Les urologues appliquent-ils les recommandations sur la prise en charge de l'hyperplasie bénigne de la prostate ? Enquête sur les modalités de prescription des examens complémentaires en France

31 août 2004

Mots clés : HBP, recommandations, IPSS, PSA, ECBU.
Auteurs : DE LA TAILLE A., DESGRANDCHAMPS F., SAUSSINE C., LUKACS B., HAILLOT O.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 320-325
Objectif: Pour essayer d'harmoniser les pratiques professionnelles, un certain nombre d'instances (américaine, européenne, internationales... ) a publié des rcommandations pour le bilan et le traitement des hommes ayant des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) liés à une HBP. Afin de connaïtre l'impact de ces recommandations sur la pratique quotidienne, nous avons réalisé une enquête sur la prise en charge initiale de l'HBP parmi les urologues français. Méthodes: Une situation clinique simple et claire a été définie et envoyée aux 796 urologues inscrits à l'Association Française d'Urologie : il s'agit d'un homme de 65 ans présentant des troubles mictionnels (TUBA) modérés et gênants évoquant une HBP. Différents items sur le choix d'examens complémentaires étaient proposés. Enfin, la dernière question évaluait la prescription de médicaments en première intention. L'analyse était ensuite réalisée en fonction du mode d'exercice et de l'âge du praticien.
Résultats : 184 urologues ont répondu. L'âge moyen des urologues ayant répondu était de 47,5 ans. 31,6% des réponses provenaient d'un urologue en secteur public, 52,2% d'un secteur privé et 16,2% d'un secteur mixte, ce qui correspond à la répartition des exercices de l'urologie en France. Comme bilan d'une HBP : tous les urologues font un interrogatoire et un toucher rectal, 23,3% un score IPSS, 44,7% un dosage de la créatininémie, 72,7% une bandelette urinaire et/ou un ECBU, 98% un dosage du PSA, 65% une débitmétrie, 80,8% une échographie rénale, 84,5% une échographie vésicale, 61,8% une échographie prostatique suspubienne, 54,2% une échographie transrectale, 89,9% une mesure du résidu postmictionnel, 4,7% une fibroscopie et 59,6% des urologues auraient institué un traitement médical dès cette première consultation. Le bilan initial était similaire quel que soit le mode d'exercice ou l'âge (supérieur ou inférieur à 45 ans). Les urologues en secteur public ou mixte réalisent statistiquement plus d'IPSS, de débitmétrie ou de fibroscopie et moins d'échographie rénale ou vésicale.
Conclusion : La prise en charge de l'HBP est en France globalement similaire chez les urologues quel que soient leurs âges ou leur mode d'exercice et ne correspond pas aux recommandations nationales et internationales actuelles. Ces recommandations visant à limiter le nombre d'examens pour les pays dont les populations vieillissantes sont particulièrement touchées par les troubles mictionnels doivent être largement diffusées. Mais cette diffusion ne suffit pas à les faire admettre et appliquer; il est donc essentiel de faire des enquêtes de pratique réelle chez les professionnels en exercice pour évaluer ces recommandations, mettre en évidence les différences et essayer de les comprendre.



L'hyperplasie Bénigne de la Prostate (HBP) est une affection extrêmement fréquente de l'homme âgé. Après 60 ans, plus de 50% des hommes ont des modifications histologiques de leur prostate en faveur d'une HBP et plus de 40% d'entre eux ont des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) [5, 7, 15].

Le vieillissement de la population entrainera dans les prochaines années une augmentation du nombre de consultations pour les troubles urinaires du bas appareil évoquant une HBP. Des recommandations sont donc régulièrement proposées par les instances scientifiques et gouvernementales dans beaucoup de pays pour aider les pratiques diagnostique et thérapeutique pour les généralistes et les spécialistes [1, 2, 6-9]. Ces recommandations sont basées sur une revue critique de la littérature par un panel d'experts urologues mais aussi médecins généralistes et internistes et permettent de dégager des consensus dans le domainne de l'HBP. Les 3 instances francaises (ANAES), européenne (EAU) et américaine (AUA) sont résumés dans le Tableau I.

