Lettres à la rédaction - Chirurgie de l'incontinence urinaire à l'effort féminine par voie transobturatrice : dehors dedans ou dedans dehors ? Etude anatomique comparative.

14 février 2006

Auteurs : Jean de Leval, Pierre Bonnet, David Waltregny, Olivier Reul, Yves Gaspar, Balombi Mathantu
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1162-1162
par SPINOSA J.P., DUBUIS P.Y., RIEDERE B. Prog. Urol., 2005, 15 (4) :700-706.

C'est avec intérêt que nous avons lu l'article de Spinosa et collègues. Nous souhaitons vivement émettre certains commentaires qui, dans notre opinion, méritent largement d'être répercutés dans la communauté scientifique lisant Progrès en Urologie.

Dans l'étude menée par Spinosa et coll., les auteurs prétendent avoir respecté les techniques originales de mise en place de bandelettes transobturatrices, avec références à l'appui.

Or, il apparaît très clairement sur base des données présentées que la procédure dedans dehors (TVT-O) a été pratiquée de manière totalement inappropriée. En conséquence, nous estimons que l'analyse comparative des 2 techniques transobturatices présentée par Spinosa et coll. n'a aucune valeur scientifique et, de plus, pourrait introduire certains doutes, non justifiés, dans l'esprit des chirurgiens qui utilisent ou souhaitent utiliser l'approche dedans dehors ; sans parler des conséquences médico-légales que pourraient générer ce type d'article sans fondement scientifique.

En effet, il convient simplement d'analyser la figure 3 présentée par Spinosa et coll. pour se rendre compte de l'étendue du problème méthodologique. Du côté droit, la méthode dedans dehors a soi-disant été appliquée selon les règles. Cependant, les étapes suivantes de la technique TVT-O n'ont pas du tout été respectées : Absence d'hyperflexion des hanches : Les cuisses sont à peine fléchies, Absence de repérages cutanés sur les cuisses, Localisation erronée des points de sortie.

o Le point de sortie de la bandelette TVT-O est trop interne (dans le pli de la cuisse) : Il doit, selon la procédure correcte, être localisé 2 cm en dehors du pli de la cuisse (voir la figure 1 en annexe).

o Le point de sortie est aussi beaucoup trop cranial, pratiquement - voire - dans le muscle long adducteur qui est bien visible. A nouveau, selon la procédure originale, le point de sortie du TVT-O doit se trouver seulement 2 cms au dessus du niveau du méat urétral (voir la figure 1 en annexe).

Figure 1 : Voies trans-obturatrices.

La bandelette TVT-O dans la figure 3 apparaît ainsi au voisinage des branches inférieures des vaisseaux honteux externes. Ces vaisseaux courent horizontalement au niveau de la crosse de la veine saphène et passent devant le muscle pectiné et le long adducteur (voir la figure 2 montrant ces vaisseaux dans des planches anatomiques réalisées par Frank Netter et Lucien Testut). Dans toutes les dissections cadavériques que nous (et d'autres groupes) avons réalisées, le TVT-0 - inséré de manière appropriée - est toujours situé en dedans du muscle long adducteur[1].

Figure 2 : Vaisseaux honteux externes.

Très heureusement, il existe d'autres travaux scientifiques dans lesquels les dissections ont été réalisées après respect rigoureux des différentes étapes de la technique chirurgicale. Ces travaux issus de trois groupes indépendants (dont le notre) ont porté, au total, sur 37 cadavres différents et ont été publiés dans des revues internationales de renom.

L'équipe de Jim Raders aux USA a récemment publié dans American Journal of Obstetrics & Gynecology les résultats de dissections après mise en place de TVT-O chez 20 cadavres [2]. Leurs résultats sont similaires à ceux que nous avons obtenus dans une série de 12 cadavres publiée dans le Journal of Urology [1] : aucun risque neuro-vasculaire et distance la plus courte entre le nerf obturateur et la bandelette au point d'émergence du nerf dans le canal obturateur (au delà la distance augmente progressivement même pour la branche postérieure du nerf obturateur). Les mêmes constatations ont été faites par l'équipe de Reisenauer en Allemagne dans une étude portant sur 5 cadavres [3], avec démonstration de l'absence de risque neuro-vasculaire, moyennant le respect de la technique chirurgicale...

Outre les études anatomiques, les observations cliniques prennent toute leur signification lorsque l'on sait que nous n'avons connu aucune lésion des vaisseaux honteux externes ni aucune lésion neurologique (obturatrice ou honteuse) dans notre série de plus de 600 patientes opérées avec le TVT-0 selon la technique originale.

Références

1. Bonnet, P., Waltregny, D., Reul, O., de Leval, J.: Transobturator vaginal tape inside-out (TVT-O) for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: Anatomical considerations. J Urol, 173: 1223, 2005

2. Raders, J., Lucente, V., Rogers, R.: Anatomic Considerations for the TVT-Obturator Approach for the Correction of Female Stress Urinary Incontinence. Am J Obstet Gynecol: in press, 2005

3. Reisenauer, C., Kirschniak, A., Drews, U., Wallwiener, D.: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. A minimally invasive treatment of stress urinary incontinence: surgical procedure and anatomical conditions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol: in press, 2

Réponse des auteurs

Jean Pierre Spinosa *,** P.Y Dubuis** Beat Riederer***

*
Département de Gynécologie et Obstétrique - Hôpitaux Universitaires de Genève **Service de Gynécologie et Obstétrique - Hôpital de Morges ***Département de Biologie Cellulaire et de Morphologie - Université de Lausanne

Nous aimerions remercier Jean de Leval et al de l'opportunité qu'ils nous donnent d'apporter quelques précisions sur l'anatomie du trou obturé de la femme helvétique. En préambule, nous devons préciser que les conclusions tirées par M. de Leval sur la base de notre figure 3 sont erronées. En effet, sur cette image, nous voyons la situation après que les bandelettes ont été posées, au début de la dissection.

