Les tumeurs tubulo-papillaires du rein : intérêt pronostique de la distinction type 1/type 2. A propos de 58 cas

10 février 2006

Mots clés : Cancer, Pronostic, chirurgie.
Auteurs : COMBES F., SAIDI A., DELAPORTE V., LECHEVALLIER E., ANDRE M., DANIEL L., COULANGE C
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1062-1069
Objectif: Le but de cette étude a été de montrer l'intérêt de la subdivision des tumeurs tubulo-papillaires en 2 sous types histologiques sur le plan pronostique et d'en discuter les implications thérapeutiques.
Matériels et méthodes:il s'agit d'une étude rétrospective unicentrique, portant sur 58 cas issus de 414 patients opérés d'un cancer du rein entre 1988 et 2001. Une relecture des lames d'anatomopathologie [biopsies et pièces] a été réalisée. L'analyse radiologique a été basée sur les comptes-rendus d'échographies et une relecture des tomodensitométries. Une analyse cytogénétique a permis de détailler les caryotypes. Résultats et Discussion: les tumeurs tubulo-papillaires ont représenté 14% des tumeurs du rein avec une prévalence masculine de 77% et un âge moyen de 56.5 ans. Le recul moyen global a été de 62.6 mois. Le traitement a consisté en 25 néphrectomies élargies droites, 29 néphrectomies élargies gauches et 4 néphrectomies partielles. Dans 84% des cas les tumeurs ont été de bas grade, et dans 80% des cas, de bas stade Tl ou T2. On a noté 31% de formes multifocales. La bilatéralité synchrone a été de 12%. La survie à 5 ans est de 95% et à 10 ans de 87%, corrélée au stade, au grade, à la taille, à la présence de nécrose et au faible rehaussement.
Conformément aux données de Delahunt, on a distingué 2 sous-types : les tumeurs de type I (75%) de bas grade et de bas stade, ont été corrélées à une multifocalité importante (30%) d'origine génétique, les tumeurs de type 2 (25%), le plus souvent unifocales, ont été corrélées à un grade et à un stade plus élevés; ce qui confirmerait leur moins bon pronostic. La biopsie a permis une distinction du type et du grade de la tumeur. Conclusions: Dans notre série, pour des tailles tumorales moyennes équivalentes (55mm), les tumeurs tubulo-papillaires traitées par néphrectomie élargie sont de bon pronostic quel qu'en soit leur type. La qualification de la tumeur avant toute chirurgie grâce à la biopsie pourrait avoir des implications dans la prise en charge thérapeutique. Pour les tumeurs tubulo-papillaires de type 1 reconnu sur la biopsie pré opératoire nous proposons une néphrectomie élargie du fait du risque de multifocalité élevé (30%). Si l'indication de chirurgie partielle peut être retenue pour une tumeur tubulo-papillaire de type 1 inférieures à 4 cm, elle doit se faire en informant le patient du risque de récidive et de l'importance du suivi à long terme . En ce qui concerne les tumeurs de type 2, des études incluant un plus grand nombre de patients et réalisant des comparaisons en termes de survie avec la forme histologique classique s'avèrent nécessaires.

Epidémiologie

L'individualisation des tumeurs tubulo-papillaires est relativement récente. Ce n'est qu'en 1976 que Mancilla-Jimenez réexamine 224 cas d'adénocarcinomes du rein, isolent 34 tumeurs à architecture tubulo-papillaire prédominante ou exclusive et établissent les premières particularités cliniques et radiologiques. Les tumeurs tubulo-papillaires représentent 10 à 15% des carcinomes à cellules rénales. Elles ont pour caractéristiques d'être souvent multiples (20 à 30%) et ont un meilleur pronostic que le cancer à cellules claires . Il existe une nette prédominance masculine avec un sex ratio qui varie de 8/1 à 4/1 [1]. Leur incidence est augmentée chez les patients hémodialysés chroniques porteurs d'une une maladie polykystique rénale acquise [5].

