L'essentiel du congrès

25 février 2013

Auteurs : F. Audenet, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2013, 23, 1-19, suppl. HS1



 


Cancer de la prostate


Le nombre croissant de communications traitant du cancer de la prostate, lors du 106e Congrès français d’Urologie, reflète le dynamisme de la recherche clinique et fondamentale consacrée à ce sujet. Cependant, de nombreuses interrogations persistent quant à la stratégie diagnostique et la conduite à tenir en fonction du stade de la maladie.


Biopsies


Dans le contexte du dépistage individuel, le temps du diagnostic a des conséquences majeures sur la suite de la prise en charge. Il repose actuellement sur les biopsies de la prostate dont les modalités de réalisations varient selon les centres. L’analyse des pratiques et les possibilités d’amélioration technique par l’imagerie ont fait l’objet d’une session à part entière lors du congrès. Une étude multicentrique a évalué l’évolution des caractéristiques des patients ayant eu une première série de biopsies prostatiques entre 2000 et 2010, à partir de bases de données prospectives de 4 centres français  [1]. Les principales caractéristiques des patients (âge, taux de PSA, stade clinique, score de Gleason et taux de détection du cancer) étaient comparées en fonction de l’année des biopsies prostatiques, de 2000 à 2010. Au total, 10 654 patients ont eu une première série de biopsies prostatiques et 5465 (51,3 %) cancers ont été diagnostiqués. En l’espace de 10 ans, la population des hommes candidats à une première série de biopsies prostatiques a évolué vers une population de patients plus jeunes (64,6 ans en 2010 vs 66,5 ans en 2000, p < 0,0001), ayant plus fréquemment un toucher rectal normal (82,3 % de T1c en 2010 vs 50,9 % en 2000, p < 0,0001) et un PSA < 10 ng/ml (77,1 % en 2010 vs 63,3 % en 2000, p < 0,0001). Cependant, la proportion de cancers ayant un score de Gleason supérieur à 7 variait significativement selon les années (p = 0,0004) entre 12 % et 21 %, sans qu’une tendance linéaire ne soit observée entre 2000 et 2010.


La majorité des urologues effectuent entre 8 et 12 carottes lors d’une première série de biopsies de prostate. Plusieurs auteurs ont suggéré que l’augmentation systématique du nombre de carottes biopsiques pourrait améliorer les performances diagnostiques. Une étude a comparé, de façon randomisée, la réalisation de 12 vs 20 carottes lors d’une première série de biopsies chez des patients sans nodule au toucher rectal et avec un PSA entre 3 et 20 ng/ml  [2]. Sept centres investigateurs ont ainsi analysé le nombre de cancers diagnostiqués dans chaque bras, les caractéristiques des patients, ainsi que les résultats anatomopathologiques et les suites des biopsies de la prostate. Au total, 339 patients ont été randomisés (177 et 162 dans les groupes 12 et 20 carottes respectivement) avec des caractéristiques similaires à l’inclusion (âge, volume prostatique, score IPSS). Le taux de détection de cancer était respectivement de 41,4 % avec 12 carottes et 49,6 % avec 20 carottes, sans différence significative entre les deux groupes (Tableau 1). La stratification du risque selon D’Amico n’était pas différente entre les groupes, de même que la tolérance (Tableau 2). Conformément aux données de la littérature, cette étude randomisée multicentrique n’apportait pas d’argument en faveur de l’augmentation des carottes prélevées lors de la première série de biopsies prostatiques, même si la tolérance n’était pas significativement différente.


Cependant, la sensibilité des biopsies de la prostate n’est pas parfaite. La corrélation entre les scores de Gleason évalués sur les biopsies prostatiques et retrouvés sur la pièce de prostatectomie totale est variable. Une sous-évaluation pré-opératoire est souvent rapportée, notamment en ce qui concerne les scores de Gleason 6. Un travail s’est intéressé aux facteurs prédictifs du score de Gleason sur la pièce de prostatectomie totale, afin d’établir un score prédictif chez les patients biopsiés  [3]. À partir d’une étude rétrospective mono-centrique incluant les patients opérés d’une prostatectomie totale entre janvier 1988 et avril 2012 pour un cancer de la prostate avec un score de Gleason biopsique équivalent à 6, les facteurs prédictifs du score de Gleason sur la pièce de prostatectomie ont été cherchés en analyse univariée et multivariée, afin d’établir un score prédictif. Parmi les 3 112 patients opérés d’une prostatectomie totale, 1 179 avaient un score de Gleason 6 avec un stade clinique T1 (n = 1 012) ou T2 (n = 167). Le taux de discordance entre le score de Gleason des biopsies et de la pièce de prostatectomie était de 56,7 %. En analyse multivariée, l’âge, le PSA, le poids de la prostate, le nombre de biopsies réalisées et la longueur de biopsies positive étaient des facteurs prédictifs indépendants du score de Gleason sur la pièce de prostatectomie. Le score prédictif dérivé du modèle variait entre -4 et 12 (Tableau 3). Un seuil à 2 permettait de dépister en pré-opératoire les Gleason > 6 sur la pièce de prostatectomie avec une valeur prédictive positive de 71,3 %. Un reclassement des patients de bas risque en risque intermédiaire ou élevé pourrait induire ainsi une modification de la prise en charge thérapeutique.


Du fait du manque de précision diagnostique des biopsies de la prostate, une équipe s’est intéressée à l’intérêt des biopsies de saturation avant inclusion dans un protocole de surveillance active ou avant un traitement focal  [4]. De février 2008 à février 2011, 169 patients ont eu des biopsies de saturation pratiquées par voie transpérinéale après un diagnostic initial de cancer de prostate localisé. Parmi eux, 98 patients avaient un cancer à faible risque selon la classification de D’Amico : PSA < 10, Score de Gleason ≤ 6, stade clinique ≤ T2a, lésions unilatérales avec moins d’un tiers de biopsies positives et moins de 50 % de cancer sur chaque biopsie. Les biopsies de saturation étaient réalisées sous anesthésie générale et leur nombre était ensuite corrélé au volume prostatique. Parmi les 98 patients qui avaient un cancer de la prostate à faible risque, les biopsies de saturation étaient positives dans 65,3 % des cas et parmi elles 46,9 % révélaient une sous-stadification initiale du cancer de prostate : 30 % de lésions bilatérales, 53,3 % d’élévation du score de Gleason et 16,6 % pour ces 2 critères associés. Le taux de complications était de 12,2 %, principalement des rétentions aiguës d’urines (6,1 %) (Tableau 4). Ainsi, les biopsies de saturation avaient un intérêt majeur dans l’amélioration de la détection de lésions tumorales chez les patients ayant un diagnostic de cancer de la prostate à faible risque. Dans cette série, cette technique permettait de mettre en évidence une sous-stadification de la maladie initiale dans un tiers des cas, au prix d’une morbidité limitée. De plus, les informations fournies par les biopsies de saturation étaient déterminantes pour le choix thérapeutique ultérieur.


Un moyen pour améliorer le taux de détection des biopsies de la prostate est de visualiser le trajet réel de la biopsie dans la prostate en 3D. À cet effet, le système Urostation® permet une visualisation de l’aiguille et de ses rapports dans la prostate par une nouvelle acquisition 3D à chaque prélèvement, permettant ainsi une localisation précise de chaque biopsie. Ceci autorise un contrôle-qualité en temps réel et une couverture complète de l’échantillonnage par une harmonisation fiable du protocole de biopsie (Fig. 1). Une étude de cohorte a montré que la visualisation précise de la trajectoire de chaque biopsie dans la prostate augmentait de façon significative le taux de détection du cancer (50 % en 3D vs 34 % en 2D, p = 0,04) et permettait une cartographie plus fiable en routine clinique des biopsies transrectales de prostate constituant un apport fondamental dans la perspective des traitements ciblés et de la surveillance active  [5].


