L'infiltration intracaverneuse de corticoides est-elle réellement sans intérêt dans la maladie de Lapeyronie?

21 avril 2006

Mots clés : Maladie de Lapeyronie, corticoides, traitement médical.
Auteurs : DEMEY A., CHEVALLIER D., BONDIL P., TOUBOL J., AMIEL J
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 52-57
But: Les infiltrations intracaverneuses de corticoides sont controversées voire contre-indiquées dans la maladie de Lapeyronie car réputées inefficaces et morbides.
Notre but a été d'analyser rétrospectivement l'efficacité et l'innocuité des infiltrations intracaverneuses de corticoides dans une population sélectionnée ne présentant que des critères cliniques de phase aiguë (douleur et/ou survenue récente < 6 mois). Matériel et Méthode: L'infiltration intracaverneuse de corticoides (hebdomadaire ou bihebdomadaire) a été faite dans ou autour de la plaque. L'évaluation a été réalisée sur des critères cliniques selon l'évolution de la douleur, du nodule et de la courbure. On étudie le taux d'amélioration, de disparition, de stabilisation et d'aggravation de ces critères.
Résultats : Sur 271 patients répertoriés, 123 présentent les critères de la phase aiguë de la maladie. Parmi ces patients, 45 ont bénéficié exclusivement d'infiltrations intracaverneuses de corticoides. L'âge moyen était de 52 (+-8 ans). Le nombre d'infiltrations intracaverneuses a été le plus souvent inférieur à 10 (n=40) dont la majorité inférieur à 8 (n=36). Le recul a été de 6 mois. Il n'y a eu aucune aggravation clinique. Les meilleurs résultats ont été relevés sur la douleur : diminuée (13,6%) ou disparue (61,4%). La courbure a diminué (20,5%), la plaque a diminué (25%) ou disparu (9%). En cas d'inefficacité, il semble inutile de poursuivre au-delà de 3 injections. La morbidité a été nulle.
Conclusion : Dans notre population, la réputation d'inefficacité et de morbidité de la corticothérapie locale est injustifiée. Il n'y a eu aucune aggravation mais au contraire, une stabilisation et surtout une efficacité très nette et rapide sur la douleur, bien moindre sur la courbure et la plaque. La voie locale semble licite lors de la phase aiguë car l'injection permet aux corticoides d'exercer leur action anti-inflammatoire in situ en accord avec la physiopathologie de la maladie. Une étude prospective multicentrique standardisée et randomisée contre placebo pourra confirmer nos impressions.



La maladie de Lapeyronie est une fibrose localisée de la tunique albuginée des corps caverneux. Elle est caractérisée par la présence d'un nodule initialement douloureux et d'une déformation de la verge surtout en érection. La maladie évolue en deux phases : une phase inflammatoire dite "aiguë" et une phase chronique séquellaire.

Les traitements réellement efficaces sur la maladie lors de la phase aiguë ne sont pas connus.

Habituellement, le thérapeute se contente de prescrire de la vitamine E puis de rassurer le patient. En cas de séquelles fixées et invalidantes, le patient sera orienté vers un traitement chirurgical consistant en un redressement de la verge ou une intervention sur la plaque.

L'intérêt des infiltrations intracaverneuses de corticoides (IICC) reste controversé, voire contre-indiqué, car accusé d'inefficacité et de morbidité. Néanmoins, l'opportunité d'un traitement permettant de réduire le risque de séquelles ne serait pas dénué d'intérêt.

L'objectif de notre travail est d'analyser rétrospectivement l'efficacité et l'inocuité des infiltrations intracaverneuses de corticoides dans une population sélectionnée ne présentant que des critères cliniques de phase aiguë.

Matériel et méthode

Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique (CHU de Nice, CHG de Chambéry, CHG de Salon de Provence) pour analyser l'effet des infiltrations intracaverneuses de corticoides sur des patients présentant une maladie de Lapeyronie en phase aiguë.

Tous les dossiers de consultation de 1998 à 2002 pour motif de maladie de Lapeyronie ont été répertoriés. 271 patients ont ainsi été identifiés : 97 à Chambéry, 40 à Salon de Provence et 134 à Nice. 40 dossiers niçois ont été exclus pour insuffisance de renseignements.

Parmi ces 271 patients, 123 présentent les critères de la phase aiguë de la maladie. La maladie est considérée en phase aiguë lorsqu'il existe une douleur spontanée et/ou à l'érection et/ou à la palpation du nodule. Elle est également considérée en phase aiguë lorsque la courbure et/ou le nodule sont de survenue récente (inférieure à 6 mois).

