Les variantes techniques de la NLPC

06 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, néphrolithotomie percutanée, Miniperc, Décubitus dorsal
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 897-900

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) a vu depuis sa description initiale différentes variantes techniques décrites. La miniperc ou mini-NLPC consiste à réaliser une NLPC avec un néphroscope et des gaines d’accès de dimensions réduites allant de 11 à 20Ch. Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander cette technique par rapport à la NLPC classique. La deuxième variante technique décrite dans cet article est la position de décubitus dorsal qui réduit le risque de perforation colique et trouve son intérêt dans certaines indications.

Depuis sa description dans les années 1980, la technique a peu évolué. Deux modifications significatives ont cependant fait l’objet de diverses publications qui seront détaillées dans cet article. Il s’agit de la mininéphrolithotomie percutanée (NLPC) ou miniperc et de la NLPC en position de décubitus dorsal. La NLPC tubeless représente aussi une modification technique de la NLPC. Elle fait l’objet d’une publication séparée.

La mini-NLPC ou miniperc

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : la miniperc n’a pas montré d’avantage par rapport à la NLPC standard (A).
Décrite initialement en 1997 par Helal et al. chez une enfant de deux ans, la miniperc a fait l’objet de diverses évaluations. La miniperc consiste en une NLPC réalisée avec un matériel de taille réduite et notamment des gaines d’accès qui vont de 11 à 20Ch.
Jackman et al. ont publié en 1998 leurs résultats avec cette technique chez l’enfant . Sept enfants ont été opérés avec une technique utilisant une gaine d’accès peel-away de Ch 11. Un endoscope pédiatrique a été utilisé ainsi que de la lithotritie électrohydraulique. Six enfants sur sept étaient sans fragment après un suivi de 12 semaines sans complication particulière.
Chez l’adulte, Jackman et al. ont utilisé une gaine d’accès d’urétéroscopie de13Ch. Neuf patients adultes ont été opérés pour des calculs de moins de 2cm2. Huit des neuf patients étaient sans fragment en postopératoire pour une durée moyenne d’intervention de 176minutes. Il n’y a pas eu de complication, les pertes sanguines moyennes estimées étaient de 83mL et la chute d’hématocrite était en moyenne de 6,6 % sans nécessité de transfusion. Les patients ont utilisé en moyenne 14mg de morphine en parentéral pour un séjour hospitalier moyen de 1,7jours.
Avec la même gaine d’accès de 13Ch, Chan et al. ont opéré 17 patients avec une durée opératoire moyenne de 160minutes (60–270), des pertes sanguines estimées à 80mL (25–300), une durée moyenne de séjour de 2,3jours (1–5), une consommation de morphine de 22mg (0–71) et un taux de sans fragment de 94 %.
Monga et al. ont utilisé une gaine d’accès de 20Ch pour traiter 21 patients avec des calculs souvent multiples et de surface moyenne de 2,8cm2 (0,72–6,5). Après une durée opératoire moyenne de 54minutes, la chute moyenne d’hémoglobine a été de 3,4 % mais aucun patient n’a eu besoin d’une transfusion. La durée moyenne de drainage rénal postopératoire a été 22heures et la durée de séjour moyenne de 1,1jours. Le taux de sans-fragment était de 90 %. Il n’y a pas eu de complications majeures en dehors d’un cas de fièvre prolongée due à une atélectasie pulmonaire.
Lahme et al. ont utilisé un néphroscope de 12Ch introduit dans une gaine d’Amplatz de 15Ch pour traiter 19 patients avec des calculs pyéliques ou caliciels de 2,4cm en moyenne. Avec un taux de retraitement de 0,7, Lahme a pu obtenir 100 % de sans fragments sans complications hémorragiques et un seul cas de pyélonéphrite postopératoire. Malgré une durée opératoire moyenne relativement courte de 99minutes, ces bons résultats et une bonne accessibilité de cette technique pour les calculs du calice inférieur moins bien traités en lithotritie extracorporelle (LEC), Lahme considère que la mini-NLPC ne peut remplacer la NLPC traditionnelle mais qu’elle vient en complément pour traiter des calculs de 1 à 2cm pyéliques ou caliciels.
En 2001, Feng et al. ont comparé de manière prospective et randomisée trois groupes de dix patients opérés par NLPC selon trois protocoles différents :
  • une NLPC classique avec une dilatation à 30Ch pour mettre en place une gaine de travail de 34Ch ;
  • une miniperc avec une dilalation à 22Ch pour mettre une place une gaine de travail de 26Ch ;
  • une NLPC tubeless avec une sonde double-J.
