L’imagerie par TEP-18F-choline et TEP-PSMA en onco-urologie : qu’en attendre et quand la demander en 2019 ?

25 septembre 2019

Auteurs : Isabelle Brenot-Rossi
Référence : Progrès FMC, 2019, 3, 29, F65
Introduction

L’objectif de cet article est d’apporter des réponses pragmatiques aux questions portant, d’une part, sur la disponibilité des radios pharmaceutiques tels que la choline ou le PSMA en France, et d’autre part, sur les indications et les limites de la tomographie à émission de positons (TEP) en 2019.

Méthode

Cet article se décompose en 2 parties, la première sur la disponibilité des radiopharmaceutiques tels que la choline et PSMA, et la deuxième à partir de données récentes (2015–2018), sur l’apport de la TEP dans l’optimisation de la prise en charge du cancer de prostate à différentes phases de son évolution.

Résultats

Dans la rechute biologique, la détection du site en TEP-choline dépend du taux de PSA (≥1ng/mL), de la cinétique PSA (si PSA2ng/mL) tandis que la TEP-PSMA serait plus performante pour des taux<1ng/mL. Lors du diagnostic initial la TEP peut affiner le diagnostic et mieux définir la stratégie thérapeutique dans le carcinome de prostate localisé à haut risque métastatique. La TEP montre un intérêt grandissant lors de la planification de la radiothérapie et dans l’évaluation des thérapeutiques systémiques notamment chez les patients résistants à la castration.

Conclusion

L’imagerie moléculaire par TEP permet d’envisager des thérapies personnalisées, cependant de larges études prospectives restent encore nécessaires.




 




Introduction


L'interrogation des bases de données électroniques Pubmed, Web of science et Cochrane Library entre 2010 et 2018 révèlent plus de 1000 articles sur la TEP-choline et les nouveaux traceurs TEP tels que PSMA ou FACBC. Cependant, peu d'articles sont exploitables car ils correspondent à des éditoriaux, des abstracts, des cases report et surtout à des études comportant souvent un faible nombre de patients. En pratique, les articles retenus pour la réalisation des méta-analyses, sont en majorité de type rétrospectif, avec une grande hétérogénéité des populations et des protocoles. De plus, les résultats histologiques, standard de référence, ne sont disponibles que pour un sous-groupe de patients, voire pas du tout disponibles. Par conséquent, les résultats statistiques donnés dans ces études sont incomplets. Enfin, les comparaisons sur les performances diagnostiques entre les traceurs choline et PSMA sont le plus souvent virtuelles et il manque de vraies études prospectives comparant ces deux traceurs.


Les radiopharmaceutiques TEP et leurs disponibilités en France ?


Les traceurs choline


Le 11C-choline n'est pas disponible en raison de sa demi-vie très courte qui nécessite d'avoir un cyclotron de production sur le site TEP. De nombreux travaux ont été réalisés avec ce radio-traceur, notamment en Europe et en Italie.


La 18F-choline présente une demi-vie longue qui permet son transport et sa commercialisation. En France, seule la 18F-choline est disponible en routine clinique car elle est commercialisée par différents laboratoires pharmaceutiques. La 18F-choline a obtenu une AMM dans la prostate (stadification initiale du cancer de la prostate chez les patients à haut risque et Localisation d'une récidive locorégionale ou à distance en cas d'élévation des taux sériques de l'antigène prostatique spécifique PSA) et un accord collectivité en 2012 [1].


La choline (marquée au 11C ou au 18F), est le traceur le plus répandu dans le monde, particulièrement en Europe, à l'exception des États-Unis. La choline est un substrat de la phosphatidylcholine, précurseur des phospholipides membranaires ; en cas de tumeur prostatique, il existe une augmentation du transport cellulaire de la choline et de son métabolisme qui se traduit par l'hypercaptation intra cellulaire dans les cellules tumorales.


Les ligands du PSMA


Prostate-specific membrane antigen ou PSMA est une enzyme membranaire appartenant au groupe glutamate carboxypeptidase mais n'a aucune fonction enzymatique connue [2]. Il existe une surexpression de cette enzyme dans les cellules tumorales prostatiques. La surexpression de cette enzyme membranaire PSMA s'observe également dans les cellules endothéliales des néovascularisations tumorales des tumeurs solides (côlon, sein, rein...) : c'est ainsi que dans la littérature, il est rapporté de nombreux cas de diagnostics fortuits de tumeurs hypervascularisées sans lien avec la prostate. Le PSMA n'est donc pas spécifique des cellules prostatiques.