Sur les 123 patients en phase aiguë, 60 ont reçu des traitements classiques (abstention, piasclédine, vitamine E, ...), 45 ont reçu exclusivement des infiltrations intracaverneuses de corticoides et 18 ont reçu un traitement mixte (infiltrations intracaverneuses de corticoides couplées à un autre traitement).

Nous avons décidé de porter notre attention sur les 45 patients traités exclusivement par infiltrations intracaverneuses de corticoides locales.

Les injections de corticoides étaient réalisées en regard de la plaque en une ponction unique dans et/ou sous la plaque à chaque séance à l'aide d'une aiguille intradermique et d'une seringue de 1 cc.

Le corticoide utilisé le plus souvent est l'hydrocortisone à la dose de 100 mg. L'injection était parfois précédée d'application locale de pommade anesthésiante EMLA, seule ou mélangée à de la xylocaine. Quelques uns de nos patients ont reçu du Triamcinolone.

L'évaluation du traitement s'effectue sur l'évolution des critères cliniques de la maladie, à savoir : la douleur (échelle analogique), la courbure (mesure angulation) et le nodule (mesure de la taille de la plaque).

On étudie le taux d'amélioration, de disparition, de stabilisation ou d'aggravation de ces critères.

Le nombre et la fréquence des injections intracaverneuses de corticoides sont fonction de la réponse clinique.

Résultats

De 1998 à décembre 2002, 271 patients ont consulté pour maladie de Lapeyronie. Parmi ces patients, 45 (soit 17%) présentaient les critères de la phase aiguë de la maladie et ont reçu des infiltrations intracaverneuses de corticoides. L'âge moyen des 45 patients est de 52 ans ± 8ans.

Les infiltrations intracaverneuses de corticoides se font à fréquence hebdomadaire ou bimensuelle (<10%) dans la plaque si possible ou autour.

Le recul moyen est de 6 mois.

Le traitement est le plus souvent court (moins de 2 mois). 85% des patients reçoivent moins de 10 injections dont 76,5% moins de 8 (Figure 1).

Figure 1 : Nombre d'infiltrations intracaverneuses de corticoïdes par patient.

La fréquence des injections oscille entre 3 et 5 pour le plus grand nombre de patients.

Les effets sur la douleur apportent de bons résultats avec 61,4% de disparition de la douleur et 13,6% de diminution. Ces résultats sont obtenus rapidement après 3 à 5 injections (Figures 2, 3 et 4).

Figure 2 : Amélioration des paramètres cliniques en fonction du nombre d'HCC.
Figure 3 : Effets positifs des HCC sur les critères cliniques (recul moyen 6 mois).
Figure 4 : Résultat des effets sur la douleur.

Les effets sur le nodule et la courbure sont moindres mais non négligeables avec respectivement 31,1% et 20,5% d'améliorations ou disparitions. Aucune aggravation de la plaque n'est constatée alors que la courbure augmente chez 3,2% des patients traités (Figures 5 et 6).

Figure 5 : Résultat des effets sur la plaque.
Figure 6 : Résultat des effets sur la courbure.

Aucun des 45 patients de notre étude n'a été perdu de vue.

Aucun effet secondaire n'a été rapporté.

Discussion

L'évolution naturelle de la maladie de Lapeyronie est plutôt défavorable.

Gelbard a étudié 97 cas sur une période allant de 6 mois à 4 ans. Il a constaté 13% de guérisons, 45% de stabilisations, et 42% de progressions. Le retentissement psychologique est évalué comme important chez 77% des patients [8].

O'Brien a suivi 242 cas sur plus de 1 an. Il a observé une agravation de la courbure dans 48% des cas pour 12% d'améliorations [11].

Le comité de la deuxième consultation internationale sur la dysfonction sexuelle (ICSD) recommande l'utilisation d'une thérapeutique orale à base de vitamine E et de Colchicine ou l'abstention thérapeutique [12].

Les patients souffrant de maladie de Lapeyronie sont demandeurs de traitement et, même si la maladie n'a pas de retentissement vital, il ne nous paraït pas satisfaisant de ne pas les soulager. Même si la vitamine E et la Colchicine n'ont pas d'efficacité prouvée, le comité international ne recommande pas pour autant les infiltrations intracaverneuses de corticoides [12]. Il en craint les effets secondaires systémiques et locaux qui pourraient notamment compliquer une potentielle chirurgie ultérieure.

Nous pensons néanmoins que les corticoides ont leur place dans le traitement de la maladie de Lapeyronie.