Marqueurs pronostiques et diagnostiques


De nouveaux biomarqueurs urinaires et sériques ont été développés ces dernières années pour mieux identifier les patients à risque de cancer et surtout de cancer agressif. Ainsi, le test urinaire PCA3 est utilisé dans l’aide à la décision de biopsies prostatiques chez les patients avec un antécédent de biopsies négatives. Plusieurs études ont suggéré que le score urinaire était aussi corrélé aux facteurs histo-pronostiques déterminés sur les biopsies prostatiques, en particulier chez les patients aux antécédents de biopsies négatives. Une équipe a étudié son intérêt diagnostique dans le cancer de la prostate chez les patients biopsiés pour la première fois  [6], [7]. À partir d’une série prospective monocentrique de 430 patients, les auteurs ont montré que la probabilité de positivité des biopsies augmentait avec le score PCA3 (Fig. 2). Par ailleurs, le score PCA3 n’était pas corrélé au score de Gleason ni à l’agressivité du cancer, mais il était en revanche prédictif de l’importance de l’envahissement de la glande prostatique (proportion de carottes envahies, caractère uni- ou bilatéral).


Le dosage des isoformes moléculaires du PSA, comme le pro-PSA, améliorerait la valeur prédictive de ce marqueur, en intégrant les autres éléments prédictifs cliniques. Une étude a comparé l’intérêt respectif du dosage du PSA, du nomogramme PCPT et de l’index PHI (prostate health index, calculé à partir des dosages du PSA total, PSA libre et [-2] proPSA (p2PSA)) dans l’estimation du risque de cancer de prostate après une ou plusieurs biopsies négatives  [8]. Parmi les re-biopsies, 46,7 % étaient positives, avec des valeurs significativement plus élevées de l’index PHI et de l’estimation du risque PCPT+ PHI. L’index PHI avait une bonne valeur prédictive de biopsies positives, qui n’était cependant pas améliorée par l’intégration de facteurs cliniques (Fig. 3).


D’autres marqueurs sont en cours d’évaluation comme la détection des cellules circulantes par EPISPOT-PSA dont la positivité serait associée à une baisse de la survie spécifique dans une étude pilote  [9].


Cependant, tous ces marqueurs ont un coût et nécessitent une évaluation médico-économique. Une étude RAND Appropriateness method (RAM), récemment menée auprès d’urologues européens, a révélé que les scores PCA3 contribuaient à une prise de décision adaptée en matière de biopsies. Une étude multicentrique a été conduite pour évaluer l’impact du score PCA3 sur la décision de pratiquer ou non une biopsie et sur les coûts associés  [10]. À partir d’un échantillon composé de 808 hommes français biopsiés en 2010, la proportion d’hommes pour lesquels une biopsie aurait pu être évitée a été calculée, avec et sans le score PCA3. Selon le modèle utilisé, 2 % (sans PCA3) et 9 % (avec PCA3) de l’ensemble des biopsies n’étaient pas justifiées. Les biopsies répétées n’auraient pas été pratiquées dans, respectivement, 5 % (sans PCA3) et 37 % (avec PCA3) des cas. Cela représenterait 18 345 biopsies non faites et permettrait d’économiser jusqu’à 5 millions €. Par conséquent, les auteurs concluaient qu’en suivant les recommandations RAM, comprenant le score PCA3, avant de décider de la nécessité (ou non) de répéter une biopsie, il serait possible de réduire de plus de 30 % le nombre de biopsies répétées inutilement et ainsi de mieux contrôler les coûts.


Cancer localisé de la prostate


La prise en charge du cancer de la prostate localisé pose le problème de la stratégie thérapeutique avec plusieurs options possibles : surveillance, traitements focaux, traitements radicaux et traitements de rattrapage si besoin. Parmi les options thérapeutiques, la curiethérapie par implants permanents de grains d’iode125 est une technique validée pour les adénocarcinomes de risque faible ou intermédiaire selon la classification de D’Amico. Une équipe a comparé les résultats cliniques et dosimétriques obtenus par 3 techniques successives d’implantation  [11]. De juillet 2000 à juillet 2010, 748 patients consécutifs ont été traités par implantation exclusive de grains libres d’iode125, avec planimétrie peropératoire, pour un adénocarcinome prostatique de risque faible (74 %) ou intermédiaire (26 %) selon la classification de d’Amico. Trois techniques d’implantation ont été utilisées : implantation manuelle (technique 1) de 2000 à 2004, implantation automatique (technique 2) de 2004 à 2008, implantation manuelle avec dosimétrie interactive en temps réel (technique 3) après 2008. La dose prescrite était de 160 Gy à la périphérie de la prostate. La dosimétrie définitive a été effectuée sur scanner à J30. Les doses prostatiques, urétrales et rectales ont été analysées pour les trois techniques ainsi que la survie sans récidive biologique (SSRB) pour les techniques 1 et 2 dont le recul était suffisant. Au total, les objectifs dosimétriques optimaux (D90 > 160 Gy et V100 > 95 %) n’ont pas été atteints dans 45 % des cas pour la technique 1 versus 57 % et 23 % des cas pour les techniques 2 et 3 (p < 0,0001). Les doses urétrales n’étaient pas significativement différentes dans les trois groupes. Les doses rectales étaient plus élevées avec la technique 3 tout en restant dans les contraintes. La SSRB à 48 mois était de 95,4 % après la technique 1 versus 86,8 % après la technique 2 (p < 0,0001) alors que les patients implantés avec la technique 2 avaient des tumeurs de meilleur pronostic. En analyse multivariée, les facteurs corrélés à la SSRB étaient la technique d’implantation (1 versus 2), le groupe à risque et la valeur du V100 à J30. Ainsi, dans cette série, la technique d’implantation automatique donnait de moins bons résultats dosimétriques et cliniques que la technique d’implantation manuelle.


À l’avenir, la curiethérapie pourrait être réalisée par insertion robotisée des aiguilles avec fusion d’images écho-IRM. L’équipe de Grenoble a exposé l’expérience initiale d’un système robotisé pour l’implantation d’aiguilles guidées par échographie transrectale combiné avec un suivi peropératoire des mouvements de la prostate  [12]. Les expériences préliminaires ont montré que le robot était en mesure d’atteindre les cibles choisies avec une précision de 2,7 mm, en dépit du mouvement de la prostate.


Une étude multicentrique prospective du CCAFU s’est intéressée au traitement des adénocarcinomes prostatiques limités à un seul lobe par hémi-ablation HIFU  [13]. Un total de 48 patients ont été inclus dans 9 centres selon les critères suivants : âge > 50 ans, stade T1c ou T2a, PSA < 10 ng/ml, score de Gleason ≤ 7 (3+4), un seul lobe atteint (IRM multiparamétrique et biopsies ciblées). À 6 mois, les biopsies de contrôle étaient positives chez 31 % des patients, mais seulement 10 % dans le lobe de la prostate traité. Les patients avec des biopsies positives avaient un traitement de rattrapage par une seconde session HIFU, une prostatectomie totale robot-assistée, une radiothérapie ou une surveillance active. L’évolution des scores fonctionnels avant/après HIFU ne retrouvait pas de variation significative (ICS, IPSS, IIEF, QLC-30). Les auteurs ont conclu que le traitement par hémi-ablation HIFU était faisable avec des effets secondaires très modérés et la possibilité d’un traitement de rattrapage si nécessaire.


Actuellement, l’IRM est de plus en plus utilisée pour le bilan d’extension locorégional. L’IRM 3T multiparamétrique offre une bonne sensibilité pour la détection du cancer de prostate, mais sa capacité d’estimation de l’effraction extra-capsulaire semble moins bonne  [14]. Une amélioration importante pourrait venir de la diffusion de l’IRM 7 Tesla. Une étude expérimentale préliminaire, prospective, menée sur des coupes de pièces fraîches humaines de prostatectomies (n = 6) réalisées chez des donneurs d’organes, ou des patients consentants traités pour des cancers localisés de la prostate, a comparé les images obtenues grâce à une IRM 7 Tesla avec l’analyse histologique  [15]. L’IRM 7 Tesla ex vivo permettait d’apporter un très haut niveau de détails de la micro anatomie prostatique (Fig. 4). Les différentes structures de tissus périprostatique, de capsule, d’acini glandulaires, de stroma de tissus bénins ou malins étaient identifiées avec une haute corrélation qualitative. Des études complémentaires sur l’animal devraient permettre d’évaluer sa faisabilité sur les organes vivants, in situ.