Le PSMA est cependant une cible d'imagerie moléculaire idéale du cancer de prostate car elle est jusqu'à 1000 fois plus exprimée dans les cellules tumorales prostatiques que dans les cellules épithéliales normales, et concernent plus de 90 % des cancers prostatiques. Son expression augmente avec le grade tumoral et le score de Gleason, dans les stades localement avancé et dans les formes résistantes à la castration.


Les recherches sur cette enzyme ont permis le développement de multiples ligands du PSMA ou PSMA inhibiteurs, ciblant le PSMA membranaire avec une très forte affinité et une très forte spécificité, ce qui leur confèrent une bonne qualité image et un très bon contraste avec les tissus sains. Plusieurs équipes ont travaillé sur les performances de ces molécules inhibitrices du PSMA membranaire marquées avec différents isotopes radio actifs, dont le 68Gallium ou le 18 Fluor pour l'imagerie TEP, ou encore le 177 Lutétium pour la thérapie (théranostic). Ces ligands du PSMA agissent comme des Anticorps se fixant sur des épitopes du versant extracellulaire du PSMA membranaire : le plus étudié est un complexe analogue de hydroxy-benzyl-ethylene-diamine HBED qui a la propriété de se lier fortement au 68 Gallium : le 68Ga-PSMA-HBED-CC se lie aux cellules tumorales et présente une forte accumulation y compris dans les petites métastases. Les études cliniques en imagerie TEP ont montré un taux de détection des lésions supérieur à la 18F-choline. En effet, l'hypermétabolisme choline est accru plus irrégulièrement dans les cellules prostatiques malignes, d'où l'intérêt croissant pour les ligands du PSMA.


Pourquoi les ligands du PSMA ne sont-ils pas disponibles ?


La limite du développement des ligands 68Ga-PSMA est due au générateur de Gallium 68. Ces générateurs ont un faible rendement et sont commercialement peu intéressants. La radiosynthèse des ligands 68Ga-PSMA est ainsi réalisée dans le service de médecine nucléaire. Il n'existe pas à ce jour, de kit simple de radiosynthèse. C'est pourquoi, rares sont les services qui réalisent ces radio-marquages, uniquement dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation nominative, dans la rechute biologique lorsque la TEP-choline est négative. Le développement futur de kit permettant de faire une reconstitution pharmaceutique simple de 68Ga-PSMA est en attente.


Le développement expérimental plus récent de composés PSMA marqués au Fluor 18 permet d'envisager une avancée majeure : en effet, les caractéristiques physiques du Fluor 18 font que ces complexes sont adaptés à la commercialisation : ainsi la diffusion commerciale du 18F-PSMA pourra s'envisager comme pour la 18F-choline. De plus, Les premiers travaux expérimentaux ont montré un excellent contraste image, supérieur à celui du 68Ga-PSMA. Plusieurs composés PSMA marqués au 18F ont été étudiés dont le 18F-DCFBC, le 18F-DCFPyL ou encore le 18F-PSMA 1007.


À ce jour, Il n'y a aucune AMM pour aucun ligand du PSMA aussi bien pour les ligands marqués au Gallium 68, que pour ceux marqués au Fluor 18.


Autres traceurs disponibles en France


18F-Fuciclovine


Cet agent pharmacologique marqué au Fluor 18 a été récemment approuvé par la FDA, la choline n'étant pas disponible aux États-Unis. Il n'existe que peu de travaux sur ce radiopharmaceutique. Il est également disponible en Europe et en France depuis 2018, son AMM étant limitée à la rechute biologique. L'étude la plus importante porte sur 596 patients en rechute biologique, mais la confirmation histologique n'est disponible que chez 143 patients avec un taux de faux positifs de 16,8 % et de faux négatifs de 16,5 % (sensibilité 62,7 % ; spécificité 69,9 % par lésion) [3].


18F-FDG ou 18F-fluorodéoxyglucose


Ce radio-traceur n'a pratiquement pas d'indication dans le cancer de prostate à l'exception des très rares tumeurs neuro-endocrines prostatiques primitives [4].


Les principaux résultats de la littérature et les indications de la tomographie à émission de positons (TEP)


Seules la 18F-choline et la 18F-Fuciclovine sont disponibles et commercialisées en France. Les radio-traceurs PSMA marqués au Gallium 68 ont une disponibilité très limitée ; ils ont néanmoins montré une supériorité aux traceurs choline notamment dans la rechute biologique.