Permettez-nous d'apporter maintenant des réponses aux arguments développés par de Leval et ses collaborateurs. Avec les mots qui sont les leurs, ils confirment, sans le vouloir, les conclusions de notre étude.

Il n'a pas toujours été possible, et nous le disons dans notre texte, de fléchir les hanches à 110 degrés comme le préconise de Leval. Cet écueil correspond d'ailleurs à la réalité quotidienne en salle d'opération où nous opérons souvent des personnes âgées souffrant de coxarthrose. De l'avis même de nos confrères orthopédistes et chirurgiens vasculaires, cette hyperflexion des hanches n'est pas conseillée chez les personnes âgées et même considérée comme dangereuse. C'est pourquoi, lors de la voie out-in nous déconseillons cette position extrême.

La technique mise au point par Delorme présente cet énorme avantage de réduire au plus strict minimum la partie " aveugle " de la pose d'une bandelette. La technique élaborée par le Dr de Leval nous paraît constituer un recul par rapport à ce point, important, de la sécurité. Et ce ne sont pas les repères cutanés, que l'on peut à tout moment faire correspondre artificiellement à la sortie présumée de l'alène en mobilisant la peau, qui donnent, à notre avis, les garanties nécessaires.

De Leval reproche au placement in-out de la figure 3 d'être trop interne à son point de sortie. Cela est possible. Que serait-il advenu en cas de placement plus externe en sachant que la bandelette se serait rapprochée encore plus de la branche postérieure du nerf obturateur.

De Leval nous accorde donc qu'une technique qui est dépendant d'autant de paramètres pourrait se révéler dangereuse dans des mains moins expérimentées.

Bien entendu, nous avons pris note de l'absence totale de complications lors la pose de plus de 600 TVT-O par de Leval et son équipe.

Nous avons été heureux d'apprendre qu'il existe d'autres travaux scientifiques...qui ont porté au total sur 37 cadavres et qui sont similaires à ceux obtenus dans leur série de 12 cadavres.

A l'heure où nous écrivons ces lignes les travaux scientifiques cités par de Leval ne sont pas encore publiées et non disponibles on-line. Il nous est donc impossible de prendre connaissance de leurs conclusions.

Il existe à notre connaissance une seule autre étude anatomique, venant de l'équipe de Peter Dwyer de Melbourne [1], comparant TVT, mais surtout TVT-O (in-out) et Monarch (out-in). Elle conclut de manière suffisamment explicite pour qu'il ne soit pas nécessaire de s'y attarder!

"The TVT-O device was significantly closer to the obturator canal to determine whether the difference of 8 mm between Monarc and TVT-O is clinically relevant, a thorough neurologic assessment of lower limb mobility, strength and trophicity,as well as sensory assessment, should be performed in prospective studies comparing the two procedures. The in­out technique is the closest to the obturator canal".

Elle ouvre de plus le débat sur le DNC (dorsal nerve of the clitoris) ainsi : "Given the course of the DNC along the medial aspect of the ischiopubic ramus, the out­in technique may be safer".

Alors que les études anatomiques de de Leval et d'Achtari se sont préoccupées du nerf obturateur à sa sortie du canal, nous avons mis en évidence le risque concernant la branche postérieure de ce nerf. En effet, la distance entre la bandelette et le point d'émergence du nerf obturateur n'est pas la même que celle qui sépare la bandelette de la branche postérieure du nerf obturateur, qui est bien plus proche. Selon M. de Leval, la distance à la bandelette de la branche postérieure du nerf augmente progressivement. Il aurait été intéressant de connaître avec précision la référence anatomique à l'origine de cette assertion que nous considérons du domaine de la spéculation puisque nos dissections nous ont amené à des constatations radicalement différentes.

Enfin une image (Figure 1) tirée d'une présentation vidéo faite par de Leval au congrès de la SIFUD, (Nantes, juin 2005), montre la bandelette et la branche postérieure du nerf obturateur. Leur proximité y est évidente...

Figure 1 : Image de dissection provenant du film présenté par de Leval à la SIFUD, Nantes, juin 2005.

Pour terminer, il est évident que les différentes appréciations anatomiques entre M. de Leval et son équipe d'une part et notre modeste travail de l'autre, sont telles qu'elles ne peuvent que susciter la polémique. De ce genre de débat ne sortira rien de constructif. Dès lors, nous proposons d'organiser, en terrain neutre, la mise en place sur cadavre d'une bandelette in-out et out-in. La dissection qui suivra devra être l'oeuvre d'un anatomiste choisi par Progrès en Urologie et comparera les deux techniques. Les résultats iconographiques de cette dissection donneront lieu à une publication, acceptée par les deux équipes.

Références

Chahin Achtari, Bayden J. Mckenzie, Richard Hiscock, Anna Rosamilia, Lore Schierlitz, Chris A. Briggs, Peter L. Dwyer Anatomical study of the obturator foramen and dorsal nerve of the clitoris and their relationship to minimally invasive slings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005 Oct 7;:1-5