Les tumeurs secondaires du rein

11 août 2002

Mots clés : Rein, tumeurs secondaires, Diagnostic, cyto-ponction.
Auteurs : KELLOU K., HERIGN F.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 306-308
La fréquence des tumeurs secondaires du rein est sous estimée, ce d'autant que leur diagnostic est souvent tardif après néphrectomie ou autopsie.
Nous présentons le cas d'un patient de 59 ans présentant des métastases rénales d'un carcinome bronchique opéré deux ans plus tôt et revoyons la quarantaine de cas publiés ces douze dernières années.
Le diagnostic par ponction-biopsie percutanée pourrait éviter une chirurgie inutile et améliorer la prise en charge des patients. Il reste à évaluer la spécificité et sensibilité de la méthode.



Les tumeurs secondaires du rein sont fréquentes, découvertes le plus souvent à l'autopsie et rarement observées en clinique. De ce fait, on a longtemps pensé que l'invasion métastatique du tractus urinaire était un phénomène rare [15].

Aujourd'hui, on sait que le rôle de filtre du parenchyme rénal, par l'importance de la vascularisation et du débit sanguin à son niveau, crée un environnement favorable à la greffe et au développement d'emboles tumoraux [6, 9].

Observation

Il s'agit d'un patient de 59 ans qui se présentait aux urgences pour hématurie macroscopique spontanée, indolore sans fièvre ni perte pondérale. Dans ses antécédents, on note une pneumonectomie gauche pour carcinome bronchique peu différencié classé pT2pN2pMx G3 sans traitement adjuvant. L'examen clinique était normal avec des fosses lombaires souples et indolores.

La cystoscopie en période hématurique montrait l'origine du saignement au niveau du haut appareil gauche. L'urographie mettait en évidence un syndrome de masse polaire inférieur gauche et la TDM montrait deux masses tumorales gauches, l'une polaire inférieure de 7,5 x 3 cm et l'autre polaire supérieure de 1,5 x 1 cm régulière, toutes deux de densité tissulaire et peu rehaussées par le produit de contraste et une adénopathie para-aortique (Figure 1). Par ailleurs, il existait une 3ème tumeur de 3 cm médio-rénale droite (Figure 2). Il n'y avait pas d'envahissement de la veine rénale gauche.

Figure 1 : Examen tomodensitométrique : tumeurs rénales gauches avec adénopathie latéro-aortique gauche.

La scintigraphie rénale isotopique Tc-99-MAG3 montrait que le rein gauche participe à 26% de la fonction rénale globale.

L'analyse de la pièce de néphrectomie élargie gauche montre un envahissement rénale et péri-rénale d'un carcinome épithélial moyennement à peu différencié compatible avec le diagnostic de carcinome bronchique. Une chimiothérapie adjuvante a été instaurée.

Le recul à 4 mois montre une progression de la maladie après 2 mois de stabilisation.

COMMENTAIRE ET DISCUSSION

Les tumeurs secondaires du rein sont rarement observées en clinique mais le rein est fréquemment le siège de métastases de tumeurs solides ou hématologiques. Cette fréquence est estimée entre 1,4 et 12,6% sur des séries autopsiques de malades décédés de cancer [1, 10]. WAGGLE a rapportés 18% de métastases rénales provenant de tumeurs solides sur une série de 4413 autopsies consécutives dont la moitié étaient bilatérales. Les tumeurs secondaires du rein seraient ainsi deux fois plus fréquentes que les cancers primitifs [6]. Le contraste entre le nombre d'observation clinique et la fréquence réelle des métastases s'explique par leur apparition à un stade évolué de l'affection causale surtout lorsqu'elles sont asynchrones. Les métastases synchrones sont en général diagnostiquées lors du bilan d'extension de la tumeur primitive.

Par ordre de fréquence décroissant, on décrivait la tumeur primitive au niveau du poumon chez l'homme, du sein chez la femme puis l'estomac et le rein [15]. Or sur la quarantaine de cas publiée ces douze dernières années, si le poumon garde la pôle position, il semblerait que les cancers ORL (thyroide, larynx, oesophage) se placent devant les cancers gynécologiques (utérus, sein), digestifs, et de la prostate (Tableau I).

Ces tumeurs sont cliniquement latentes du fait de leur petite taille et de leur siège le plus souvent périphérique dans le cortex rénal [3]. Lorsqu'elles s'expriment, elles sont le reflet de volumineuses tumeurs mimant le cancer primitif voire un abcès [11] ou un anthrax [4] du rein. L'hématurie microscopique est retrouvée dans 30% des cas [15].

La fonction rénale est rarement altérée sauf en cas de volumineuse tumeur entrainant soit un envahissement bilatéral et une destruction de 50 à 75% du parenchyme rénal soit une invasion vasculaire avec thrombose responsable d'ischémie ou encore une obstruction des tubules distaux ou une pyélonéphrite [13].

Du fait de l'absence de sémiologie spécifique et de la sous estimation de leur fréquence, le diagnostic des métastases rénales est rarement posé en pré-opératoire. La clinique, l'UIV et l'échographie ne sont pas discriminatives. Les signes tomodensitométriques ne sont pas pathognomoniques mais il est admis que les tumeurs secondaires du rein sont de petite taille à contours irréguliers, de densité tissulaire et faiblement rehaussées par l'injection de produit de contraste (Figure 2), le plus souvent bilatérale et sans envahissement de la veine rénale [2,14]. Il semble que l'IRM n'apporte pas d'éléments supplémentaires par rapport au scanner avec injection de produit de contraste.

