L’hydronéphrose physiologique durant la grossesse : prévalences et causes possibles. Une étude basée sur l’IRM

25 octobre 2017

Auteurs : J. Grosjean, M. Cannie, J.-M. de Meyer
Référence : Prog Urol, 2017, 12, 27, 603-608
Introduction

L’étiologie de l’urétéro-hydronéphrose physiologique de la femme enceinte n’est qu’une hypothèse, des hypothèses hormonales ou mécaniques qui proviennent d’étude basées sur des échographies. L’IRM nous permet de visualiser l’entièreté de l’arbre urinaire ce qui devrait rendre possible de déterminer s’il existe une cause mécanique à cette hydronéphrose physiologique.

Méthodologie

Nous avons analysé des IRM de 100 femmes enceintes asymptomatiques. Nous avons déterminé la localisation exacte des urétéro-hydronéphroses et recherché s’il existait une relation entre l’urétéro-hydronéphrose et les différentes structures abdominales. Nous nous sommes concentrés sur le muscle psoas et nous avons mesuré sa profondeur, sa largeur et calculé sa surface par une méthode reproductible.

Résultats

L’analyse de nos données a mis en évidence que l’urétéro-hydronéphrose prédominante à droite (63 %) était localisée dans la majorité des cas au niveau du rein (42 %) et/ou dans le tiers proximal de l’uretère (42 %). Nous avons exclus certaines étiologies avancées ; la compression de l’uretère par l’utérus ainsi que l’effet protecteur des structures intestinales contre les vaisseaux iliaques ou ovariens. On a également observé un lien entre le muscle psoas et l’urétéro-hydronéphrose ; le muscle était plus petit chez les femmes présentant une urétéro-hydronéphrose (788mm2).

Conclusion

Nous avons mis en évidence un lien entre l’urétéro-hydronéphrose et le muscle psoas. Il pourrait avoir un moindre effet protecteur, lorsque celui-ci est moins développé. Cette étude nous permet d’arriver à une conclusion pratique ; une urétéro-hydronéphrose chez une femme enceinte localisée à gauche et/ou comprenant l’entièreté de l’uretère est probablement d’étiologie pathologique.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'hydronéphrose et l'urétéro-hydronéphrose chez les femmes enceintes asymptomatiques sont très bien connues et se nomment « hydronéphrose physiologique ». Différentes études ont montré que l'hydronéphrose physiologique pourrait concerner entre 45 à 100 % des femmes enceintes et que sa fréquence augmenterait pendant le déroulement de la grossesse, prédominant durant le troisième trimestre [1, 2]. La dilatation prévaudrait du côté droit [1, 2]. L'hydronéphrose régresse habituellement au cours des huit premières semaines après l'accouchement [1].


Les étiologies possibles de l'hydronéphrose physiologique pendant la grossesse ne sont que des hypothèses. Deux hypothèses sont principalement retenues : l'une est hormonale et l'autre mécanique [1, 2].


L'hypothèse hormonale est basée sur les effets relaxants des taux élevés de progestérone et/ou de prostaglandine durant la grossesse sur les muscles lisses de l'uretère entraînant une hypotonie et une dilatation du bassinet du rein et/ou de l'uretère [1, 2].


L'hypothèse mécanique se réfère à différents mécanismes possibles. Le premier est l'effet de compression de l'utérus sur l'uretère. La seconde est une compression de l'uretère par les vaisseaux iliaques et/ou les vaisseaux ovariens dus à une dextro-rotation de l'utérus. La prédominance du côté droit pourrait être expliquée par l'interposition du côlon recto-sigmoïde entre l'utérus et l'uretère gauche qui empêcherait la compression de celui-ci.


Cependant, l'analyse des données anatomiques était jusqu'à présent difficile, voire impossible, essentiellement en raison de l'impossibilité de visualiser les uretères au moyen d'une échographie. De nos jours, l'IRM offre la possibilité d'analyser la totalité de l'appareil urinaire et de ses relations anatomiques, durant la grossesse.


L'IRM (1,5 Tesla) est une procédure sûre chez les femmes enceintes au cours des deuxième et troisième trimestres (sans contraste). L'IRM n'est pas effectuée au cours du premier trimestre en raison des interférences potentielles avec l'organogenèse (en théorie) [3, 4].


