L'essentiel du 94è Congrès de l'Association Française d'Urologie 15-19 novembre 2000

01 novembre 2001

Auteurs : ESCHWEGE P, MERIA P, MOTTET N
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 168-174
INSUFFISANCE RENALE
HYPERPLASIE BENIGNE DE LA PROSTATE
LE CANCER DE LA PROSTATE LOCALISE
INFERTILITE
DYSFONCTION ERECTILE
EXERCICE PROFESSIONNEL
PEDIATRIE
BIOMATERIAUX
INFECTION
LITHIASE
COELIOSCOPIE
Cancer de la prostate avancé
CANCER DU REIN
CARCINOME UROTHELIAL
INCONTINENCE ET TROUBLE DE LA STATIQUE PELVIENNE

Pascal ESCHWEGE (Le Kremlin-Bicêtre )

INSUFFISANCE RENALE

17 communications ont été présentées lors de cette session. Elles ont touché principalement le domaine du prélèvement rénal, de la transplantation rénale, de la transplantation pancréatique et la pathologie urologique survenant chez des patients en instance ou ayant été transplantés.

Les principaux messages pour le prélèvement rénal sont les suivants :

1- les reins se réchauffent lors du prélèvement après la phase de perfusion hypothermique (Feuillu P 99),

2- les urologues savent correctement prélever les reins (Droupy P 101),

3- l'utilisation du polyéthylène glycol et de la machine de perfusion pulsatile permettraient d'améliorer la qualité de la conservation rénale (Baumer P 96, Favre P 100),

4- le prélèvement laparoscopique est possible en particulier avec une aide manuelle. Faire attention à bien cliper les vaisseaux (Peyromaure P102).

En transplantation rénale les messages étaient les suivants:

1- les complications chirurgicales de la transplantation rénale affectent la survie du greffon (Blanchet P 103),

2- l'anastomose urinaire urétéro urétérale donne d'aussi bons résultats que les autres types d'anastomose urinairre (Codet P104),

3- une entérocystoplastie peut être faite chez les transplantés rénaux et en tout cas ne contre indiquent pas la greffe, mais à ce moment là attendre 3 mois en contre indication temporaire (Novas P105, Glaser P106),

4- le Sildénafil est efficace et bien toléré chez les transplantés rénaux (Barrou/AFU P107),

5- l'obstruction prostatique chez les transplanté rénal doit être traitée de la même façon que chez le non transplanté (Lechevallier P108),

6- le cancer de la prostate est probablement sous-évalué chez les transplantés rénaux et son traitement est sans particularité (Lechevallier/AFU P109).

En transplantation pancréatique :

1- il a été montré que les protéines de la coagulation détruisaient les îlots de Langerhans (Badet P93/P94),

2- les anticorps anti ICAM1 permettent de prolonger la survie des îlots allogéniques (Barrou P95),

3- en cas de complications urinaires lors de la transplantation pancréatique, il faut prévoir une dérivation digestive (Blanchet P 96),

4- un patch aortique détubulé peut permettre la réalisation d'une anastomose artérielle pancréatique (Saint P97).

HYPERPLASIE BENIGNE DE LA PROSTATE

Les communications sur l'hyperplasie bénigne de la prostate ont été au nombre de 9. Elles ont principalement porté sur la symptomatologie, les traitements médicaux et les traitements chirurgicaux. En matière de symptomatologie.

1- les mictions nocturnes après 40 ans affectent autant les hommes que les femmes.

2- après 70 ans 90% des personnes se lèvent la nuit pour uriner (Fourcade O).

3- le syndrome irritatif peut persister plus de 6 semaines après RTUP, mais sa fréquence diminue quand même de 78% avant l'intervention à 65% après (Glémain O86).

4- le questionnaire MSF-4 pour l'évaluation des dysfonctions sexuelles après traitement de l'HBP est adapté (Marquis O82) a sa fonction.

Les traitements médicaux :

1- le Permixon induit l'apoptose et inhibe la prolifération tissulaire (VVacherot O79).

2- l'alfuzosine antagoniste puissant et compétitif des récepteurs a L1-AD permet la contraction de l'adénome prostatique (Palea O80).

Les traitement chirurgicaux :

1- la thermothérapie efficace y compris avec un protocole unique de 30 min (Mattei 083, Devonec O84).

2- l'électro vaporisation avec le système Gyrus est efficace après 1 an (Botto O85).

3- la chirurgie chez les hémophiles ayant une hyperplasie bénigne de la prostate induit une forte morbidité, une forte mortalité, un coût élevé et que la pathologie prostatique doit être dépistée chez l'hémophile. En cas de traitement chirurgical, il faut préférer un traitement incisionnel et prévoir une embolisation si hématurie (Benoît O87).

