L'essentiel du congrès de l'ERUS 2010

25 janvier 2011

Auteurs : Aurélien Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2011, 21, S1, suppl. S1




 




Introduction


L’objectif de ce document était de présenter l’essentiel des communications de la septième édition du congrès de l’ERUS qui s’est tenu au palais des congrès de Bordeaux du 29 septembre au 1er octobre 2010. Ce congrès anglophone était riche tant par son programme, ses débats, ses intervenants, ses vidéos et communications affichées, et par les retransmissions en direct du bloc opératoire. Vous en trouverez ci-après les principaux points à retenir.


Futurs développements du robot chirurgical


Pour J.V. Joseph (États-Unis), le principal intérêt du robot chirurgical était d’associer une chirurgie mini-invasive à une courbe d’apprentissage raccourcie par rapport à la laparoscopie. Selon lui, les futurs développements de la chirurgie robotique étaient de plusieurs ordres. Le développement de la technique « Single-port » tout d’abord, celui des instruments robotiques multifonctions permettant à la fois de couper, pincer, aspirer et irriguer. Le développement d’un instrument équipé d’un laser serait presque achevé et devrait constituer une avancée intéressante. L’assistance per-opératoire par imagerie permettrait de guider le chirurgien au cours de sa dissection, et notamment en localisant les vaisseaux non encore disséqués. Le dernier développement sur lequel insistait M. Joseph, consistait à évaluer les résultats de la chirurgie robotique en terme de morbidité périopératoire, et de résultats carcinologiques et fonctionnels, avec un haut niveau de preuve.


Comment enseigner la chirurgie robotique ?


J. Hubert (Nancy) a présenté en détail un programme d’enseignement de la chirurgie robotique. Ce programme débutait par une simple familiarisation avec la machine en dehors d’une situation opératoire. La seconde étape consistait à devenir un aide opératoire efficace au contact du patient. La troisième étape avait pour objectif d’apprendre des interventions spécifiques. Pour cela, M. Hubert proposait différents outils d’apprentissage parmi lesquels des enseignements théoriques, des séances de chirurgie filmées en direct, des visualisations de vidéos chirurgicales, des entrainements sur modèle animal, et enfin l’utilisation de simulateurs. La finalité de cet apprentissage organisé était d’offrir au jeune chirurgien une formation efficace qui ne se fasse pas aux dépens des patients.


Indications du curage pelvien étendu au cours de la prostatectomie radicale (PR)


Timothy G. Wilson (États-Unis) a présenté une mise au point sur les indications du curage pelvien étendu au cours de la PR. Son propos comportait cinq points principaux. Tout d’abord, il montrait que l’étendue du curage, selon les secteurs décrits par Mattei et al. [1], permettait d’une part de prélever un nombre de ganglions plus élevé, et d’autre part d’observer un taux d’envahissement tumoral croissant. M. Wilson recommandait formellement un curage étendu pour les patients à risque intermédiaire ou élevé selon les critères de d’Amico [2]. Il constatait un coût et une morbidité plus élevés du curage étendu par rapport au curage simple. Il recommandait d’utiliser le nomogramme prédictif décrit par Gallina et al. [3] qui était selon lui le plus précis des outils disponibles de prédiction de l’envahissement ganglionnaire. Il concluait enfin en insistant sur la nécessité de conduire des études randomisée, seules capables de définir formellement la place du curage pelvien étendu au cours de la PR.


Néphrectomie partielle (NP) : quelle voie d’abord ?


Le choix de la voie d’abord a été l’objet d’une table ronde. Pour I. Gill (États-Unis), la NP devait répondre à trois impératifs : un résultat oncologique satisfaisant, une préservation optimale de la fonction rénale et une faible morbidité. Selon lui, les techniques mini-invasives (laparoscopie et laparoscopie robot-assistée) répondent à ces 3 impératifs. Ainsi, la combinaison des ces 3 objectifs, dite « Trifecta », était dans son expérience obtenue dans 73 % des 250 premiers cas pris en charge dans son institution et dans 86 % des cas ultérieurs. Pourtant, il observait que la difficulté technique des cas traités allait grandissant. Il soulevait ainsi le rôle de l’expérience pour la réalisation des NP. M. Gill a fini son exposé par une présentation d’une série de 40 NP sans clampage dite « Zero Ischémia ». Les résultats étaient très favorables. Plusieurs points techniques étaient selon lui essentiels au bon déroulement de ce type de NP : une microdissection de la branche artérielle nourricière de la tumeur qui était clipée, la coagulation de la tranche de section, l’utilisation de clips hémolock et de surjets hémostatiques, et enfin l’abaissement contrôlé de la tension artérielle aux alentours de 60 mmHg de moyenne avec une surveillance anesthésique stricte.


