L'essentiel du Congrès de l'AFU 2012

25 mars 2013

Auteurs : J. Berger, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2013, 2, 23, 1-5, suppl. 2HS



 


Introduction


L’essentiel de ce qui a été communiqué au Congrès de l’Association française d’urologie 2012 dans les thématiques de l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP), des tumeurs de la voie excrétrice supérieure, des algies pelviennes et de la traumatologie urologique est ici présenté.



HBP / Troubles mictionnels de l’homme


Il est nécessaire de faire la différence entre une variation du score IPSS chez des patients ayant un des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) en rapport avec une HBP et la satisfaction ressentie par ces patients. Dans une étude multicentrique portant sur 322 patients, une variation moyenne de –8 points du score IPSS était associée à la satisfaction des patients traités médicalement [1].


Quatre-vingt-douze patients ayant une HBP symptomatique ont été traités par photovaporisation prostatique (PVP) avec le laser Greenlight XPSTM, sous contrôle échographique endorectal en temps réel entre septembre 2010 et février 2012. L’évaluation prospective comprenait le score IIEF5 préopératoire à 1, 3 et 12 mois. Dans un sous-groupe de patients ayant une fonction érectile normale ou légèrement altérée (score IIEF5 ≥ 16), la PVP par laser Greenlight XPSTM n’a pas entraîné de modification significative de la fonction érectile. L’éjaculation rétrograde était en revanche constante [2].


Une évaluation prospective sur 109 patients sexuellement actifs opérés par PVP a été conduite entre août 2007 et mars 2012. Avec un suivi moyen des patients de 10 mois (3-36), les paramètres urinaires, IPSS, débit maximum (Qmax) et résidu post-mictionnel (RPM), étaient tous significativement améliorés. Le score global DAN-PSSsex n’était pas significativement différent, avant et après la chirurgie. Cependant, le sous-score de symptôme avait augmenté (p = 0,04), alors que celui de gêne avait diminué (p < 0,0001). L’aggravation des symptômes concernait l’éjaculation (p < 0,0001), alors que le score d’érection n’avait pas évolué significativement (p = 0,24). L’amélioration des scores de gêne était significative pour chaque item. La satisfaction sexuelle globale (SSG) était significativement meilleure qu’en préopératoire (p = 0,02). La variation de la SSG était liée à la variation de l’IPSS de manière forte et indépendante, et non aux scores d’érection ou d’éjaculation. Ces résultats mettent en lumière la complexité de l’évaluation de la fonction sexuelle après PVP [3].


Mentine et al. ont réalisé une étude prospective, monocentrique, chez des patients avec une HBP symptomatique non compliquée, traités par PVP avec le laser KTP 80 W, entre novembre 2005 et octobre 2009. La cohorte était scindée en deux groupes appariés avec ou sans antithrombotiques (AT/nAT). Dans le groupe des patients AT, les traitements par aspirine et antivitamine K (AVK) étaient maintenus. Le clopidogrel était systématiquement interrompu, 5 jours avant le geste chirurgical, et repris le soir de l’intervention. Au total, 120 patients étaient inclus en deux groupes homogènes (50 AT/70 nAT) avec un suivi médian de 24 mois. Les durées moyennes opératoires de sondage vésical et d’hospitalisation étaient significativement plus longues chez les patients sous AT. Sept complications étaient rapportées dans le groupe AT versus 3 dans le groupe nAT. Aucune différence significative n’était rapportée sur l’évaluation des paramètres mictionnels ou des scores IPSS et qualité de vie [4].


La différence du coût d’un séjour pour chirurgie de l’HBP à l’hôpital entre PVP au laser Greenlight 120 W et résection endoscopique monopolaire de la prostate (REP) a été évaluée en étudiant les données médico-économiques de l’essai randomisé REVAPRO comparant REP et PVP. Le séjour PVP (durée médiane de séjour de 2 nuits) coûtait 211 ou 739 euros de plus que le séjour REP (durée médiane de séjour de 3,5 nuits), selon le type de contrat. Une éventuelle liste d’attente des patients et une durée de séjour inférieure pourraient permettre de compenser le différentiel de coût [5].