LE CANCER DE LA PROSTATE LOCALISE

15 communications ont été proposées portant sur les biopsies de la prostate, l'imagerie par résonance magnétique, le cancer de prostate héréditaire, les réseaux de neurones et l'évaluation moléculaire du cancer prostatique.

Les biopsies prostatiques :

1- elles sont peu douloureuses si on commence par la base ou sous anesthésie locale à la Xylocaïne (Lechevallier P25, Sauty P26).

2- un protocole extensible de 10 ponctions biopsies prostatiques a une tolérance identique au protocole simple mais il existe dans ce cas une fréquence accrue d'hémospermie et d'hématurie (Ravery P27).

3- optimiser les PBP peut être faite à l'aide de 8 PBP latérales (Lopez P38). Sur le plan plus fondamental les cellules prostatiques de néoplasie intra épithéliales ont perdu des molécules participant à l'ancrage cellulaire avant l'invasion (Zlotta P29).

4- l'intérêt des tables de Partin semble limité en pratique clinique (Saint P30).

L'évaluation par IRM :

L'imagerie par résonance magnétique a une bonne sensibilité surtout après injection de gadolinium ou chez les patients à risque (Graziana P31 et Younes P32).

Le cancer de la prostate héréditaire :

1- il y a une bonne acceptabilité du dépistage du cancer de prostate si il existe plusieurs cas de cancers prostatiques dans la famille.

2- la transmission du cancer de prostate héréditaire en France est principalement autosomique dominante avec une dépendance résiduelle frère-frère et un rôle probablement important du gène PCAP (1Q42-43) (Valeri P33, P35, Cormier P34).

Les réseaux de neurones :

Les réseaux de neurones sont plus précis que le PSA simple pour la prédiction extension du cancer (Zlotta P36).

Evaluation moléculaire du cancer prostatique :

L'évaluation moléculaire du cancer de la prostate peut être réalisée, par l'intermédiaire d'un dosage de polyamine intraerétrocytaire ou d'une détection moléculaire ARN messager de PSMA ou sur l'endothéline 1 du tissu prostatique (Morin P37, Bryckaert P38 et Eschwege P39).

INFERTILITE

11 communications ont été réalisées portant sur les marqueurs, sur les tumeurs testiculaires et épididymaires et sur des aspects thérapeutiques.

Les marqueurs :

1- il semble que l'analyse spectroscopique RMN du liquide séminal qui est rapide semble donner des renseignements intéressants et similaires à la biochimie classique (Eugène P55).

2- l'hypovolémie spermatique n'est pas une contre indication à l'utilisation des marqueurs (Graziana P56).

3- il semble que le dosage de l'hormone anti mulérienne du liquide séminal donne des renseignements intéressants dans l'azoospermie sécrétoire (Chevallier P57).

Tumeurs testiculaire et épididymaire et infertilité :

1- entre O,7 et 1,4% des patients infertiles présentent un leydigome, ou un cancer testiculaire (Izard P59, Graziana P58).

2- il existe des spermatozoïdes dans les kystes épididymaires qui peuvent être éventuellement traités de façon à prévoir une insémination artificielle ultérieurement (Schubert P51).

Thérapeutiques :

1- le chlorhydrate de minodrine a été proposé chez les blessés médullaires pour les problèmes d'éjaculation après avoir proposé une antibiothérapie (Staerman P55).

2- L'ICSI dans les azoospermies sécrétoires est efficace (18% de grossesse par couple) (Mahé P60).

3- l'embolisation du varicocèle est intéressante chez les hommes infertiles (Zini P57).

4- la vasectomie contraceptive sensibilise les hommes au don de sperme (Bensadoun P52).

5- le virus des oreillons s'inocule facilement in vitro dans les cellules de Leydig humaines (Mouchel P53).

CANCER DE PROSTATE LOCALISE

Thérapeutiques

La session porté sur la chirurgie laparoscopique, la radiothérapie et la curiethérapie, les ultra sons sont focalisés, l'hyperthermie ainsi que certains sur facteurs pronostiques.

Les expériences de chirurgie laparoscopique augmentent, elle semble faisable et nécessite un apprentissage, les techniques se modifient avec une anastomose vésico urétérale par surjet et une assistance robotisée. Cette technique semble permettre un bon contrôle carcinologique (Bollens P110, Koury P111, Abbou P112, Rabii P113, Guillonneau P115-P116).

La curiethérapie est une alternative thérapeutique intéressante chez les gens ayant un cancer de prostate en terme de qualité de vie en particulier (Bladou P118, Sebag P119-P120).

