L'incontinence urinaire d'effort chez l'homme : place des alternatives au sphincter artificiel urinaire

25 décembre 2009

Auteurs : P. Grise, R. Caremel
Référence : Prog Urol, 2009, 12, 19, 897-901




 




Introduction


L’incontinence urinaire d’effort chez l’homme est principalement liée à un déficit du sphincter urétral et le plus souvent la conséquence de la chirurgie prostatique. Son incidence a augmenté avec le nombre de prostatectomies totales réalisées dans le cadre du traitement curatif du cancer localisé de prostate, toutefois les formes graves sont actuellement rares mais les formes mineures ou modérées entraînent une altération de la qualité de vie qui justifie une prise en charge. De nouvelles modalités de traitement mini-invasif sont apparues et peuvent être proposées en alternative au sphincter artificiel.


Les types d’incontinence urinaire chez l’homme


Pour des raisons anatomiques, l’homme est moins prédisposé à l’incontinence que la femme, le plancher périnéal musculo-aponévrotique est solide et non soumis aux traumatismes obstétricaux. Toutefois les éléments vésicaux et sphinctériens sont les mêmes que chez la femme, avec en plus la présence de la prostate qui se situe au contact du col vésical en haut et du sphincter de l’urètre en bas.

Il existe plusieurs formes d’incontinence chez l’homme :

l’incontinence par hyperactivité de la vessie, contraction précoce et non inhibable de la vessie aboutissant à des fuites par envie irrépressible. Cette situation peut être liée à une vessie neurologique (accidents vasculaires cérébraux, maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, diabète) ou à une réaction du détrusor qui lutte en amont d’un obstacle (hyperplasie bénigne de la prostate appelée aussi adénome prostatique) ;
l’incontinence par incompétence du sphincter strié de l’urètre. Elle est le plus souvent liée à une intervention chirurgicale pour cancer de la prostate ;
l’incontinence par regorgement liée à une rétention chronique d’urines avec globe vésical en amont d’un obstacle (hyperplasie bénigne de la prostate) ou par un défaut de contractilité vésicale d’origine neurologique.

Il ne faut pas considérer comme fuite urinaire les gouttes retardataires présentes à la fin de la miction liée à l’évacuation plus tardive de l’urètre qui surviennent quand « le patient se rhabille ».

Moins fréquente que l’incontinence urinaire féminine, l’incontinence masculine survient chez 3 à 5 % des quadragénaires et augmente ensuite avec l’âge pour concerner 10 % des hommes de 60 ans et 30 % après 90 ans. L’incontinence [1] par impériosité est la plus fréquente (40 à 80 %) puis vient l’incontinence mixte (10 à 30 %) et enfin l’incontinence d’effort (moins de 10 %). À noter que les variations importantes des taux d’incidence sont fonction de la définition de l’incontinence (aucune fuite ou zéro à une garniture), de la personne qui apprécie la continence (le malade ou le médecin), le moment choisi par rapport à l’événement (amélioration postopératoire possible dans les mois suivant la chirurgie). Le taux de continence postprostatectomie totale à un an est actuellement de 80 à 95 % [2] mais les petites fuites au décours de l’intervention sont fréquentes bien que rarement invalidantes.


Mécanisme de l’incontinence urinaire d’effort


La faiblesse du mécanisme sphinctérien est la cause prédominante même si elle peut être aggravée par l’association à une vessie hyperactive ou un défaut de compliance du réservoir vésical (lié à une radiothérapie complémentaire par exemple).

Le sphincter de l’homme est formé d’une musculature lisse à commande sympathique qui prédomine dans la région du col vésical, et d’une musculature striée à commande volontaire qui prédomine autour de l’urètre membraneux appelé sphincter urétral distal. Il assure un tonus permanent, il se renforce lors du remplissage vésical et s’ouvre lors de la miction. Il peut être contracté à la commande volontaire (par exemple si l’on décide de couper son jet). La particularité du sphincter strié est d’être composé de fibres à contraction lente et soutenue en durée : 87 % et de fibres à contraction rapide et brèves : 13 %).

Lors d’une adénomectomie prostatique pour adénome (que ce soit par résection endoscopique ou par voie haute transvésicale) le col vésical est largement réséqué et devient ouvert en permanence. Toutefois le sphincter distal lisse et strié demeure intact pour la grande majorité des patients et suffit à la continence. Une faiblesse constitutive de ce sphincter ou une lésion opératoire sont deux causes possibles de fuites à l’effort au décours d’une adénomectomie.