Une série de 13 cas de chirurgie de l’HBP sous anesthésie locale a été rapportée, comprenant 8 cas de PVP au laser et 5 d’incision cervicoprostatique. L’âge moyen des patients était de 82 ans (64-95). Le traitement anticoagulant ou antiagrégant était présent chez tous les patients. Le score ASA était à trois chez tous les patients. Dix patients avaient une sonde à demeure et trois un cathéter sus-pubien. Le poids moyen de la prostate était de 35 g (15-75). L’acte chirurgical débutait par une anesthésie locale au gel de xylocaïne avec une technique d’hypnose ; le type de laser utilisé était le thulium (Rivolix®), avec une fibre à tir latéral introduite dans un cystoscope à double courant ch23. Aucune transfusion n’a été nécessaire. La sonde a été enlevée à J1 chez tous les patients. Dix patients ont eu une reprise spontanée des mictions. Deux autres n’ont pas pu être sevrés de leur sonde [6].


Bruyère et al. ont réalisé une étude multicentrique prospective randomisée pour évaluer l’intérêt éventuel de la canneberge dans la diminution de l’incidence de la bactériurie à la sortie du malade après résection transurétrale de prostate (RTUP). Tous les malades qui devaient être opérés d’une RTUP se voyaient proposer la participation à cette étude dans laquelle ils étaient randomisés pour recevoir soit du Gyndelta®, soit un placebo. L’antibioprophylaxie imposée était de 1,5 g de cefuroxime intraveineux à l’induction anesthésique. Le suivi prévoyait une consultation à un mois afin de vérifier l’absence d’infection urinaire symptomatique, de bactériurie ainsi que l’observance. Après la randomisation, les malades recevaient une gélule matin et soir les sept jours précédant l’intervention et jusqu’à l’ablation de la sonde vésicale. Une analyse bactériologique des urines était programmée à J1, J5 à J7 et J+ 1 mois. Dans cette étude de patients non sélectionnés, la canneberge n’a pas permis de diminuer le risque de bactériurie postopératoire [7].


Misrai et al. ont évalué la courbe d’apprentissage de la PVP au laser GreenlightTM dans la prise en charge de l’HBP et l’intérêt de l’échographie endorectale peropératoire. Les auteurs ont analysé de façon prospective les 100 premiers cas traités avec le laser GreenlightTM 180 W. Dans leur expérience, l’apprentissage de la PVP nécessitait entre 40 et 50 interventions. En début d’expérience, l’échographie endorectale peropératoire permettrait une amélioration des paramètres de vaporisation pour les gros adénomes [8].


L’équipe du CHU de Brest a rapporté une série de 97 patients opérés consécutivement d’une HBP par laser GreenlightTM 180 W, parmi lesquels 33 avaient un volume prostatique supérieur à 80 ml. Un patient a été transfusé, trois réhospitalisés, un autre a fait une prostatite, deux cas de sténose urétrale ont été rapportés (2 %) et aucune réintervention à un an [9].


Une étude prospective randomisée a été réalisée entre janvier 2010 et septembre 2011 pour comparer RTUP mono- et bipolaire. Soixante patients consécutifs ont été randomisés, 29 dans le groupe de RTUP monopolaire et 31 dans celui de RTUP bipolaire. Après un an de suivi, la RTUP bipolaire offrait des résultats cliniquement comparables à la monopolaire, avec une réduction de la durée d’irrigation, du délai d’ablation de la sonde vésicale et de la durée d’hospitalisation. Elle permettait en outre la résection d’une prostate plus grosse sans variation électrolytique importante [10].


Cornu et al. ont comparé les résultats fonctionnels et les complications de la PVP au laser entre les patients avec un volume prostatique > ou < 80 ml. L’étude a été menée entre 2007 et 2012 sur 192 patients traités par PVP (178 par GreenlightTM 120 W, et 14 par GreenlightTM 180 W). Cent quarante-cinq patients avaient un volume prostatique < 80 ml (groupe 1), et 47 autres un volume prostatique > 80 ml (groupe 2). Les patients du groupe 2 étaient plus souvent sondés en préopératoire et avaient un niveau de PSA plus élevé. Les deux groupes étaient comparables sur tous les autres paramètres. Dans le groupe 2, les durées d’utilisation du laser, de temps opératoire et de sondage postopératoire étaient significativement plus élevées, ainsi que le nombre de joules utilisés. Il n’existait pas de différence significative pour le nombre de fibres utilisées, la durée de séjour, les complications postopératoires, ou les symptômes postopératoires à un mois. Après un suivi moyen comparable de 10 mois dans chaque groupe, il n’y avait pas de différence significative sur l’IPSS, le Qmax ou le RPM. Chez les patients sexuellement actifs, le score global DAN-PSSsex n’était pas différent entre les deux groupes [11].