Les ultrasons focalisés pourront être proposés chez les patients ne relevant pas de la prostatectomie radicale (Gelet P121).

L'IRM permet de suivre les zones de nécroses, mais pas de prédire les résultats histologiques (Rouvière P122).

L'hyperthermie peut être de nouveau proposée dans le traitement du cancer de prostate localisé avec des particules magnétiques (Mongiat-Artus P123).

Le curage ganglionnaire est positif dans 2,5% des cas si le PSA est inférieur à 10 ng/ml chez les patients relevant de la prostatectomie radicale (Hervé P116).

Enfin l'atteinte vasculaire est un indicateur indépendant et de mauvais pronostic du cancer de prostate (de la Taille P117).

DYSFONCTION ERECTILE

Il y a eu 12 communications.

En matière de recherche :

1- il existe des rapports anatomiques différents selon la position coïtale (FAIX O1) évaluée en imagerie par résonance magnétique.

2- il existe maintenant des modèles animaux à la réponse sexuelle féminine permettant une étude physiopathologique et pharmacologique (Giuliano O2).

3- il existe une altération endothéliale caverneuse chez le lapin hypercholestérolémique et ceci établi un lien physiopathologique entre les anomalies cardio vasculaires et insuffisants érectiles (Behr Roussel O9).

4- la PTH rp est un médiateur de l'érection (Lang O10).

5- l'apomorphine intra thécale agit sur une cible pharmacologique intra spinale (Giuliano 011).

6- la PGE1- alpha cyclodextrine permet la relaxation des fibres musculaires lisses AMPc indépendante (Mottet).

Troubles de l'érection, épidémiologie :

La prévalence des troubles de l'érection chez les patients à risque est élevé en pratique de ville et souvent non traités (Leriche). Le patient suivi pour une maladie HIV a souvent des troubles de l'érection (Cuzin O6).

Thérapeutique :

1- le Sildénafil répond à l'attente des patients ayant un trouble de l'érection (Costa O4).

2- le Sildénafil est efficace chez les blessés médullaires et améliore la capacité éjaculatoire (Soler O5).

3- l'IC 351 a une efficacité excellente et pas d'effets secondaires visuels (Giuliano O8).

EXERCICE PROFESSIONNEL

Les communications sur l'exercice professionnel ont porté sur la formation, les logiciels, les pratiques professionnelles, le PMSI et le codage. L'incidence des cancers urologiques évoluent sensiblement depuis 10 ans, il y a un doublement du nombre de cancers de la prostate avec une mortalité stable, une augmentation du cancer du rein et une diminution des cancers de vessie (Trétarre P125).

En réunion multi disciplinaire, les dossiers cancérologiques doivent être analysés de façon restreinte et pour des cas non validés (Iborra P128). Les outils nécessaires pour les réunions d'oncologie urologique sont le compte rendu anatomopathologique, le recueil de stratégie thérapeutique, les données du PMSI et le codage des consultations (Rébillard P129).

En matière de formation, la pratique des internes en urologie est variable d'un centre à un autre. Un certain nombre d'opérations sont probablement plus fréquemment à faire faire que d'autres et celles qui ne peuvent pas être faites peuvent être effectuées sous pelvi-trainer (Bruyère P124, Traxer P125).

Le logiciel bas uro facilite la prise en charge des patients (Vogt P126). Le PMSI permet la description des tumeurs et leur évolution (Rébillard P131). Le PMSI permet de juger notre activité, mais pas de nous comparer (Bruyère P130). Enfin le codage des consultations externes est possible et semble pertinent (Coloby P132). Paul MERIA (Paris)

PEDIATRIE

* Reflux intra-parenchymateux :

- Plus précoce (4 mois), récidives infectieuse (41%) et cicatrices (78%) plus fréquentes; résultats de la chirurgie (100%) (Blois O15).

* Vessie neurologique :

- Auto-agrandissement par détrusorotomie ± fronde. 7/8 succès avec + 50 à + 140% de capacité et continence entre les auto-sondages. Résultat stable (Lottmann O20).

* Exstrophie vésicale :

- Dix ans après entéroplastie, stabilité de la fonction rénale (80%). Causes d'échec identifiables (mauvaise gestion des auto-sondages) (Fontaine O16).

- Continence urinaire après reconstruction (63%); continence anale après urétéro-sigmoïdostomie (81%); rapports sexuels : 70% des hommes, 80% des femmes, fertilité masculine faible (Lottmann O18).

* POIC et urologie :

- 69% de malformations urologiques associées; mégavessie congénitale ± hydronéphrose. Miction par poussée ou cathétérisme intermittent. Insuffisance rénale possible (Lapointe O21).

