L'essentiel du Congrès de l'Association Française d'Urologie en 2014

25 mars 2015

Auteurs : G. Ploussard
Référence : Prog Urol, 2015, 25, 1-6, suppl. HS1



 


Andrologie et infertilité


La Table ronde sur ce thème a permis de discuter des différentes techniques chirurgicales, notamment de la plicature et de la greffe (Table ronde 1).


Les indications de ces chirurgies reposent sur plusieurs éléments objectifs, que sont la présence de la plaque, son siège, sa taille, l’angle en érection, la longueur de la verge, la qualité érectile, et l’élasticité résiduelle. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile dans l’évaluation de ces indicatifs pré-opératoires (O-190, Akakpo).


Les co-morbidités associées doivent être prises en compte, particulièrement le diabète et le tabagisme, qui joueront sur la cicatrisation post-opératoire. En interrogeant les patients, leurs désirs principaux sont l’amélioration de l’axe, l’absence de perte de longueur de la verge, et une bonne qualité d’érection post-opératoire (O-189, Hupertan). Néanmoins, les attentes sur la rectitude pénienne semblent prioritaires par rapport au maintien de la longueur. Une étude a souligné que le taux d’insatisfaction globale restait élevé, de l’ordre de 25 % (O-191, Baldini). Les raisons évoquées étaient la perte de longueur, estimée à 1 cm pour des déviations corrigées de 25 °, un taux de 25 % de dysfonctions érectiles après utilisation de patch, faisant discuter la place des IPDE-5 en post-opératoire.


L’état de l’art sur l’infertilité a permis de mettre en avant l’impact environnemental sur la fertilité masculine : le surpoids, le tabac, l’alimentation excessive, l’activité sexuelle. Le traitement d’une varicocèle améliore les paramètres du spermogramme et la qualité spermatique globale, augmentant in fine le taux de grossesses spontanées (O-166, Forzini). Globalement, en intégrant dans le calcul les enfants adoptés, 85 % des patients azoospermiques deviennent parents (O-170, Rigot). En intra-couple, le taux d’accouchement pour la cohorte étudiée était de 21 %, mais atteignait 40 % en cas d’ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) avec sperme chirurgical (extraction positive dans deux tiers des cas).


Les données nationales du codage ont confirmé la modification de la prise en charge de la varicocèle en faveur du traitement par radiologie interventionnelle, dans plus d’un cas sur deux (O-166, Forzini).



Infectiologie


Une nouvelle enquête de la sensibilité des souches d’Escherichia coli isolées en 2013 au Maroc a de nouveau rapporté le fort taux de résistance aux antibiotiques (O-117, Hassane Baka). Sur 312 souches sélectionnées au hasard, les niveaux de résistance à l’amoxicilline seule, ou associée au clavulanate, étaient de 91 % et 58 %, respectivement. Plus d’un tiers des souches étaient résistantes à la ciprofloxacine, et près de 20 % à la gentamicine. Une souche sur 6 avait une sensibilité diminuée aux C3G. Plus inquiétant, le taux de résistance aux fluoroquinolones atteignait 78 % parmi les patients hospitalisés au cours des 6 mois précédents. Ces données confortent l’attitude de promouvoir une antibioprophylaxie par C3G, avant biopsies prostatiques, en cas d’hospitalisation ou de prescription de quinolones les 6 mois précédant l’acte. En cas de prostatites communautaires (non liées aux biopsies), les récidives infectieuses sont fréquentes, évaluées à 25 % dans une étude prospective de 158 malades (O-118, Bruyère). L’absence de traitement par quinolones de l’épisode de prostatite initiale était le seul facteur prédictif indépendant de récidive infectieuse. La pyélonéphrite après urétéroscopie souple est rare (7 % des cas) et apparaît majoritairement avant le retour à domicile (O-120, Alezra). À partir d’une cohorte de 266 patients subissant 325 urétéroscopies souples, les facteurs statistiquement corrélés au risque de pyélonéphrite post-opératoire étaient la taille élevée des calculs traités (> 14 mm), une longue durée opératoire (> 70 min), un examen cytobactériologique des urines (ECBU) positif la veille de l’intervention (malgré un ECBU pré-opératoire négatif), et la prescription d’antibiothérapie la semaine précédant l’hospitalisation. La réalisation d’un ECBU à J-1 pourrait permettre un traitement antibiotique précoce en cas de positivité, et éviter certaines ré-hospitalisations.