Anatomopathologie

Delahunt relance l'étude de ce type histologique en distinguant formellement en 1997 deux sous-types histologiques [7, 8] : - Le sous-type 1correspond aux tumeurs à cellules basophiles de petite taille avec cytoplasme réduit, petit noyau ovale, discret nucléole formant une seule assise de cellules le long de la membrane basale. Les macrophages spumeux y sont fréquents et les calcosphérites sont retrouvées dans 50%. Ce type est corrélé à des tumeurs de bas grade et stade de Robson,et à une multifocalité importante . - Le sous- type 2correspond aux tumeurs à cellules éosinophiles de plus grande taille avec cytoplasme abondant, noyau sphérique et large nucléole. Les macrophages spumeux sont rares et les calcosphérites retrouvées dans 10% des cas. Ce type est corrélé à des tumeurs de haut grade, apparaissant de plus grande taille, unifocales et corrélé à un moins bon pronostic. Dans une deuxième étude en 2001 [8], Delahunt compare 50 tumeurs tubulo-papillaires de type 1 à 16 tumeurs de type 2, et retrouve une cinétique de croissance plus importante pour les tumeurs tubulo-papillaires de type 2 et confirme leur corrélation à un grade plus élevé et à un moins bon pronostic.

Imagerie

- En échographie il existe une nette tendance vers une présentation hypoéchogène homogène, de contours réguliers.

- A l'examen tomodensitométrique, avant injection les tumeurs tubulo-papillaires ont un aspect homogène, à contours bien définis. L'interface avec le parenchyme environnant est nette. Classiquement la tumeur est iso ou hypodense par rapport au parenchyme adjacent. Ces lésions peuvent être le siège de calcifications dans un tiers des cas d'aspect punctiforme et de topographie centrale . Après injection du produit de contraste, le rehaussement est faible, uniforme et homogène [14].

- En imagerie par résonance magétique, les tumeurs tubulo-papillaires apparaissent typiquement homogènes en isosignal mais peuvent se présenter en discret hypo ou hypersignal par rapport au cortex adjacent.Le rehaussement après Gadolinium est faible et homogène. Il est significatif s'il dépasse 10 à 15 UH [22].

Cytogénétique

Les études cytogénétiques des tumeurs rénales de type tubulo-papillaire ont permis de mettre en évidence des remaniements chromosomiques non aléatoires récurrents et parfois spécifiques. Les tumeurs papillaires sont caractérisées par la perte du chromosome Y chez l'homme, des trisomies ou tétrasomie 7 et 17 et trisomies 16, 20 et 12 par ordre de fréquence . De récentes études confirment la sub-classification type 1/type2 par des différences cytogénétiques mais propose une origine cytogénétique commune [12]. La délétion du chromosome 3, caractéristique du carcinome à cellules claires, est par contre absente.

OBJECTIF DE L'ETUDE

Le but de cette étude a été de montrer l'intérêt de la subdivision des tumeurs tubulo-papillaires en 2 sous types histologiques sur le plan pronostique et d'en discuter les implications thérapeutiques.

Matériel et méthodes

Cette étude rétrospective a été réalisée à partir de 58 patients opérés d'une tumeur rénale de type tubulo-papillaire, entre novembre 1988 et mai 2001.

Pour chaque patient, nous avons colligé des données cliniques, radiologiques, anatomo-pathologiques et cytogénétiques.

Les clichés tomodensitométriques ont été relus par un radiologue spécialisé, et confrontées aux interprétations initiales ainsi qu'aux compte-rendus d'anatomopathologie.

Les lames étaient relues en précisant le sous type histologique 1 ou 2. De plus, il a été effectué une relecture et un typage des biopsies rénales, si elles avaient été réalisé en pré opératoire. Ont été relevé par l'anatomo-pathologiste : la taille de la pièce, la multi-focalité éventuelle avec le nombre de nodules satellites, le grade histopronostique selon Fuhrman, le stade pTNM selon la classification TNM 1997, la présence de macrophages spumeux, d'hémosidérine, de calcosphérites et de nécrose.

La technique de marquage cytogénétique utilisé était celle de Dutillaux et Lejeune avec un marquage des chromosomes en bandes R (reverse bandes). Les mitoses étaient analysées par photomicroscope en contraste de phase et classées selon la classification de l'ISNC (International System for Human Cytogenetic Nomenclature).

Le suivi était clinique, biologique (créatinémie) et radiologique (TDM de contrôle).