La phase inflammatoire de la maladie est caractérisée par la présence de la douleur. La durée de cette phase varie de 3 à 18 mois [5, 9]. Même si la douleur finit toujours par disparaïtre, c'est pendant cette phase que se déroule le conflit immunologique.

Un traumatisme mineur de la tunique albuginée peut rompre une veine émissaire et provoquer un saignement entre les couches de cette dernière. Le dépôt de fibrine et l'accumulation de cellules inflammatoires peuvent entraïner l'oblitération des veines de drainage et l'emprisonnement du phénomène inflammatoire. Les cellules inflammatoires produisent des cytokines, des métalloprotéinases et des radicaux oxygénés actifs. Les superoxydes et le TGF-b1stimulent la production de fibres de collagène par les fibroblastes adjacents. Le TGF-b1 peut aussi entretenir son auto- production par les cellules inflammatoires formant ainsi un cercle vicieux. L'élastase peut détruire les fibres élastiques [10] (Figure 7).

Figure 7 : Résumé de la physiopathologie de la maladie de Lapeyronie [10].

Chez un patient "prédisposé", lors d'une maladie de Lapeyronie, la réparation tissulaire présente deux anomalies :

- une hyperproduction de tissu conjonctif (collagène, protéoglycane et fibrorectine) dont le mécanisme est complexe mais dont le déterminant semble être la surproduction de TGF-b1 et de radicaux libres oxygénés dans un milieu clos.

- un défaut de remodelage du tissu conjonctif : la réaction inflammatoire étant figée à sa phase initiale, les protéases et collagénases qui interviennent normalement dans le dernier stade de la cicatrisation ne peuvent réorganiser la réaction fibreuse.

La surproduction désordonnée de collagène associée à la dénaturation de l'élastine désorganise l'architecture de l'albuginée. Elle aboutit à la déformation typique de la verge en érection et, parfois, à la dysfonction érectile.

Les thérapeutiques utilisées se fondent sur les deux aspects de la physiopathologie de la maladie. Alors que certaines tentent de stopper ou de contrôler la surproduction de collagène, d'autres essaient d'apporter les éléments manquant à la deuxième partie de la réaction inflammatoire.

On peut penser que plus l'évolution de la phase inflammatoire est longue, plus les séquelles risquent d'être importantes. C'est pourquoi, nous préconisons un traitement précoce pendant la phase inflammatoire pour diminuer la gêne fonctionnelle et tenter même de stopper l'évolution de la maladie.

Comme mentionné plus haut, la réaction inflammatoire est "piégée" entre les fibres de l'albuginée ; par ailleurs, mal irriguées.

Il est compréhensible qu'un traitement par voie générale ne puisse atteindre son objectif. C'est pourquoi, il faut apporter directement la thérapeutique au sein de la plaque par une infiltration.

La réflexion sur l'utilisation des corticoides dans le traitement de la maladie de Lapeyronie repose sur leur réaction anti-inflammatoire. On sait que les corticoides diminuent la perméabilité et la dilatation des vaisseaux sanguins. Ils réduisent le chimiotactisme et la migration cellulaire sur le site inflammatoire en diminuant la libération d'histamine par les mastocytes, la production de kinine, de leucotriènes et de prostaglandines. Ils inhibent la fonction phagocytaire des monocytes ainsi que la production de toutes sortes de cytokines par les lymphocytes (IL1, IL2, ...).

Les corticoides empêchent la prolifération des fibroblastes ainsi que la synthèse de collagène et des mucopolysaccharides.

Par leur action immunosuppressive, ils peuvent donc logiquement avoir leur place dans le traitement de la maladie de Lapeyronie puisqu'ils agissent sur les deux versants défaillants de la réaction inflammatoire spécifique de la maladie [7, 13].

L'utilisation de l'injection dans la plaque permet d'éviter les effets secondaires systémiques et surtout de contourner le phénomène de "trapping" albuginéal.

La bibliographie du traitement de la maladie de Lapeyronie par des injections de corticoides est faible.

En 1954, Teasley décrit l'utilisation intralésionnelle des stéroides chez 24 patients mais les résultats sont peu documentés [14].

La même année, Bodner rapporte de bons résultats avec la cortisone et l'hydrocortisone chez 17 patients [1].

En 1967, Desanctis [6] rapporte les résultats d'une étude prospective réalisée sur 10 ans. Il obtient de bons résultats avec 4 cc de dexaméthasone injectés 1 fois par semaine dans la plaque. Le nombre d'injections dépend de la réponse clinique. Un patient a reçu 62 injections.

En 1975, Chesney [3] publie 79% de bons résultats. Les patients ont reçu 12 injections de 4 mg de dexaméthasone espacées de 15 jours. Mais les groupes de patients sont très hétérogènes et reçoivent parfois plusieurs thérapeutiques. L'interprétation des résultats manque d'objectivité.