Lors d’une prostatectomie totale pour cancer prostatique localisé, une partie du col est retiré avec la pièce opératoire (conservation variable selon la technique opératoire et l’importance de la lésion). Le sphincter distal est en principe préservé mais l’apex prostatique étant situé au voisinage immédiat, il peut être lésé par une section basse de l’urètre ou lésée lors de la dissection. Il peut aussi y avoir un affaiblissement des ligaments de soutien du sphincter, ou une commande neurologique affaiblie en cas de section des bandelettes vasculonerveuses. Les causes de faiblesse du sphincter distal sont nombreuses, elles été nettement atténuées avec les améliorations de la technique chirurgicale de prostatectomie totale. Il ne semble pas que la technique par laparoscopie versus voie ouverte influe sur le taux de continence. C’est la qualité de la préservation sphinctérienne et la longueur de l’urètre membraneux qui sont les facteurs prédominants. La préservation du col vésical améliore la précocité de la continence dans les six premiers mois mais pas le taux de continence au long cours.

La radiothérapie entraîne des phénomènes irritatifs vésicaux ou une perte de compliance, rarement une faiblesse sphinctérienne. Toutefois, l’effet des rayons au niveau tissulaire est une perte de souplesse et de mobilité, et cela influe de façon péjorative sur les résultats postopératoires des techniques mini-invasives.


Évaluation de l’incontinence d’effort


Bilan clinique


L’interrogatoire précise les antécédents pathologiques, les pathologies associées en cours, les interventions antérieures, les médicaments.

Les circonstances de survenue de ces fuites, doivent être décrites de façon détaillée, leur importance, leur aggravation avec la fatigue ou dans l’après-midi, le nombre de garnitures. Les fuites d’effort ne surviennent pas la nuit sauf en cas de toux.

Le catalogue mictionnel est recommandé et doit être rempli par le patient sur trois jours. Des questionnaires de symptôme et de qualité de vie sont une aide utile (mesure du handicap urinaire ou MHU, ICIQ, SF36 version courte, profil des symptômes urinaires ou PSU).

Un pad-test est fort utile pour apprécier plus objectivement l’importance des fuites et surtout les quantifier. Le pad test court sur une heure reflète imparfaitement les fuites à l’effort car il s’agit souvent de sphincter fatigable sur une durée plus longue. Il est préférable de réaliser un pad-test sur 24 heures et de le répéter sur deux ou trois jours, c’est un examen facile réalisable par le malade à domicile. La pesée des garnitures mouillées moins le poids sec des garnitures donne le poids des fuites.

Il n’y a pas actuellement de concensus pour définir la gravité d’une incontinence d’effort. Toutefois il est généralement admis qu’une incontinence est sévère au-delà de 350g de pertes par 24 heures, et cinq garnitures par jour ou port d’un étui pénien. En deçà il s’agit d’une incontinence modérée (trois à quatre garnitures) ou mineure (une à deux garnitures) selon l’importance de la symptomatologie.

L’examen clinique est limité mais il est indispensable de recherche un globe vésical qui serait le témoin d’un obstacle associé.


Examens complémentaires


Des examens complémentaires sont nécessaires pour préciser les anomalies organiques ou fonctionnelles.

Il est indispensable de rechercher un obstacle urétral ou une sténose de l’anastomose vésico-uréthrale : uréthroscopie ou uréthrographie. Il faut préciser la valeur du sphincter urétral : profilométrie urétrale lors du bilan urodynamique qui recherche aussi une éventuelle hyperactivité vésicale associée, un résidu postmictionnel.

Un déficit majeur du sphincter uréthral se traduira par une pression de clôture urétrale abaissée à moins de 30cm d’eau, mais une valeur apparemment normale n’élimine pas un déficit du sphincter par fatigabilité.

Un dosage biologique du PSA et une mesure de la fonction rénale complètent le bilan.


Quel traitement ?


En première intention


Une autorééducation ou une rééducation périnéale est le traitement de première intention. Cela améliore le délai de retour de la continence et la qualité de vie. Au-delà d’un an, la persistance de fuites gênantes fait proposer un traitement complémentaire. Dans le cas d’une gêne importante associée à des fuites majeures par déficit sphinctérien il est licite de raccourcir ce délai.