Tumeur de la verge


L’état de l’art a rappelé que le pronostic dépendait principalement de l’atteinte ganglionnaire. Cette évaluation ganglionnaire au diagnostic peut se faire par la technique du ganglion sentinelle chez les patients cliniquement N0 (EA-18, Mottet). Il n’y a pas de saut ganglionnaire dans les tumeurs de verge, et cette technique vise ainsi à remplacer le curage modifié. La sensibilité est estimée à 90 %. En cas de ganglion sentinelle positif, un curage étendu doit être réalisé. Concernant la chirurgie de la verge, une chirurgie partielle peut permettre de mieux préserver les fonctions urinaires et sexuelles. Les techniques de greffe de peau libre ou de lambeau de recouvrement sont possibles, en gardant un objectif oncologique strict de marges chirurgicales négatives.



Pédiatrie – Traumatologie


Plusieurs publications ont souligné le développement important des techniques mini-invasives, chirurgie robotique, laparoscopie rétro-péritonéale, urétéroscopie. Un des facteurs limitants est l’adaptabilité de la taille de ces instruments. L’urétéroscopie souple a modifié la prise en charge des calculs de l’enfant, avec des taux de patients stone-free significatifs après procédure et une faible morbidité (O-056, Tondut ; O-057, Freton). Plusieurs temps opératoires sont néanmoins nécessaires (37 % de stone-free seulement après une procédure), le sexe masculin et la taille du calcul étant les facteurs principaux de complications.


Le suivi post-adolescence et l’évaluation des séquelles à l’âge adulte des patients opérés dans l’enfance font souvent défaut. L’évaluation à long terme des patients opérés d’un hypospadias postérieur a montré l’absence d’altération notable de leur qualité de vie urinaire et sexuelle (O-054, Even). Néanmoins, ces patients sont à risque de complications spécifiques (déviation de verge, fistules, ballonisation, sténose) qui doivent être dépistées.


Les traumatismes fermés parenchymateux rénaux de grade V, avec lésion pédiculaire, sont rares (O-091, Peilleron). Environ 10 % ont été recensés de façon rétrospective à partir d’une série de 297 patients. Chez ces patients, une prise en charge par embolisation première puis néphrectomie différée, 5 à 7 jours après l’embolisation, par un abord électif moins invasif est possible et pourrait faciliter la chirurgie (moins de complications hémorragiques, bénéfice pariétal).



Incontinence féminine et statique pelvienne


La toxine botulinique a désormais l’autorisation de mise sur le marché dans l’indication de l’hyperactivité vésicale idiopathique (HVA). Les freins principaux de son utilisation restent les risques d’autosondages et d’infection. Les données de deux études de phase III multicentriques ont été présentées, à partir d’une population de 1 105 patientes, traitées par 100 UI de toxine botulique, pour une incontinence urinaire par HVA réfractaire à au moins un anticholinergique (O-031, Chartier-Kastler ; Fig. 1). Les données de qualité de vie montrent que celle-ci est améliorée par le traitement par toxines (vs placebo), même en cas de nécessité d’autosondages ou d’infections urinaires. La nécessité d’autosondages n’altère donc pas le bénéfice du traitement par toxine.


La stimulation du nerf tibial de type ENS (Early Neurological Stimulation) est une alternative intéressante dans le traitement de l’hyperactivité vésicale réfractaire (O-131, Roulette). Une étude portant sur 29 patients (21 femmes) a montré que 42 % des patients achetaient le matériel après la phase de location, principalement parmi ceux en plus de troubles de remplissage, des troubles de la phase mictionnelle.


La base de données de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation permet de suivre l’évolution des actes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) (O-033, Malaterre). De façon intéressante, malgré l’augmentation du pourcentage de femmes de plus de 60 ans dans la population française, le nombre d’actes chirurgicaux liés au traitement de l’incontinence urinaire d’effort diminue continuellement (Fig. 2). L’amélioration de la prise en charge des autres facteurs de risque, tels que les risques péri-partum et gynécologiques, pourrait expliquer ces évolutions divergentes.


