L’hypospadias à réopérer

25 octobre 2013

Auteurs : B. Boillot, T. Lebret
Référence : Prog Urol, 2013, 12, 23, 958-965

Réopérer un hypospadias de l’enfant ou de l’adulte nécessite une stratégie de réparation qui prend en compte les symptômes gênant le patient, au niveau de l’urèthre (sténose, fistule, hypospadias persistant, présence de poils) mais aussi au niveau des corps caverneux et de la peau du fourreau. Il s’agit d’une approche globale et progressive, peu décrite mais consacrée par l’expérience, qui intègre les données les plus récentes de l’hypospadiologie : après uréthroscopie, la verge est libérée du fourreau pour traiter d’abord une éventuelle coudure résiduelle en quatre étapes ; le problème uréthral est ensuite traité différemment selon que l’urèthre pénien est encore utilisable ou non. Mais dans presque tous les cas, une uréthroplastie en un ou deux temps utilisant la muqueuse buccale sera réalisée.




 



L'hypospadias concerne une naissance masculine sur 300 à 400. Après chirurgie, 90 % sont considérés comme succès. Reste donc théoriquement un garçon sur 3000, opéré, avec un résultat imparfait [1, 2], qui nécessitera une réopération, dans l'enfance, à l'adolescence ou à l'âge adulte.


La prise en charge initiale a considérablement progressé depuis 20ans grâce à [3, 4] :

une nouvelle définition anatomique : anomalie ventrale de toute la verge ;
l'émergence de centres experts où les complications sont plus rares ;
la connaissance des complications spécifiques de techniques anciennes ;
l'élargissement des objectifs chirurgicaux : la coudure, en plus de l'urèthre et du gland.


Les leçons tirées de l'expérience


L'expérience des urologues pédiatres


La centralisation a diminué les taux d'échecs et de complications, et évalué les techniques de base [1, 5].


On distingue, dans les adaptations les plus récentes, des points améliorant les techniques classiques [3] :

l'artifice de Snodgras pendant l'opération de Thiersch-Duplay (urétérostomie sur le versant caverneux) qui rend la plaque uréthrale lisse et large ;
l'interposition de lambeaux sur l'uréthroplastie pour diminuer le risque fistuleux ;
la spongioplastie (même but) ;
l'amélioration du traitement initial de la coudure, (rectitude parfaite dès la première opération), en réalisant graduellement :
∘
libération du radius médian jusqu'au bulbe,
∘
section latéro-uréthrale de toutes les zones fibreuses,
∘
libération de la plaque uréthrale jusqu'à l'apex,
∘
plicature selon Nesbitt ou Yachia.



Parmi les points restant à améliorer, on note [2, 5] :

la coudure, souvent sous-traitée, qui peut réapparaître à la puberté ;
le choix des tissus d'uréthroplastie : attention aux poils !
les uréthroplasties larges, donnant une verge à petit gland.


L'expérience des urologues d'adulte


Les critères de résultat correct sont différents [1, 4] :

verge droite en érection ;
miction facile dans l'axe de la verge ;
aspect esthétique acceptable ;
urèthre dans lequel le sperme ne stagne pas.


Prise en charge du patient


Quel que soit leur âge, la prise en charge de ces patients est difficile :

les urologues pédiatres ont eu tendance à se focaliser sur l'urèthre, espérant que la puberté améliorerait la coudure ;
les urologues ont eu tendance à se concentrer sur un seul problème (urèthre, fistule, sténose, courbure, infections, etc.) sans proposer une approche globale, en utilisant des palliatifs (dilatations, stents), dont les résultats sont ici très mauvais [2, 5] ;
les taux d'échecs et de complications sont élevés, et la littérature équivoque ;
on doit connaître une quinzaine de techniques opératoires spécifiques de l'urologie de l'adolescent, et les techniques abandonnées [1, 4, 5] ;
un tiers des adultes à réopérer est porteur d'un lichen uréthral sténosant (balanitis xerotico obliterans ), dont l'origine est la stagnation urinaire dans un urèthre en peau [5].


Bilan préopératoire


La bilan préopératoire comprend :

évaluation clinique du problème posé, en dix items [1] :
∘
courbure ?
∘
sténose uréthrale ?
∘
fistule ?
∘
hypospadias persistant ?
∘
couverture cutanée ?
∘
déformation du gland ?
∘
scrotalisation du pénis ?
∘
diverticule uréthral ?
∘
sténose iatrogène de l'urèthre bulbaire ?
∘
qualité de l'éjaculation ?


uréthrographie (Figures 1-6) ;
échographie de l'arbre urinaire ;
photos de la verge en érection (Figures 7-10).


Figures 1-6
Figures 1-6. 

Exemples d'uréthrographies, avec sténoses, lithiases, fistules et fausses-routes.




Figures 7-10
Figures 7-10. 

Exemples de photos de la verge en érection.




Intervention


Information délivrée


Les techniques employées sont choisies selon les constatations opératoires.


Des greffons de muqueuse buccale peuvent être prélevés.


Le chirurgien peut décider d'une opération en deux temps séparés de six mois.


Interdiction de fumer pendant trois mois postopératoires.


Déroulement


L'intervention est organisée selon les mêmes séquences, en position de la taille.