Concernant la prostatectomie totale, aucune voie d’abord n’a actuellement montré sa supériorité en termes de résultats carcinologiques. Une série a comparé le taux de marges chirurgicales positives entre la voie rétro-pubienne et robot-assistée pendant 3 années (2009-2011)  [16]. Dans cette étude prospective, 278 patients ont été opérés d’une prostatectomie totale par deux chirurgiens experts (105 par voie rétropubienne (PT-R) et 173 par voie laparoscopique robot assistée (PT-RA)). Les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques étaient identiques dans les deux groupes. Le taux de marges chirurgicales positives était respectivement égal à 12,4 % (n = 13/105) et 19,1 % (n = 33/173) dans les groupes PT-R et PT-RA, sans différence statistique retrouvée (p = 0,14). La taille des marges chirurgicales n’était pas statiquement différente. Le taux de préservation nerveuse était supérieur en cas de PT-RA (76,73 % vs 53,84 %, p = 0,001) mais le taux de marge en glande saine était statistiquement plus élevé en cas de PT-RA (29,94 % vs 11,46 %, p = 0,0003).


Une étude intéressante a montré qu’il était possible de déterminer la voie d’abord chirurgicale à partir de la seule analyse de la pièce opératoire de prostatectomie  [17]. Les pièces de prostatectomies totales effectuées soit à ciel ouvert (PTO) soit par voie laparoscopique robot assistée (PT-RA) par deux chirurgiens entre 2007 et 2010 ont été collectées prospectivement puis revues par deux uro-anatomopathologistes référents qui devaient déterminer à l’aveugle, après analyse macro et microscopique, la voie d’abord chirurgicale (PTO versus PT-RA). ? Au total, les pièces de 117 patients ont été incluses. L’analyse des pièces ne montrait pas de différence entre les taux de marges, leur taille ou leur localisation selon la technique opératoire. Les deux anatomopathologistes ont pu significativement discriminer chacune des deux voies d’abord (PTO ou PT-RA) (p < 0,0001). En analyse univariée, les critères significativement associés avec la conclusion de l’anatomopathologiste étaient : l’intégrité de la pièce (p = 0,02), l’épaisseur maximale de tissu péri-prostatique (p < 0,0001) et l’intégrité d’au moins une bandelette vasculo-nerveuse (p < 0,0001).


Le taux de marges chirurgicales positives (MCP) dans les stades pT2, est conventionnellement considéré comme le taux d’erreurs techniques. Cependant cette évaluation n’intéresse que la qualité de l’exérèse en regard du cancer et ignore celles réalisées en zones saines. Pour être exhaustif, le taux d’erreurs devrait aussi inclure le risque de marges chirurgicales positives iatrogènes (MCPI), c’est à dire toute incision de tissu bénin constatée dans les limites histologiques de la prostate qui aurait pu engendrer une MCP si le tissu incisé avait été tumoral. Deux études ont ainsi établi des critères histologiques d’exérèse permettant de définir précisément la sécurité d’une technique de prostatectomie totale (PT). La première incluait 1 065 patients consécutifs ayant eu une PT par voie rétro-pubienne pour cancer localisé de la prostate ont été opérés entre janvier 2005 et décembre 2011  [18]. Après analyse histologique selon le protocole de Stanford, le risque de MCPI était de 11,5 % et le taux global de MCP était de 8,7 %. Le MCPI était un facteur prédictif indépendant de MCP. Une deuxième série incluait 149 patients opérés par chirurgie robot-assistée entre septembre 2009 et avril 2012  [19]. Le taux de MCPI atteignait 25 % pour un taux global de MCP de 14 %. Le taux de MCPI était statistiquement plus important lors de la préservation des bandelettes neuro-vasculaires (BNV) (p = 0,003). De plus, le taux de marge en glande saine était prédictif du taux de marges positives en tissu tumoral. Ainsi, d’après les auteurs, le taux de MCPI constituait un indicateur de la qualité de la chirurgie et devrait être inclus systématiquement dans le compte-rendu d’anatomopathologie.


Cancer de la prostate avancé


Le terme de cancer de prostate avancé regroupe les situations cliniques où le pronostic vital du patient est en jeu à moyen ou à court terme. Il peut s’agir d’un cancer localisé mais à haut risque de progression selon la classification de D’Amico, d’une maladie en progression biologique ou clinique après traitement, ou d’un cancer avec atteinte ganglionnaire ou métastatique. L’hormono-radiothérapie constitue aujourd’hui le traitement combiné de référence dans le cancer de prostate à haut risque. Lors du congrès les résultats à 7,5 ans de l’étude de phase III multicentrique et randomisée comparant la radiothérapie combinée à l’hormonothérapie par leuproréline versus hormonothérapie seule dans le cancer de prostate localement avancé ont été présentés  [20]. De 2000 à 2003, 263 patients (âge moyen 70 ans) avec un cancer de prostate localement avancé (T3-4 N0 M0) ont été randomisés en 2 groupes parallèles : i) hormonothérapie seule (leuproréline 11,25 mg LP, 1 injection SC/3 mois, 3 ans) ; ou ii) même hormonothérapie + radiothérapie concomitante : 48 ± 2 Gy (pelvien) et 70 ± 4 Gy (prostate). Après un suivi médian de 88 mois, l’incidence des décès liés à la maladie était de 10,6 % avec le traitement combiné versus 21,7 % avec hormonothérapie exclusive (p = 0,031). La survie spécifique était significativement prolongée dans le groupe ayant bénéficié du traitement combiné (survie spécifique à 9 ans respectivement de 84 % vs 68 %). Ce bénéfice n’apparaissait pas dans l’analyse réalisée après 5 ans de suivi et présentée en 2010. Les autres résultats confirmaient ceux obtenus dans l’analyse à 5 ans avec une diminution significative des risques de progression locorégionale et métastatique dans le bras traitement combiné (Tableau 5). Au final, chez les patients ayant un cancer de la prostate localement avancé, l’association d’une hormonothérapie administrée pendant trois ans et d’une radiothérapie prostato-pelvienne réduisait significativement le risque de progression clinique et biologique, le risque de progression métastatique et prolonge significativement la survie spécifique. Cette étude a confirmé que le traitement combiné était un standard pour les patients avec une maladie localement avancée et une espérance de vie supérieure à 5 ans.


Le bilan des récidives biologiques après radiothérapie pour cancer de la prostate est mal codifié. Afin de mieux localiser les récidives après radiothérapie, une étude a évalué l’intérêt du couple IRM prostatique -18(F) Choline PET/CT  [21]. Entre juin 2010 et mars 2012, 33 patients ayant une récidive biologique après radiothérapie externe ou curiethérapie (PSA ≥ nadir + 2 ng/ml) ont eu un bilan comprenant un PET et une IRM pelvi-prostatique. La localisation de la récidive a pu être diagnostiquée chez 88 % des patients. L’IRM a suspecté une récidive locale chez 57 % des patients, avec une très bonne corrélation anomalies IRM/Fixation choline à l’intérieur de la glande dans 74 % des cas, conduisant à proposer un traitement de rattrapage. Des récidives à distance, métastatiques ou ganglionnaires ont été retrouvées dans 45 % des cas par le TEP. Les divergences étaient dues à des récidives locales suspectées en IRM et non vues sur le PET dans 27 % des cas. Au total, le 18 (F) Choline PET/CT était moins sensible que l’IRM pour détecter une récidive locale mais permettait de diagnostiquer une récidive ganglionnaire ou métastatique. La combinaison TEP/IRM permettait de détecter la récidive locale chez 88 % des patients et ainsi de mieux définir ceux qui étaient éligibles pour un second traitement local.


Les traitements de rattrapage des récidives de cancer après radiothérapie de première ligne sont : la chirurgie, la cryothérapie et l’HIFU. Le traitement de l’ensemble de la prostate offre un contrôle oncologique satisfaisant mais avec des effets secondaires significatifs. Une étude a évalué les résultats du traitement de rattrapages par hémiablation HIFU des récidives après radiothérapie  [22]. De 2009 à 2011, 43 patients ayant une récidive locale après radiothérapie d’un adénocarcinome prostatique avec, à l’IRM et aux biopsies, un seul lobe atteint, ont été inclus dans une étude prospective sur 2 centres. Le traitement était réalisé avec l’ablatherm avec un suivi moyen de 12 mois. Le PSA nadir était de 0,77 ng/ml (0,51-1,04) contre 5,19 ng/ml (3,47-6,91) avant HIFU. Les biopsies de contrôles étaient négatives dans 75 % des cas. Après 12 mois de suivi, 66 % des patients n’avaient pas progressé. Sur le plan fonctionnel, une incontinence sévère est apparue dans 7 % des cas (n = 3) et le score IIEF5 a diminué de 11,89 (± 8,64) à 7,66 (± 6,62), sans modification de QdV ni IPSS. Les auteurs concluaient que l’hémi-ablation HIFU de rattrapage après échec de radiothérapie chez les patients ayant une récidive unilatérale était une technique efficace avec une bonne préservation de la qualité de vie.