Lors de la rechute biologique


La visualisation du site de rechute à un stade précoce, lorsque le taux de PSA est très bas, a un impact majeur sur la nouvelle prise en charge : selon le site et l'extension de la rechute, différentes options de traitement de rattrapage peuvent être proposées. Une re-stadification la plus exacte possible est donc cruciale. La TEP-choline ne permet que rarement de diagnostiquer les foyers de rechute pour des valeurs de PSA<0,5ng/mL. Elle n'est en général contributive qu'à partir d'un taux de PSA≥1ng/mL [5] (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Prostatectomie radicale score de Gleason 4+3 ; rechute biologique traitée par radiothérapie de la loge puis hormonothérapie intermittente. Progression PSA avec temps doublement≤6 mois. TEP-choline : oligo-métastatique avec 2 foyers osseux (clavicule et scapula droits) et 1 foyer dans le bulbe pénien.




Pour un PSA<1ng/mL, le taux de détection de TEP-choline est d'environ 26 %, pour approcher les 50 % si le PSA est compris entre 1 et 2ng/mL, et au-delà de 80 % si le PSA est>2ng/mL [5]. Cependant, pour des taux de PSA<2ng/mL, l'influence de la cinétique du PSA - temps de doublement et vélocité - améliore nettement les performances de la TEP-choline. En effet, Le taux de détection de la TEP-choline pour un PSA≤2ng/mL est de l'ordre de 50 % si le temps de doublement est>6 mois, mais il atteint 60 à 80 % si ce temps est<6 mois [6]. Ces résultats restent néanmoins insuffisants, et de nombreux patients ne peuvent pas bénéficier d'un traitement de rattrapage pour des valeurs de PSA<1ng/mL. C'est pourquoi, la recherche de nouveaux traceurs donnant des résultats plus performants est essentielle pour la prise en charge des patients, à un stade précoce de leur rechute.


La méta-analyse d'Evangelista et al. [7] montre que la TEP-68Ga-PSMA donne de meilleurs résultats : en effet, la TEP-PSMA permet de détecter le foyer de rechute dans 50 % pour un taux de PSA<0,5ng/mL. Mais à l'inverse de la choline, peu d'études présentent une confirmation histologique et par conséquent, la sensibilité et la spécificité de la détection de la rechute en TEP-PSMA ne sont pas parfaitement déterminées. Dans la méta-analyse de Perera [8], la TEP-PSMA apparaît contributive dans plus de 40 % pour des taux de PSA très bas<0,2ng/mL. En fait la confrontation histologique n'étant pas faite, il est probable que ces résultats soient surestimés. Il semble que l'examen TEP-PSMA soit également influencé par la cinétique du PSA pour des valeurs basses du PSA<1ng/mL [9].


Néanmoins, malgré l'absence de confirmation histologique, toutes les études sont concordantes pour montrer une meilleure détectabilité du site de rechute en TEP-PSMA versus TEP-choline pour des valeurs de PSA<0,5ng/mL, (de 50 à 58 % avec le PSMA versus<20 % en choline), [10, 11, 12, 13], et de plus de 71 % lorsque le PSA>0,5ng/mL, puis de 76 % et 95 % respectivement pour des valeurs de PSA de 1-2, et>2ng/mL [8, 14]. Le nombre de lésions détectées en TEP-PSMA est supérieur à celui observé en TEP-choline : Toutes les lésions détectées en choline sont également identifiées en PSMA, avec plus de lésions détectées en PSMA. De plus, le contraste image apparaît supérieur en PSMA, car la captation du PSMA marqué est supérieure à celle de la choline. Dans les travaux de Schwenck et al., la TEP-PSMA montre 33 % de lésions additionnelles [15].


Les performances de la TEP-68 Ga-PSMA et celles de la TEP-choline comparées à l'analyse histologique de la lymphadénectomie de rattrapage donne des sensibilités et spécificité respectives par ganglions sont 78-87 % et 93-97 % respectivement en PSMA versus 71,2 % et 86,9 % en choline, avec une exactitude de 91,9 % en PSMA versus 82,5 % en choline, et la taille du ganglion métastatique détecté est de 4mm, ce qui est mieux que toutes les techniques d'imagerie conventionnelle avec nettement moins de faux négatifs [16, 17].


Les travaux publiés selon le schéma de l'ATU nominative, la TEP-PSMA est positive dans 43 à 75 % après TEP-choline négative [18, 19]. Ce gain diagnostique est essentiellement observé pour des taux de PSA<2ng/mL.