Le logiciel SPSS 10.0 a été utilisé pour calculer les différents tests statistiques présentés dans cette étude. La valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les tests de chi 2 et exact de Fischer étaient utilisés pour comparer les variables qualitatives. Le test non paramétique de Mann et Whitney a été utilisé pour les variables quantitatives. Les tests de concordance et de corrélation ont été étudiées selon un modèle de régression logistique ascendant. Pour l'étude de la survie nous avons utilisé la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank pour les variables qualitatives et le modèle de Cox pour les variables quantitatives.

Résultats

Epidémiologie

Les tumeurs tubulo-papillaires correspondaient à 15,6% des cancers du rein et 12% des tumeurs rénales opérées pendant cette même période (447 cas).Le sex ratio (h/f) était de 3,4. L'âge moyen était de 56,53 ans avec une médiane à 60 ans. Le recul moyen global était de 62,67 mois (intervalle 50,9-74,4)Le recul moyen était de 91,8 mois chez les femmes et de 54,24 chez les hommes avec uniquement 3 perdus de vue.

Les circonstances de découverte ont été fortuites chez 41 patients (70,7% des cas) et symptomatiques chez 17 patients (29,3% des cas). Les circonstances de découverte n'étaient pas corrélées à la taille, au grade, au stade mais plus de 80% des tumeurs symptomatiques étaient de taille supérieure à 3 cm.

Anatomopathologie

Les tumeurs tubulo-papillaires ont été séparées en 2 sous types histologiques distinguant 43 tumeurs à cellules basophiles (type 1) et 15 tumeurs à cellules éosinophiles (type 2).

La taille moyenne des tumeurs tubulo-papillaires était de 55,02 mm (intervalles [47.1-62.8]) avec des tailles extrêmes de 15 et 130 mm et une médiane à 50 mm. 41,4% des tumeurs étaient inférieures ou égales à 4 cm. L'étude des tailles en fonction du type objectivait une taille moyenne de 57 mm pour le type 2 versus 54mm sans différence significative.

Les tumeurs de haut grade représentent 9 cas sur 58 (15%). Les tumeurs de haut grades étaient corrélées au type 2 (p=0.007) (Tableau I).

En réalisant différentes régressions logistiques avec les variables significatives en uni-variées et en incluant les variables classiques de la littérature telles que le stade et la taille, les tumeurs de haut grade étaient uniquement corrélées de façon significative au type 2 (pour le type 2 odd-ratio haut grade/bas grade=35.8 IC[3.86-332.6] p=0.002).

De même pour le stade, en regroupant en bas stade (T1,T2) et en haut stade (T3), le stade élevé était corrélé de façon significative au type 2 (p=0.025).(Tableau II).

On notait 18 cas de tumeurs multifocales (31%), 17 de type 1 et uniquement une tumeur de type 2. la multifocalité était corrélée au type 1 (Tableau III). Le nombre moyen de nodules satellites était de 3.

La multifocalité n'était pas corrélée au grade, au stade ou à la taille. En réalisant différentes régressions logistiques, le type 1 était un facteur de risque indépendant de multifocalité (type 2 : OR(multi-focalité/uni-focalité)=0.09 IC= [0.01-0.79] p=0.030) quelque soit le sexe, le stade, le grade, et la taille.De même le sexe masculin était un facteur de risque indépendant de multifocalité (femme : OR (multi-focalité/uni-focalité)=0.11 IC=[0.01-0.99] p=0.049)

Les tumeurs bilatérales étaient toutes de type 1 ; 7 cas étaient bilatéraux au moment du diagnostique soit 12,1% (6 hommes et 1 femme).

Une biopsie sous guidage TDM a été réalisée chez 23 patients soit 34,5% avec 3 échecs techniques. Dans notre étude, les pathologistes avaient pu faire le diagnostic de tumeur tubulo-papillaire dans 19 cas se trompant une fois, en posant le diagnostic de carcinome à cellules claires ; soit un coefficient de corrélation de 95%. Nous avons réalisé une relecture des biopsies pour effectuer un typage ; soit 14 type 1 (70 %) et1 type 2 (5 %) ; 5 non typables (25 %) a posteriori. Il n' a donc pas été possible de calculer de coefficient de corrélation pour le type, mais pour le type 1 la sensibilité du diagnostique est de 92.3%. Nous avons pu définir le grade pour 16 biopsies ,toutes de bas grade, soit 13 grade II et 3 grade I. Aucunes biopsies n'étaient de haut grade ; mais sur 2 biopsies, le grade était sous-évalué (grade II biosique corresponsdant à du haut grade sur pièce). Au vu du trop faible effectif, il n'a pas été statistiquement possible de calculer un coéfficient de corrélation.