But de l'étude


Les buts de cette étude sont :

spécifier la prévalence de l'hydronéphrose physiologique, à droite et à gauche, durant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse ;
évaluer les données anatomiques pour potentiellement prouver ou réfuter une cause mécanique de l'hydronéphrose physiologique ; déterminer si un organe ou une relation anatomique joue un rôle dans l'hydronéphrose physiologique.


Matériels et méthodes


Pour cette étude rétrospective, nous avons examiné 100 IRM réalisées pour l'évaluation du fÅ“tus chez des femmes enceintes, asymptomatiques d'un point de vue urologique, entre février et août 2013 aux CHU Brugmann.


Durant les IRM, les femmes enceintes ont été couchées en position latérale gauche pour empêcher la compression de l'aorte et de la veine cave. Une bobine de surface a été utilisée pour maximiser la qualité et la résolution de l'image capturée. Le processus de l'examen prenait 10 à 35minutes selon les indications cliniques. Nous avons principalement utilisé des images pondérées en T2. Il n'existe pas de gradation de l'hydronéphrose en IRM ; une gradation existe en échographie et nous nous sommes basés sur celle-ci (gradation de 1 à 4). Nous avons déterminé qu'il y avait hydronéphrose lorsqu'une dilatation des bassinets était observée (grade 1). Nous avons inclus toutes les femmes enceintes présentant au moins une hydronéphrose de grade 1 et/ou une dilatation de l'uretère [5].


Sur les 100 IRM, nous avons évalué le nombre d'urétéro-hydronéphroses présentes et de quel côté l'hydronéphrose se présentait.


Les images IRM recueillies ont permis d'analyser les relations anatomiques entre les uretères et les autres organes de l'abdomen qui pourraient être une cause de compression.


Après avoir analysé les données anatomiques, nous avons décidé de mettre l'accent sur le muscle psoas en raison de l'observation d'une relation systématique entre la limite de l'urétéro-hydronéphrose, d'une part, et le bord du muscle psoas, d'autre part.


Nous avons mesuré la profondeur et la largeur du muscle psoas et calculé sa surface dans le plan transversal au moyen d'une reconstruction et de repères. Nous avons toujours pris les mesures au même endroit, après la reconstruction, à l'aide de repères horizontaux et verticaux sur le plan sagittal. Le premier repère, vertical (une droite) a été placé tangentiellement par rapport à la colonne vertébrale lombaire antérieure. Le deuxième repère, horizontal (une droite) a été placé au milieu du corps de la quatrième vertèbre lombaire (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Plan sagittal d'une IRM d'une femme enceinte. Repère vertical (droite rouge). Repère horizontal (droite bleue) qui passe au milieu du corps de la quatrième vertèbre.




Figure 2
Figure 2. 

Coupe transversale d'une IRM d'une femme enceinte à partir de laquelle nous avons mesuré la profondeur (flèche bleue), la largeur (flèche rouge) et calculé la surface du muscle psoas.




Pour déterminer s'il y avait une différence significative entre la profondeur, la largeur et la surface du muscle psoas nous avons eu recours au two-sample T -test.


Résultats


Sur les 100 femmes enceintes, trente ont présentées une hydronéphrose, 19 du côté droit, 2 du côté gauche et 9 bilatéralement (Tableau 1).


La prévalence est passée de 5/30 (17 %) dans le deuxième trimestre à 25/30 (83 %) dans le troisième trimètre (Tableau 1).


L'analyse anatomique a révélé que l'hydronéphrose physiologique du côté droit est spécifiquement limitée aux bassinets dans 8 cas (42 %) ou localisée aux bassinets et les deux centimètres supérieurs de l'uretère dans 8 cas (42 %), au niveau du croisement de l'uretère avec le bord du muscle psoas. Seuls 3 cas de dilatation ont été localisés jusqu'à l'entrée du pelvis (Figure 3). L'uretère droit semble être comprimé sur le bord du muscle psoas non loin du rein. La compression ne se produit pas au niveau du passage des vaisseaux iliaques ni des vaisseaux ovariens (Tableau 2). La différence anatomique droite/gauche n'a pas été observée en raison de la localisation de l'utérus ; il n'y a pas de dextro-rotation de celui-ci. Il n'y a pas d'interposition différente de structures intestinales, aucune différence n'est notée entre le côté droit et le côté gauche.


Figure 3
Figure 3. 

Coupe coronale d'une IRM d'une femme enceinte présentant une urétéro-hydronéphrose gauche. L'urétéro-hydronéphrose s'arrête au croisement du muscle psoas.