Une étude rétrospective par entretien téléphonique a étudié la satisfaction à long terme des patientes ayant subi une pose de bandelette sous-urétrale trans-obturatrice (O-227, Story). Soixante-treize patientes ont été contactées 10 ans après la chirurgie et étaient dans les 80 % satisfaites du traitement, malgré un taux subjectif de récidive de l’incontinence importante (59 % de patientes sèches). Ces résultats étaient compatibles avec ceux rapportés chez des patientes jeunes, ayant été opérées avant l’âge de 40 ans, pour lesquelles le comportement à très long terme du matériel prothétique est particulièrement important (O-226, Cornu).


La cure des diverticules de l’urèthre par diverticulectomie trans-vaginale est une technique standardisée, offrant peu de récidives (moins de 10 %) (O-149, Neveu). Les éléments déterminants sont l’évaluation pré-opératoire par IRM pelvienne et la visualisation per-opératoire du diverticule par une position genu-pectorale, un montage associant une sonde vésicale trouée sous le ballonnet et un dispositif d’occlusion du méat autour de la sonde (tétine stérilisée ou autre).



Incontinence masculine


Une étude prospective sur 163 patients souffrant d’incontinence après prostatectomie totale a rapporté les résultats fonctionnels de l’implantation de ballonnets latéro-uréthraux (O-030, Léon). Deux tiers des patients avaient une incontinence modérée pré-implantation. Le taux global de succès (amélioration > 80 % et au maximum une protection de sécurité) était de 37,6 % auquel s’ajoutait 14 % d’amélioration partielle. En l’absence de radiothérapie de rattrapage, ce taux atteignait près de 50 %. Environ un quart des ballonnets étaient explantés et 36 % des patients ont finalement eu la pose d’un sphincter artificiel.


La position transcaverneuse peut être envisagée lors de la pose d’un sphincter artificiel, notamment en cas d’échec d’une chirurgie antérieure ou en cas de radiothérapie antérieure (O-034, Rebibo). Une étude rétrospective sur 37 patients a rapporté des taux de continence sociale de 70 %, et de continence totale de seulement 12 %, avec un taux sans révision à 5 ans d’environ 50 %. Les bandelettes trans-obturatrices TOMS (Trans Obstrator Male Sling) semblent offrir des résultats durables dans le temps avec des taux de continence totale de 58 % puis 50 % à 6 et 24 mois de l’intervention (série de 31 patients ; O-229, Bütow). Des taux de continence (0 protection ou 1 protection de sécurité) à 1 an de 55 % ont été rapportés après pose de prothèse M-Sling, dans une étude prospective multicentrique incluant 86 patients, ayant un pad-test < 500 g (O-224, Le Portz).



Insuffisance rénale chronique et transplantation


Parmi les patients transplantés (rein ou foie) et diagnostiqués avec un cancer de la prostate (CaP), la majorité d’entre eux sont orientés vers une prise en charge chirurgicale (prostatectomie), la surveillance active n’étant probablement pas assez promue, sous prétexte d’une meilleure stadification de la maladie obtenue par l’analyse de la pièce opératoire (O-157, Tillou). Le CaP chez le transplanté n’impose pourtant pas de prise en charge spécifique. Une série rétrospective portant sur 16 patients a souligné l’absence de perte de greffon après le diagnostic de cancer et la bonne survie sans récidive oncologique à moyen terme (O-156, Pettenati).


Des études expérimentales chez le rat et le porc ont montré l’effet bénéfique de la modification de l’atmosphère gazeuse d’une solution de conservation par l’ajout d’argon, sur la reprise précoce de fonction rénale, en limitant les lésions d’ischémie-reperfusion (O-037, Faure ; O-038, Tran). Dans les limites de ces modèles expérimentaux, l’argon a fortement amélioré la survie des greffons avec une sortie de tubulopathie plus précoce.