Commercialisé depuis 2010, le dégarélix est un antagoniste de la GnRH réduisant le taux de testostérone et du PSA significativement plus rapidement que la leuproréline. Il a été évalué comme traitement hormonal intermittent (THI) dans l’étude ouverte, multicentrique, européenne de phase IIIb CS29  [23]. Deux cent vingt patients atteints de cancer de prostate métastatique ou en récidive biologique après traitement radical ont reçu le dégarélix pendant sept mois. Une période sans traitement était ensuite débutée lorsque le PSA était ≤ 4 ng/ml et la testostéronémie ≤ 0,5 ng/ml. Un second cycle de sept mois de traitement était instauré quand le PSA excédait 4 ng/ml. Après arrêt du traitement, la durée médiane écoulée jusqu’à un taux du PSA > 4 ng/ml a été de 364 jours (321-406) alors que la durée médiane écoulée jusqu’à atteinte d’une testostéronémie efficace (> 0,5 ng/ml) était de 136 jours (125-147) (p < 0,0001). Durant la période sans traitement, les patients avaient une testostéronémie supérieure au taux de castration pendant 63 % de cette période, soit 228 jours (IC 95 % : 184-272). Au total, durant la période sans traitement, les patients ont passé plus de sept mois avec une testostéronémie supérieure au taux de castration avant de nécessiter une réinstauration du traitement, ce qui pourrait expliquer la tendance à l’amélioration observée pour tous les domaines de l’IIEF et du QLQ-PR25, à l’exception des symptômes urinaires.


Le traitement des cancers de la prostate métastatiques résistants à la castration a connu des progrès notables. Lors du congrès, les résultats de l’enzatulamide (anciennement MDV3100) sur la survenue d’événements osseux ont été présentés  [24]. Il s’agit d’un anti-androgène qui inhibe la liaison aux récepteurs aux androgènes, bloque la translocation du récepteur dans le noyau et empêche sa liaison avec l’ADN. L’étude AFFIRM (NCT00974311) est un essai de phase III, international, en double aveugle, incluant des patients avec un cancer de prostate métastatique résistant à la castration ayant déjà reçu le docétaxel. Mille deux cents patients ont été randomisés en 2/1, 800 dans le groupe enzalutamide, 400 dans le groupe placebo. Les premiers résultats ont montré que l’enzalutamide augmentait la survie globale de 4,8 mois (p < 0,0001, HR = 0,63) par rapport au placébo. Le délai médian avant survenue d’événements osseux était de 16,7 mois dans le bras enzalutamide vs 13,3 mois dans le bras placebo (p < 0,001) avec une diminution de 31 % du risque. Il n’existait pas de différence concernant le risque de compression médullaire. La douleur était significativement diminuée (score diminué d’au moins 30 %) pour 45 % des patients dans le groupe enzalutamide contre 7 % dans le groupe placébo (p = 0,008) avec une amélioration également en termes d’intensité et de temps sans douleur.



Tumeurs urothéliales


Diagnostic et facteurs pronostiques des tumeurs de vessie


La cystoscopie en lumière bleue à l’hexaminolévulinate (HAL) a montré une augmentation du taux de détection de carcinome in situ par rapport à la cystoscopie standard en lumière blanche. Cependant, le bénéfice en termes de survie sans récidive et de survie sans progression reste discuté. Plusieurs communications ont évalué, cette année, l’apport de la fluorescence. Une équipe a présenté ses résultat lors de résections second look (RSL) de tumeur de vessie n’infiltrant pas la musculeuse (TVNIM) à risque intermédiaire et élevé  [25]. Dans cette série de 33 patients ayant eu une RSL de vessie sensibilisée par de l’HAL, 53 prélèvements ont été pratiqués lors de la RSL dont 11 (20,7 %) montraient une TVNIM. La sensibilité et le taux de faux positifs étaient respectivement de 91 % et 78 % pour l’HAL alors qu’elle était de 72 % et 77 % en lumière blanche. Les auteurs concluaient donc les RSL étaient optimisées en lumière bleue.


Afin d’évaluer le gain diagnostique réel apporté par la cystoscopie en fluorescence pour la résection endoscopique de vessie (REV) chez les patients ayant au moins une tumeur de vessie diagnostiquée par endoscopie et une cytologie urinaire positive de haut grade, une étude prospective randomisée a été réalisée  [26]. De novembre 2009 à mai 2012, 142 patients ont été randomisés dans deux centres pour avoir une première REV avec ou sans fluorescence par Hexaminolévulinate. Une seconde REV avec fluorescence était programmée de principe 6 semaines plus tard. Le nombre de tumeurs détectées en lumière blanche (LB) et fluorescente (LF) et les caractéristiques anatomopathologiques ont été comparés en fonction des bras de l’essai. En cas de cytologie urinaire positive de haut grade, la fluorescence en lumière bleue permettait de diagnostiquer davantage qu’en lumière blanche seule. Ce gain était observé lors de la première et de la seconde REV avec HAL. Cependant les différences observées dans cette étude prospective randomisée n’étaient pas significatives (Tableau 6). De plus, l’utilisation de la fluorescence par HAL lors de la première résection n’augmentait pas le taux de T0 et ne réduisait pas le risque de T2 lors de la seconde résection systématique des TVNIM de haut grade.


Parmi les autres techniques diagnostiques de TVNIM, la cystoscopie en imagerie à bande étroite (Narrow Band Imaging (NBI)) donnerait la possibilité d’une plus grande précision diagnostique que la cystoscopie classique. Une étude a présenté une comparaison prospective unicentrique de la cystoscopie en NBI par rapport à la cystoscopie standard en lumière blanche (CS)  [27]. Quatre-vingt-quinze patients consécutifs suspects de TVNIM ont été inclus. Tous les patients ont eu CS et NBI. Le taux global de détection des patients avec TVNIM et CIS était significativement amélioré pour NBI (96,2 % contre 87,2 % pour les TVNIM et 100 % par rapport à 66,7 % pour les CIS). La cystoscopie NBI avait une détection significativement supérieure pour le CIS, le pTa et les lésions tumorales en général (respectivement : 95,2 % contre 61,9 % ; 93,9 % par rapport à 85,2 % ; 94,8 % par rapport à 83,9 %). De plus, 10,3 % de marges tumorales positives confirmées par l’examen anatomopathologique après la REV ont été trouvées lors du contrôle en NBI. La cystoscopie NBI serait donc une alternative intéressante de diagnostic chez les patients avec TVNIM, avec une amélioration significative de la visualisation et de la détection des tumeurs.


Afin d’évaluer l’influence du franchissement de la Muscularis Mucosae sur la survie des patients ayant une TVNIM de stade T1, une étude rétrospective nationale multicentrique a été coordonnée par le CCAFU  [28]. Au total 627 patients ont été inclus. Après relecture centralisée de toutes les lames par l’anatomopathologiste référent en tumeur urothéliale du CCAFU, 402 (64 %) ont été classés T1a et 227 (36 %) T1b du fait du franchissement de la Muscularis Mucosae avec envahissement du chorion profond. Avec un recul moyen a été de 43,5 mois, le stade T1a était un facteur protecteur indépendant en analyse multivariée pour la survie sans récidive (RR = 0,78 ; IC 95 % : 0,622-0,982), la survie sans progression (RR = 0,51 ; IC 95 % : 0,359-0,725), la survie spécifique (RR = 0,53 ; IC 95 % : 0,311-0,9) et la survie globale (RR = 0,67 ; IC 95 % : 0,449-0,999). La profondeur de l’infiltration tumorale du chorion décrite par le biais du franchissement de la Muscularis Mucosae était donc un facteur de risque indépendant de récidive et de progression des TVNIM de stade T1. Les auteurs recommandaient donc d’établir systématiquement la discrimination entre T1a/T1b et de le voir précisé sur le compte rendu anatomo-pathologique après résection.


