Lettres à la rédaction - Re : «Place actuelle de la chimiothérapie dans le traitement du cancer de la prostate métastatique hormonorésistant»

14 février 2006

Auteurs : J.F. Berdah
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1160-1160
par Xavier BRETON, Eric LECHEVALLIER, Christian COULANGE, Prog. Urol., 2005, 15, 398-404

Dans cet article, c'est essentiellement l'analyse critique des études de phase III dans cette indication, publiées en 2004 dans le New England Journal of Medicine [2, 3] qui sert d'argumentation aux auteurs. L'oncologue médical, particulièrement impliqué en uro-oncologie, souhaite souligner quelques points dans l'analyse et la discussion, qui imposent un commentaire.

Le docetaxel (Taxotere®) stimule l'assemblage des dimères de tubuline en microtubules stables : il empêche ainsi leur dépolymérisation. Cette stabilité inhibe la réorganisation dynamique normale du réseau de microtubules, ce qui est indispensable au cours de l'interphase et de la mitose. Il diminue ainsi le pool de tubuline. L'action anti-Bcl2 quoique démontrée in vitro est secondaire.

Dans la TAX 328 [2] comparant Taxotere® en administration tous les 21 jours, à Taxotere® en schéma hebdomadaire et au traitement de référence à ce jour dans cette indication, la mitoxandrone, 55% (et non 45%) des patients étaient non symptomatiques à l'inclusion.

L'âge médian des patients randomisés était de 68 ans, mais dans les 3 groupes de l'étude, et les antécédents reflétaient bien la pratique quotidienne puisque 25% d'entre eux avaient reçu au moins 3 lignes d'hormonothérapie et 20% étaient en échec du phosphate d'estramustine.

La corticothérapie ne peut pas être considérée comme administrée à hautes doses puisqu'il s'agissait de 10 mg/jour de prednisone.

L'objectif principal de l'étude était la survie globale, mais la chimiothérapie demeure un traitement palliatif, puisqu'au stade métastatique, aucune thérapeutique, hormonale ou cytotoxique n'apporte de curabilité.

L'amélioration de la survie, statistiquement significative, est de 2,4 mois avec le Taxotere® tous les 21 jours par rapport à la mitoxandrone. Il faut souligner que la médiane de survie avec Taxotere® atteint 18,9 mois, ce qui signifie, même si le traitement complet n'a été administré qu'à 45% des patients, que 50% des patients sont encore vivants à ce moment.

Le Taxotere® est supérieur sur tous les critères pour les analyses en intention de traiter, qu'il s'agisse des patients de plus ou moins 65 ans, plue de 75 ans, symptomatiques ou non, en bon état général ou pas.

Enfin, la baisse de plus de 50% du taux de PSA, la qualité de vie et la douleur sont statistiquement meilleurs qu'avec la mitoxandrone.

Il n'y avait aucune possibilité de construire une étude versus placebo dans la mesure où la mitoxandrone était, au début de l'étude, la seule molécule cytotoxique pure ayant démontré un intérêt dans l'amélioration des symptômes. Il n'était donc absolument pas éthique de traiter les patients randomisés dans le bras comparateur, avec autre chose que le standard reconnu dans cette indication à cette époque.

Depuis la publication des résultats de la TAX 327, l'enregistrement du Taxotere® par la FDA comme par l'agence du médicament, valide le bénéfice sur la survie et confère à ce produit une valeur de standard thérapeutique dans les cancers prostatiques métastatiques hormono-résistants en première ligne thérapeutique.

Les études randomisées de phase III démontrent une augmentation de la survie des patients avec telle ou telle chimiothérapie sont assez rares en oncologie, et c'est la première pour les cancers de la prostate à ce stade de la maladie. Cela offre une arme supplémentaire mais ne se substitue pas à la décision du médecin face au malade, ni à la riche réflexion préalable en concertation multi-disciplinaire. C'est donc en sélectionnant les patients susceptibles d'en tirer le plus grand bénéfice, y compris en élaborant des stratégies de recherche clinique aux stades précoces des cancers de la prostate, qu'on amplifiera encore ces résultats pour le moins encourageants.

Références

1. Breton X., Lechevallier E., Coulange C. Current place of chemotherapy in the treatment of hormone-refractory metastatic prostate cancer. Prog. Urol., 2005, 15, 398-404.

2. Petrylak D.P., Tangen C.M., Hussain M.H. et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxandrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N. Engl. J. Med., 2004, 351, 1513-1520.

3. Tannock I.F., De Witt R., Berry W.R. et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N. Engl. J. Med., 2004, 351, 1502-1512.