L’index de résistance rénale lors de la conservation pulsatile des greffons prélevés à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) a une valeur pronostique (O-041, Matillon). L’absence de non-fonction primaire dans une série de 46 transplantations à partir de DDAC semble confirmer une stratégie d’acceptation des greffons en cas d’indice de résistance compris entre 0,35 et 0,5 mmHg/ml/min.



Cancer de la vessie


Sur une période de 10 ans (2003-2013), les données nationales du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) montrent que le nombre de cystectomies totales a augmenté, ainsi que le nombre de reconstructions vésicales orthotopiques (O-043, Léon). Les cancers de vessie peuvent être diagnostiqués à un âge précoce, avant 40 ans (O-135, Compérat). Une série rétrospective sur 152 patients a montré que ces carcinomes chez les patients jeunes (âge médian : 33 ans) étaient urothéliaux dans 93 % des cas, et de bas grade dans deux tiers des cas, même si une cystectomie totale était réalisée dans 17 % des cas. Le récepteur de l’EGF (Epidermal Growth Factor) (EGFR [Epidermal Growth Factor Receptor]) pourrait être une voie thérapeutique intéressante dans un sous-groupe de patients ayant un cancer de vessie infiltrant (O-048, Neuzillet). En effet, un sous-groupe homogène de tumeurs, de type basal, et ayant un pronostic péjoratif, a été identifié par clustering hiérarchique. Ce sous-groupe, représentant environ 25 % des carcinomes infiltrants de vessie, a la particularité d’avoir une activation anormale de la voie du EGFR, sur laquelle une thérapie ciblée (anticorps anti-EGFR) pourrait être efficace.


L’irritation chronique vésicale est un facteur de risque de différenciation épidermoïde des cancers de la vessie. L’expression de Foxp3 a été corrélée à cette différenciation épidermoïde et à l’agressivité des tumeurs dans le sous-groupe de patients neurologiques (O-098, Phé).


Une analyse portant sur plus de 4 000 patients traités par résection pour une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle a confirmé la réduction du risque de récidive par l’utilisation d’une instillation post-opératoire précoce de mitomycine C (O-139, Abakka). Ce bénéfice était également observé parmi les patients les plus âgés.



Cancer du rein


Les scores pronostiques basés sur l’analyse génomique des tumeurs par RT-PCR (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction) font l’objet d’un nombre croissant de publications et validations. L’Oncotype DX RS a ainsi été étudié dans le cancer du rein localisé. Une large cohorte bicentrique composée de 626 tissus tumoraux issus de néphrectomies pour cancer (grade de Fuhrman 1 à 3) a permis de valider un score de récidive, par analyse génique de 16 gènes d’intérêt par RT-PCR (O-105, Méjean). Un tel score de prédiction permettrait d’affiner les stratégies de surveillance après chirurgie, d’élargir la surveillance active des petites masses rénales, et d’aider quant à la décision de traitement adjuvant après chirurgie.


Un traitement antiangiogénique néo-adjuvant permettrait d’éviter une néphrectomie totale et de favoriser une chirurgie partielle, en cas de contre-indication initiale de la néphrectomie partielle (O-080, Ouzaïd). Une série multicentrique sur 43 patients (49 tumeurs) a montré qu’une néphrectomie partielle post-traitement néo-adjuvant était réalisable dans 75 % des cas grâce à une diminution du volume tumoral dans 94 % des tumeurs. Le taux de complications majeures était de 5 %. Les complications de la néphrectomie sont de plus en plus prises en charge par des traitements endovasculaires ou radiologiques, et le recours à la chirurgie est exceptionnel. Les anticoagulants et l’ouverture per-opératoire de la voie excrétrice sont les deux facteurs principaux de complications hémorragiques au cours de la néphrectomie partielle robot-assistée (O-085, Fardoun).


Les techniques de traitement percutanées progressent. Le choix entre cryothérapie et radiofréquence dépend souvent des habitudes et de l’expérience de chaque centre. Le choix peut néanmoins être guidé par la taille tumorale, le volume endophytique de la tumeur, et la distance entre la tumeur, la voie excrétrice et les organes de voisinage (O-089, Corréas). Ainsi, la cryothérapie ressort comme la méthode de choix dans la majorité des tumeurs, en raison de la possibilité de traiter des contingents proches de la voie excrétrice ou au contraire proches des organes de voisinage, ainsi que des tumeurs de plus de 3 cm (O-090, Audenet).