Uréthroscopie (ch8)


Recherche de sténoses, fausses routes, poils, diverticules, lithiases, anomalies associées (fistule rectale, utricule) ; pose d'un fil guide ; injection de bleu dans l'urèthre.


Abord chirurgical


Incision coronale, « dégantage » de la verge :

traitement de la coudure résiduelle (Figures 11-14) : c'est toujours la phase initiale, avec une prise en charge graduelle, en fonction de tests d'érection artificielle :
∘
libération du radius médian jusqu'au bulbe,
∘
section latéro-uréthrale de toutes les zones fibreuses,
∘
libération de la plaque uréthrale jusqu'à l'apex,
∘
plicature selon Nesbitt ou Yachia ;


prise en charge de l'urèthre : elle nécessite presque toujours une uréthroplastie (muqueuse buccale, ou prépuce). Les méatoplasties sont exceptionnellement suffisantes [3, 4].
Selon les cas, on a deux possibilités [1, 4, 5] :
∘
urèthre pénien irrécupérable. On prévoit d'emblée le premier temps de l'opération de Bracka (Figures 15-18) :
-
mise à plat de l'urèthre jusqu'à atteindre un calibre normal,
-
uréthrectomie distale,
-
greffe sur plus de 25mm de largeur, (si besoin plusieurs lambeaux), fixation à l'albuginée par des points 5/0 tous les 3mm,
-
suture du fourreau, éventuellement refendu, aux deux côtés de la plaque greffée, par des points 6/0. La peau sera économisée, pour faciliter le second temps,
-
pour appliquer la greffe contre le corps caverneux, on entoure la sonde ch16 de Mepitel®, on la couche dans la gouttière, et on fait trois gros points de Bourdonnais pour huit jours,
-
le deuxième temps sera possible après six mois (Figures 19 et 20) ;


∘
urèthre pénien réparable. On réalise une uréthroplastie par greffe en Inlay sur le versant caverneux de l'urèthre (Figures 21-24) :
-
dissection et ouverture de l'urèthre anormal jusqu'à l'apex, en le faisant rouler sur un côté,
-
pose du greffon au fond de la gouttière caverneuse : fixation à l'albuginée, suture à la paroi uréthrale. On anticipera la rétraction du greffon (30 %),
-
sonde uréthrale ch16 siliconée trois semaines,
-
réamarage uréthral sur le côté de la gouttière caverneuse ;



la reconstruction du gland, sans risque de sténose, précède la reconstruction du fourreau. Ce temps est très délicat car les opérations précédentes ont utilisé beaucoup de peau. Il nécessite :
∘
souvent la réalisation de lambeaux,
∘
une fermeture cutanée en deux plans de fils résorbables lents,
∘
un drainage sous-cutané,
∘
un pansement compressif.



Figures 11-14
Figures 11-14. 

Traitement de la coudure résiduelle. Fig. 11 : libération du radius médian jusqu'au bulbe. Fig. 12 : section latéro-uréthrale de toutes les zones fibreuses. Fig. 13 : libération de la plaque uréthrale jusqu'à l'apex. Fig. 14 : plicature selon Nesbitt ou Yachia.




Figures 15-18
Figures 15-18. 

Premier temps de l'opération de Bracka. Fig. 15 : mise à plat de l'urèthre jusqu'à atteindre un calibre normal. Fig. 16 : uréthrectomie distale. Fig. 17 : greffe muqueuse ou prépuciale. Fig. 18 : aspect en fin d'intervention.




Figures 19 et 20
Figures 19 et 20. 

Aspect pré- et postopératoire du second temps de l'opération de Bracka.




Figures 21-24
Figures 21-24. 

Uréthroplastie par greffe en Inlay sur le versant caverneux de l'urèthre. Fig. 21 : ouverture de l'urèthre anormal jusqu'à l'apex, en le faisant rouler sur un côté, épilation laser si nécessaire. Fig. 22 : pose du greffon au fond de la gouttière caverneuse : fixation à l'albuginée caverneuse, suture à la paroi uréthrale, sondage trois semaines. Fig. 23 : réamarrage uréthral sur le côté de la gouttière caverneuse. Fig. 24 : couverture cutanée « à-façon » et glanduloplastie large.





Conclusion


Cette chirurgie de reprise nécessite de reconsidérer tous les problèmes et pas seulement l'urèthre.


Ces réopérations, mal codifiées, sont difficiles et à haut risque d'échec. Cela explique que ces patients ressentent une certaine crainte chez leur urologue, qui peut retarder injustement leur prise en charge.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Barbagli G., Perovic S., Djinovic R., Sansalone S., Lazzeri M. Retrospective descriptive analysis of 1176 patients with failed hypospadias repair J Urol 2010 ;  183 (1) : 207-211 [cross-ref]
Koyle M.A. Hypospadias: a 30-year personal journey Scand J Surg 2011 ;  100 : 250-255
Mouriquand P.D., Mure P.Y. Current concepts in hypospadiology BJU Int 2004 ;  93 (Suppl. 3) : 26-34 [cross-ref]
Myers J.B., McAninch J.W., Erickson B.A., Breyer B.N. Treatment of adults with complications from previous hypospadias surgery J Urol 2012 ;  188 (2) : 459-463 [cross-ref]
Zeidan S., Mure P.Y., Gelas T., Mouriquand P. Chirurgie des complications de l'hypospade Prog Urol 2003 ;  13 (3) : 477-485






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