Figure 2 : Examen tomodensitométrique : tumeur de 3 cm de diamètre à la partie moyenne du rein droit.

Si la malignité d'une tumeur rénale est établie au vu des examens complémentaires, le caractère primaire ou secondaire, primordial dans la décision thérapeutique, reste souvent en suspens. La ponction-biopsie percutanée pourrait être une solution, sur 361 ponctions biopsies de tumeur rénale GATTUSO a diagnostiqué 52% de tumeurs malignes dont 21% étaient des tumeurs secondaires [8]. La principale cause d'échec serait la taille de la tumeur, inférieur ou égal à 3 cm et supérieur à 3 cm, les taux d'échec sont respectivement de 37% et 9% [12].

Les principales complications des biopsies sont l'hémorragie, les pneumothorax et le risque de contamination du trajet. Si les deux premières font l'unanimité, la troisième est la plus controversée. Pour les biopsies de masses abdominales, le risque est de 0,01% et seul 5 cas après biopsie rénale ont été rapportés [5,7]. Il apparait nécessaire d'évaluer la sensibilité et la spécificité de la méthode qui avoisinerait respectivement les 90 et les 100% [5,7] sur de larges séries prospectives afin de définir la place exacte de la ponction biopsie dans ce contexte et plus particulièrement chez les malades aux antécédents de cancer.

Conclusion

Les tumeurs secondaires du rein sont fréquentes mais souvent sous estimées du fait de la pauvreté de leur expression clinique et de leur caractère asynchrone.

Si les explorations radiologiques permettent d'évoquer la nature maligne de la lésion, son caractère secondaire est moins évident.

Le traitement des tumeurs secondaires du rein est celui du cancer primitif. Le traitement chirurgical de la lésion rénale parait décevant du fait que, le plus souvent, elle n'est pas la seule lésion métastatique.

La ponction biopsie percutanée pourrait exclure un cancer primaire permettant d'éviter une chirurgie inutile et une meilleure prise en charge du patient. Des études prospectives sont encore nécessaire afin d'évaluer la sensibilité et la spécificité de la méthode particulièrement chez les patients porteurs de tumeurs secondaires du rein dont le pronostic reste sombre.

Références

1. ABRAMS H.L., SPIRO R., GOLDSTEIN N. : Metastasis in carcinoma : analysis of 1000 autopsied cases. Cancer, 1950, 3: 74-85.

2. BHATT G.M., BERDADINO M.E., GRAHAM S.D. : CT diagnostic of renal metastases. J. Comput. Assist. Tomogr., 1983, 7: 1032-1034.

3. CHASSANE P., PEROL M.B., DOUCET J., EL YACHKOURI Y. : Secondary carcinomas of the kidney. Report of 9 cases and a review of the literature. Ann. Med. Int., 1994, 145 : 103-106.

4. CHEN Y., CHUANG C.K., CHU S.H., LIAO S.K. : Kidney metastasis of lung cancer presenting as renal carboncle. B.J.U. Int., 1999, 83 : 1078.

5. COULANGE C.M., RAMBEAUD J.J. : Cancer du rein de l'adulte . Prog. Urol., 1997, 829-830.

6. DAVODY P.H. : Cancer secondaire du rein à propos de deux observations. J. Urol. (Paris), 1988, 94 : 199-200.

7. DE FROMONT M., CHARAFFE E., UZAN E., ANDRE M., ROSSI D., COULANGE C. : Les biopsies des tumeurs du rein. Prog. Urol., 1997, 7 : 309-910.

8. GATTUSO P., RAMZY I., TRUONG L.D., LANKFORD K.L., GREEN L., KLUSKENS L. : Utilization of fine-needle aspiration in the diagnosis of metastasic tumors to the kidney. Diagn. Cytopathol., 1999, 21 : 35-38.

9. DE KERNION J.B., BELLDEGRUM A. : Metastasic tumors. Campbell's urology, 4th edition, 1097.

10. KLINGER M.E. : Secondary tumors of genito-urinary tract. J. Urol., 1951, 65 : 145-153.

11. de LA TAILLE A., BERTRAND P., LEMAITRE L., RIGOT J.M., MAZEMAN E. : Bilateral secondary renal neoplasm mimicking renal abscesses. Eur. Urol., 1997, 31, 249-250.

12. LECHEVALLIER E., ANDRE M., BARRIOL D., EGHAZARIAN C., DE FROMONT M. : Fine-needle percutaneous biopsy of renal masses with helical CT guidance. Radiology, 2000, 216, 506-510

13. MANNIG E.C., BELENKO M.I., FRAUENHOFFER E.E., AHSAN N.: Acute renal failure secondary to solid tumor renal metastasis : case report and review of literature. Am. J. Kidney Dis., 1996, 27, 284-287.

14. MINICK J.S., BOSNIAK M.A., ROTHLEY M., MEGIBOW A.J., RAGHAVENDRE B.N., SUBRA SUBRAMANY B.R. : Metastatic neoplasm to the kidney studied by computed tomography and sonography. J. Comput. Assist. Tomogr., 1985, 9 : 43-49.

15. WAGGLE D.G., MOORE R.H., MURPHY G.P. : Secondary carcinoma of the kidney. J. Urol., 1975, 114 : 30-32.