En postopératoire, le groupe de patients opérés en tubeless a utilisé moins de morphine, a séjourné le moins longtemps et a coûté le moins par rapport aux deux autres groupes. Un saignement significatif nécessitant la transfusion de deux et de trois culots a été noté dans le groupe NLPC standard et miniperc respectivement. Selon cette étude qui est la seule randomisée concernant la miniperc, il ne semble pas y avoir d’avantages de cette technique en termes de douleurs ou de saignement.
La création d’un accès de diamètre réduit se traduit-elle par une cicatrice parenchymateuse moins marquée ? Pour répondre à cette question, Traxer et al. ont réalisé une étude histologique pour comparer les cicatrices après NLPC classique (30Ch) et miniperc (11Ch). Le volume de parenchyme endommagé par l’accès percutané était inférieur à 1 % et similaire pour les deux types d’accès.
Dans une revue plus récente sur le même sujet, Fernandez et al. renchérissaient en concluant que la morbidité semblait moindre pour la miniperc mais que la préservation de parenchyme rénal n’était pas démontrée.
Plus récemment, Sung et al. ont rapporté une série de 72 patients traités à travers une gaine d’accès de 14Ch. Un saignement artériel est survenu chez un patient avec une cirrhose hépatique et a nécessité une embolisation artérielle. Le taux de sans-fragment était de 80,6 % et le séjour moyen hospitalier était de 3,9jours.
En 2007, Guoha et al. ont poussé les indications de la miniperc en montrant que moyennant plusieurs accès allant de 14 à 18Ch, il était possible de traiter des calculs coralliformes. Deux-cent-neuf accès percutanés ont été réalisés chez 100 patients lors de 128 miniperc dont 28 second-look. La durée opératoire moyenne a été de 107minutes (43 à 130) et la durée moyenne de séjour a été de 9,4jours (6 à 13jours). Le taux de sans fragment était de 72 % après une session et de 93 % après les 28 second-look. Les pertes sanguines moyennes ont été de 112mL (64 à 483). Trois patients ont été transfusés et un autre a eu besoin d’une embolisation artérielle sélective. Sept patients ont eu de la fièvre supérieure à 38,5°C et quatre ont eu un hydropneumothorax modéré.
Toujours venant de Chine, He et al. ont publié récemment une série de sept patients greffés rénaux qui présentaient un calcul coralliforme, deux calculs pyéliques et quatre calculs urétéraux. Ils ont été pris en charge par miniperc avec une gaine d’accès de 16Ch permettant de travailler avec un néphroscope de 11,5Ch ou un urétéroscope de 9,8Ch. Tous les patients étaient sans fragment à l’issue d’une seule séance de miniperc.
À part l’étude randomisée de Feng et al. , toutes ces publications ont présenté la miniperc comme une alternative séduisante. Leurs résultats sont repris dans le .
Tableau 1 : Résultats des séries favorables à la miniperc.
Auteurs Patients (n) Gaine (Ch) Durée opératoire (min) Chute hématocrite (%) ou pertes sang (mL) ou chute Hb (g/dL) Durée séjour (j) Sans fragment (%)
Jackman et al. 9 13 176 6,6 % 1,7 80
        83 mL    
Chan et al. 17 13 160 80 mL 2,3 94
Monga et al. 21 20 54 3,4 % 1,1 90
Lahme et al. 19 16 99     100 avec 0,7 % retraitement
Sung et al. 72 14     3,9 80,6
Guoha et al. 100 14–18 107 112 mL 9,4 72 et 93 avec second look
He et al. 7 16 53 0,55 g/dL    
Giusti et al. apportent un avis plus contrasté sur la miniperc qui va dans le même sens que celui de Feng et al. . Cette étude concernait 134 NLPC faite pour des calculs de moins de 2cm dont 40 faites par miniperc, 67 par NLPC classique et 27 par NLPC tubeless. Par rapport à la NLPC classique, la miniperc semble avantageuse sauf pour la durée opératoire et les taux de succès. Mais en revanche, les résultats de la miniperc sont moins bons que dans le groupe NLPC tubeless. Il ne s’agissait cependant pas d’une étude randomisée et des biais de sélection des patients pourraient expliquer les différences observées. Les résultats de l’étude de Giusti et al. sont représentés dans le .
Tableau 2 : Les résultats comparatifs de la miniperc/NLPC classique et tubeless.
  Miniperc NLPC classique NLPC tubeless
Patients = n 40 67 27
Durée opératoire (min) 155,5 106,6 95,9
Chute hémoglobine (%) 4,49 6,31  
Transfusions (n) 0 2 1
Antalgiques (mg) 73,8   41,1
Durée de séjour (j) 3,05 5,07 2,18
Sans fragment (%) 77,5 94 100
Au total, la miniperc ne semble pas avoir réellement fait la part d’une quelconque supériorité par rapport à la NLPC. Il n’y a donc pas lieu de la recommander dans l’attente d’éventuels résultats plus convaincants établis à partir d’études randomisées comparatives.