Winter et Khanna [16] commentent leur expérience de l'injection de dexaméthasone au dermo-jet. 21 patients reçurent 6 à 10 injections de solution à 0,4% de dexaméthasone. Bien que les auteurs rapportent une diminution de la taille de la plaque et de la douleur pendant l'érection, aucune différence significative n'est mise en évidence par rapport à l'évolution naturelle de la maladie. Les auteurs n'ont pas noté objectivement les modifications de la taille de la plaque et du degré de courbure de la verge.

En 1980, Williams et Green [15] réalisent une étude prospective sur 10 ans avec utilisation du triamcinolone. 45 patients sont suivis pendant 1 an avant de recevoir 6 injections de 2 mg de triamcinolone dans la plaque à 6 semaines d'intervalle. Durant la période sans traitement, seuls 3 patients (6%) voient leur maladie se résoudre spontanément. A la fin du traitement, 33% des patients montrent des guérisons ou des améliorations. Les meilleurs répondeurs étaient les patients de moins de 50 ans présentant une petite plaque ferme distale. Les malades ayant une plaque dure, large et associée avec des collagénopathies semblaient peu sensibles au traitement. Aucun effet secondaire ne fut constaté. Malheureusement, cette étude ne traite pas vraiment de la maladie en phase aiguë car le traitement était initié après 1 an d'évolution de la maladie.

Une étude italienne randomisée réalisée par Cipollone [4] en 1998 compare 15 patients traités par injection de Bétamétasone à 15 patients traités par des injections de solution saline isotonique (placebo). Les résultats observés à 12 mois sont corrects dans les 2 séries avec 66,6% de disparition de la douleur dans le premier groupe et 53,3% dans le groupe placebo. Environ 20% et 40% des patients voient respectivement leur courbure et la taille de la plaque diminuer. Il n'existe pas de différence significative entre les deux groupes et Cipollone explique les bons résultats par l'effet mécanique des injections qui "fragmentent" la plaque.

De grands spécialistes de la maladie comme Lue, Gelbard, Levine et Ralph [10] ne recommandent pas ce traitement. Ils en craignent les effets secondaires : atrophie cutanée, risques d'infection au site de ponction, effet de passage systémique et accolement des fascia de Buck à l'albuginée compliquant une chirurgie ultérieure. Pourtant, aucune de ces complications n'est relatée dans la littérature internationale.

Nos résultats sont proches de ceux de la littérature (Tableau I).

Les effets sur la douleur sont bons. Les effets sur la plaque et la courbure le sont un peu moins.

Malgré ces similarités, il est difficile d'établir un parallèle entre ces différentes séries.

En effet, les groupes de patients sont rarement homogènes. Ils ne se présentent pas tous au même stade de la maladie. Les phases aiguës et chroniques sont généralement traitées indifféremment alors que notre étude s'est focalisée sur les patients en phase aiguë.

En plus du faible nombre de patients, les séries de la littérature sont courtes, non randomisées et ne disposent pas d'un recul suffisant. Comme dans notre étude, les protocoles d'injection ne sont pas standardisés ce qui biaise les conclusions et interprétations.

Les patients qui bénéficient des injections intracaverneuses de corticoides reviennent régulièrement pour recevoir leur traitement ce qui explique qu'aucun des patients n'ait été perdu de vue.

Aucun effet secondaire n'est mentionné dans les domaines de l'étude.

Comme pour les autres traitements médicaux, il n'existe aucun consensus pour les infiltrations de corticoides. Il reste donc à définir les posologies, les fréquences d'injections et leur nombre.

Notre étude ne nous permet pas d'évaluer le nombre d'injections permettant d'obtenir les meilleurs résultats. Le plus souvent, les patients niçois ont reçu 4 injections contre 3 pour les patients de Chambéry/Salon de Provence. Cependant, certains malades ont reçu des injections tant que la douleur persistait.

La grande majorité des patients a reçu moins de 8 IICC. Les bons résultats sur la douleur sont obtenus entre 3 et 5 infiltrations. Il n'est peut être pas nécessaire d'infiltrer au-delà de 3 fois.

Le traitement est simple, ambulatoire et peu coûteux. Il est intéressant d'appliquer une pommade anesthésiante (type EMLA) avant l'infiltration car celle-ci peut être douloureuse. Il faut parfois recourir à une force importante pour injecter le corticoide au contact de la plaque.

La plaque est stabilisée dans la majorité des cas et diminuée dans un quart des cas. Elle ne s'étend jamais.