Pour des fuites modérées, des injections périuréthrales (divers produits ont été injectés type Teflon®, Macroplastique®, Zuidex®) ont été utilisées pour créer une résistance sous-vésicale mais le taux de continence [3] était médiocre (25 à 45 %) et diminuait avec le temps. Les injections sont actuellement rarement proposées.


Le sphincter artificiel


Il est le traitement de référence en cas d’incontinence sévère [4] et apporte un taux de continence de 75 à 90 % avec un taux de satisfaction des patients de 85 à 95 %. Toutefois, il existe des complications précoces (explantation pour sepsis ou pour érosion urétrale) ou tardives (érosion urétrale sur la manchette ou défaut d’un composant du sphincter), le taux de révision est de 40 à 64 % à dix ans. De plus, le coût élevé du dispositif et la contrainte de manipuler la pompe à chaque miction ont incité à proposer des traitements moins invasifs pour les incontinences modérées ou mineures.

Les deux modalités actuelles de traitement mini-invasif sont les bandelettes sous-urétrales qui sont les plus utilisées, et les ballons périuréthraux.


Les bandelettes sous-urétrales (BSU)


Les bandelettes sous-uréthrales (BSU) sont des dispositifs exerçant une compression passive, statique, ventrale et permanente de l’urètre et probablement aussi une action dynamique à type de soutien. Le moindre coût par rapport au SAU et la conservation d’une miction « physiologique » sans avoir recours à un élément mécanique, ont incité le développement de ces techniques. Le traitement de l’incontinence urinaire masculine, par compression de l’urètre bulbopérinéal, a été décrit en 1961 par Berry [5] puis Kaufman en 1973 avec une prothèse en silicone assurant la compression de l’urètre bulbaire et une fixation latéralement aux corps caverneux [6] Le taux élevé de complications a fait abandonner cette technique. Ce principe de compression de l’urètre a été remis au goût du jour en 1998 par des techniques de bandelettes sous-urétrales, avec une bandelette de dacron et surtout en 2002 par la technique d’implantation de l’Invance® du laboratoire AMS. Il s’agit d’un treillis prothétique multiperforé de polyester recouvert de silicone, non résorbable et non élastique, fixé par voie périnéale par ancrage osseux ischiopubien par des vis [7]. Depuis d’autres prothèses ont été mise au point avec des matériaux utilisés divers. Le mode de fixation de la bandelette est également un sujet de discussion.

Deux modèles sont plus largement utilisés actuellement et comportent un passage transobturateur d’une bandelette en polypropylène, d’une part la bandelette I-Stop TOMS® du laboratoire CL-Medical® en situation postbulbaire [8] (Figure 1), d’autre part la bandelette Advance® du laboratoire AMS® en situation bulbomembraneuse [9].


Figure 1
Figure 1. 

Bandelette sous-urétrale TOMS. Elle est située en aval de l’urètre bulbaire pour sa partie large et médiane. De chaque côté, elle est passée en transobturateur grâce à une aiguille courbe dont le point de ponction cutané est au niveau de la racine de la cuisse.




Résultats


Les résultats sont bons bien qu’inférieurs au taux de continence du sphincter artificiel, pour Xu et al. [10] 85 % de patients sont secs avec un suivi moyen de 28 mois.

L’efficacité à long terme des BSU a été évaluée par Stern et al. [11] sur une moyenne de quatre ans par questionnaires qui a mis en évidence que plus de la moitié des patients sont secs ou très améliorés.

L’appréciation des résultats doit tenir compte des biomatériaux et des systèmes de fixation.

Il semble que les incontinences légères à modérés soient les meilleures indications [2]. Une incontinence sévère serait à fort risque d’échec. Plusieurs études retrouvent les antécédents d’irradiation ou de sphincter artificiel comme un facteur d’échec des BSU probablement par fibrose de l’urètre ou par perte de sa capacité de se collaber sous la pression de la BSU.