La TEP Lors du diagnostic initial


Détection des foyers tumoraux intra prostatiques


L'association de l'imagerie hybride ou de la fusion IRM/TEP permet d'apporter des informations combinées anatomiques et moléculaires : le PSMA marqué, en tant que traceur très spécifique permet de mieux délimiter les lésions cancéreuses intraprostatiques de façon plus précise que la choline, avec un excellent contraste image [20, 21]. La TEP-PSMA a surtout démontré un intérêt dans le diagnostic des lésions de haut grade, car il existe une corrélation entre l'intensité de captation et le grading tumoral ; on observe une captation élevée intraprostatique du PSMA dans les lésions cancéreuses de score élevé, 7 (4+3), 8, et 9 et l'hypercaptation (SUV) s'accroît progressivement avec le score de Gleason, pour devenir très intense, alors qu'il n'existe pas de corrélation entre le SUV et le score de Gleason avec la choline [22, 23, 24]. Ainsi la TEP-PSMA pourrait mieux détecter les tumeurs agressives. La TEP-choline et la TEP-PSMA ont une sensibilité de détection des lésions intraprostatiques de 75 % environ, mais avec une spécificité de 60 % pour la choline et 84 % pour les ligands du PSMA [7, 8]. Par conséquent, le PSMA permettrait de différencier les lésions de bas grade des lésions de haut grade. De plus la captation PSMA n'est pas altérée par la biopsie préalable [25]. Ces résultats doivent être confirmés.


Détection des métastases ganglionnaires lors du staging initial


Les performances de la TEP-choline sont nettement supérieures aux autres techniques d'imagerie (scanner, IRM) pour la détection des adénopathies pelviennes, basées sur des critères morphologiques ; en effet, 80 % des métastases ganglionnaires sont situés dans des ganglions infra-centimétriques. Les différents guidelines recommandent de réaliser une stadification ganglionnaire chez les patients à risque intermédiaire et surtout à haut risque métastatique [26], La sensibilité poolée de détection des métastases ganglionnaires en TEP-choline est de 49 % [41-56 %] et la spécificité poolée est de 97 % [94-99 %] [27]. Par comparaison, La détection des adénopathies pelviennes en TEP-PSMA, comparée à l'histologie donne une sensibilité globale par patient de 61 % (IC95 % : 47-72 %) et une spécificité globale de 97 % (IC95 % : 85-99 %) [28]. Le manque de sensibilité et les faux négatifs sont attribués à la présence de micro-métastases non détectables [23, 24, 29]. La grande variabilité de ces taux de détection est liée à différents facteurs, dont le stade de la maladie, de la prévalence de l'atteinte ganglionnaire, du score de Gleason et de l'étendue du curage [23, 24, 28, 30]. Les auteurs proposent de ne réaliser une TEP que chez les patients à haut voir très haut risque métastatique car la TEP est insuffisante chez les patients ISUP 1 et 2 (haut taux de faux négatif) (Figure 2). L'intérêt majeur de la TEP-choline est de montrer des ganglions suspects hors du territoire de curage [27] (Figure 3). Evangelista et al. observaient que la TEP-choline pouvait modifier la prise en charge initiale thérapeutique chez 20 % des patients présentant un cancer à haut risque. Cette modification n'est pas clairement déterminée en TEP-PSMA, bien que l'on puisse supposer qu'elle sera plus élevée [7].


Figure 2
Figure 2. 

a : TEP-FDG : métastase ganglionnaire rétropéritonéale prévalente de primitif inconnu, avec faible captation FDG (flèche). Biopsie : adénocarcinome de prostate score 9. Absence de captation FDG intraprostatique : b : même patient aprés injection de choline, intervalle de temps 8 jours. TEP-choline : forte captation des adénopathies rétropéritonéales (flèche bleue) et des foyers intraprostatiques (flèche rouge).




Figure 3
Figure 3. 

Bilan d'extension initial pré-thérapeutique d'un adénocarcinome de prostate à haut risque ; PSA initial à 23ng/mL et score de Gleason 4+4. TEP-choline : foyers hypermétaboliques intenses intraprostatiques (flèche bleue) ; présence d'un ganglion de 5mm hypermétabolique iliaque interne gauche distale en regard de l'échancrure sciatique (flèche rouge).