En cas de TVNIM à haut risque, la survenue d’une récidive tumorale précoce sous BCG thérapie est une indication à la cystectomie. Une étude a évalué l’impact de l’invasion musculaire sur la dernière résection avant la chirurgie sur les résultats oncologiques à long terme de la cystectomie, en comparaison avec les tumeurs infiltrantes d’emblée. Dans cette série, 167 tumeurs étaient infiltrantes d’emblée (IE), 21 tumeurs avaient récidivé sous la forme d’une tumeur Ta/T1 de haut grade sous BCG (RBCGSup) et 24 tumeurs avaient progressé vers une tumeur T2 sous BCG (RBCGInv). La survie spécifique à 5 ans était 18 % pour les RBCGInv, de 47 % pour les IE et de 48 % pour les RBCGSup (p = 0,02) (Fig. 5). Ainsi, les patients ayant une tumeur devenue invasive sous BCG avaient un très mauvais pronostique et bien qu’elles n’infiltraient pas le muscle, les tumeurs du groupe RBCGSup avaient un pronostic comparable à celui des tumeurs invasives d’emblée.


Chez les patients candidats à une cystectomie totale pour TVIM, l’extension ganglionnaire est un facteur pronostique majeur. Une équipe a évalué l’efficacité du couple IRM avec séquences de diffusion et de la tomodensitométrie par émission de positons au 18F-fluorodéoxyglucose (18FDG-TEP scan) pour le diagnostic pré-opératoire d’envahissement ganglionnaire  [29]. Seize patients (12 hommes et 4 femmes) ont été inclus de janvier 2011 à septembre 2011. Six patients (37,5 %) avaient un envahissement ganglionnaire métastatique. L’IRM avec séquences de diffusion avait mis en évidence un envahissement ganglionnaire chez 4 patients (25 %) dont trois d’entre eux étaient effectivement métastatiques. Le 18FDG-TEP scanner avait mis en évidence un envahissement ganglionnaire chez 3 patients (18,8 %) qui étaient effectivement tous métastatiques. Dans cette série, l’IRM de diffusion et le 18FDG-TEP scanner permettaient d’optimiser l’évaluation du statut ganglionnaire dans le bilan d’extension locorégionale des patients ayant un cancer de la vessie infiltrant le muscle et le 18FDG-TEP scanner était plus performant que l’IRM de diffusion avec une plus grande spécificité (100 % vs 90 %) et une meilleure valeur prédictive positive (100 % vs 75 %).


Tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure


La recherche clinique concernant les TVEUS a bénéficié ces dernières années de collaborations multicentriques. Plusieurs études ont été présentées lors du congrès.


À ce jour, il n’existe pas de consensus sur la méthode à adopter pour la prise en charge de l’uretère distal durant la néphro-urétérectomie (NUT). Une étude a comparé les résultats oncologiques de trois techniques de prise en charge de l’uretère distal durant la NUT (transvésical, extravésical et endoscopique). Au total 2 681 patients ont été inclus dans l’étude, 1 811 (67,5 %) ont eu une approche transvésicale, 785 (29,3 %) une approche extravésicale et 85 (3,2 %) la technique endoscopique. Il n’a pas été mis en évidence de différence entre les trois groupes en termes de survie sans récidive, survie spécifique et globale. En revanche, les patients ayant eu l’approche endoscopique étaient à plus haut risque de récidive vésicale comparés à ceux ayant eu une approche transvésicale (p = 0,02) ou extravésicale (p = 0,02). En analyse multivariée, la technique de prise en charge de l’uretère distal était un facteur pronostic indépendant de récidive vésicale. Cette association demeurait vraie après exclusion de patients avec antécédent de tumeur de vessie préalable à la NUT.


Compte tenu du terrain des patients atteints de TVEUS dont l’âge médian (70 ans) et l’exposition au tabac sont associées à certaines comorbidités, une communication du groupe collaboratif français sur les TVEUS a rapporté le rôle pronostique du score American Society of Anesthesiologists (ASA) sur la survie de patients traités par néphro-urétérectomie totale pour TVEUS  [30]. Au total, 554 patients ont été inclus avec un suivi médian de 26 mois  [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] et un âge médian de 69,5 ans (61-76). À 5 ans, la survie sans récidive et la survie sans métastase n’étaient pas significativement différentes entre les patients ASA 1 (52,8 % et 76 %), ASA 2 (51,9 % et 75,3 %) et ASA 3 (44,1 % et 68,2 % respectivement). La survie spécifique à 5 ans était quant à elle significativement différente entre les patients (83,8 %, 76,9 % et 70,6 % respectivement). Le score ASA avait une valeur pronostique significative (p = 0,01) sur la survie spécifique en analyse uni et multi-variée avec un risque de mortalité spécifique 3 fois plus élevé à 5 ans pour les patients ASA 3 comparés à ceux classés ASA 1 (p = 0,04). Ainsi, le score ASA, dont la valeur pronostique avait déjà été démontrée en onco-urologie, était également fortement corrélé à la survie spécifique des patients après NUT en cas de TVEUS.


Un nomogramme français dédié à la survie spécifique des TVEUS après NUT a été présenté au congrès. Pour cela, 667 patients issus de 21 centres français et traités par NUT pour TVEUS avaient l’ensemble des données nécessaires au développement du nomogramme  [31]. La population de l’étude a été divisée en une cohorte utilisée pour le développement du nomogramme (397) et une cohorte de validation externe (270). Parmi les 397 patients utilisés pour le développement du nomogramme, la probabilité de survie spécifique à 5 ans était de 0,76 (IC 95 % : 71,6-80,9). En analyse multi-variée, le stade T (p < 0,0001), le stade N (p = 0,014), le grade (p = 0,026), l’âge (p = 0,005) et la localisation (p = 0,022) étaient associés à la survie spécifique. La fiabilité du nomogramme était de 0,78 et permettait d’estimer la survie spécifique des TVEUS à 3 et 5 ans après la NUT (Fig. 6). Cet outil de prédiction, qui a été établi par le groupe collaboratif français sur les TVEUS, devrait faciliter la tâche des urologues pour prendre des décisions postopératoires (traitement adjuvant).



Cancer du rein


Les nouveautés concernant le cancer du rein ont été marquées cette année notamment par la présentation des résultats de l’étude NEPHRON (NEphrectomies Partielles et pratique de l’Hémostase : Registre Observationnel National) ayant donné lieu à plusieurs communications. L’objectif de cette étude était de réaliser le premier registre prospectif national dédié à la néphrectomie partielle (NP). Cette étude multicentrique prospective nationale a été conduite du 1er juin au 31 décembre 2010 auprès de 246 urologues français représentant 56 centres. Les cas de néphrectomie totale élargie (NTE), NP ou Traitements Ablatifs réalisés dans les centres investigateurs sur la période d’inclusion ont été colligés exhaustivement  [32]. Sur la période, 1 290 procédures ont été réalisées, dont 570 NP (44,2 %). La proportion de NP était respectivement de 45,3 % et 39,7 % dans les établissements publics et privés. L’âge médian des patients était de 61 ans (21-90) et la taille tumorale médiane était de 3 cm (0,2-15). Le taux de NP élective était de 76,8 %. Les voies d’abord étaient ouverte, laparoscopique ou robotique dans respectivement 63,3 %, 21 % et 15,7 % des cas et la répartition selon le stade T était la suivante : 76,7 %, 38,3 %, 14,7 % et 4,6 %, pour les tumeurs pT1a, pT1b, pT2 et pT3, respectivement. 70,6 % des NP ont été réalisées sous clampage pédiculaire, avec une durée moyenne significativement différente selon la voie d’abord : 17,7 (± 8), 25,8 (± 9) et 22,5 (± 9,4) min respectivement en ouvert, laparoscopie et robotique. La durée opératoire moyenne était de 146,6 min (± 55,1) ; 1,9 % des NP ont fait l’objet d’une totalisation peropératoire. Le taux cumulé de morbidité postopératoire précoce et tardive à 1 mois atteignait 23,7 %. Ainsi, contrairement aux études rétrospectives nord-américaines déjà anciennes, cette première étude prospective nationale montrait une excellente diffusion de la NP en France. Toutes tailles tumorales confondues une chirurgie conservatrice était pratiquée dans 46,1 % des cas et en ne considérant que les tumeurs de moins de 4 cm, ce taux atteignait 76,7 %.