Imagerie

En échographie dans 65% des cas les tumeurs étaient homogènes hypo ou isoéchogènes ; avec uniquement 5% de tumeurs hyperéchogènes. il n'existait aucune corrélation significative entre les caractéristiques échographiques et les aspects anatomopathologiques.

En tomodensitométrie, il existait une forte corrélation entre la taille clinique et anatomo-pathologique ; avec un coefficient de corrélation de 86%. Les tumeurs étaient rondes et homogènes dans 73% des cas, à contours réguliers dans 90% des cas et prenant faiblement le contraste avec un réhaussement moyen de 18.7 UH une médiane de19 UH (Ecart-type :7.46 UH et Intervalle de confiance [16.5-20.9]). Le plus souvent le développement était polaire (prédominant pour le pôle supérieur) et exocortical, il existait une répartition rein D rein G symétrique.

Au total , les tumeurs étaient dans 70% des cas homogènes dont 75% de type 1. L'aspect hétérogène (30%) était corrélé au stade élevé (p=0.007) ,au haut grade (p=0.027) et à la taille mais sans corrélation significative pour le type 2.

Cytogénétique

Une étude cytogénétique a été réalisée et 38 tumeurs ont été mises en culture.(Figure 1). Un caryotype a pu être réalisé dans 33 cas. Un caryotype normal était retrouvé dans 2 cas. Il y avait une trisomie 7 dans 16 cas ; et était statistiquement corrélée au type 1 p=0.05. Dans 4 cas, cette anomalie était isolée, dans 12 cas cette anomalie était associée à d'autres anomalies de nombre ou de structure. Dans 9 cas on notait une trisomie 7 +17. Sur 30 tumeurs d' homme XY, il y avait la perte du chromosome Y dans 8 cas. Les anomalies de structure étaient corrélées au type 2 (p=0.04).

Figure 1 : Caryotype d'une cellule de tumeur tubulo-papillaire en bande.

L'étude des 6 formes multifocales ayant eu une analyse cytogénétique ne montrait pas une origine clonale commune. On notait pour les 2 tumeurs métastiques analysées des anomalies de structures complexes (Tableau IV).

Au total, nous avons réalisés plusieurs régressions logistiques incluant les variables significatives en univarié et la taille. Le stade T3 était corrélé de façon indépendante au type 2 (Odd Ratio type2/type1 =8,7 ; p=0.034 ; Intervalle de Confiance= [1.17-64.4] ) le haut grade était corrélé de façon indépendante au type 2 : Odd ratio(type2/type1)=11.52 p=0.012 IC= [1.7-77.5] ; la multifocalité était corrélé de façon indépendante au type 1 (Odd ratio type2/type1=0.11 p=0.056 IC=[0.01-1])

Aspects chirurgicaux

Les traitements chirurgicaux ont consistés en 25 néphrectomie élargies doites , 29 gauches et 4 néphrectomies partielles. Les surrénales ont été respectées dans 20 cas soit 34%. Un patient avait eu un traitement complémentaire par interféron alpha et chimiothérapie (Velbé). Un autre avait eu une radiothérapie osseuse à visée antalgique.

Suivi et Survie

La créatininémie moyenne à 6 mois post-opératoire était de 124 µmol/l avec un gradient moyen de 39 µmol/l. 3 patients avaient une insuffisance rénale chronique sevère. Le suivi des patients montrait 4 cas de progression métastatique ; une récidive locale après néphrectomie élargie et aucune récidive après chirurgie conservatrice.

La survie spécifique à 5 ans et 10 ans était respectivement de 95% et 87% et pour la survie globale de 85% à 81%.