Cependant, comme le souligne Cabana, les recommandations ne sont pas souvent suivies [4]. Par un questionnaire envoyé à l'ensemble des urologues inscrits à l'Association Française d'Urologie, nous avons voulu évaluer l'approche diagnostique de l'HBP face à une situation clinique simple et clairement définie. L'âge du clinicien et de son secteur d'exercice ont été analysés dans la prescription d'examens complémentaires en fonction des recommandations nationales et internationales sur l'HBP.

Methodes

Une situation pratique et fréquente a été définie par notre groupe de travail : il s'agit d'un homme de 65 ans se présentant pour des troubles urinaires du bas appareil modérés et gênants évoquant une HBP. Une liste de questions sur la réalisation ou non d'un interrogatoire ou d'examens complémentaires a été établie englobant non seulement les items des recommandations nationales mais aussi des items non recommandés ou optionnels. L'urologue devait justifier son choix en indiquant si l'item réalisé ou prescrit l'était à but de diagnostic différentiel, à but pronostique ou pour une autre raison.

L'annexe 1 contient le questionnaire. Ce dernier a été adressé par courrier à l'ensemble des Urologues inscrits à l'Association Française d'Urologie (n=796) et les réponses pouvaient être faxées ou envoyées par courrier postal ou électronique.

Les réponses ont été analysées à l'aide d'un programme statistique SPSS 9.0 (SPSS Inc, USA).

Résultats

Cent quatre vingt quatre réponses ont été obtenues et analysées (23%). L'âge moyen des Urologues ayant répondu était de 47,5 ans (extrêmes : 32 - 67 ans). La répartition en fonction des secteurs d'activité était la suivante : 31,6% des réponses provenaient d'un Urologue en secteur Public, 52,2% d'un secteur Privé et 16,2% d'un secteur Mixte.

Le Tableau II reprend le questionnaire et présente les résultats globaux : 100% des Urologues réalisent l'examen clinique essentiel basé sur l'interrogatoire du patient (pour le diagnostic positif, le diagnostic différentiel et à but pronostique) et le toucher rectal (pour le diagnostic positif et le diagnostic différentiel). Moins d'un quart d'entre eux utilise le score IPSS ayant comme objectif le diagnostic positif et le pronostique. Parmi les examens complémentaires, le dosage de la créatininémie est réalisé dans 44% des cas comme outil pronostique. La bandelette urinaire et/ou l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) est prescrit dans 72% des cas pour éliminer un diagnostic différentiel. Le dosage du PSA sérique est proposé dans la très grande majorité des cas dans un but de diagnostic différentiel.

L'échographie est très largement réalisée dans le bilan initial de l'HBP parmi les urologues ayant répondu au questionnaire : près de 80% des praticiens explore le haut appareil urinaire dans un but pronostique et la vessie dans 84% des cas comme diagnostic différentiel et pronostique. L'échographie prostatique est plus souvent proposée par voie sus pubienne que par voie endorectale et a pour but le diagnostic positif et pronostique. Le résidu post mictionnel semble être un examen facilement réalisé dans un but pronostique (57% des réponses). La fibroscopie vésicale n'est réalisé que par une très faible proportion d'Urologues.

En comparant les réponses en fonction du mode d'exercice, il est intéressant de noter que la prise en charge de l'HBP est globalement similaire entre les 3 groupes. Les raisons justifiant les choix des examens complémentaires (diagnostic positif, diagnostic différentiel, pronostic ou autre raison) n'ont pas été présentés dans la mesure où aucune différence statistique n'a été observée. Le Tableau III rapporte les réponses en fonction du mode d'exercice et de l'âge. Aucune différence statistique n'a été remarquée entre les urologues en secteur public et en secteur mixte. Par contre, il semble exister certaines différences entre les Urologues en secteur public/mixte et les urologues en secteur privé : les urologues en secteur public/mixte réalisent plus de score IPSS (p=0,003), utilisent plus la débitmétrie (p=0,004) et la fibroscopie (p=0,01) et prescrivent moins d'échographies rénales (p<0,001) ou vésicales (p=0,001).

En ce qui concerne l'influence de l'âge du patient dans le bilan initial de l'HBP, les urologues ont les mêmes règles de prescription et les mêmes justifications sur le bilan initial.