Theveniaud et al. ont rapporté leur expérience d’énucléation prostatique laser holmium (Holep) pour des gros volumes prostatiques. Quarante-sept patients ont été opérés par Holep pour des prostates de plus de 80 g (poids moyen : 124 g). L’âge moyen des patients était de 70 ans. La durée opératoire moyenne était de 129 minutes. Tous les patients ont eu, en postopératoire, une médiane d’irrigation de 12,5 heures. La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,18 jours. La durée médiane de sondage était de 36 heures. Le poids moyen d’adénome retiré était de 60 g. Seul un adénocarcinome prostatique a été diagnostiqué. Les complications rencontrées ont été : une reprise postopératoire immédiate pour caillotage, une transfusion, quatre cas de rétention nécessitant un nouveau sondage vésical pendant quelques jours. Selon les auteurs, l’Holep était une alternative à l’adénomectomie par voie sus-pubienne [12].



Tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES)


Une étude sur 151 patients ayant une TVES avait pour but d’établir la fréquence des mutations concernant les gènes de réparation des mésappariements et d’évaluer les avantages cliniques d’un dépistage systématique. La mutation a été cherchée par immunohistochimie sur des échantillons chirurgicaux. La fréquence des mutations affectant les gènes de réparation des mésappariements chez les patients pris en charge pour une TVES était très faible, avec une bonne valeur prédictive de l’immunohistochimie. Selon les auteurs, le dépistage systématique ne devrait pas être recommandé dans la pratique quotidienne. Il n’y aurait pas de critères cliniques permettant de repérer les patients potentiellement porteurs de mutations des gènes de réparation des mésappariements [13].


L’évaluation diagnostique par urétéroscopie (URS) est théoriquement recommandée en présence d’une TVES, pour obtenir une visualisation directe de la tumeur, faire des biopsies et une cytologie in situ. Cet examen peut conduire à un délai avant la réalisation de la chirurgie radicale (néphro-urétérectomie [NUT]), lorsque celle-ci est finalement décidée. Une étude rétrospective multicentrique française incluant 512 patients ayant une TVES non métastatique entre 1995 et 2011 a été menée pour évaluer l’influence potentielle de la réalisation d’une URS avant NUT sur la survie des patients. Au total, 170 patients ont eu une URS diagnostic préalable à la NUT (groupe URS+) et 342 avaient été traités sans endoscopie préalable (groupe URS –). Le délai moyen entre le diagnostic et la NUT était significativement plus long dans le groupe URS+, comparé au groupe URS – (129,4 vs 94,8 jours ; p < 0,001). La réalisation d’URS préalable était corrélée à la localisation urétérale, la présence de stades non invasifs et bas grades tumoraux (p = 0,02 ; 0,005 ; 0,03). La survie sans progression à cinq ans n’était pas significativement différente entre les deux groupes (80,6 vs 77,5 mois ; p = 0,23). Selon les auteurs, conformément aux recommandations en vigueur, une URS diagnostic peut être systématiquement réalisée dans le bilan d’une TVES et permettre d’affiner la stratégie thérapeutique (conservateur vs radical) sans nuire au pronostic des patients [14].


Entre janvier 2000 et décembre 2010, 66 patients ayant eu une biopsie endoscopique, qui, pour 41 d’entre eux, était interprétable, puis une chirurgie d’exérèse (néphro-urétérectomie ou urétérectomie segmentaire) ont été analysés. La biopsie n’a pas été concluante pour 11 patients (26,8 %) de la cohorte. Le stade tumoral était significativement différent entre biopsie endoscopique et la pièce (p < 0,001), et aucune des 14 lésions infiltrantes (3pT2) sur l’examen pathologique final n’avait été détectée par la biopsie. Le grade était significativement différent entre la biopsie endoscopique et la pièce d’exérèse (p = 0,02), avec une sous-estimation des tumeurs de grade élevé (31,7 % vs 73,2 % des tumeurs de grade 3 diagnostiquées par la biopsie et l’examen final pathologique, respectivement). Les auteurs ont conclu que les résultats de la biopsie endoscopique sont peu fiables dans la détermination des caractéristiques tumorales. Une attention particulière devrait donc être portée avant de poser une indication de traitement conservateur sur ces seules données [15].