L'étude des survies actuarielles concluait à une survie moyenne spécifique était de 148 mois et la survie non spécifique de 140 mois; la médiane n'était pas atteinte. Nous avons réalisé des comparaisons des courbes de survie et régression de cox : les facteurs pronostiques étaient : l'âge (OR=1.3 p=0.028 IC=[1.028-1.604], le stade (p=0.0068), le grade (p=0.0002), la taille anatomo-pathologique (OR=1.43 p=0.022 IC=[1.006-1.08] ), la présence de nécrose (p=0.0142), le faible rehaussement (p=0.012).

L'étude des sous types montrait pour le type 2 une survie moyenne spécifique de 133 mois alors qu'elle était de 151 mois pour le type 1 mais la fonction de survie était non significative (p=0.35).

Pour la multi-focalité : survie moyenne spécifique de 128 mois alors qu'elle était de 153, mais fonction de survie non significative (p=0.26).

Discussion

Epidémiologie

Du point de vue épidémiologique, nos données sont comparables à celle de la littérature. La répartition en fréquence entre les 2 sous types histologiques était dans notre série relativement conforme à l'article princeps de Delahunt avec une nette prédominance du type 1 qui représente 79% des cas (34 patients) contre 21% pour le type 2 (9 patients).La prédominance masculine est commune aux 2 types et ne s'explique pas.

Anatomopathologie

Du point de vue anatomopathologique, l'analyse cellulaire permettait facilement de distinguer les cellules basophiles ou éosinophiles.

Dans la littérature, les résultats concernant la corrélation entre la taille et le type sont contradictoires, bien que le type 2 semblait être associé à des tumeurs de plus grande taille [7, 8]. Nous n'avons pas retrouvé de différence concernant la taille pour le type (57 mm pour le type 2 et 53 mm pour le type 1). Un point intéressant a été souligné par Delahunt qui a montré une croissance tumorale plus importante pour le type 2 .

Le stade dans notre série était corrélé au type. Les lésions classées pT3 représentaient 11% des tumeurs de type 1 pour 40% des tumeurs de type 2 ; ce qui permettait de corréler le type 2 au haut stade. Cependant dans la publication de Delahunt en 2001, il n'y a pas de résultats significatifs en fonction de la classification TNM.

Pour le grade, toutes les séries confirment que le type 2 est corrélé aux tumeurs de haut grade [2].

Imagerie

Du point de vue radiologique, la sensibilité de détection de la multifocalité par le la tomodensitométrie (après relecture) était de 66%. Il est vraisemblable qu'avec les scanners de nouvelle génération (multibarrettes), cette sensibilité va augmenter.

Notre étude a confirmé l' hypovascularisation lésionnelle caractéristique. Les tumeurs tubulo-papillaires apparaissent toutes hypovasculaires indépendamment du type histologique. Les tumeurs de type 2 sont plus souvent hétérogènes, ce qui correspond aussi aux remaniement nécrotiques plus fréquents dans le type 2. L'aspect de tumeur kystique peut se retrouver dans chaque type (14% pour le type 2 versus 10%).

Cytogénétique

Du point de vue cytogénétique , l'étude a été possible pour 38 tumeurs avec 5 échecs de culture. Des anomalies chromosomiques récurrentes ont été retrouvées. Dans 60% de cas on retrouvait des anomalies de nombre avec une hyperdiploidie et la présence récurrente des trisomies 7, 12, 17 et 20. Ces données sont semblables à celles de la littérature. De même, l'analyse cytogénétique des adénomes montre des anomalies de nombre récurrentes telles qu'une trisomie 7 et 17 [3]. Ces données évoquent une origine commune avec les tumeurs tubulo-papillaires. Mais la notion d'adénome rénal reste sujet à controverse autant pour les cliniciens que pour les anatomopathologistes. Pour Wang, cette filiation existe et selon lui les nodules satellites d'un carcinome ne doivent pas être classés comme des adénomes et rentrent dans le cadre des tumeurs multi-focales [27]. A l'inverse pour Farrow de la Mayo clinic, l'adénome est une entité bien distincte et la filiation adénome/carcinome n'est pas évidente, aucun cas prouvé d'adénome s'étant tranformé en carcinome ayant été répertorié [6].