Discussion

L'amélioration des conditions de vie et le progrès médical entraïnent un allongement de la durée de vie moyenne de la population française. La prise en charge de l'HBP dans une population vieillissante ne pourra plus être uniquement réalisée par les urologues mais impliquera l'ensemble des médecins. Il existe une véritable nécessité à établir des recommandations claires et facilement utilisables par tous. Dans ce sens, l'AUA par le biais de l'AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research), l'EAU et l'ANAES ont proposé des recommandations concernant le bilan initial de l'HBP rapportées dans le Tableau I. Ce tableau compare la liste des questions établies dans notre enquéte avec les items utilisés par ces differentes recommandations. Dans beaucoup de pays, des recommandations nationales ont été proposées. Ces recommandations utilisent globalement les mêmes informations et les mêmes examens complémentaires. En revanche, il existe certaines différences dans les arbres de décision de ces recommandations et elles sont plus ou moins superposables à celles des Associations Américaines, Européennes et Françaises [1, 2, 6, 8, 9]. Ces recommandations sont régulièrement actualisées mais celle de l'AHCPR établie en 1994 et revue en 2003 n'a pas été modifiée par le panel d'experts pour ce qui concerne le bilan initial de l'HBP.

L'interrogatoire, pourtant élément simple et fondamental de la prise en charge d'un patient, n'est pas toujours discuté dans les recommandations. Dans notre groupe d'Urologues, tous réalisent cet interrogatoire. L'utilisation de l'IPSS est recommandée par l'ensemble des recommandations [1, 2, 3, 6, 8, 9]. Sa mise en place en routine reste parfois difficile, nécessite du temps et peut se heurter parfois à des difficultés de compréhension à la fois linguistique mais aussi sémantique. Son utilisation en France semble faible puisque moins d'un quart des Urologues l'utilisent.

Le toucher rectal est incontestablement intégré dans la pratique de l'examen clinique des Urologues. Toutes les recommandations l'intègrent comme outil de dépistage d'anomalie faisant suspecter un diagnostic différentiel notamment le cancer prostatique.

Le dosage du PSA sérique n'est recommandé que pour des patients ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans ou pour qui le dosage pourrait modifier le traitement des troubles urinaires du bas appareil [2]. Le PSA permet le dépistage du cancer de la prostate mais semble être un facteur prédictif de l'histoire naturelle de l'HBP puisque les patients ayant un PSA élevé ont un risque plus important de progression de l'HBP, d'aggravation de leur symptômes urinaires, de rétention urinaire et de chirurgie liée à l'HBP [10, 12, 13]. L'ANAES ne recommande pas le dosage du PSA mais les situations cliniques étaient différentes puisque dans le cas de l'ANAES, le patient avait un diagnostic d'HBP alors que dans notre cas il s'agissait d'un homme se présentant pour des troubles mictionnels du bas appareil.

La réalisation d'une bandelette urinaire et/ou d'un ECBU reste controversée. Dans notre étude, ce test est largement réalisé. Les recommandations nord-américaines ne suggèrent de le proposer que pour les patients ayant une prédominance de symptômes irritatifs ou ayant des facteurs de risque de cancer de vessie (tabac, exposition professionnelle).

Le dosage systématique de la créatininémie doit se limiter aux patients ayant un facteur de risque d'insuffisance rénale. Ce dosage a été prescrit dans 44% des cas dans notre étude ce qui est tout à fait révélateur du désaccord existant entre les recommandations puisque 3 recommandations sur 4 le suggèrent.

La débitmétrie est préconisée par l'EAU pour les patients dans le bilan initial et pour les patients nécessitant un traitement chirurgical [6]. Cette attitude est controversée puisque l'ANAES ainsi que l'AUA ne la recommande pas à titre systématique [1, 2]. Dans notre étude, le débitmètre semble cependant être largement utilisé par les Urologues en particulier les Urologues en secteur public ou mixte. Cette pratique peut être expliquée par son intérêt pronostique par le fait que la débitmétrie peut faire poser une indication chirurgicale. Il serait certainement intéressant d'analyser ces résultats en fonction de la présence ou non dans les locaux de consultation d'un personnel paramédical prenant en charge le nettoyage régulier de l'appareil et en fonction de l'existence d'un local adapté au débitmètre.