Le traitement de référence des TVES est la NUT, avec réalisation d’une collerette vésicale. À ce jour, il n’existe pas de consensus sur la méthode à adopter pour la prise en charge de l’uretère distal au cours de la NUT. Une étude rétrospective a été réalisée sur 2 681 patients. Trois techniques de prise en charge de l’uretère distal ont été comparées : approche transvésicale (n = 1 811 ; 67,5 %), approche extravésicale (n = 785 ; 29,3 %) et technique endoscopique (n = 85 ; 3,2 %). Il n’a pas été mis en évidence de différence entre les trois groupes en termes de survie sans récidive, survie spécifique et survie globale. Les patients ayant eu l’approche endoscopique étaient à plus haut risque de récidive vésicale, comparés à ceux ayant eu une approche transvésicale (p = 0,02) ou extravésicale (p = 0,02) [16].


Une cohorte multicentrique française a été utilisée pour établir un modèle prédictif (nomogramme) de la survie spécifique des TVES après NUT. Parmi les 397 patients utilisés pour le développement du nomogramme, 91 (22,9 %) sont décédés pendant le suivi, dont 66 (72,5 %) de l’évolution d’une TVES. La probabilité de survie spécifique à 5 ans était de 0,76 (95 % CI, 71,62-80,94). En analyse multivariée, le stade T (p < 0,0001), le stade N (p = 0,014), le grade (p = 0,026), l’âge (p = 0,005) et la localisation (p = 0,022) étaient associés à la survie spécifique. La fiabilité du nomogramme était de 0,78. Les survies spécifiques des TVES à 3 et 5 ans après la NUT étaient disponibles grâce à ce nomogramme [17].



Algies pelviennes


Labat et al. ont rapporté les résultats d’un projet hospitalier de recherche clinique national visant à évaluer plusieurs techniques de prise en charge de la douleur de patients souffrant d’une névralgie pudendale depuis plus de six mois, définie par quatre critères cliniques (critères cliniques de Nantes : douleur située dans le territoire du nerf, prédominant en station assise, ne réveillant habituellement pas la nuit, ne s’accompagnant pas de déficit objectif de la sensibilité superficielle du périnée). L’évaluation de la douleur était réalisée trois mois après injection en aveugle pour le patient et le médecin évaluateur, de façon randomisée, soit d’un anesthésique local seul (groupe A), soit d’un anesthésique local associé à des corticoïdes (groupe B), soit de l’association d’un anesthésique, d’un corticoïde et d’un grand volume de sérum physiologique (groupe C). Il n’existait pas de différence significative entre les groupes avec ou sans corticoïdes à trois mois, mais aussi à un ou deux mois quel que soit le paramètre considéré (douleur, amélioration globale, qualité de vie, impuissance fonctionnelle). Quatre-vingt-deux pour cent des patients ont eu un bloc anesthésique transitoirement positif. La conclusion des auteurs était que le bloc anesthésique pudendal reste indispensable au diagnostic. Les corticoïdes n’apportent pas de gain thérapeutique. Le traitement de référence reste la chirurgie de libération du nerf pudendal [18].



Traumatologie


Lakmichi et al. ont rapporté une série descriptive de 154 cas de traumatismes des organes génitaux externes (OGE) masculins. Une fracture des corps caverneux a été rapportée chez 119 patients. Le mécanisme principal des traumatismes des corps caverneux était la manipulation forcée de la verge en érection. Le traitement chirurgical a été pratiqué chez 117 patients. L’évolution était favorable chez la plupart revus en consultation (82 patients). Vingt-sept patients avaient été victimes d’un traumatisme des bourses. Les accidents de la voie publique étaient les principales étiologies identifiées. Le traitement chirurgical a été pratiqué chez 20 patients dont 4 ont eu une orchidectomie. L’évolution a été marquée par la survenue d’une atrophie testiculaire chez 7 patients. Cinq cas de traumatisme étaient la conséquence d’automutilation génitale. Enfin, trois patients étaient victimes d’une morsure d’animal dont un avait eu un arrachement total de la verge par morsure [19].