Une étude en CGH (Comparative Genomic Hybridization) [15] portant sur 25 tumeurs a mis en évidence que la présence d'une trisomie 7 et 17 était beaucoup plus fréquente dans les tumeurs de type 1. L'auteur suggère que l'accumulation d'anomalies chomosomiques telles que les trisomies 12, 16 et 20 serait liée à la progression tumorale en carcinome papillaire, en raison de l'activation d'oncogènes Récemment, Lin a montré l'intérêt de l'étude c-KIT pour la distinction des tumeurs tubulo-papillaire.[18]

A propos de la multifocalité et de la bilatéralité

Dans notre série, le fréquence des formes multifocales (31%) et bilatérales (12 à 15%) est comparable à celle décrite dans la littérature.

Grimaldi note dans une étude rétrospective portant sur 700 patients un taux global de bilatéralité synchrone ou asynchrone de 4,7% mais dont un tiers sont des tumeurs tubulo-papillaires [11]. Dechet et Zincke notent une bilatéralité asynchrone qui augmente en fonction du recul avec 4% après un recul de 9 ans [9]. Plusieurs études ont mis en évidence l'origine clonale génétique commune des lésions satellites et pose l'hypothèse d'une origine métastatique à partir de la tumeur primitive. D'autres défendent l'hypothèse d'une origine "génétique" due à un potentiel d'altérations chomosomique cellulaire pouvant donc expliquer l'existence d'autres localisations [17]. Il y aurait donc une multifocalité métastatique indépendante du type histologique, dépendant plus du grade et du stade, et une multifocalité génétique plus forte pour les tumeurs tubulo-papillaires de type 1. Ceci est confirmé par notre étude cytogénétique des tumeurs multifocales. Le plus souvent, en dehors des formes héréditaires, les formes bilatérales et multifocales d'emblée sont de type tubulo-papillaire et montrent des anomalies chromosomiques de nombre identiques entre les différentes localisations mais avec des anomalies de structure différentes [12].

La multifocalité pour les petites tumeurs de moins de 4 cm reste élevée (16.7%) et ne concerne que les tumeurs de type 1 ; pour ces tumeurs, elle n'a été détecté par la tomodensitométrie que dans moins de la moitié des cas.

Wunderlich a trouvé sur une série autopsique de 260 cas de tumeurs du rein un taux global de multifocalité de 13% tous types histologiques confondus passant à 38% pour le type tubulo-papillaire ; le grade et le stade n'étant pas corrélés à la multifocalité . A noter dans cette étude que prés de 80% des nodules multifocaux étaient bilatéraux dans le groupe des tumeurs tubulo-papillaires : ce qui renforce ici l'hypothèse d'une origine génétique la plus vraisemblable mais pose aussi le problème de l'individualisation des adénomes et de leur filiation avec les carcinomes[28].

En effet Nissenkorn a montré sur une série de 50 reins [dont 27 cancers opérés et 23 reins normaux autopsiés] une incidence de la multifocalité de 11% pour les cancers du rein et de 13% (dont aucun nodule carcinomateux) pour les reins normaux ; ce qui renforce le problème de l'individualisation des adénomes [23].

Comme pour Delahunt, dans notre série la multifocalité est corrélé au sous type 1 et au sexe masculin. Le lien démontré entre multi-focalité et bilatéralité synchrone ou asynchrone pourrait expliquer que les tumeurs de type 1 sont plus souvent bilatérales selon le même substratum cytogénétique.

Intérêt pronostique de l'individualisation en sous type 1 et 2 des tumeurs tubulo-papillaires

Les tumeurs tubulo-papillaires du rein constituent -elles une entité histologique de bon pronostic ?

Les résultats de notre série sont en faveur d'un bon pronostic avec une survie spécifique à 5 ans de 95% et à 10 ans de 87%. La plupart des dernières séries confirment les données de Mancilla et le meilleur pronostic des tumeurs tubulo-papillaires. Lau dans une étude portant sur 840 tumeurs pT1 dont 122 tubulo-papillaires pT1 donne une survie à 10 ans de 95,5% versus 89% pour la forme à cellules claires (p=0.001) et 100% pour le type chromophobe (un recul moyen de 9,4 ans (+/-6.6ans)) [17].

Y a t-il un réel intérêt pronostique à distinguer le type 1 et le type 2?