Pour l'hydronéphrose physiologique gauche, nous n'avons pas obtenu suffisamment de données ; il n'y avait que 2 cas, pour lesquels l'uétéro-hydronéphrose s'arrête au croisement de l'uretère au bord du muscle psoas (Tableau 2).


L'hydronéphrose bilatérale a montré que la localisation de l'hydronéphrose du côté droit et du côté gauche dans 10 cas (56 %) est limitée au bassinet du rein et dans 8 cas (44 %), l'urétéro-hydronéphrose s'arrête au croisement de l'uretère avec le muscle psoas (Tableau 2).


Nous avons analysé s'il y avait une corrélation entre la profondeur, la largeur et la surface du muscle psoas et l'apparition ou l'absence d'une urétéro-hydronéphrose (Tableau 3).


Nous avons constaté que la profondeur, la largeur et la surface du muscle psoas sont plus petites chez les femmes enceintes avec hydronéphrose que chez celles sans hydronéphrose, mais ceci n'est pas statistiquement significatif. La même chose est observée pour le muscle psoas gauche (Tableau 3).


Discussion


La fréquence des urétéro-hydronéphroses observée dans notre étude (30 %) est moindre que dans d'autres études existantes (80-90 %) [1, 2, 6]. Cette différence est peut être due à une meilleure analyse des femmes enceintes avec l'IRM, qui visualise les voies urinaires dans son intégralité.


La prédominance à droite est claire et confirme les résultats des études antérieures [1, 2, 6].


L'augmentation de la survenue de l'hydronéphrose au cours de l'évolution de la grossesse semble valider une hypothèse mécanique. Cette augmentation a déjà été démontrée dans des études antérieures [1, 2, 6]. Dans une étude de Au et al., il a été clairement indiqué que l'hypothèse hormonale ne peut pas être retenue car aucune corrélation n'a été trouvée entre le degré d'hydronéphrose, d'une part, et les niveaux d'Å“stradiol et de progestérone, d'autre part [7].


Certaines études suggèrent que l'hydronéphrose est due à une compression de l'uretère par l'utérus à l'entrée du bassin [1, 2, 6], mais nous avons constaté que presque toutes les dilatations de l'uretère sont limitées à l'appareil urinaire haut, au niveau du bassinet du rein et des deux premiers centimètres de l'uretère. Notre étude basée sur l'IRM confirme l'observation d'une étude qui met en évidence que l'urétéro-hydronéphrose n'est pas complète ; elle est localisée au niveau du bassinet du rein et au niveau du tiers supérieur de l'uretère [8]. Les auteurs de cette étude supposent que l'hydronéphrose soit due à une compression de l'uretère par l'utérus sur le muscle psoas. Mais nous avons clairement observé que la compression n'est pas due à l'utérus ; nous ne constatons pas de dextro-rotation de celui-ci. La compression est localisée au croisement de l'uretère et du bord du muscle psoas, à un niveau au-dessus de la limite supérieure de l'utérus.


Nos résultats ne sont pas statistiquement significatifs mais nous pouvons remarquer une tendance dans nos résultats. Ceci est probablement dû au petit nombre de femme enceinte présentant une hydronéphrose.


Avec cette constatation, nous avons décidé de mesurer le muscle psoas. Ces mesures ont montré que le muscle psoas est plus petit chez les femmes enceintes souffrant d'hydronéphrose. Le muscle psoas pourrait jouer le rôle de coussin entre l'uretère et la colonne vertébrale et vice versa. Notre hypothèse est que l'hydronéphrose pourrait être expliquée par le fait que la compression de l'uretère se produit contre un muscle psoas plus contracté, plus dur, en raison d'un développement moindre du muscle, dû par exemple à une mauvaise ou moins bonne condition physique. Les femmes enceintes sans hydronéphrose ont un muscle psoas plus grand, ce qui suggère une meilleure condition musculaire et une contraction moindre du muscle psoas ce qui aurait un effet protecteur. La contraction semble être due à une sollicitation accrue du muscle psoas en raison du gain de poids pendant la grossesse, qui est connu [9].


L'augmentation de la fréquence des hydronéphroses pendant la grossesse pourrait alors être expliquée par le gain de poids au cours de la grossesse : le poids augmente progressivement, de sorte que la contraction muscle psoas augmente progressivement également, ce qui le rend de plus en plus dur.