Pour S. Bhayani (États-Unis), il fallait ajouter aux trois impératifs décrits par I. Gill, un quatrième : la reproductibilité. Or, selon lui, seule la voie robotique permettait une courbe d’apprentissage acceptable et donc une bonne reproductibilité. Pour ce qui est du risque de complication et de la préservation néphronique, les résultats de la NP robot-assistée étaient selon lui au moins équivalents à ceux de la laparoscopie. En ce qui concernait les résultats oncologiques à long terme, M. Bhayani reconnaissait que les données étaient insuffisantes pour valider la voie robotique. Il concluait en disant que la laparoscopie allait rapidement totalement laisser place à la voie robotique, mais que la voie ouverte garderait un intérêt dans certaines situations.


A. Méjean (Paris) débutait son propos en faisant remarquer qu’il était essentiel d’adapter la voie d’abord à l’indication, et non l’inverse. Rebondissant sur les propos de M. Gill qui expliquait que la courbe d’apprentissage de la NP laparoscopique se poursuivait au-delà des 400 premiers cas réalisés, M. Méjean a rappelé qu’environ 4 500 NP sont réalisées en France chaque année, ce qui ramené au nombre de 1 200 urologues en France représentait une moyenne de 3,75 NP par urologue et par an. Dès lors, il faisait remarquer qu’il faudrait plus de 150 ans d’exercice urologique pour parvenir au niveau d’expérience laparoscopique recommandé par I. Gill. Selon M. Méjean, la voie ouverte gardait une place majeure pour les NP difficiles, notamment médio-rénales non exophytiques. Cette voie d’abord offrirait selon lui une excellente reproductibilité, un contrôle du saignement, du risque de marges positives et de fuite urinaire, du temps d’ischémie, et de la qualité d’hémostase. M. Méjean a fini son exposé en rappelant quelques possibilités techniques offertes par la voie ouverte, telles que le clampage parenchymateux et l’abord par mini-lombotomie.


Communications affichées


Courbe d’apprentissage de la PR laparoscopique robot-assistée (PRLR)


Canda et al. [4] ont présenté les résultats à court terme de leur expérience initiale de 70 PRLR avec un robot à 4 bras. Les auteurs ont rapporté une durée opératoire moyenne de 214 minutes, 1 plaie rectale, 70 % de continence immédiate et 14 cas de marges chirurgicales positives (12 pT3 et 2 pT2).


Gilberti et al. [5] ont présenté leur série initiale de 200 PRLR réalisées entre 2005 et 2010 dans un centre sans expérience préalable de la laparoscopie. Ils ont comparé 5 groupes consécutifs pour évaluer leur vitesse de progression. Dans les cinq groupes chronologiques, la durée opératoire était respectivement de 262, 237, 227, 176 et 175 minutes, la durée de sondage de 14, 5, 5, 6 et 5 jours, le taux de continence de 82 %, 82 %, 79 %, 81 % et 92 %, et le taux d’érection de 59 %, 50 %, 52 %, 53 % et 75 %. En revanche, le taux de conservation nerveuse a augmenté au fil du temps, conduisant selon les auteurs à un taux de marges chirurgicales positives dans les cinq groupes de respectivement 5,6 %, 19 %, 13 %, 21 % et 21 %. Selon les auteurs, l’amélioration de la fonction érectile sans augmenter le risque de marges chirurgicales positives nécessiterait un long apprentissage.


Un travail similaire a été réalisé par Kural et al. [6]. Ces auteurs ont comparé trois groupes de 94 patients chacun opérés successivement en début d’expérience de PRLR, en excluant les 20 premiers cas réalisés en présence d’opérateurs extérieurs expérimentés. Les trois groupes étaient comparables en terme de données clinico-pathologiques (PSA, Gleason, stade). Le taux de marges chirurgicales positives était respectivement de 9,6 %, 6,2 % et 12,8 % dans les trois groupes successifs. Ce taux pour les stades pT2 était respectivement de 2,6 %, 1,3 % et 4 %. Les auteurs concluaient que l’apprentissage était déjà bien établi après les 20 premiers cas réalisés sous contrôle d’un opérateur extérieur.