Benchikh et al. ont présenté une série de 180 interventions chirurgicales réalisées chez 105 patients pour traitement de lésions post-traumatiques de l’urètre bulbomembraneux après fracture du bassin (79 %) et après traumatisme périnéal (21 %). Parmi les 180 interventions pratiquées, on dénombrait 99 urétroplasties (54 urétroplasties anastomotiques, 39 urétroplasties en deux temps et 6 urétroplasties d’élargissement en un temps) et 81 gestes endoscopiques (74 urétrotomies endoscopiques, 2 réalignements endoscopiques et 5 mises en place d’endoprothèses). La médiane du suivi était de 9,5 ans. Les taux de résultats satisfaisants des urétroplasties à 1, 5 et 10 ans étaient respectivement de 84 %, 81 % et 76 % après urétroplastie anastomotique, et de 78 %, 53 % et 50 % après urétroplastie en deux temps. Les meilleurs résultats étaient obtenus lorsque l’urétroplastie anastomotique était pratiquée avant toute manipulation endo-urétrale (95 % de résultats satisfaisants à 10 ans). Les urétrotomies réalisées pour récidive après urétroplastie avaient 70 % de résultats satisfaisants à 10 ans. Selon les auteurs, l’urétroplastie anastomotique pour sténose traumatique de l’urètre membraneux ou bulbaire donne des résultats d’autant plus satisfaisants et stables dans le temps qu’elle est réalisée sur un urètre vierge de toute manipulation urétrale antérieure [20].


Quinze patientes ont été prises en charge au CHU de Nantes entre 2000 et 2012 pour fistule vésico-vaginale (FVV) après chirurgie carcinologique pelvienne. Dix patientes (67 %) avaient un antécédent d’irradiation pelvienne. Le délai entre l’irradiation et l’apparition de la fistule était de 18,5 mois (2 - 414). Une réparation de la fistule a été tentée dans 8 cas (53 %). Il y a eu 5 succès (33 %) avec vessie fonctionnelle, dont un (7 %) après irradiation pelvienne. Neuf patientes (60 %) ont eu une intervention de dérivation urinaire de type Bricker dont 3 (20 %) après échec de fermeture de FVV. Une patiente (7 %) n’a eu aucun traitement. Selon les auteurs, après chirurgie carcinologique pelvienne avec irradiation, les chances de réparation d’une FVV seraient faibles et l’état fonctionnel de la vessie altéré, de sorte que la majorité des patientes nécessiterait une dérivation urinaire [21].


L’équipe du CHU de Grenoble a rapporté ses résultats d’une approche conservative de l’extravasation urinaire suite à un traumatisme fermé du rein. Pour cela, une étude observationnelle prospective a été réalisée entre janvier 2004 et octobre 2011. Une surveillance initiale a été proposée à 99 patients ayant une lésion traumatique du rein de grade 4 selon la classification révisée de l’AAST. Parmi eux, 72 patients avaient une extravasation urinaire. Parmi les patients avec une fuite urinaire, une prise en charge endoscopique par stent ou une chirurgie ouverte ont été nécessaires dans 37,5 % et 15,2 %, respectivement. En analyse multivariée, une fièvre > 38,5 °C et une obstruction urétérale par caillots étaient des facteurs indépendants de la nécessité de pose d’un stent urétéral. Le seul facteur prédictif de chirurgie ouverte était le pourcentage de parenchyme dévascularisé. La perte à long terme de fonction rénale était corrélée au pourcentage de parenchyme dévascularisé et aux lésions viscérales associées. L’extravasation urinaire n’était pas un facteur prédictif de l’intervention ou de la fonction rénale [22].


Toujours au CHU de Grenoble, entre janvier 2004 et mai 2012, 254 patients ont été pris en charge en urgence pour un traumatisme du rein. Une embolisation artérielle sélective a été tentée dans 25 cas. L’indication était l’existence d’une extravasation active au temps artériel sur le scanner initial ou de contrôle. Le taux de succès de la première séance d’embolisation était de 64 % (n = 16), avec une fonction rénale relative moyenne à 6 mois de 41,5 % (35-47). Des complications ont été notées dans 9 cas : resaignement (n = 3), apparition d’un pseudo-anévrisme (n = 1), dévascularisation parenchymateuse majeure (n = 1), sepsie persistant (n = 3), syndrome du compartiment abdominal (n = 1). Elles ont été traitées par embolisation itérative dans 4 cas et néphrectomie dans 5. Une embolisation proximale a été réalisée dans 2 cas, pour permettre de différer une néphrectomie programmée au-delà du quatrième jour. Aucune complication locale au point de ponction n’a été notée. La conclusion des auteurs est que l’embolisation artérielle sélective est un appoint précieux dans la prise en charge des traumatismes rénaux et permet en cas de succès une excellente préservation parenchymateuse [23].



Déclarations d’intérêts


J. Berger a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.


A. Descazeaud : essais cliniques en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Allergan) ; interventions ponctuelles, activités de conseil (Bouchara-Recordati, Pierre Fabre) ; conférences, invitations en qualité d’intervenant (Lilly).


Références


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