Détection des métastases osseuses


La recherche d'oligo-métastase ou l'exclusion de lésions osseuses est fondamentale chez les patients à haut risque avant d'envisager une thérapie à visée curative. Dans les travaux de Schwenck et al., 2/3 des lésions sont détectées aussi bien en PSMA qu'en choline mais la TEP-PSMA montre jusqu'à 25 % de lésions additionnelles [15]. Il est probable que la TEP-PSMA soit supérieure à la TEP-choline, en raison du meilleur contraste image de la TEP-PSMA. L'absence de confirmation histologique ne permet pas d'évaluer les faux positifs.


Les lésions viscérales peuvent également être décelées dans le même temps en TEP-choline ; à noter que les métastases hépatiques sont par contre difficilement identifiables en TEP-choline, en partie du fait de sa forte captation physiologique hépatique [31].


La TEP dans la planification de la radiothérapie


La méta-analyse de Calais et al. montre que la TEP-choline, et encore plus la TEP-PSMA, induit un changement de la planification thérapeutique avec modification des volumes cibles, escalade de dose et prise en charge des oligo-métastases. En initial, La TEP-choline réalisée avant irradiation, est à l'origine d'une modification des champs d'irradiation dans 12,5 à 28,5 % des cas et la TEP-PSMA dans 26,5 à 33,3 % des cas. En rechute, la TEP-choline induit une modification de la planification dans 13,5 à 81 % des patients et la TEP-PSMA dans 34,5 à 87 % [32]. La TEP-PSMA a un impact chez 37 % des patients N0 en imagerie standard, qui aurait eu une radiothérapie centrée sur la prostate, et chez 16,5 % des patients pour lesquels une radiothérapie comprenant les aires ganglionnaires était programmée. De plus elle rattrape 5,5 % de patients oligo-métastatique [32, 33, 34, 35].


Schiller et al. utilisent la TEP-PSMA pour guider la radiothérapie des patients à haut risque, et la compare aux consensus du RTOG. La TEP-PSMA a permis de récupérer plus de 35 % des ganglions hors du CTV selon les recommandations RTOG [36].


Ces travaux préliminaires sont en attente de confirmation par des études standardisées.


La TEP dans l'évaluation des thérapies systémiques et hormonothérapies


La privation androgénique constitue le traitement de base du cancer de prostate avancé ou métastatique. Malheureusement une progression survient de façon constante au cours de l'évolution et définit le cancer résistant à la castration CRPC. La caractéristique particulière du CRPC est que les récepteurs aux androgènes restent une cible majeure de leur traitement. Les nouvelles générations d'anti-androgènes telles que l'acétate d'abiratérone ou l'enzalutamide ont reçu une AMM avant ou après chimiothérapie par taxanes (docetaxel, cabazitaxel) des cancers métastatiques résistants à la castration mCRPC. L'évaluation précoce de la réponse à ces thérapies représente un enjeu majeur chez les patients métastatiques CRPC, pour évaluer leur efficacité dans l'objectif d'accroître l'espérance de vie, mais aussi d'évaluer leur toxicité et leur coût afin d'interrompre une thérapie inutile.


La TEP-choline est une technique d'imagerie fonctionnelle, contrairement au scanner dont le critère d'évaluation est le RECIST 1.1 qui présente de nombreuses limites spécifiquement dans l'os : l'accroissement de la densification osseuse peut être mal interprétée comme progression [37] ; la scintigraphie osseuse présente également des limites car les lésions osseuses peuvent rester fixantes y compris lorsque elles sont répondeuses, et la progression ne doit pas être confondue avec un aspect de flare up [38]. L'IRM corps entier a fait l'objet d'un consensus avec l'élaboration de critères de recommandations (MET-RADS-P), mais peu de centres peuvent réaliser cet examen [39].


La TEP-choline a récemment été proposée comme outil d'évaluation thérapeutique précoce supérieur aux autres techniques d'imagerie, en association avec le taux de PSA. Une élévation du PSA est corrélée avec une bonne exactitude à la progression, par contre une diminution du taux de PSA n'est pas le reflet d'une réponse homogène des lésions. La TEP-choline permet de mieux déterminer l'étendue des lésions actives sous traitement et donc de déceler les foyers résistants. Cette évaluation permet d'envisager une approche thérapeutique sur mesure des patients, dans un objectif d'augmenter la survie et la qualité de vie [40]. La TEP-choline apparaît plus fiable que le taux de PSA aussi bien dans l'évaluation des thérapies par taxanes que des nouvelles hormonothérapies (acétate d'abiratérone ou enzalutamide) [38, 40, 41]. Ces études, bien que concordantes, sont à confirmer. De plus la TEP-choline apparaît comme facteur pronostique à part entière sur la survie sans progression et la survie globale, aussi bien chez les patients en rechute biologique après traitement initial curatif que chez les patients sous privation androgénique [43, 42].