Compte tenu du faible nombre de décès par récidive métastatique, nos corrélations pronostiques avec les sous type 1 et 2 ne sont pas interprétables. Rappelons que la survie était corrélée au stade, au grade, à la taille, à l'âge, aux circonstances de découverte symptomatiques, à la nécrose, à l'aspect hétérogéne à la tomodensitométrie (lui même corrélé à la nécrose) et au faible rehaussement.

Dans notre série, pour des tailles tumorales équivalentes chez des patients pour la plupart traités par néphrectomie élargie, le type 2 n'est pas corrélé à un moins bon pronostic ; cependant nous avons montré que le type 2 était corrélé aux tumeurs de haut grade, de haut stade, eux même corrélés à la survie.

Ono rapporte un meilleur taux de survie à 5 ans pour les tumeurs tubulo-papillaires appartenant histologiquement au type 1 basophile (87%) alors qu'il est de 46% pour les tumeurs de type 2 éosinophile [25].

Delahunt insiste sur la séparation en type 1 et 2 en rappelant le meilleur pronostic du type 1 : la survie étant corrélée au type (p=0.03) à l'agNOR (p=0.001) et au Ki67 (P=0.03) [35].De même, Onishi confirme un meilleur pronostic pour les tumeurs de type 1 (p<0.001) [24].Dans notre étude, la multifocalité corrélé au type 1 n'est pas corrélée à la survie, et pour Chow cette multi-focalité n'influence pas le pronostic [4]. Dans notre série, la bilatéralité n'est pas corrélée au pronostic mais le recul pour ces tumeurs bilatérales n'atteint pas dix ans.

Il sera très intéressant dans l'avenir avec une population de type 2 plus importante (étude multicentrique), de pouvoir réaliser des comparaisons pronostiques avec les autres formes histologiques. L'utilisation en routine d'autres marqueurs biologiques pronostiques réalisables en pré opératoire permettra de mieux stratifier les patients à risque.

Les caractéristiques de l'imagerie des tumeurs tubulo-papillaires rendent parfois possible un diagnostic d'orientation pré-opératoire, mais au vu du risque de multi-focalité et de bilatéralité asynchrone pour le type 1 et du pronostic péjoratif du type 2, la biopsie pourrait orienter et permettre d'optimiser le traitement.

Le problème est de pouvoir affirmer la forme histologique et le sous type de façon sensible et spécifique. Pour le diagnostic histologique des tumeurs du reins ,on connaït maintenant la fiabilité des ponctions et des comptes rendus anatomopathologiques. André et Lechevallier ont montré une corrélation histologique de 96% et du grading de 94% [21]. Mais aucune étude n'a étudié pour les tubulo- papillaires le typage sur biopsie.

Quelles sont les implications thérapeutiques ?

Pour notre équipe le traitement de référence des tumeurs tubulo-papillaires reste la néphrectomie élargie sans du fait de la multifocalité. Le meilleur pronostic des tumeurs tubulo-papillaires, et les résultats des grandes séries de chirurgie partielle comparables à ceux de la néphrectomie élargie, nous suggèrent l'intérêt d'une prise charge différente. Mais le vrai problème est de disposer d'arguments pré-opératoires suffisants pour présumer de l'histologie d'une part et déceler d'éventuelles localisations satellites d'autre part.

L'expérience de la Cleveland Clinic a confirmé le meilleur pronostic des tubulo-papillaires, même si dans leur étude ils ne distinguent pas les sous types 1 et 2. Les auteurs pensent que la multifocalité et le risque de bilatéralité sont des arguments en faveur de la chirurgie partielle [4]. Nous pensons au contraire que l'argument allant contre la chirurgie conservatrice est le risque de récidive locale du fait de la multifocalité indétectable sur le bilan préopératoire [27].

La tomodensitométrie est aujourd'hui un examen de plus en plus fiable. En effet sa sensibilité dans la détection des nodules inférieur à 1 cm avec les nouveaux appareils multi-barrettes atteint 80% [29, 30]. De plus, la surveillance du rein opéré n'est plus un problème pour les radiologues spécialisés. En cas de doute sur la tranche de section, l'imagerie par résonance magnétique permet souvent de conclure [22] et après chirurgie partielle, il est recommandé de réaliser une tomodensitométrie de référence à 3 mois [5].