* Prélèvement d'urine foetale :

- Diagnostic de l'uropathie obstructive; évaluation de la fonction rénale; diagnostic des masses liquidiennes; réduction du volume abdominal avant accouchement (Lopez O22).

BIOMATERIAUX

* Radio-opacité/biocompatibilité :

- Cultures cellules urothéliales et substances radio-opaques pour sondes JJ : toxicité dose dépendante. Baryum>Bismuth et Tantale>Tungstène (Pariente O54).

* Biomatériau naturel SIS :

- Culture de cellules + SIS intact ou lyophilisé. Très bonne affinité; prolifération meilleure avec SIS lyophilisé; affinité des cellules musculaires lisses (Pariente O54).

* Uropontine et incrustation des biomatériaux :

- Uropontine au niveau épithélial/matériau. Présente dans le matériau à J14 dans 95% des cas. Présente au niveau de l'épithélium vésical>>rénal (Paulhac O55).

INFECTION

* Infections nosocomiales :

- 6 pour 100 patients; urinaires dans 78% des cas; cocci + et bacilles -, levures. 11% multirésistants (Conlin O56).

* Résistance aux quinolones :

- Fort taux de résistance des bacilles- aux quinolones. Intérêt d'une variation des molécules (Butreau O57).

* Facteurs de risque d'infection du site opératoire après sphincter artificiel : sexe masculin, reprise, durée de séjour, antécédent de chirurgie urologique (Sahajian O59).

* Auto-sondages : prophylaxie alternée par antibiotiques. Dix fois moins d'infections (Bernard O60).

* Infection et Bricker : bactériurie fréquente; pyélonéphrite en rapport avec une cause organique (Lebret 061).

LITHIASE

* LEC : fréquence de tir et fragmentation : 8 chocs/seconde : moins efficaces que 1, 2 ou 4 (Glémain 070).

* LEC chez l'enfant :

- Efficacité (85% SF) et tolérance (Lottmann 071).

- Résultats corrélés au nombre de calculs (Murat O72).

* LEC chez l'adulte :

- Faisabilité sans anesthésie générale (Lebret O73).

- Taux de succès de 80% pour l'uretère pelvien (Méjean O75).

* Chirurgie percutanée :

- Calculs intradiverticulaires : bons résultats; morbidité hémorragique au pôle supérieur (Landry O76).

- Retentissement parenchymateux équivalent pour des dilatations CH 11 et CH 30 (Traxer O78).

* Oxalate :

- Rôle important dans la régulation de la réabsorption du Na C1 (Brancle P62).

- Augmentation de l'oxalurie par la prise orale de Vitamine C, surtout chez le lithiasique (Traxer P64).

* Nanobactéries : présence et rôle incertains dans la lithogénèse (Lechevallier P63).

* Fuite en phosphate : présente chez 23% des lithiasiques : corrigée par le dipyridamole (Ravery P65).

* Bilan métabolique : taux d'anomalies identique premier calcul/récidive : donc bilan à faire au premuer calcul (Glémain P66).

* Colique néphrétique et doppler couleur : prédiction de l'élimination spontanée du calcul (Geavlete P67).

* Colique néphrétique et nifédipine : les calculs s'éliminent plus souvent et plus vite (Staerman P68).

COELIOSCOPIE

* Urétérotomie : succès>95% avec morbidité faible (Navarra P70).

* Surrénalectomie :

- Voie rétropéritonéale : morbidité 15%, mortalité 0%; bons résultats (Salomon O96).

- Voie transpéritonéale : résultats équivalents; choix personnel (Meria O97). Nicolas MOTTET (Nîmes)

CANCEROLOGIE URINAIRE II

Cancer de la prostate avancé

La castration induit constamment une inhibition de l'angiogenèse. Or, les cellules endothéliales ne possèdent pas de récepteurs aux androgènes. Le mécanisme serait indirect, sous la dépendant d'un facteur anti-angiogénique androgéno-inhibé : TSP1. Son expression augmenterait après castration, dans un modèle murin (Colombel O93).

La progression du cancer de la prostate n'est pas associée aux polymorphismes des gènes du récepteur des androgènes et de la 5a réductase de type II (Azzouzi O91). Lors de l'évolution tumorale, une hormonorésistante apparaît de façon constante. Celle-ci est liée à une résistance à l'apoptose où la b-caténine serait particulièrement impliquée (de la Taille O92).

La castration intermittente est en évaluation dans le traitement du cancer de prostate. L'utilisation intermittente de leuproréline 3,75 mg et de flutamide (750 mg/j) réalise une castration intermittente. Lors des périodes sans traitement, la testostéronémie se normalise dans les 60 jours suivant la dernière injection (Mottet O89).