On sait que la contraction du muscle psoas peut causer des douleurs ou inconforts au niveau abdominal et/ou inguinal uni- ou bilatéralement, ainsi que de la constipation. Il n'est donc pas exclu que la contraction du muscle psoas pourrait provoquer une urétéro-hydronéphrose chez les femmes enceintes. Il existe un traitement physiothérapeutique, appelé « Trigger Point », conçu pour traiter la douleur abdominale et la constipation causées par une contraction du muscle psoas [10, 11, 12]. Il existe d'autres traitements pour diminuer la contracture de celui-ci comme par exemple la technique du « contracter-relâcher » [13].


Quoi qu'il en soit, nous n'avons aucune explication claire concernant la prédominance à droite. Une hypothèse possible pourrait être liée à la discrète, mais toujours présente angulation de la jonction pyélo-urétérale droite par rapport au côté gauche, suite à la position basse du rein droit en raison du foie [14].


Ce que nous pouvons retenir de cette étude pour notre pratique est qu'une femme enceinte présentant une urétéro-hydronéphrose complète de l'uretère, de plus à gauche, a probablement une urétéro-hydronéphrose pathologique plutôt que physiologique et que dans ce cas, il serait utile d'approfondir le diagnostic pour se rassurer de l'innocuité de cette urétéro-hydronéphrose.


Conclusion


Cette étude basée sur l'IRM souligne que l'urétéro-hydronéphrose physiologique durant la grossesse se produit principalement du côté droit et est spécifiquement limitée au bassinet du rein et les deux centimètres supérieurs de l'uretère. L'étiologie de ce phénomène n'est pas claire, mais semble être liée à la modification du muscle psoas.


Une conclusion pratique importante est qu'une urétéro-hydronéphrose entreprenant tout l'uretère pendant la grossesse et encore plus vrai à gauche qu'à droite n'est probablement pas une hydronéphrose physiologique, mais plutôt une hydronéphrose pathologique, par exemple causée par une obstruction lithiasique.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Prévalence et latéralisation des urétéro-hydronéphroses physiologiques.
Variable  n   Pourcentage (%) 
Femmes enceintes   100  100 
Sans hydronéphrose  70  70 
Avec hydronéphrose  30  30 
Côté droit   19 (+9)  63 (72 %) 
Deuxième trimestre  3 (+2)  10 (13 %) 
Troisième trimestre  16 (+7)  53 (59 %) 
Côté gauche   2 (+9)  6,7 (28 %) 
Deuxième trimestre  0 (+2)  0 (5 %) 
Troisième trimestre  2 (+7)  6,7 (23 %) 
Bilatéral   30 
Deuxième trimestre 
Troisième trimestre  23 



Légende :
n : nombre ; (+) : hydronéphroses bilatérales ; (%) : pourcentage incluant les hydronéphroses bilatérales.



Tableau 2 - Limites anatomiques des urétéro-hydronéphroses physiologiques.
Variable  n   Pourcentage (%) 
Localisation de l'hydronéphrose      
Côté droit  19   
Bassinet du rein  42 
Croisement du muscle psoas  42 
Entré du bassin  15,7 
Côté gauche   
Bassinet du rein 
Croisement du muscle psoas  100 
Entré du bassin 
Bilatéral  9 (×2)   
Bassinet du rein  10  55,5 
Croisement du muscle psoas  44,4 
Entré du bassin 



Légende :
n : nombre.



Tableau 3 - Analyse du muscle psoas : surface du muscle psoas.
Variable  Surface moyenne (mm2 Dev. Std.  Valeur de p  
Muscle psoas        
Profondeur       
Droite       
Sans hydronéphrose  27,07  5,42  0,343 
Avec hydronéphrose  25,77  4,1   
Gauche       
Sans hydronéphrose  26,38  4,86  0,723 
Avec hydronéphrose  25,89  5,73   
Largeur       
Droite       
Sans hydronéphrose  30,66  5,92  0,683 
Avec hydronéphrose  30,00  5,9   
Gauche       
Sans hydronéphrose  30,82  6,04  0,802 
Avec hydronéphrose  30,36  8,39   
Surface       
Droite       
Sans hydronéphrose  832,27  226,79  0,495 
Avec hydronéphrose  788,66  255,50   
Gauche       
Sans hydronéphrose  822,87  247,01  0,750 
Avec hydronéphrose  799,27  327   



Légende :
Dev. Std. : déviation standard.


Références



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