En situation métastatique, le sunitinib peut être re-proposé (rechallenge), avec un taux de réponses objectives non négligeable (17 %) chez des patients en troisième ligne ou, plus, avec un profil de toxicité similaire (O-079, Gimel).


Au stade du dépistage, une présentation a insisté sur la non-proposition systématique d’un dépistage oncogénétique parmi les patients présentant de multiples tumeurs rénales (O-108, Beaugerie). En l’absence de signes évocateurs extra-rénaux ou d’antécédents familiaux, cette consultation spécialisée reste peu proposée par les praticiens (dans 25 % des cas environ). Au total, 14 % de syndromes de prédisposition génétique ont été diagnostiqués chez ces patients.



Troubles mictionnels de l’homme


Une technique modifiée de photovaporisation au laser GreenLight™ peut permettre de préserver les éjaculations grâce à une vaporisation partielle préservant l’apex. À partir d’une série prospective de 145 patients, l’éjaculation a pu être conservée dans 73 % des cas, avec une durée opératoire moyenne de 1 heure (O-202, Cornu). Les résultats fonctionnels à 1 an montrent une diminution significative de l’IPSS (International Prostate Symptom Score) (20 à 6) et un débit maximal moyen à 18 ml/s. Pour les gros adénomes, l’énucléation par HOLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) ou GreenLEP (GreenLight Enucleation of the Prostate) est une alternative intéressante à l’adénomectomie par voie haute, avec des durées moyennes de séjour de 3 jours, et sous réserve d’une durée opératoire conséquente (O-207, Théveniaud ; O-206, Misrai). Une courbe d’apprentissage de 30 cas pour l’énucléation par HOLEP a été évoquée (O-210, Lopater).


La photovaporisation par laser GreenLight™ 180 W offre de bons résultats fonctionnels à moyen terme (2 ans) même en cas de prostate à volume important (O-201, Hueber). Le taux de conversion en résection transurétrale de la prostate (RTUP) reste cependant important pour des prostates de plus de 80 g (> 10 %), mais le taux de re-traitement à 2 ans est faible (1,2 %). Les études radiologiques de l’évolution de l’épaisseur nécrotique après photovaporisation montrent une profondeur de nécrose variant de 2 à 9 mm en post-opératoire précoce (O-205, Bodin ; O-203, Huet). L’hypothèse d’une zone de nécrose plus profonde que celle anticipée dans les études précédentes doit guider les opérateurs pour éviter les lésions des organes de voisinage. L’intensité des signes urinaires irritatifs post-opératoires était corrélée au liseré inflammatoire radiologique plutôt que la profondeur de nécrose.



Neuro-urologie


La reprise chirurgicale après mise de boîtier de neuromodulation des racines sacrées pour troubles vésico-spinctériens est fréquente (O-097, Roulette ; Fig. 3). Environ 50 % des patients subissent une révision du boîtier avec un délai médian avant la reprise de 4 ans. La raison principale était l’inefficacité de la neuromodulation (le plus souvent du fait d’une évolution de la maladie), suivie par le souhait du patient et l’infection. La neuromodulation sacrée ne semble pas avoir d’impact sur la grossesse future éventuelle, avec un taux de césarienne de 30 % (21 % dans la population générale), et l’absence de problème néonatal spécifique (O-125, Roulette). Il est intéressant de noter que l’efficacité de la neuromodulation sacrée s’est dégradée dans environ un tiers des cas après la grossesse.


Le sphincter artificiel AMS 800 offre de bons résultats fonctionnels à long terme chez les patients neurologiques. Des taux de survie sans révision de 51 % à 20 ans et de continence de 70 % au terme du suivi ont été rapportés chez les femmes (26 patientes), vs 43 % et 50 % chez les hommes (14 patients) (O-103, O-104, Phé). Les principales complications sont classiques : révision pour panne et explantation pour infection ou érosion.