L'EAU recommande l'échographie de l'appareil urinaire en cas de symptômes urinaires associés à une infection urinaire, à un calcul, un antécédent de chirurgie urologique, un antécédent de tumeur urothéliale, une hématurie ou un épisode de rétention urinaire [6]. L'échographie est largement utilisée en France malgré les recommandations des 3 principales instances. L'étude du résidu postmictionnel, recommandé par l'EAU mais seulement suggéré par l'AUA et non recommandé par l'ANAES est pourtant utilisé dans plus de 89% des cas en France. Certains urologues utilisent facilement l'échographie en incluant la mesure du résidu et le calcul du volume prostatique ce qui pourrait s'expliquer par certaines analyses provenant de l'étude PLESS démontrant la corrélation entre le volume prostatique et le résidu post-mictionnel comme facteur prédictifs de la rétention urinaire aigue [11, 14].

La fibroscopie vésicale permet d'évaluer la cause de l'obstruction (sténose uréthrale, sclérose du col, ...), la sévérité de l'obstruction et diagnostique des causes irritatives telles que les tumeurs vésicales ou les calculs vésicaux. Elle n'est cependant pas indiquée en première intention et ce de façon consensuelle par les 3 instances.

Le taux de réponse à cette courte enquête est de 23% et sur ces réponses, il est clairement posé le problème du suivi des recommandations. En considérant que les 77% autres urologues suivent scrupuleusement les recommandations, il resterait plus d'un urologue sur 5 qui ne les suit pas. Cela souligne la nécessité d'avoir des recommandations reconnues par tous et appliquées par tous. Pourquoi les médecins ne suivent ils pas les recommandations ? Dans une revue de la littérature, Cabana a dénombré 293 barrières à l'utilisation des recommandations dont les principales sont les consciences professionnelles personnelles, le caractère habituel ou non de la pathologie, la connaissance et l'adhésion du praticien à ces recommandations, l'efficacité des recommandations, l'attente éventuelle de nouveaux accords et la incapacité des recommandations à modifier des pratiques anciennes [4]. C'est la raison pour laquelle, la diffusion des recommandations ne suffit pas. Il est nécessaire de vérifier ensuite l'adéquation ou non de la pratique à ces recommandations, de mettre en évidence les différences et d'essayer d'en comprendre les raisons. Notre enquête met bien en évidence des différences notament sur l'échographie. Une des hypothèses pouvant expliquer ces différences est la volonté des urologues de réaliser un bilan exhaustif afin de ne pas méconnaitre une pathologie associée. L'augmentation des plaintes peut aussi favoriser la prescription de bilan important alors que rétrospectivement, en relisant les recommandations, plusieurs examens ne semblaient pas obligatoires pour le patient concerné. Enfin, ces différences peuvent aussi être expliquées par le fait que les données de la littérature sont encore insuffisantes ou n'ont pas acquis un consensus; par exemple, concernant le résidu postmictionnel, la méthodologie est encore débattue. Il est probable que dans un avenir proche les données récentes de la littérature (MTOPS) qui définissent précisément les facteurs de risque de progression de l'HBP permettront de revoir la pertinence des différents examens du bilan initial et d'homogéniser entre-elles les différentes recommandations.

Conclusion

L'analyse de la pratique urologique face à une situation clinique claire montre des différences par rapport aux recommandations des instances nationales et internationales. La tendance a été une prescription trop importante d'examens complémentaires en particulier l'échographie de l'appareil urinaire.

L'élaboration de recommandations de bonnes pratiques est essentielle pour harmoniser les pratiques professionnelles. Leurs diffusions sont très importantes. Mais ce n'est pas suffisant : il faut ensuite étudier l'impact de ces recommandations sur la pratique réelle, mettre en evidence les différences, en comprendre les raisons et le cas échant réadapter les recommandations afin d'obtenir un véritable consensus par l'ensemble des organismes se chargeant de réaliser les recommandations. Ce processus est essentiel pour optimiser en permanence la qualité de prise en charge des patients. Concernant les TUBA liés à l'HBP, il s'agit d'un enjeu économique important compte tenu de l'augmentation de l'incidence de cette situation avec le viellissement de la population.

Références

1. ANAES : Prise en charge diagnostic et thérapeutique de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Texte de recommandation de l'ANAES 2003 (http://www.anaes.fr)

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