La définition de l'hormono-résistance initiale du cancer de la prostat e, définie sur l'évolution des PSA varie selon les critères choisis. Si on considère la non réponse comme une diminution de moins de 50% du taux de PSA initial, elle est de 10% à 3 mois. Mais si on attend un taux de PSA normalisé (< 4 ng/ml), elle est de 49%. A 6 mois après la castration, ces taux sont encore respectivement de 8 à 27%. Mais il ne s'agit là que des taux de réponse biologique (Mansia O90). Enfin lors de la phase d'échappement hormonal, les douleurs osseuses peuvent être traitées par le Samarium. Ce radio-isotope permet de supprimer les morphiniques chez 34% des patients au prix d'une certaine toxicité hématologique (Ruffion O94).

CANCER DU REIN

Aspects fondamentaux

En l'absence de marqueur sérique, Li (P58) suggère que la protéine G250/MN pourrait être un marqueur sérique fiable des cancers du rein micrométastatiques. Le seuil de significativité, mesuré en cytométrie de flux reste néanmoins à définir. Les récepteurs nucléaires des PPAR g sont impliqués dans la différenciation cellulaire, et leur stimulation a un effet anti-prolifératif et anti-invasif. Eschwège (P11) a montré que ces récepteurs étaient constants sur 10 tumeurs humaines et 2 lignées cellulaires de cancer de rein. Leur stimulation induit une forte activité anti-invasive in vitro, pouvant ouvrir la porte à de nouvelles pistes thérapeutiques.

Sur le plan des facteurs pronostiques, alors que l'aneuploïdie est présente dans 57% des tumeurs (Li P53), elle n'apporte pas d'information pronostique supplémentaire par rapport au stade ou au grade tumoral (Chautard P7). De même, l'envahissement microvasculaire péri-tumoral, contrairement à d'autres tumeurs humaines, n'est pas un facteur pronostique de survie, à partir d'une étude de 384 observations en analyse multiv ariée (Pages P9).

Plusieurs travaux ont été consacrée à la glycoprotéine transmembranaire CD44, qui est impliquée dans l'adhésion et la régulation de la matrice intercellulaire, mais également dans l'angiogenèse et le développement de métastases. Ils ont tous été réalisés par étude immunohistochimique sur pièces opératoires et des analyses multivariées ont été effectuées. Les tumeurs rénales expriment volontiers CD44 (jusqu'à 100% des tumeurs), mais un marquage significatif n'est retrouvé que dans 29% (Bensalah P6) ou 27,4% des cas (Daniel P2). CD44 semble être un facteur pronostique indépendant : (CD44s) de survie sans récidive (P2) (95 patients suivis 58 mois et porteurs d'une tumeur < pT3), voire de survie globale (34 patients, pT < pT3) (P6). La médiane de survie est de 161 mois (faible d'expression de CD44H), et de 86 mois (forte expression de CD44H). Enfin Rioux-Leclercq (P5) retrouve ces résultats sur une série de 73 patients (tous stades tumoraux), mais que le facteur proangiogénique VEGF l'était également, avec des risques relatifs respectifs de 8,25 et 22.

Aspects cliniques

A partir de 126 patients porteurs d'une polykystose rénale, 55 ayant été néphrectomisés (mais seuls 2 pour tumeur en imagerie), Lefebvre (P14) rapporte que l'incidence des tumeurs était sous-évaluée avec la découverte de 12 lésions sur les 55 reins opérés (22%) : 6 cellules claires, 5 tubulo-papillaires, 1 oncocytome. Le plus souvent il s'agissait de très petites lésions. Les tumeurs tubulo-papillaires semblent représenter un groupe hétérogène que l'histologie pourrait démembrer. Les lésions de type I, formées de petites cellules basophiles sont volontiers multifocales (23%), ont un grade de Fuhrman ? 2, et sont habituellement de bon pronostic (2 décès/30 patients), à l'inverse des lésions de type IIb formées de grandes cellules éosinophiles qui sont habituellement de Fuhrman ? 2 et sont de mauvait pronostic (10 décès/15 patients) avec un suivi de 37 mois (Amsellem-Ouazana P16).

La principale complication évolutive des angiomyolipomes est l'hémorragie tumorale, pouvant conduire à une chirurgie d'hémostase parfois complexe, en particulier en cas de lésions multifocales. Villamizar (P19) rapporte l'expérience de 12 embolisations électives pour hémorragie, permettant de régler cette complication sans intervention et sans perte rénale chez 9 patients, avec un recul de 28 mois.