Conclusion


De nombreuses publications sur la TEP-choline permettent d'envisager des indications de cet examen à différentes phases de la maladie cancéreuse prostatique avec une bonne fiabilité. Des travaux aux résultats concordants sur la TEP-PSMA semblent démontrer une supériorité des ligands du PSMA sur la choline. Cependant, leur manque de disponibilité ne permet pas de proposer une substitution de la TEP-choline par la TEP-PSMA. De plus, celle-ci doit faire l'objet de travaux standardisés tenant compte de la comparaison à l'histologie, afin de déterminer ses résultats avec plus de précision.

Points essentiels à retenir


En synthèse sur la disponibilité des radiopharmaceutique :
∘
Seule la 18F-choline est disponible en France et a une AMM.
∘
La 18F-Fuciclovine est indiquée dans la rechute mais a fait l'objet de peu d'études.
∘
Les ligands du 68Ga-PSMA sont disponibles en autorisation temporaire d'utilisation nominative, dans la rechute biologique lorsque la TEP-choline est négative, dans un nombre limité de services de médecine nucléaire. La TEP-PSMA est en attente de kit commercialisé de ligands du PSMA pour marquage au gallium68.
∘
Les ligands du 18F-PSMA (PSMA marqué au Fluor 18) sont à l'étude ; ils semblent donner les meilleurs résultats et auront l'avantage d'être commercialisés. Ils supplanteront probablement la 18F-choline.


En synthèse sur les indications de la TEP :
∘
Lors de la rechute biologique :
-
La TEP-PSMA permet d'objectiver un foyer suspect dans environ 50 % pour des taux très bas de PSA<0,5ng/mL, versus 15-20 % pour la choline, ce qui permet d'identifier un nombre plus élevé de patients éligibles à un traitement de rattrapage alors que la maladie n'est pas disséminée. Même si ces conclusions sont concordantes, elles portent sur des études rétrospectives, non standardisées, avec des populations et des protocoles non homogènes, et les foyers TEP-PSMA ne sont, le plus souvent pas confirmées histologiquement, ainsi les faux et vrais négatifs ne sont pas clairement établis.
-
Le nombre de lésions détectées en TEP-PSMA est supérieur à celui observé en TEP-choline.
-
La TEP-choline n'est en général contributive qu'à partir d'un taux de PSA≥1ng/mL ; lorsque le taux sérique de PSA est<2ng/mL, la cinétique du PSA (temps de doublement, vélocité) est un élément déterminant de l'indication de TEP-choline, car cet ex amen a d'autant plus de chance d'être contributif que la cinétique du PSA est rapide.


∘
Lors du diagnostic initial :
-
La combinaison TEP-PSMA et IRMm permettra d'améliorer la détection intra prostatique de cancer à haut risque. Cette donnée à confirmer constituera une indication probablement importante dans le futur, lorsque le PSMA sera disponible.
-
Bien que plus sensible que la TEP-choline, la TEP-PSMA ne remplacera pas le staging par lymphadénectomie. Néanmoins la TEP-choline, et dans un avenir proche la TEP-PSMA, présente un intérêt chez les patients à haut risque pour le diagnostic des adénopathies situées hors du territoire de curage.
-
La recherche d'oligo-métastases peut être évaluée en TEP-choline, et ultérieurement en TEP-PSMA, chez les patients à haut risque.
-
La TEP-choline modifie la prise en charge initiale thérapeutique chez 20 % des patients présentant un cancer à haut risque. Cette modification n'est pas clairement déterminée en TEP-PSMA, bien que l'on puisse supposer qu'elle sera plus élevée.


∘
Lors de la planification de la radiothérapie
-
En prise en charge primaire, la TEP-choline réalisée avant irradiation, est à l'origine d'une modification des champs d'irradiation.
-
En rechute, la TEP-choline peut induire une modification de la planification de l'irradiation.


∘
Dans l'évaluation des thérapies systémiques :
-
La TEP-choline apparaît comme un outil d'évaluation thérapeutique précoce des cancers résistants à la castration, particulièrement chez les patients métastatiques ayant une diminution du taux sérique de PSA sous taxanes ou hormonothérapie de nouvelles génération, afin de cibler l'hétérogénéité de la réponse et de proposer une thérapie complémentaires des lésions non répondeuses ou de basculer sur une autre thérapie systémique.





Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



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