L’analyse des 23,2 % de NTE retrouvait 667 interventions réalisées par 246 urologues dans 54 centres  [33]. L’âge médian des patients était de 64 ans (22-97). L’ECOG performance status était ≥ 1 dans 40 % des cas et l’ASA était ≥ 3 dans 25 % des cas. La taille tumorale moyenne radiologique était de 7,2 ± 3,7 cm. Il s’agissait d’une NTE par voie ouverte dans 348 cas (52,2 %) ou laparoscopique dans 319 cas (47,8 %). Une extension ganglionnaire ou métastatique était rapportée dans 8,2 % et 10,5 % des cas. Le taux de tumeurs bénignes était de 7,6 %. La stadification pT se répartissait en : T1a = 17,8 % ; T1b = 22,1 % ; T2 = 13,8 % ; T3 = 42,8 % ; T4 = 2,9 %. Au total, 60 % des procédures étaient réalisées pour des tumeurs ≥ T2.


Alors que l’usage des techniques laparoscopique et robotique semble en plein essor (36,7 % des intervenions dans l’étude NEPHRON), une étude prospective multicentrique française a comparé les résultats de la néphrectomie partielle ouverte (NP) par voie laparoscopique pure (NPL) ou par voie robot-assistée (NPRA)  [34]. Au total, 220 NPRA et 45 NPL ont été incluses. Les NPRA et les NPL ont été appariées en fonction du BMI et de la taille tumorale. La complexité de la tumeur était définie par le score R.E.N.A.L nephrometry. Le groupe NPRA avait des résultats significativement inférieur concernant le temps de clampage (20,4 ± 9,7 min vs 24,3 ± 15,2 min ; p = 0,03), la durée opératoire (168 ± 55,5 min vs 200 ± 51,2 min ; p < 0,001), la durée d’occupation de la salle (24,8 ± 66,7 min vs 278 ± 71,3 min ; p = 0,008), les pertes sanguines (245 ± 365 ml vs 268 ± 245 ml ; p = 0,01), l’utilisation d’agent hémostatique (78 % des cas de NPRA vs 100 % des cas de NPL ; p < 0,001) et la durée d’hospitalisation (5,5 ± 4,3 j vs 6,8 ± 3,2 j ; p = 0,05). Il n’y avait pas de différence pour l’évaluation de la fonction rénale pré et post opératoire, les résultats anatomopathologiques et les taux de complications.


Plusieurs communications ont présenté les résultats de la néphrectomie partielle pour les tumeurs de plus de 7 cm. Concernant les résultats oncologiques, une étude rétrospective multicentrique portant sur 75 patients montrait que l’indication chirurgicale était impérative dans 45,3 % des cas  [35]. La taille tumorale moyenne était de 8,7 cm (7-17). Avec un suivi moyen de 41,5 mois (0-250) mois, 4 (5,3 %) patients avaient eu une récidive tumorale, 5 (6,7 %) une progression métastatique, 17 (22,7 %) étaient décédés. Les survies spécifiques, sans récidive et sans progression à 3 ans étaient respectivement de 96 %, 95 % et 95 %. En analyse univariée, aucun des facteurs analysés n’était un facteur de récidive ou de décès lié au cancer.


Le bon contrôle carcinologique obtenu après NP pour les tumeurs de plus de 7 cm a également été mis en perspective avec l’évolution de la fonction rénale après chirurgie  [36]. Dans la même série, quatre groupes ont été définis en fonction du MDRD pré-opératoire : groupe 1 : MDRD > 60 ml/min ; groupe 2 : MDRD entre 45 et 60 ml/min ; groupe 3 : MDRD entre 44 et 30 ml/min ; et groupe 4 : MDRD < 30 ml/min. Les groupes 1, 2, 3 et 4 représentaient respectivement 77 %, 19 %, 2 % et 2 % des patients. Un clampage rénal parenchymateux avait été réalisé dans 27,6 % des cas et pédiculaire dans 53,4 %. La durée moyenne d’ischémie était de 22,7 min  [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52-55] et une ischémie froide avait été obtenue dans 12 cas (20,7 %). Au terme d’un suivi moyen de 48 mois, 43,1 % des patients avaient une dégradation significative de leur fonction rénale. En analyse univariée seule l’ischémie chaude était un facteur de risque significatif de perte de fonction rénale (p = 0,03). Au total, la NP pour les tumeurs de plus de 7 cm entrainait une perte de fonction rénale significative chez 43,1 % des patients. Dans ce contexte de clampage souvent long, l’ischémie froide semblait protéger le rein.


La caractérisation et la prise en charge des kystes atypiques du rein reposent toujours actuellement sur la classification de Bosniak publiée en 1986. Parmi les kystes Bosniak III opérés, les différentes séries font état d’une proportion de 50 % de lésions cancéreuses. Une étude a présenté les résultats de corrélation radio-histologique sur une série rétrospective de 39 kystes Bosniak III opérés  [37]. Vingt six hommes et 13 femmes ont été opérés avec un l’âge moyen lors de la chirurgie était de 52,7 ± 11 ans. Treize patients (33 %) avaient une lésion cancéreuse sur l’examen histologique de la pièce opératoire. Le taux de complications parmi les patients opérés d’une lésion bénigne était de 15,4 %. Il n’existait pas de différence concernant le nombre d’examens effectués en fonction du type histologique définitif. Les auteurs expliquaient ce taux de lésions malignes de 33 % dans inférieur aux différentes série de la littérature par le fait que les radiologues utilisaient des techniques d’imagerie en constant progrès, capables de mieux visualiser le réhaussement des parois ou des cloisons des kystes, ce qui peut entraîner une sur-stadification des lésions et ainsi diminuer la spécificité de la classification de Bosniak. Les lésions cancéreuses retrouvées parmi les Bosniak III étaient de bas grade, sans évolution métastatique décrite à ce jour. Cela devrait donc inciter à discuter l’exérèse chirurgicale des kystes Bosniak III au cas par cas en fonction du terrain et ne plus la proposer de façon systématique.


L’embolisation artérielle sélective est considérée aujourd’hui comme le traitement de référence des angiomyolipomes en situation d’urgence aussi bien qu’en prévention d’une hémorragie si la lésion réunit les critères de traitement. Les données de la littérature reposent principalement sur des études rétrospectives et souvent non comparatives. Une équipe a étudié la morbidité de l’embolisation et l’a comparée à celle de la chirurgie rénale conservatrice  [38]. Dans cette série, 95 patients ont été traités de manière conservatrice pour angiomyolipome, 39 par embolisation et 56 par tumorectomie rénale. Les patients traités par embolisation étaient significativement plus jeunes (39,7 ans vs 53,1 ans), avaient une meilleure fonction rénale initiale (87,9 vs 74,5 ml/min/1,73 m2), une lésion plus volumineuse (7,1 vs 4,5 cm). Concernant les suites, la durée d’hospitalisation était significativement plus courte après embolisation (4,1 vs 6,5 jours), mais le taux de complications était plus élevé (29,7 % vs 14,3 %) ainsi que le taux de réintervention (44,8 % versus 10 %). Au total, en raison d’une morbidité plus élevée, les auteurs suggéraient de reconsidérer la place de la chirurgie conservatrice dans la prise de l’angiomyolipome rénal.



Hypertrophie bénigne de prostate


Le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) a été marqué au cours de ces dernières années par le développement de nouvelles techniques comme la photovaporisation laser (PVP). Lors du congrès, un grand nombre de communications présentaient les résultats fonctionnels et médico-économiques de ces nouveaux traitements.