Ou et al. [7] ont aussi rapporté leurs résultats sur une série initiale de 200 PRLR réalisées par un seul opérateur. Quatre groupes chronologiques de 50 patients ont été comparés. La durée opératoire sur la console du robot a continuellement diminué, de même que les pertes sanguines (respectivement 290 ml, 178 ml, 130 ml et 90 ml dans les groupes 1 à 4) et le taux de transfusion (8 %, 4 %, 2 % et 0 %). Le taux de complication était dans les quatre groupes de respectivement 18 %, 12 %, 18 % et 0 %. Trois plaies digestives ont été réalisées, dont deux ont nécessité une colostomie temporaire.


Seo et al. [8] ont analysé les 150 premiers cas opérés par PRLR, parmi lesquels 50 l’ont été par un chirurgien sans expérience de la PR, 50 par un chirurgien ayant une expérience de la PR ouverte, et 50 par un chirurgien ayant une expérience préalable de la PR laparoscopique. Les caractéristiques préopératoires des patients n’étaient pas significativement différentes entre les trois groupes. Aucune différence n’a été observée entre les trois groupes, en termes de morbidité péri-opératoire et de taux de marges chirurgicales positives. Les auteurs concluaient que la PRLR pouvait être apprise par des chirurgiens sans expérience préalable de la laparoscopie ou la PR.


PRLR et risque de marges chirurgicales positives


Yoon et al. [9] ont analysé leurs résultats d’une série de 131 patients traités par PR pour un cancer de prostate de haut risque selon les critères de d’Amico [2]. La voie d’abord était laparoscopique robot-assistée pour 55 patients et rétropubienne pour 76. Le taux de pT2 était de 42 % dans le groupe de PRLR et de 34 % dans le groupe de chirurgie ouverte. Le taux de marges chirurgicales positives était de 58 % dans le groupe PRLR et de 49 % dans le groupe chirurgie ouverte. Dans cette série, le taux de marge positive semblait plus élevé dans le groupe opéré par voie laparoscopique robot-assistée.


Adding et al. [10], ont évalué leurs résultats à un an minimum sur une série de 1 418 PR réalisées consécutivement entre 2002, date d’acquisition du robot chirurgical dans leur institution, et 2007. Parmi les cas opérés, 953 l’ont été par voie robot-assistée et 465 par voie rétropubienne. Les auteurs ont observés que la voie rétropubienne comportait un risque majoré de marges chirurgicales positives, d’incontinence urinaire, d’impuissance et de hernie inguinale.


Harewood et al. [11] ont aussi comparé les 300 premiers cas opérés par robot par un même chirurgien dans leur institution, aux 158 cas opérés par voie ouverte sur la même période par d’autres chirurgiens. Le taux de stade pT2 était de 70,7 % dans le groupe robot versus 77,8 % dans le groupe opéré par chirurgie ouverte. Les taux de marges chirurgicales positives étaient respectivement de 7,0 et 13,9 % dans les groupes PRLR et voie ouverte (1,9 % versus 8,9 % pour les stades pT2). Les auteurs concluaient que le robot diminuait le risque de marges chirurgicales positives, et ce dès les 100 premiers cas opérés.


PRLR et Cancer à haut risque


Une équipe norvégienne [12] a rapporté son expérience de 883 PRLR réalisées entre 2005 et 2009. Parmi les patients, 310 étaient porteurs d’un cancer de prostate à haut risque selon les critères de d’Amico [2]. Les auteurs ont observé au fil du temps une augmentation à la fois du taux de patients à haut risque passant de 25 % en 2005 à 45 % en 2009, ainsi que de la proportion de marges chirurgicales positives passant de 36-40 % en 2005-2008 à 48 % en 2009.


Technique intra-fasciale au cours de la PRLR


Mortezavi et al [13] ont analysé le taux de marges chirurgicales positives sur 152 cas opérés de PRLR de stade pT2 dont 72,4 % avec préservation nerveuse (extra-, inter- ou intra- fascial), dont 46,7 % dans le plan intra-fascial. Les auteurs ont observé une majoration du risque de marges chirurgicales positives en cas de dissection intra-fasciale par rapport à la conservation inter- ou extra-fasciale ou la non préservation (34,3 % versus 14,8 %, p = 0,007). Les auteurs n’ont pas observé de meilleur taux de continence ni d’érection dans le groupe avec dissection intra-fasciale, et reconnaissaient avoir totalement abandonné la technique intra-fasciale depuis l’analyse de leurs résultats.