Les auteurs dénonçant le risque de récidive locale, s'appuient sur des séries incluant des tumeurs de toutes tailles, de tous stades, de tous types histologiques et incluant souvent des cas de chirurgie partielle de nécessité. Alors que d'autres publient de meilleurs résultats en terme de survie et de récidive locale pour des patients sélectionnés (petite tumeur localisée, de bas grade) et ayant un rein controlatéral normal ; sans pour autant corréler leurs résultats en fonction de l'histologie. Mais aucun auteur n'a encore publié ses résultats de chirurgie partielle en fonction de l'histologie avec le sous type pour les tubulo-papillaires [10, 20, 26].

Pour Méjean le risque de multifocalité n'est pas un argument et l'indication de chirurgie conservatrice vaut quelque soit le type [19]. Au contraire, du fait du risque de multifocalité nous restons prudent dans nos indication de chirurgie conservatrice pour les types 1 et de principe nous recommendons la nephrectomie élargie.

Cependant en se focalisant sur la multi-focalité, on néglige souvent le fait que la carcinogénèse peut être un événement bilatéral d'autant plus que le patient est jeune et que le suivi est long [11, 28]. Au risque de récidive locale de 4 à 6% pour les petites tumeurs, les opposants du traitement conservateur pourrait opposer un taux de bilatéralité au moins équivalent. Dans la série de Grimaldi, la survie à 5 ans des tumeurs bilatérales traitées par néphrectomie partielle est de 93% si on exclue les tumeurs héréditaires [11]. Si un taux inférieur à 4% est admis, tous types histologiques confondus, ce chiffre est vraisemblablement supérieur pour la forme tubulo-papillaire et intéresse aussi les petites tumeurs uniques localisées et de bas grade. La survenue de tumeur controlatérale peut survenir plusieurs années après la chirurgie, ce qui introduit l'importance d'un suivi prolongé pour les tumeurs tubulo-papillaires [31].

Le bénéfice de la chirurgie partielle sur la fonction rénale est toujours controversé chez les gens ayant un rein contro-latéral normal [13]. En effet, le suivi des donneurs rénaux vivants n'a pas permis de mettre en évidence une amélioration en terme de protéinurie, d'hypertension ou d'insuffisance rénale. Les résultats de la Mayo Clinic suggèrent que les risques d'insuffisance rénale et de protéinurie sont augmentés après néphrectomie élargie par rapport à la chirurgie partielle chez les patients les plus à risques d'altération de la fonction rénale (hypertendus ,diabétiques, personnes agées).

Une étude rétrospective multicentrique portant sur les tumeurs tubulo-papillaires traitées par chirurgie conservatrice permettrait de répondre. L'analyse des grandes séries de chirurgie partielle en fonction des formes histologiques pourrait enrichir le débat. Il est donc essentiel avant prise en charge thérapeutique d'une petite tumeur d'aspect tubulo-papillaire à l'imagerie, d'obtenir la confirmation histologique par la biopsie et que l'anatomopathologiste puisse conclure à un sous type 1 ou 2.

CONCLUSIONS

Dans notre série, pour des tailles tumorales moyennes équivalentes (55 mm), les tumeurs tubulo-papillaires traitées par néphrectomie élargie sont de bon pronostic quel qu'en soit leur type. La qualification de la tumeur avant toute chirurgie grâce à la biopsie pourrait avoir des implications dans la prise en charge thérapeutique.

Pour les tumeurs tubulo-papillaires de type 1 reconnu sur la biopsie pré opératoire nous proposons une néphrectomie élargie du fait du risque de multifocalité élevé (30%). Si l'indication de chirurgie partielle peut être retenue pour une tumeur tubulo-papillaire de type 1, elle doit se faire en informant le patient du risque de récidive et de l'importance du suivi à long terme .

Pour le type 2, des études incluant un plus grand nombre de patients sont nécessaires pour comparer leur pronostic au pronostic des autres formes histologiques.

Toutes ces caractéristiques par delà leur intérêt descriptif nous amènent à réfléchir sur l'importance et les progrès de l'imagerie, la place de plus en plus incontournable de la biopsie avec un diagnostic anatomopathologique dans le bilan pré-opératoire, et la nécessité de remettre en question les dogmes thérapeutiques avec l'apparition de nouvelles techniques chirurgicales.

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