Une lésion rénale inférieure à 4 cm est considérée comme pouvant bénéficier d'une chirurgie partielle de principe. Irani (P12) a montré à partir de l'étude systématique de 100 tumeurs qu'il existait une différence significative entre les mesures en TDM et en histologie (médianes respectives : 70/60 mm). Ainsi pour 27 tumeurs de moins de 4 cm sur la pièce, 7 faisaient plus de 4 cm en TDM. Mais les différences existaient dans les 2 sens ne permettant pas la réalisation d'une règle de 3.

La chirurgie partielle de principe a été réévaluée par l'équipe de Necker (Cazin P20) chez 50 patients avec un suivi moyen de 5,8 ans. 6 patients présentaient une lésion bénigne (oncocytome). La survie blobale est de 87,7%, la survie spécifique à 5 ans de 100%. Aucune récidive locale n'est survenue, apportant un argument supplémentaire quant à la sécurité carcinologique de cette attitude. Cette chirurgie partielle cunéiforme est peut-être réalisable par voie coelioscopique (Guillonneau P21) pour des rumeurs < 35 mm, mais au prix d'un geste difficile, long (186 minutes en moyenne), et parfois hémorragique (moyenne 770 ml).

Par contre la néphrectomie élargie est réalisable par rétropéritonéoscopie pour des tumeurs de plus de 5 cm, sans augmentation de la morbidité et avec une sécurité carcinologique initiale satisfaisante (Lefebvre P24). Enfin l'équipe de Créteil (Cicco P22) a comparé la néphrectomie élargie conventionnelle et rétropéritonéoscopique. Les résultats sont en faveur de cette dernière, non pas tant pour les paramètres per-opératoires (durée : 121 minutes/145 minutes; saignement 235 ml/100 ml) que pour les paramètres post-opératoires (durée moyenne de séjour : 9,7/4,8), les complications (24%/8%), et l'utilisation des antalgiques, nettement inférieure en coelioscopie. Mais cet avantage doit être pondéré par l'étude de Sauty (P23) qui a adressé des auto-questionnaires à 23 patients ayant eu une néphrectomie coelioscopique pour une pathologie non tumorale. Si ceux-ci sont très satisfaits de leur intervention et de leurs cicatrices (y compris d'ailleurs en cas de conversion), 57% d'entre eux trouvent qu'un séjour de moins de 5 jours est trop court.

CARCINOME UROTHELIAL

Aspects fondamentaux

Les tumeurs de vessie sont hétérogènes sur la plan génétique. Il existe une perte d'hétérozygotie fréquente pour les chromosomes 11 et 13 dans les tumeurs infiltrantes (Khalaf O33). De même il existe une répartition différente des oncogènes p21 et p53, qui sont volontiers associés à des grades tumoraux différents (381 nouvelles tumeurs superficielles de vessie) : p21+/p53- : moins de 10% de grade 3, 2 p21+/ p53+ : près de 30% de grade 3, et enfin 80% de grade 3 si p21-/p53+ (Pfister P45). Les enzymes du métabolisme de l'acide arachidonique sont impliquées dans la carcinogenèse urothéliale, en particulier la cyclo-oxygénase 2 (COX 2). Cette dernière est inductible par des carcinogènes comme le tabac ou le benzo(A)pyrène, et elle favorise l'initiation et le développement tumoral (Eschwège P49-50).

Des facteurs impliqués dans la progression tumorale ont été étudiés. Les facteurs angiogéniques locaux (comme l'endostatine ou l'angiostatine) ont un impact important sur la taille tumorale (Jayet P43) sur des modèles de tumeurs transfectées pour ces facteurs, et implantées chez des souris. Il existe également une forte corrélation entre le taux de VEGF circulant et les critères histologiques de gravité (stade, grade, emboles vasculaires, métastases) des carcinomes urothéliaux (Bernardini O34). De plus Mottet (P44) rapporte l'existence d'anomalies des jonctions serrées (symplekine, ZO1) dès les stades précoces des tumeurs de vessie (pTa, pT1).

Le développement d'une vaccination anti-tumorale utilisant de l'ADN codant pour la protéine HSP-65 dans les tumeurs de vessie n'est pas pour demain, et doit conduire à une très grande prudence avant son éventuel passage à l'homme. En effet Zlotta (P42) a montré que selon le modèle animal choisi et la souche tumorale utilisée, cette vaccination avait soit un effet inhibiteur de prolifération, soit au contraire un effet stimulant. Enfin le mode d'action du BCG se précise, avec la caractérisation de l'implication principalement de la voie du TNF, et très accessoirement des voies de l'apoptose (Fas) et des cellules NK (CD 40) (Zlotta P42).