Deux équipes ont ainsi présenté leurs résultats sur la fonction érectile et l’éjaculation. Dans la première étude 36 patients ayant une HBP symptomatique, avec un score IIEF5 initial ≥ 16 (fonction érectile normale ou dysfonction érectile légère), ont été évalués après PVP avec le laser Greenlight XPS sous contrôle échographique endorectal en temps réel entre septembre 2010 et février 2012  [39]. Il n’existait pas d’altération significative de la fonction érectile à 1, 3 et 12 mois (Tableau 7). L’éjaculation était évaluable chez 32 patients. Tous les patients avaient une éjaculation rétrograde, totale (n = 29 ; 91 %) ou partielle (n = 3 ; 9 %).


La deuxième étude évaluait la sexualité de manière prospective sur 109 patients sexuellement actifs opérés par PVP entre août 2007 et mars 2012  [40]. Des questionnaires évaluaient les symptômes urinaires (International Prostate Symptom Score (I-PSS)), les symptômes et la gêne sexuels (Danish Prostate Symptom Score sexual (DAN-PSSsex)), et la satisfaction sexuelle globale (SSG) à 1, 3, 6 et 12 mois puis annuellement. Après un suivi moyen de 10 mois  [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] les paramètres urinaires (I-PSS, Qmax et RPM) étaient tous significativement améliorés. Le score global DAN-PSSsex n’était pas significativement différent avant et après la chirurgie. Cependant, le sous-score symptôme avait augmenté (p = 0,04), alors que le sous-score de gêne avait diminué (p < 0,0001). L’aggravation des symptômes concernait l’éjaculation (p < 0,0001), alors que le score d’érection n’avait pas évolué significativement (p = 0,24). La SSG était significativement meilleure qu’en pré-opératoire (p = 0,02). Au total, ces deux études montrent que l’éjaculation était le principal aspect de la fonction sexuelle qui était altéré après PVP alors que l’érection n’était pas impactée par la chirurgie. La SSG ainsi que la gêne liée aux troubles sexuels était améliorée, mais essentiellement en raison de l’amélioration des troubles mictionnels.


Sur le plan médico-économique, une équipe a évalué la différence du coût d’un séjour pour chirurgie de l’HBP à l’hôpital entre photovaporisation laser de prostate Greenlight™ 120 W (PVP) et résection endoscopique monopolaire de la prostate (REP)  [41]. L’étude reprenait les données médico-économiques de l’essai randomisé REVAPRO comparant REP et PVP, en utilisant un modèle de coût par type de contrat proposé par la société : soit un contrat avec achat de console (contrat 1), soit avec mise à disposition de console pour au moins 100 fibres achetées par an (contrat 2). Au total, le séjour PVP (durée médiane de séjour de 2 nuits) coûtait 211 euros (contrat 1) ou 739 euros (contrat 2) de plus que le séjour REP (durée médiane de séjour de 3,5 nuits) hors investissement et maintenance. Cependant, les auteurs suggéraient que la durée de séjour inferieure pourrait permettre de compenser le différentiel de coût, en fonction de la liste d’attente des patients.


La photovaporisation laser semble particulièrement intéressante pour les patients sous anti-thrombotiques ou ayant des comorbidités contre-indiquant une anesthésie générale. Une étude a ainsi comparé les résultats fonctionnels de la photovaporisation laser KTP chez des patients sous traitement anti-thrombotique (AT) versus des patients sans AT (nAT)  [42]. Cette étude prospective, monocentrique a inclus 120 patients avec une HBP symptomatique non compliquée, traités par PVP avec le laser KTP 80 W, entre novembre 2005 et octobre 2009. La cohorte était scindée en deux groupes appariés AT/nAT. Dans le groupe des patients AT, les traitements par aspirine et anti-vitamine K (AVK) étaient maintenus. Le clopidogrel était systématiquement interrompu 5 jours avant le geste chirurgical et repris le soir de l’intervention. Les durées moyennes opératoires, de sondage vésical et d’hospitalisation étaient significativement plus longues chez les patients sous AT. Sept complications étaient rapportées dans le groupe AT versus trois complications dans le groupe nAT. Après un suivi médian de 24 mois, aucune différence significative n’était rapportée sur l’évaluation des paramètres mictionnels ou des scores IPSS et QdV (Tableau 8) et les auteurs concluaient que la photovaporisation laser KTP des HBP n’entraînait pas plus de complications ni d’effets secondaires chez les patients sous AT.


De même, chez les patients avec comorbidités ayant un risque non négligeable relatif à l’anesthésie générale et au saignement, le laser, notamment associé à une anesthésie locale, représente une alternative thérapeutique. Une équipe a présenté ses résultats de traitement par PVP et incision cervicoprostatique au laser (ICP) sous anesthésie locale (AL)  [43]. L’indication de PVP sous anesthésie locale a été portée dans 8 cas, l’ICP dans 5 cas. L’âge moyen des patients était de 82 ans (64-95). Le traitement anticoagulant ou antiagrégant était présent chez tous les patients. Le score ASA était de 3 chez tous les patients. Dix patients avaient une sonde à demeure et 3 patients avaient un cathéter sus-pubien. L’acte chirurgical débutait par une anesthésie locale au gel de xylocaïne associé à une technique d’hypnose. La durée moyenne de l’acte chirurgical était de 33 minutes et la durée moyenne d’hospitalisation était de 2,9 jours. Aucune transfusion n’a été nécessaire. La sonde a été enlevée à J1 chez tous les patients. Dix patients avaient une reprise des mictions. Aucune chute d’escarre nécessitant une hospitalisation n’a été relatée. Le résultat fonctionnel était satisfaisant à 3 mois chez 10 des 13 patients opérés sous AL. Le traitement par PVP ou ICP au laser sous anesthésie local pourrait donc être une alternative intéressante pour sevrer de leur sonde à demeure les patients avec de nombreuses comorbidités.


Ainsi, la PVP est une modalité de traitement chirurgical de l’HBP en plein essor. Mais il existe encore peu de données sur son efficacité et sa tolérance à long terme. Lors du congrès, une équipe a fait part des résultats fonctionnels et des complications postopératoires sur une cohorte de patients suivis pendant 4 ans  [44]. Sur plus de 300 malades opérés entre septembre 2005 et mai 2012, 64 patients avaient un recul de plus de 4 ans. Les résultats fonctionnels de la PVP à long terme (4 ans) étaient satisfaisants, avec une augmentation moyenne de 8,5 ml/s du débit urinaire maximal, une diminution moyenne de 15,5 points du score IPSS et une diminution moyenne de 39,5 ml du RPM. Ces résultats étaient stables dans le temps puisque le débit maximum moyen était à 18,8 ml/min à 4 ans, l’IPSS moyen à 4,1 et le résidu post mictionnel moyen à 30 ml. Le taux de réintervention était 7,7 % à 4 ans. Les principaux effets indésirables observés étaient les urgenturies, la pollakiurie et l’incontinence urinaire. Cependant, 27 patients (42,2 %) avaient dû être resondés en postopératoire. Au total, les résultats de la PVP étaient durables sur une période de 4 ans de suivi, avec un profil de tolérance tout à fait acceptable sur cette même période. D’autres études viendront certainement comparer les résultats à long terme de la PVP avec ceux de la RTUP.


Les techniques de laser évoluent et permettent désormais de réaliser des photovaporisations avec une puissance de 180 W en routine. Une équipe s’est intéressée à la courbe d’apprentissage de la PVP au laser Greenlight™ 180 W et à l’intérêt de l’échographie endorectale peropératoire (EEPO). Pour cela, une étude prospective a été menée chez les 100 premiers patients traités par PVP au laser XPS 180 W par un opérateur sans expérience. Les patients étaient divisés en 2 groupes : groupe 1 (1-49e patient, sans EEPO) et groupe 2 (50-100e patient, avec EEPO). La progression au cours du temps était évaluée par les rapports durée de vaporisation/durée d’intervention (DI/DV), énergie délivrée/volume prostatique et énergie délivrée/s. Le volume prostatique moyen était de 58 ± 26,5 ml. Les durées moyennes d’intervention et de vaporisation étaient de 49,3 ± 24,2 min et 27,2 ± 12,8 min respectivement. Une conversion était notée dans 6 % sans différence entre les groupes 1 (n = 2) et 2 (n = 4). Dans cette étude, l’apprentissage de la PVP nécessitait entre 40 et 50 interventions (Tableau 9). En début d’expérience, l’EEPO permettait une amélioration des paramètres de vaporisation principalement pour les gros adénomes (Fig. 7).



