Lettre à la Rédaction - Réponse à l'article:

23 octobre 2006

Mots clés : Chirurgie vaginale, Prolapsus génito-urinaire, prothèse.
Auteurs : F. Sergent, B. Resch
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 515-516
Réponse à l'article:" Efficacité et tolérance du PelvicolTM dans le traitement des prolapsus par voie vaginale" de
N. Doumerc, P. Mouly, J. Thanwerdas, N. Vazzoler, M. Khedis, E. Huyghe, M. Soulié, P. Plante, Prog. Urol., 2006, 16, 58-61.
"PelvicolTM efficace : oui, mais pour combien de temps?"

Nous voudrions réagir à la lecture de l'article de Doumerc et al. [1]. Un certain nombre de points soulevés par ces auteurs nous semblent pour le moins discutables en l'état actuel de nos connaissances sur les prolapsus génito-urinaires.

Dernièrement lors du 3ème congrès de la Société de Chirurgie Gynécologique et pelvienne à Nîmes, à propos de l'expérience d'une équipe montpelliéraine qui utilise un autre implant en de derme de porc, en l'occurrence l'IntexenŒ (AMS, USA), les bioprothèses ont été abordées. Ce que nous avons retenu des confrontations d'idées qui ont eu lieu, c'est que les bioprothèses ne représentent pas une solution durable pour la réparation des prolapsus génito-urinaires. Ce type de matériel est soumis à une digestion lente mais inexorable par les collagénases de l'hôte receveur. En d'autres termes, il s'agit de matériaux résorbables qui disparaîtront toujours avec le temps, quel que soit le traitement qu'on puisse leur faire subir pour retarder cette action, "cross-linking" ou pas. Or nous connaissons tous les mauvais résultats des prothèses à résorption rapide. Dans la série prospective randomisée de Sand et al. [2] qui compare une réparation avec prothèse de Vicryl" (Ethicon, USA) à une autoplastie ligamentaire, à un an 25 % des femmes ont récidivé leur cystocèle. Et il n'existe aucune différence statistiquement significative vis-à-vis de la correction anatomique entre les deux types de réparation. Pour les bioprothèses d'origine porcine l'échéance de la résorption serait différée de deux années ou à peine plus. La série de Doumerc et al. illustre bien en fait notre propos avec une dégradation régulière et continue des résultats anatomiques à deux ans. Nous considérons pour notre part que 17 % d'échecs à brève échéance constituent des résultats peu encourageants, proches d'ailleurs de ceux que Doumerc et al. reprochent aux autoplasties! Qui plus est lorsqu'il s'agit de prolapsus simples sans aucun stade 4 selon Baden et Walker, ce qui veut dire sans aucun point Ba + 4 cm pour la classification ICS, avec seulement 9,8 % de prolapsus récidivés pris en charge. Ces résultats sont en parfaite concordance avec les 19 % de récidives, pour un recul moyen de 14 mois, que Salomon et al [3] obtiennent eux aussi avec une prothèse sous-vésicale de PelvicolŒ placée cette fois-ci par voie transobturatrice. L'étude récente d'Altman et al. [4], avec un recul plus long, trois ans, clôt sans doute définitivement le débat. Même s'il s'agit du traitement de rectocèles par interposition d'une plaque de PelvicolTM, situation théoriquement moins à risque de récidive que celle des cystocèles d'après Doumerc et al., et nous en convenons, 41 % de récidives sont à déplorer (stade 2 et plus).

Dans leur article, Doumerc et al. font référence aux travaux de chirurgie expérimentale sur l'animal de l'équipe de Louvain. Nous aimerions rappeler que cette équipe a également travaillé sur un modèle de hernie abdominale incisionnelle chez le lapin. Ici le recul d'une année, et non pas de trois mois comme chez le rat, est bien plus intéressant car pour le moins significatif. Nos confrères belges montrent que chez le lapin, la solidité à la tension des tissus réparés par le PelvicolTM décroît à partir du 180ème jour après l'implantation. Elle devient alors trois fois moins importante que celle du polypropylène (70 vs 20 N/cm) et est simplement équivalente à une réparation chirurgicale classique par sutures [5]. Alors peu importe que l'organisation des fibres de collagène soit excellente si la réparation ne dure pas. D'ailleurs sans aucun matériel prothétique, nul doute que la disposition du collagène ne soit parfaite...