Aspects cliniques

Plusieurs auteurs se sont intéressés au développement de nouveaux marqueurs urinaires, facilitant la surveillance des tumeurs de vessie. Le CYFRA 21 semble être particulièrement intéressant, avec une très bonne sensibilité y compris dans les lésions de bas grade, point faible des cytologies urinaires (Pariente O25). Avec un seuil de 4 ng/ml, la sensibilité est de 96,9% pour une spécificité de 67%. Il est également possible d'améliorer de façon très nette la sensibilité (passant de 38% à 78%) et les valeurs prédictives des cytologies urinaires en étudiant les marqueurs génétiques, comme les microsatellites ou les télomérases (Gattegno O32).

Une série de 138 patients porteurs d'une tumeur vésicale pTa G1 suivis 64 mois confirme que ces tumeurs ont peu d'impact sur la survie (survie spécifique : 100%). Mais 88 patients ont récidivé (64%) parfois très tardiv ement (9 après 5ans de surveillance). Enfin 4 patients ont progressé (3%), conduisant à la réalisation de 6 cystectomies (dont seulement 3 pour des lésions infiltrantes) (Hervé O31).

Bouchot (O28) rapporte 36% de lésions résiduelles après une résection macroscopiquement complète, chez 52 patients porteurs d'une lésion pT1 G3. Parmi ces lésions résiduelles, 2 (soit 4%) sont des pT2, ayant conduit à modifier le traitement initialement prévu.

L'utilisation du BCG se précise. Son élimination après une instillation n'est pas aussi rapide que ce que l'on pensait. 24 heures après l'instillatioon, l'examen direct des urines est encore positif chez 20% des patients (aucune ne présentant de résidu post-mictionnel) et les cultures peuvent rester positives jusqu'à 5 jours après une instillation (Conort P41). La signification pratique de ces observations et les risques éventuels restent néanmoins à préciser. Enfin lors des instillations d'entretien, dont on connaît la très mauvaise tolérance, il semble que la mesure de la leucocyturie soit un facteur prédictif important de l'apparition d'effets secondaires potentiellement graves (seuil 65.000/ml). La leucocyturie maximale serait de plus un facteur prédictif de l'efficacité du traitement (seuil : 165.000/ml). Cet outil, qui reste à confirmer de manière prospective, pourrait permettre une meilleure individualisation des traitements (Saint O29).

Sur une étude multicentrique de 94 patients porteurs d'une tumeur pT1 G3 et suivis 62 mois, la BCG-thérapie a permis une diminution significative du taux de récidive, du taux de progression, ainsi que du nombre de cystectomies. Par contre ce traitement n'avait pas d'impact sur la survie spécifique, le caractère rétrospectif de ce travail devant pondérer cette observation (Patard O30).

Parmi les adénocarcinomes vésicaux infiltrants, Fantoni (O35) à partir d'une série rétrospective de 30 patients, attire l'attention sur le fait que la majorité d'entre eux sont secondaires (67%), principalement d'origine colo-rectale. De plus cette localisation vésicale secondaire a été révélatrice de la lésion principale dans près de 20% des cas.

Concernant les carcinomes urothéliaux infiltrants, plusieurs points ont été clarifiés par l'équipe de Foch. Ainsi contrairement aux recommandations du CC-AFU, il ne semble pas nécessaire de rechercher un éventuel Cis associé sur les pièces de cystectomie en cas de tumeur infiltrante. En effet sa présence éventuelle (16%) ne change rien au taux de récidive (de l'ordre de 5 à 6%), tant sur le haut appareil que localement ou dans l'urètre. De même il ne semble pas influencer la survie globale (Lebret O37). Lors d'une cystectomie, l'examen extemporané de la tranche de section urétrale semble être fiable pour décider ou non d'un remplacement vésical. Sur 400 patients opérés, il a été positif 23 fois (dont un faux positif). Par contre en cas d'examen négatif, seuls 10 patients sur 377 (2,6%) ont présenté une récidive urétrale (Botto O39). Enfin il se confirme encore que le remplacement vésical est raisonnablement possible chez les patients N+ en per-opératoire, si la cystectomie est décidée. Le suivi de 80 patients pN+ ayant eu un remplacement vésical, mis à part la gravité habituelle de cette situation, n'a conduit qu'à 8 récidives pelviennes (11%). Quatre patients ont dû avoir un geste spécifique, 1 seul devant être réopéré (dé-dérivation en Bricker). Chez les 3 autres, la pose d'une sonde à demeure a été suffisante pour gérer les difficultés locales (Lebret O37). Enfin en situation adjuvante, les résultats présentés par Chevreau (O42) confirment l'absence d'efficacité de protocoles de type CMV, et leur toxicité (5% de décès toxiques), confirmant la nécessité de protocoles prospectifs dans cette situation.

