0,9903  0,048 





Tableau 5 - Facteurs prédictifs de survie du greffon, analyse multivariée.
Variables  Odds ratio ajusté  IC  p  
IMC donneur  0,768  0,596-0,989  0,041 
Ischémie froide>12 0,009  0,000-0,790  0,039 
Diurèse mL/H (dernière heure)  1,000  0,989-1,011  0,992 
Machine à perfusion  31,029  0,6-1581  0,087 
Fibrose interstitielle  0,300  0,05-1,1  0,110 
Lésions mixtes  0,343  0,062-1,96  0,221 





Tableau 6 - Résultats pour les critères de jugement principal et secondaires.
Survie des greffons à 12 mois, n (%)  152 (93) 
Survie des greffons sur l'ensemble du suivi, n (%)  121 (74) 
Survie des greffons, patient préemptif à 12 mois, n (%)  25 (92,6) 
Clairance de créatininémie mL/min/1,73m2) à 12 mois, moyenne±ET  46,8±20,1 
Reprise retardée de fonction   
n (%)  51 (30,7) 
Nombre de jours moyenne±ET  7,0±,4 
Nombre de séances de dialyse (moyenne, écart-type)  1 (2,3) 
Non fonction primaire du greffon, n (%)  2 (1,2) 
Survie des patients à 12 mois, n (%)  162 (97,6) 





Tableau 7 - Complications selon Clavien et Dindo.
Complications postopératoires  n   Description 
Clavien 1, n (%)     
Clavien 2, n (%)  7 (4,3)  3 TVP, 4 pyélonéphrites 
Clavien 3, n (%)  16 (9,1)  2 transplantectomies
1 reprise anastomose urétéro-vésicale
2 marsupialisations de lymphocèle
5 évacuations d'hématome
2 pyélonéphrites obstructives
1 IRA sur greffon
2 sténoses de l'artère
1 thrombose de l'artère 
Clavien 4, n (%)  3 (1,8)  1 pontage ilio-fémoral
1 reprise pour urinome
1 transplantectomie transférée en réanimation 
Clavien 5, n (%)  0 (0)   





Tableau 8 - Classification AKIN.
stade  Créatininémie sérique  diurèse 
Stade 1  Augmentation>0,3mg/dL (26μmol/L ou>1,5 à 2 fois le taux de base  <0,5mL/kg/h pendant 6 à12
Stade 2  Augmentation de 2 à 3 fois le taux de base  <0,5mL/kg/h>12
Stade 3  Augmentation>3 fois le taux de base ou augmentation>4mg/dL (354μmol/L)  <0,3mL/kg/h pendant>24h ou anurie 





Tableau 9 - Classification RIFLE.
  Clairance de créatininémie  Diurèse 
Risk   Dégradation>25 % ou créatininémie×1,5  <0,5mL/kg/h pendant 6
Injury   Dégradation>50 % ou créatininémie× <0,5mL/kg/h>12
Failure   Dégradation>75 % et créatininémie×3 ou créatininémie>4mg/dL (354μmol/L)  <0,3mL/kg/h pendant>24h ou anurie pendant 12
Loss   Atteinte rénale aiguë>4 semaines   
End-stage renal disease   Altération persistante de la fonction rénale>3 mois   




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