Les injections répétées de toxine botulique chez les patients atteints d’hyperactivité neurologique sont bien tolérées (4 ans de suivi), sans nouveau signe d’intolérance survenant au cours du suivi. L’efficacité persiste également, avec une amélioration de l’incontinence, du volume uriné et de la qualité de vie des patients (O-123, Karsenty). Dans cette étude multicentrique, 388 patients ont été suivis, recevant en moyenne 4,2 injections de toxine botulique 200 UI.



Lithiase


L’état de l’art a permis une mise au point sur l’intérêt des médicaments alpha-bloquants pour le traitement des calculs urinaires. Une revue récente de la littérature a montré qu’ils augmentaient le taux d’expulsion et diminuaient la durée d’expulsion, les épisodes douloureux, la consommation d’anti-inflammatoires et la durée d’hospitalisation. Les réglages à impulsion courte au cours de la lithotripsie auraient une meilleure efficacité sur la fragmentation du calcul, comparativement à des impulsions longues (O-218, Kronenberg). Au cours d’une néphrolithotomie percutanée, le système de repérage échographique Visio-Track permettrait de réduire la dose d’irradiation ainsi que le temps total de scopie (O-022, Abid).


La sinistralité des urétéroscopes souples est un problème majeur de gestion du parc matériel d’une institution. Une étude rétrospective unicentrique a montré que le taux d’accidents majeurs (casse) était de 5,3 %, à partir d’une revue de 393 interventions sur 4 ans, à l’aide de 4 urétéroscopes (O-025, Lasselin). Le facteur principal prédictif de sinistre était la durée cumulée de temps opératoire du matériel. Aucune différence majeure entre les différents urétéroscopes n’a été mise en évidence. L’utilisation de l’autoquestionnaire USSQ (Ureteral Stent Symptom Questionnaire) traduit en français a permis d’évaluer la tolérance des sondes JJ, chez 80 patients (O-028, Reslinger). La qualité de vie a été évaluée sonde JJ en place et 4 semaines après son ablation. Dans tous les domaines explorés (douleur, symptômes urinaires, état général, sexualité, travail), la qualité de vie est altérée sonde JJ en place, et de façon plus marquée chez les femmes. Cette tolérance peut être améliorée par la prescription d’alpha-bloquants (comparativement au paracétamol) ou l’utilisation de sonde JJ modifiée, type JFil (O-027, Vogt ; O-029, Amoch).


Urétéroscopies en urgence ou différées semblent équivalentes en termes de taux de succès, de durée moyenne de séjour et de tolérance, dans la prise en charge des calculs de l’uretère distal (O-220, Benrabah).



Tumeurs du testicule et de la surrénale


Un important travail collaboratif du CC-AFU-OGE sur la chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie a permis de regrouper les données de plusieurs centres français. L’analyse de cette base de données a identifié trois facteurs prédictifs principaux de la réalisation de procédures chirurgicales complémentaires (digestives, vasculaires) pendant le curage des tumeurs germinales : une histologie de séminome ; le groupe à risque de l’IGCCCG ; et le statut ganglionnaire N3 (O-173).


Dans une population infertile, la majorité des nodules testiculaires sont bénins (70 %). Une chirurgie partielle peut donc être proposée dans cette population d’hommes, en s’appuyant sur l’échographie per-opératoire et l’extemporané, 80 % de ces tumeurs n’étant pas palpables (O-171, Butruille).


La laparoscopie reste une voie d’abord de choix pour la surrénalectomie, avec des taux de complications et de conversion de l’ordre de 3 % (O-213, Gryn). Néanmoins, elle reste discutée en cas d’exérèse des métastases surrénaliennes. Un taux élevé de marges chirurgicales positives a été rapporté (27 %) dans une série multicentrique française sur 45 patients, avec comme principal facteur de risque une taille tumorale > 5 cm (O-211, Peyronnet).



Remerciements


Article rédigé d’après l’ensemble des communications, et grâce aux travaux de synthèse de J.-B. Beauval, J.-N. Cornu, V. Flamand, et M. Rouanne.



Liens d’intérêts


G. Ploussard : Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Janssen, Myriad Genetics, GSK) ; Conférences : invitations en qualité d’auditeur – frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Zambon, Ipsen, Janssen).







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