AUTRES TUMEURS

Avances (O99) a rapporté une série multicentrique rétrospective de 40 patients opérés d'un premier sarcome primitif du rétropéritoine, avec un suivi moyen de 34 mois. Les récidives sont fréquentes (67%), précoces (médiane 14,9 mois) et essentiellement locales. Il rappelle les rôles pronostiques de la qualité de la première chirurgie (marques négatives) du grade tumoral, et le pronostic plutôt moins mauvais des liposarcomes. Enfin Bouchot (O100), dans une analyse rétrospective de 103 patients porteurs d'un cancer infiltrant de la verge, confirme l'impact sur la survie d'une attitude chirurgicale agressive sur les adénopathies : le curage inguinal systématique permet d'obtenir 79% de survie à 10 ans contre 68% en cas de simple observation chez les patients N0. Chez les patients N+, un curage ilio-inguinal bilatéral permet d'obtenir 35% de survie à 10 ans contre seulement 14% en cas de curage inguinal unilatéral.

INCONTINENCE ET TROUBLE DE LA STATIQUE PELVIENNE

Parmi les travaux anatomiques présentés, Blanchet (P75) a montré que l'innervation sphinctérienne striée urétrale chez la femme n'était pas assurée uniquement par le nerf pudendal, mais qu'il existait des fibres myélinisées à destinée sphinctérienne cheminant en supra-lévatorien le long des pédicules vésicaux inférieurs, entre le fascia pelvien et le muscle élévateur de l'anus. Cette constatation a une implication pratique, avec la possibilité de lésions de ces fibres lors de la dissection vaginale des colposuspensions ou lors de la chirurgie par voie vaginale. Vazzoler (P76) a précisé l'importance anatomique des ligaments pubo-urétraux, insérés sur le 1/3 proximal de l'urètre. Ils représentent le repère anatomique précis permettant le respect du sphincter urétral féminin lors de la cystectomie en vue d'un remplacement. Ils doivent absolument être respectés lors de la dissection.

Staerman (P79) s'est intéressé à l'échographie endovaginale dans l'exploration de l'incontinence urinaire féminine. Elle permet une mesure fiable du manchon péri-urétral, composé du sphincter strié et du plexus vasculaire. Mais à partir de l'analyse préliminaire de 18 femmes, il ne retrouve aucune corrélation entre les mesures de ce manchon et la valeur de la pression de clôture.

Plusieurs communications se sont intéressées au TVT dans le traitement de l'incontinence urinaire féminine. De façon générale, l'anesthésie locale est peu utilisée par l'ensemble des équipes (moins de 30%). Javerliat (P80) a rappelé, à partir de dissections anatomiques, l'importance majeure du respect de la technique originale : amorce du décollement inter-urétro-vaginal, et prise de contact par l'aiguille avec le bord inférieur de la symphyse pubienne qui va servir de guide pour la progression. Faute de ces repères, des plaies multiples et graves sont possibles (en particulier sur la vessie ou les gros vaisseaux pelviens). Une étude multicentrique de 107 patientes rapportée par Haab (P82) confirme que la morbidité de cette intervention n'est pas nulle : 7 plaies vésicales (6,6%), 1 plaie urétrale, 1 érosion vaginale précoce, 2 hématomes et 2 reprises précoces pour détendre la bandelette. Mais aucune de ces complications n'était sérieuse. De même Lugagne (P84), en comparant le résultats des 50 premières et des 50 dernières patientes opérées, montre que pour cette technique en apparence simple, existe une très nette courbe d'apprentissage, tant pour les complications per-opératoires que pour les résultats (continence, impériosité, dysurie et rétention). La reproductibilité des bons résultats à court terme de cette technique est confirmée par le travail de Soulié (P83) qui ne retrouve que 4% d'échecs et 86% de continence normale à 15 mois chez 120 patientes. Décrit initialement dans le cadre de l'incontinence urinaire d'effort isolée, Jacob (P85) et Bottet (P86) montrent que les résultats du TVT sont identiques lorsqu'il est réalisé en association à la cure d'un prolapsus. Enfin Champetier (P81) propose, dans un travail préliminaire, de différer de 24 heures le réglage de la tension de la bandelette, permettant d'améliorer les résultats et de diminuer la morbidité de la technique dans ses mains.

Les injections périurétrales de macroplastique avaient été développées pour le traitement des insuffisances sphinctériennes sévères. Les résultats de 2 séries (Richard P89, Irani P90) regroupant un total de 50 patientes confirment le caractère très décevant de cette technique : plus de 50% d'échecs pour des reculs de 12 à 18 mois, malgré des injections répétées, et parfois apparition de troubles mictionnels supplémentaires induits (impériosité ou dysurie).