Complications


La petite taille des séries rend difficile l’analyse des complications, d’autant que le site de la bandelette et le matériau utilisé ont aussi une importance sur la morbidité. Dans les séries initiales utilisant un ancrage osseux vissé et un matériau composé de silicone, il a été retrouvé un taux d’infection de 1 à 8 %, un taux d’érosion urétrale de 6 %, des douleurs périnéales dans 4 à 28 %, des érosions urétrales, des rétentions aiguës d’urines. L’utilisation de la voie transobturatrice au lieu du vissage osseux a permis de réduire considérablement les douleurs qui sont uniquement postopératoire précoce et en moyenne chiffrées à deux dixièmes à l’Eva. Le polypropylène a rendu très rare les infections sur bandelettes. Il reste la fréquence des érosions urétrales qui ont été décrites avec les bandelettes en position haute au contact de l’urètre membraneux alors que la situation basse sur l’urètre bulbaire semble moins exposer à ce risque. Les études actuelles ne permettent pas de comparaison avec les résultats du sphincter artificiel ni d’avoir des recommandations précise sur la prise en charge des échecs.


Les ballons périuréthraux


Les ballons périurétraux ou adjustable continence therapy ProACT™ (Figure 2) ont été mis au point en 1999. Ils consistent en deux ballons de silicone remplis d’un mélange de sérum physiologique et d’un produit radio-opaque, placés par voie périnéale de part et d’autre de l’urètre le plus près possible du col vésical. Des ports (chambre de ponction) en titane reliés chacun au ballon par une tubulure sont placés sous la peau du scrotum. Ils permettent des ajustements du volume contenu dans chaque ballon par ponction à l’aiguille percutanée et ce à tout moment après la chirurgie. Le nombre de réinjection des ballons est en moyenne de trois à quatre.


Figure 2
Figure 2. 

Ballons périuréthraux sur un cliché d’uréthrocystographie rétrograde. Ils sont situés de chaque côté de l’urètre proximal, en dessous du col vésical. Ils sont reliés par une tubulure à une chambre de ponction sous-cutané scrotal pour réinjecter les ballons.




Résultats


À un an, 30 à 35 % des patients sont totalement continents selon Hübner [12] et Lebret [13] et ce pourcentage est stable à deux ans. Il y a 70 % de patients améliorés avec zéro à une protection par jour. Dans ces deux études, le succès est conditionné par l’importance de l’incontinence qui doit être faible à modérée.


Complications


Le taux de complications mineures et de révisions chirurgicales est assez important même si les gestes à réaliser sont peu invasifs.

Les complications peropératoires sont des perforations vésicales (5 %) ou urétrales (2 %) traitées par un implant différé d’un à quatre mois du côté de la perforation.

Il est rapporté 12 à 58 % de complications postopératoires nécessitant une explantation mais ce taux diminue avec l’expérience. Elles se distribuent ainsi 10 % de rupture de ballon, 2 à 6 % de rétention, 7 % de migration du ballon sans érosion, 10 à18 % d’érosions urétrale ou vésicale secondaire. Les ruptures et les érosions secondaires sont traitées par ablation du ballon pouvant se réaliser sous anesthésie locale par abord périnéal et mis en place d’un nouveau ballon un à deux mois après. Les migrations sans érosion sont traitées par repositionnement du ballon, les rétentions urinaires par ajustement du volume du ballon. La radiothérapie est un facteur de risque d’échec et de complications.


Conclusion


La prise en charge de l’incontinence urinaire chez l’homme non neurologique nécessite une connaissance de la qualité mictionnelle des patients objectivée par des examens cliniques et paracliniques, par des questionnaires reconnus et validés, par l’appréciation de la gène et du retentissement sur la qualité de vie des patients. Le sphincter artificiel reste actuellement la référence quelle que soit la sévérité de l’incontinence, et particulièrement en cas d’incontinence sévère. Son efficacité persiste avec le temps mais au prix de complications dans les premiers mois et de « révisions » à distance. Les bandelettes sous-uréthrales et les ballons périuréthraux sont des techniques mini-invasives qui peuvent être proposées au patient en cas d’incontinence légère ou modérée chez des patients non irradiés. Le taux de continence complète est d’environ la moitié des patients avec les bandelettes et un tiers avec les ballons. La technique des ballons est réversible mais nécessite plusieurs temps, le taux de complication est plus élevé que celui des bandelettes. Des études prospectives comparatives entre les techniques seraient utiles ainsi qu’un recul à long terme et une meilleure compréhension de la physiopathologie et du mécanisme d’action.


Conflit d’intérêt


P.G. – CL médical : réalisation d’un symposium lors du congrès AFU, aucun intéressement dans la compagnie.



Références



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