Combinaison des résultats oncologiques et fonctionnels de la PRLR


Coelho et al. [14] ont présenté leurs résultats de 1 100 PRLR réalisées consécutivement par un même opérateur. Parmi ces patients 541 étaient considérés comme sexuellement actifs avant l’intervention, et 404 d’entre eux ont été opérés selon une technique dite de préservation bilatérale des bandelettes vasculo-nerveuses. Les auteurs ont évalué le taux de patients pour lesquels les trois objectifs suivants étaient atteints : contrôle carcinologique (PSA < 0,2 ng/ml), restauration de la fonction urinaire (aucune protection urinaire) et sexuelle (selon questionnaire, érections maintenues pour un rapport sexuel dans 50 % au moins des tentatives, avec ou sans utilisation d’inhibiteur de phosphodiestérase de type 5). Le taux de patients combinant les trois critères était à 1 mois et demi, 3, 6, 12 et 18 mois de respectivement 42,8 %, 65,3 %, 80,3 %, 86 % et 91 %.


Reconstruction du plan postérieur au cours de la PRLR


La technique dite de reconstruction du plan postérieur du Denonvilliers et du sphincter strié (RPP) a été évaluée par deux équipes. Kural et al. [15] ont comparé 120 PRLR sans RPP à 125 PRLR avec RPP. Coelho et al. [16] ont comparé 473 patients avec RPP, à 330 patients sans RPP, tous ayant été opérés par PRLR. Les deux auteurs ont observé un taux de continence totale similaire quelque soit la technique, mais une durée de récupération de la continence plus courte dans les groupes avec RPP. De façon similaire, sur une série de 768 patients opérés par PRLR, Sivaraman et al. [17] ont conclu que la RPP améliorait significativement le délai de retour à la continence.


Fonction sexuelle après PRLR


Deux équipes turques ont mis en avant l’intérêt du robot pour repérer et préserver des artères pudendales accessoires (APA) dans deux études non comparatives. Le taux de repérage des APA était de 28,3 % dans la série de 290 PRLR de Atug et al. [18], et 21,4 % dans la série de 70 PRLR de Canda et al. [19]. Selon ces auteurs, le robot améliorait la vision, et permettait ainsi une meilleure préservation des APA et donc une possible amélioration de la fonction érectile post-opératoire.


PRLR chez les patients obèses


Sivaraman et al. [20] ont évalué l’impact du surpoids sur une série de 992 PRLR. Ils ont comparé trois groupes de patients : BMI normal, surpoids (BMI = 25-29,9), et obèse (BMI ≥ 30). Pour l’évaluation de la fonction sexuelle, seuls les patients sans impuissance préopératoire et pour lesquels une conservation bilatérale des bandelettes vasculo-nerveuses avait été réalisée ont été évalués. La puissance sexuelle était définie par la possibilité de rapport avec pénétration, avec ou sans utilisation d’inhibiteurs de la 5 alpha réductase. Le surpoids n’était pas associé à un risque majoré de complications péri-opératoires, ni de marges chirurgicales positives. Le retour à la continence était plus rapide dans le groupe à BMI normal que celui des patients obèses. A 6, 12, et 24 semaines post-opératoires, les taux d’incontinence et d’impuissance étaient similaires dans les trois groupes analysés. Les auteurs concluaient que le surpoids et l’obésité n’étaient pas associés à un résultat péjoratif à court terme de la PRLR.


PRLR de sauvetage


Dans une présentation vidéo, Coelho et al. [21] ont rapporté leur expérience à propos de 15 cas traités par PRLR de sauvetage pour récidive locale après radiothérapie ou curiethérapie. Les pertes sanguines étaient de 76 ml en moyenne et la durée opératoire moyenne de 125 minutes. Aucune plaie rectale n’a été réalisée, et le taux de transfusion sanguine était nul. Trois patients ont développé une thrombose veineuse profonde, et 73 % était continents (aucune protection). Aucun patient n’avait d’érection suffisante pour permettre un rapport. Selon les auteurs, la vidéo présentée et les résultats rapportés attestaient de la faisabilité de la PRLR de sauvetage.


Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée (NPLR)


Porter et al. [22] ont comparé la voie trans-péritonéale à la voie rétro-péritonéale sur une série de 100 NPLR. Le choix de la voie d’abord était déterminé par la localisation tumorale : trans-péritonéale pour les tumeurs antérieures et rétro-péritonéale pour les tumeurs postérieures. L’auteur a conclu que la voie rétro-péritonéale permettait de réduire la durée opératoire, la durée d’hospitalisation et les pertes sanguines. La durée d’ischémie chaude n’était pas statistiquement différente entre les deux voies (respectivement 21,7 et 24 minutes pour les voies rétro- et trans-péritonéales).


Petros et al. [23] ont comparé dans une étude multicentrique américaine 83 cas de NPLR pour des tumeurs de plus de 4 cm, à 362 cas de NPLR pour tumeur de 4 cm ou moins. Les auteurs ont conclu que la NPLR était faisable pour les tumeurs de plus de 4 cm, mais avec une durée d’ischémie chaude et des pertes sanguines significativement plus élevées que pour les tumeurs plus petites.


L’intérêt pour le NPLR du fil de suture « barbed » arboré des picots autobloquants a fait l’objet d’une vidéo réalisée par une équipe américaine [24]. Les fils des marques Quill© et V-Loc© ont été utilisés à la fois pour la fermeture de la brèche parenchymateuse et pour suturer les brèches cavitaires au fond des zones de résection. Ils pouvaient éventuellement être associés à un blocage par clips types hemolock.


Cystectomies


Une équipe turque a rapporté son expérience initiale de 12 cas de cysto-prostatectomie radicale laparoscopique robot-assistée (CPLR) avec dérivation des urines par poche de Studer [25]. Les chirurgiens en question avaient l’expérience d’une cinquantaine de PRLR. Ils ont réalisé une conservation nerveuse chez 11 des 12 patients opérés. Le stade était pT0-2 dans 7 cas, pT3 dans 4 cas et pT4 dans 1 cas. La durée opératoire moyenne était de 10 heures. Les pertes sanguines étaient en moyenne de 455 ml, et la durée moyenne d’hospitalisation était de 10,7 jours. Le nombre moyen de ganglions prélevés était de 21,3. Aucune marge chirurgicale positive n’a été observée. Les complications ont été les suivantes : une fistule colique survenue à J40 et une plaie de veine iliaque externe avec conversion en chirurgie ouverte. Les auteurs considéraient la technique faisable à condition d’avoir une expérience préalable de la PRLR.


Une équipe américaine a rapporté son expérience de 2 patients de plus de 80 ans opérés d’une cystectomie radicale avec dérivation iléale [26]. L’âge moyen des patients était de 83 ans et le score ASA moyen de 3. La durée opératoire moyenne était de 503 minutes, et les pertes sanguines de 220,5 ml en moyenne. La durée moyenne d’hospitalisation était de 10,4 jours. Au cours des 90 jours post-opératoires, 12 complications sont survenues dont une seule majeure avec ré-hospitalisation. Les auteurs concluaient que la cystectomie totale était faisable chez les sujets de plus de 80 ans, avec une morbidité comparable à celle observée chez les patients plus jeunes.


Pyéloplastie


Gan et al. [27] ont rapporté leur expérience à propos de 5 cas, de pyéloplastie laparoscopique robot-assistée (PLR) sans mise en place d’endoprothèse urétérale. Il s’agissait de patients âgés de 7 à 52 ans ayant un syndrome de jonction pyélo-urétérale sans obstruction intrinsèque et avec un vaisseau polaire inférieur. Chez 4 patients aucune spatulation de l’uretère n’a été réalisée. Chez le cinquième patient, une sonde de néphrostomie a été placée secondairement.


Une équipe espagnole a comparé les résultats de pyéloplasties laparoscopiques


(n = 33) et de PLR (n = 17). Les auteurs ont conclu que la voie robot-assistée permettait de diminuer le temps opératoire et s’accompagnait d’un moindre risque de complications [28].


Chirurgie retransmise en direct


Parmi les interventions robotisées réalisées au bloc opératoire de la clinique Saint Augustin et retransmises en direct, on peut citer une néphrectomie partielle pour une volumineuse tumeur par A. Mottrie (Belgique), une adénomectomie par A. Hemal (Inde), une cystectomie par T. Piéchaud (Bordeaux), des prostatectomies radicales par M. Menon (États-Unis), P. Wilklund (Suède) et R. Gaston (Bordeaux), une néphrectomie single port par J. Kaouk (États-Unis), et une promontofixation par J.L. Hoepffner (Bordeaux).


Conflit d’intérêts


Aucun.



Références



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