La NLPC en décubitus dorsal modifiée

Depuis son introduction, la NLPC s’est faite en décubitus ventral sauf le temps de montée de la sonde urétérale permettant d’opacifier et de dilater la voie excrétrice urinaire. Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, les recommandations suivantes ont été établies :
  • la NLPC est réalisée d’habitude en décubitus ventral (C) ;
  • la NLPC en position de décubitus dorsal est sûre et efficace (B).
C’est en 1998 que Valdivia Uria et al. ont publié une série consécutive de 557 patients traités par NLPC en utilisant une position de décubitus dorsal modifiée, décrite et publiée dès 1987. Un sac de 3L était placé sous le flanc ipsilatéral d’un patient en décubitus dorsal. La durée opératoire moyenne était de 85minutes (15–240). Seuls trois saignements importants ont été décrits. Aucune lésion colique ni aucune complications thoraciques n’ont été rapportées dans cette série.
Cet avantage d’une morbidité colique moindre se voit confirmée par une étude scanographique menée par Tuttle et al. . Le risque de lésion colique prévisible était moindre en décubitus dorsal que ventral, aussi bien sur les images reformatées multiplans que sur les images axiales, ces dernières surestimant ce risque.
Shoma et al. ont comparé les résultats de NLPC effectuées en position de décubitus dorsal chez 53 patients avec ceux de 77 patients en décubitus ventral. Dans tous les cas, l’accès du système pyélocaliciel a été possible quelle que soit la position et ce le plus souvent par les calices postérieurs. La ponction à travers les calices antérieurs a été plus souvent rapportée en décubitus dorsal. Une plus grande incidence de déplacement antéromédian du rein a été rapportée lors de la phase de dilatation effectuée en décubitus dorsal. Les taux de sans fragment (89 % versus 84 %) et les complications (12 % versus 17 % comprenant saignement, écoulement urinaire ou fièvre supérieure à 38°C) étaient comparables dans les groupes décubitus dorsal et décubitus ventral respectivement sans observer de lésions des organes adjacents et notamment du côlon.
Ng et al. prétendent que cette position correspond mieux à la morphologie des patients chinois. À propos d’une série de 62 patients représentant 67 unités rénales, il ont rapporté un taux de sans fragment de 76 % avec une à trois sessions de NLPC effectuées en décubitus dorsal. En dehors d’un saignement secondaire lié à l’arrachage involontaire de la sonde de néphrostomie, traité par une néphrectomie d’hémostase, cet auteur n’a rapporté aucune complication majeure et notamment pas de plaie splanchnique.
Neto et al. ont présenté les résultats d’une série prospective de 88 patients traités par NLPC en position de décubitus dorsal modifiée pour des calculs rénaux de 3,6±1,9cm. Dix de ces patients avaient aussi des calculs urétéraux traités par urétéroscopie dans le même temps. Cinquante-sept patients ont eu un seul accès par le calice inférieur (42 cas), moyen (dix cas) ou supérieur (cinq cas). Quatre patients ont eu un accès supracostal. Dix patients ont nécessité une deuxième session de NLPC pour un résultat global de sans fragment de 70,5 %. Une transfusion sanguine a été réalisée chez cinq patients (5,7 %). Les complications de cette série étaient limitées à trois obstructions urétérales par migration de fragment, deux saignements importants nécessitant une embolisation artérielle et quatre fièvres prolongées. Un patient ayant exercé une traction inappropriée sur sa sonde de néphrostomie a subi une néphrectomie d’hémostase à j7. Il n’y avait pas non plus de plaie colique dans cette série.
Le décubitus dorsal est également utile pour effectuer des NLPC chez les patients obèses morbides et chez lesquels le décubitus ventral est contre-indiqué. Chez ce type de patient, la position en décubitus latéral a également fait la preuve de son utilité .
Enfin un autre avantage de la position en décubitus dorsal a été exprimé dans une revue récente. Ibarluzea et al. ont montré que l’abord percutané en position de décubitus dorsal modifiée permettait un accès concomitant combiné par urétéroscopie rétrograde.