Par contre, les infiltrations ont des effets modestes sur la courbure avec seulement 20,5% de diminution et aucune disparition. Mais, 54,5% sont stabilisées ce qui est sensiblement positif.

La courbure est la résultante d'une plaque fixée dans son évolution et les patients présentant une courbure marquée ne sont peut être pas ceux qui doivent bénéficier des injections intracaverneuses de corticoides. Cette constatation va dans le sens de la nécessité d'un traitement précoce.

On englobe sous le terme de maladie de Lapeyronie des entités très différentes par manque de précisions sur les aspects cliniques [2]. Il est fort probable qu'il faille adapter le traitement au type et à la phase de la maladie. Aujourd'hui, il n'existe aucun consensus. En choisissant de nous intéresser exclusivement aux patients en phase aigüe, nous avons pris le parti de nous concentrer sur un profil de patient.

Conclusion

L'intérêt des injections de corticoides réside :

- dans leur faculté à supprimer la douleur et donc à réduire la durée de la phase aiguë

- dans un meilleur suivi des patients

- dans la simplicité du traitement et l'apport direct dans la plaque

Néanmoins, nous recherchons toujours quelle drogue utiliser et à quel rythme.

Dans notre population, la réputation d'inefficacité et de morbidité de la corticothérapie locale est injustifiée. Il n'y a eu aucune aggravation mais au contraire, une stabilisation et surtout une efficacité très nette et rapide sur la douleur, bien moindre sur la courbure et la plaque.

La littérature rapporte de bons résultats mais l'unique étude randomisée contre placebo de Cipollone [4] n'a pas permis de conclure à l'intérêt des injections de stéroides.

Seule une étude prospective multicentrique standardisée et randomisée contre placebo pourra confirmer nos impressions. Elle permettra de mieux cibler la population réceptrice et de définir plus précisément les modalités des injections intralésionnelles de corticoides.

Nous chercherons à déterminer le nombre d'infiltrations permettant de faire disparaïtre la douleur. Nous mesurerons objectivement l'évolution de la taille de la plaque et de l'angulation de la courbure. Nous comparerons précisément le taux d'apparition des séquelles et le taux d'évolution vers la chronicité par rapport à l'évolution naturelle. Cette étude sera prochainement initialisée.

Références

1. BODNER H., HOWARD A.H., KAPLAN J.H. : Peyronie's disease : Cortisone-hyaluronidase-hydro-cortisone therapy, J. Urol., 1954 ; 72 : 400-403.

2. BONDIL P., SALTI R.S., BOUGHETAIA A., ALADAWI F., SABBAGH R.: Maladie de Lapeyronie : La clinique a-t-elle encore un intérêt ? Andrologie, 1998 ; 8 : 138-147.

3. CHESNEY J. : Peyronie's disease, Br. J. Urol, 1975 ; 47 : 209-218.

4. CIPOLLONE G., NICOLAI M., MASTROPRIMIANO G., IANTORNO R., LONGERI D., TENAGLIA R. : Betametasone versus placebo nella malattia di Lapeyronie, Arch. It. Urol., 1998 ; LXX : 165-168.

5. DELAVIERRE D., IBRAHIM H., PENEAU M. : Maladie de Lapeyronie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Néphrologie-Urologie, 1997 ; 18-355-A-10, 6 p.

6. DESANCTIS P.N., FUREY C.A. : Steroid injection therapy for Peyronie's disease : A 10-year summary and review of 38 cases - J. Urol., 1967 ; 97 : 114-116.

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8. GELBARD M., DOREY F., JAMES K. : The natural history of Peyronie's disease, J. Urol., 1990 ; 144 : 1376-1379.

9. HELLSTROM W.J.G., BIVALACQUA T.J. : Peyronie's disease : Etiology, medical and surgical therapy, J. Androl., 2000 ; 21 : 347-353.

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12. PRYOR J., AKKUS E., ALTER G., JORDAN G., LEBRET T., LEVINE L., MULHALL J.P., PEROVIC S., RALPH D., STACKL W. : Priapism, Peyronie's disease, penile reconstructive surgery, Recommendations of the 2nd International Consultation on Sexual Dysfunction, Paris 2004, Sexual Medecine, Editions 21, 2004 ; 383-408.

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15. WILLIAMS G., GREEN N.A. : The non-surgical treatment of Peyronie's disease, Br. J. Urol, 1980 ; 52 : 392-395.

16. WINTER C.C., KHANNA R. : Peyronie's disease. Results with dermo-jet injection of dexamethasone, J. Urol., 1975 ; 114 : 898-900.