Andrologie


Cette année, la médecine sexuelle était à l’honneur : elle a fait l’objet du rapport du congrès et le premier médicament contre l’éjaculation prématurée a obtenu l’autorisation de mise sur le marché. Les communications orales ont été l’occasion de présenter les derniers travaux de recherche clinique et fondamentale.


Concernant la maladie de Lapeyronie, un modèle expérimental de thérapie cellulaire chez le rat a été présenté  [45]. Cette pathologie est caractérisée par un processus de cicatrisation inadapté de la tunique albuginée. La réduction du NO local et des fibres élastiques sont impliquées dans la progression de la maladie. Or, les cellules souches dérivées des adipocytes (CSDA) ont montré des capacités de restauration de la fonction érectile après traumatisme des nerfs caverneux. Elles possèdent de plus une activité anti-inflammatoire et stimulent la néo-angiogenèse. Le modèle de maladie de Lapeyronie était obtenu par allogreffe d’albuginée de corps caverneux chez le rat. Deux mois plus tard, le traitement comprenait un remodelage pénien par injection de sérum salé en hyperpression dans la plaque, une dilacération de la plaque à l’aiguille et des manœuvres externes. Puis les rats étaient randomisés en deux groupes de 10 : un groupe recevait une injection de cellules souches autologues (80 000 cell/ml) alors que l’autre groupe recevait un placebo. À 2 mois, il existait une amélioration significative dans le groupe ayant reçu les CSDA avec un angle pénien de 12,4 ± 1,65 versus 28,3 ± 2,74 dans le groupe placebo (p = 0,0005). De plus, l’analyse histologique révélait la présence de néovaisseaux dans la plaque des rats traités par CSDA. Au total, la thérapie cellulaire par cellules souches dérivées des adipocytes a montrée une efficacité sur la courbure après remodelage pénien comparé à un placebo sur modèle animal. La néoangiogénèse intraplaque pourrait expliquer ce phénomène.


La thérapie cellulaire dans la dysfonction érectile est également en voie de développement après que la preuve du concept a été apportée à l’aide de modèles murins. Une première étude de faisabilité sur gros animal a été présentée pour évaluer les effets systémiques et pour déterminer si les cellules restaient dans les corps caverneux après l’injection ou bien étaient relarguées dans la circulation générale  [46]. À une semaine d’intervalle, deux doses de cellules souches médullaires humaines (6 × 109), deux fois supérieures à la dose jamais injectée dans un organe dans le cadre d’un essai clinique de thérapie cellulaire, ont été injectées dans les corps caverneux de 6 cochons. Le pénis, la prostate, les chaines ganglionnaires pelviennes, la rate et un échantillon sanguin ont été prélevés 2 heures après la deuxième l’injection pour analyse immunohistochimique et cytofluorimétrie (anticorps anti-CD45 humain) afin de vérifier la persistance des cellules au site d’injection et l’absence de diffusion massive dans l’organisme. Aucun effet systémique n’a été noté lors des injections et aucune cellule souche médullaire n’a été mise en évidence en dehors du pénis chez les 4 cochons. Ainsi, l’injection intra-caverneuse de cellules souches médullaires semblait être une procédure peu risquée. Un essai clinique est en cours pour déterminer la dose optimale.


Après prostatectomie totale, la survenue d’une dysfonction érectile modifie la vie sexuelle du couple. Or, la fonction sexuelle des partenaires des patients prostatectomisés reste mal connue. Une équipe a ainsi évalué la fonction sexuelle globale de couples hétérosexuels après prostatectomie lorsque les hommes sont traités par injections intra-caverneuses de prostaglandine E1 (IIC) afin de déterminer les facteurs influençant la vie sexuelle féminine  [47]. Pour cela, 104 patients traités par IIC après PR ont eu une évaluation à un an de la continence (ICI-Q et UCLA-PCI), de la fonction sexuelle (IIEF-15, score EHS) et de la douleur pénienne liée aux IIC. La vie sexuelle des partenaires féminines était évaluée par le questionnaire ISL (Index of Sexual Life) pour la satisfaction sexuelle, générale et la libido. Les résultats montraient que les index de la vie sexuelle féminine étaient bas un an après une PR mais fortement corrélés à la réponse aux IIC. Les scores de fonction érectile et de satisfaction érectile (IIEF-15) étaient les principaux indicateurs de la satisfaction de la vie sexuelle et de libido chez la partenaire féminine. Un score de fonction érectile (IIEF-15) sous IIC > 26 était associé à un score ISL de satisfaction sexuelle > 19/30. Au final, l’étude de la fonction érectile de l’homme donne un aperçu indirect la vie sexuelle de la partenaire. Les auteurs ont proposé un nomogramme prédisant la satisfaction sexuelle des femmes en fonction des scores sexuels de leur conjoint.


Un tiers des hommes qui prennent des inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (IPDE5) cessent leur traitement après une seule prescription et 50 % après 6 mois de traitement. Une étude a été réalisée afin d’explorer le lien entre rigidité érectile et compliance thérapeutique  [48]. Pour cela, les patients venant en consultation pour dysfonction érectile et qui étaient candidats à un traitement par IPDE5 ont eu une évaluation de leur fonction érectile et de la rigidité de leurs érections en utilisant les questionnaires IIEF (International Index of Erectile Function) et EHS (Erection Hardness Score). Les patients étaient suivis de façon régulière et étaient réévalués après un délai minimum de 12 mois. Au total, 176 hommes ont été inclus dans cette analyse. Après un suivi moyen de 16 ± 3 mois, 64 % des hommes étaient toujours compliants au traitement. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’une bonne compliance au traitement par IPDE5 étaient le fait d’avoir une partenaire, l’âge de la partenaire, le score EHS initial et une amélioration supérieure ou égale à 2 points sur l’échelle EHS. Ainsi, l’amélioration de la fonction érectile des hommes conduisait à de plus faibles taux d’abandon thérapeutique.


Après la mise en place d’un implant pénien, la taille de la verge peut être à l’origine d’une diminution de la satisfaction des patients opérés. Une équipe s’est intéressée à l’évaluation objective des modifications de taille de la verge au repos, en traction maximale et en érection avant et après la mise en place de l’implant pénien  [49]. Entre avril 2011 et mai 2012, 34 patients ont eu un implant pénien gonflable.


La longueur moyenne au repos passait de 10,1 cm (4,8-15) à 10,7 cm (7-14,6) après implantation. Après inflation maximale de l’implant, la longueur moyenne en érection était de 11,1 cm (8,3-17) soit un coefficient d’allongement moyen de 1,038. Au final, les résultats de cette étude limitée au cadre péri-opératoire tendent à montrer que la taille théorique de la verge avec un implant pourrait être anticipée. Les auteurs concluaient que l’information pré-opératoire devrait être complétée par la mesure systématique à l’état flaccide et en traction maximale pour faire prendre conscience au patient de la longueur potentielle avec un implant, ce dernier n’ayant comme référence que le souvenir de la verge en érection avant la dysfonction érectile.


Les patients ayant un hypogonadisme peuvent être traités par citrate de clomifène (CC) qui est un inhibiteur compétitif des œstrogènes. Une équipe américaine a réalisée une étude afin de définir s’il existait des facteurs prédictifs d’une élévation importante des taux sériques de testostérone en réponse au CC. Pour cela, 76 patients ayant un hypogonadisme ont été inclus. L’hypogonadisme était défini par deux dosages séparés de la testostéronémie totale inférieurs à 300 ng/dl. La réussite du traitement était définie par une augmentation > 200 ng/dl de la testostéronémie totale à 6 mois. Différentes doses étaient testées : 25 mg 1 jour/2, 25 mg/j et 50 mg/j. Quarante-sept patients (62 %) étaient répondeurs au traitement. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de réponse au traitement étaient un volume testiculaire moyen supérieur ou égal à 14 ml et un taux de LH inférieur ou égal à 6 UI/ml. Le CC semblait donc être un traitement efficace des hypogonadismes hypogonadotropes.



Liens d’intérêt


M. Rouprêt : conférences : invitations en qualité d’intervenant (Lilly, GlaxoSmithKline, Ipsen).


F. Audenet : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


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