Nous sommes désolés de devoir contredire Doumerc et al. quand ils affirment que les recommandations actuelles pour la réparation des prolapsus plaident pour une utilisation préférentielle des tissus natifs. C'est oublier un peu trop vite la promontofixation à la Scali. Cette technique demeure la référence si l'on considère les résultats à long terme d'une cure de prolapsus. La méta-analyse Cochrane de Maher et al. [6] est faite pour le rappeler. Les principales complications de la promontofixation sont celles de la laparotomie. La coelioscopie doit pouvoir les éviter. Si l'on prend soin de ne pas ouvrir le vagin, les taux d'exposition prothétique restent faibles, estimés entre 2 et 3 %. Il y a bien-sûr des limites à la promontofixation. Nous les avons exposées dans un précédent numéro de Progrès en Urologie [7]. Les patientes en échecs répétés de cure chirurgicale de prolapsus, les volumineux prolapsus (stade 3 fort ou 4) des trois étages, les grandes cystocèles prédominantes à développement latéral et les prolapsus post-hystérectomie. Ajoutons encore que chez l'obèse et la personne âgée, une laparotomie ou une coelioscopie longue sont difficilement envisageables. Dans ces situations précises, il y a certainement une place pour la chirurgie vaginale des prolapsus avec prothèse, mais faisant appel au polypropylène. C'est à l'heure actuelle, le matériau qui offre le meilleur compromis entre efficacité (98 % de succès pour notre série personnelle avec plus de trois ans de recul) et tolérance.

Nous terminerons notre discussion, par l'idée qu'un TVT ou un TOT ajoutés à une cure de prolapsus constituent des situations à haut risque de dysurie. La série de Doumerc et al. est sur ce point particulièrement démonstrative. Il nous semble presque toujours préférable de différer le geste anti-incontinence dans la mesure où la cure de la cystocèle est le plus souvent suffisante pour solutionner les fuites urinaires, surtout si l'amarrage de la prothèse sous-vésicale se fait en transobturateur [7].

Références

1. Doumerc N., Mouly P., Thanwerdas J., Vazzoler N., Khedis M., Huyghe E., Soulié M., Plante P. Efficacité et tolérance du PelvicolŒ dans le traitement des prolapsus par voie vaginale. Prog Urol., 2006; 16: 58-61.

2. Sand P.K,. Koduri S., Lobel R.W., Winkler H.A., Tomezsko J., Culligan P.J., Goldberg R. Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: 1357-62.

3. Salomon L.J., Detchev R., Barranger E., Cortez A., Callard P., Darai E. Treatment of anterior vaginal wall prolapse with porcine skin collagen implant by the transobturator route: preliminary results. Eur. Urol., 2004; 45: 219-25.

4. Altman D., Zetterstrom J., Mellgren A., Gustafsson C., Anzen B., Lopez A. A three-year prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft. Obstet. Gynecol., 2006; 107: 59-65.

5. Deprest J., Zheng F., Konstantinovic M., Spelzini F., Claerhout F., Steensma A., Ozog Y., De Ridder D. The biology behind fascial defects and the use of implants in pelvic organ prolapse repair. Int Urogynecol J. Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17 Suppl 7:16-25.

6. Maher C., Baessler K., Glazener C.M., Adams E.J., Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst. Rev,. 2004; 4: CD004014.

7. SergenT F., Resch B., Diguet A., Verspyck E., Marpeau L. Prolapsus vaginal et incontinence urinaire d'effort: traitement combiné par une prothèse unique. Prog. Urol., 2006; 16: 361-7.