Les tumeurs sarcomateuses de prostate : à propos de deux cas

20 janvier 2007

Mots clés : prostate, sarcome, immunohistochimie.
Auteurs : DARGENT F., COLOMBEAU P., PARAF F., DUMAS J.P., PAULHAC P
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 613-616
Les sarcomes de la prostate sont des pathologies très rares et au pronostic redoutable. Leur association est possible avec un adénocarcinome prostatique, et le diagnostic n'est alors révélé que lors de l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire avec l'analyse immunohistochimique qui permet de les caractériser. En raison de leur potentiel rapidement invasif, il est important de pouvoir les déceler précocement, en particulier chez les sujets jeunes. Certains signes cliniques comme une symptomatologie urinaire obstructive chez un homme jeune ou rectale chez un sujet âgé doivent en faire évoquer le diagnostic.
Nous rapportons dans cet article deux cas de sarcomes prostatiques traités chirurgicalement et nous faisons une revue de la littérature concernant cette pathologie.

Le cancer prostatique est fréquent chez l'homme après 50 ans, représenté en grande majorité par l'adénocarcinome prostatique. Sa fréquence atteint 67% de la population masculine au cours de la huitième décennie, avec une incidence de 40/100000 en France.

Les sarcomes de prostate sont des tumeurs rares (0,1 à 0,2% des tumeurs malignes de cette glande), pouvant toucher de nombreux contingents cellulaires et concernant tous les âges de la population, y compris les sujets jeunes [1].

Parmi les plus fréquentes on trouve les tumeurs dérivées de cellules musculaires, à savoir les rhabdomyosarcomes plus souvent retrouvés chez l'enfant et les leiomyosarcomes touchant plutôt l'adulte.

Des associations de différents contingents néoplasiques sont possibles.

L'origine de ces cancers reste incertaine, l'irradiation pelvienne semblant jouer un rôle dans la genèse de certains [2]. Des facteurs génétiques ont également été incriminés, et un lien avec des syndromes myélodysplasiques est évoqué pour certains sarcomes granulocystiques.

Cas cliniques

Cas clinique 1

Monsieur F., 23 ans, a présenté un rhabdomyosarcome de prostate diagnostiqué en juillet 1996 au décours d'un épisode de rétention aigue d'urines. Il a bénéficié dans un premier temps d'une chimiothérapie qui a entraïné une stabilisation de la lésion. Puis, devant une reprise évolutive au bout de 3 mois, une radiothérapie a été instaurée, complétée par une chimiothérapie de rattrapage. Malgré cela aucune réponse satisfaisante n'a été obtenue.

En juin 1997 monsieur F. a été admis dans le service d'urologie du CHU de Limoges et une indication chirurgicale a été posée. Une prostatectomie radicale associée à une hémicystectomie trigonale avec réimplantation urétéro-vésicale bilatérale fut réalisée devant le refus du patient à être porteur d'une stomie.

L'anatomopathologie a diagnostiqué un rhabdomyosarcome embryonnaire de haut grade et les marges chirurgicales étaient positives (Figure 1).

En août 1997 monsieur F. fut ré hospitalisé pour une anurie associée à une reprise évolutive de sa pathologie confirmée par un TDM pelvien qui montrait une ostéolyse du sacrum adjacente à un processus expansif de 4 x 2 x 1 cm. Il décéda un mois plus tard.

Figure 1 : Pièce de prostatectomie radicale. Rhabdomyosarcome embryonnaire avec zones de nécrose tumorale.

L'examen anatomopathologique de la tumeur prostatique montrait plusieurs aspects. Elle infiltrait l'ensemble des lobes droit et gauche, la section urétrale, les vésicules séminales et la muqueuse vésicale. L'infiltration tumorale était visible au niveau de la sous-muqueuse ainsi que dans les tissus graisseux adventitiels. Il existait des zones de nécrose. On trouvait une prolifération peu différenciée de cellules de petite taille, parfois fusiformes, qui prenaient un regroupement fasciculé. Elles possédaient des noyaux allongés ou alors très atypiques, hyperchromatiques et très irréguliers. Les mitoses étaient peu nombreuses. D'autre part la tumeur présentait des zones de différenciation musculaire. Les cellules avaient alors un cytoplasme rubané, éosinophile, dont les prolongements présentaient volontiers des points de cassure. D'autres cellules apparaissaient plus arrondies (Figure 2).

Figure 2 : Rhabdomyosarcome embryonnaire. Zone peu différenciée (HES x 400).

L'étude immunohistochimique montra une réactivité positive sur les cellules tumorales pour la cyto-kératine KL1, pour HHF35, pour la vimentine, pour l'actine ainsi que pour la desmine, la myoglobine et la myosine.

Cas clinique 2

Monsieur L., 68 ans, a été hospitalisé en urologie en septembre 2000 pour une hypertrophie bénigne de la prostate.

Ses seuls antécédents connus étaient un diabète bien équilibré, une surcharge pondérale et une insuffisance veineuse.

Cliniquement les seuls symptômes urinaires étaient alors une pollakiurie nocturne à 3 fois/nuit et une dysurie modérée. Il n'y avait ni impériosité, ni hématurie. En outre monsieur L. se plaignait d'une symptomatologie rectale à type de ténesme et de gène lors de l'exonération, sans rectorragie.

Le toucher rectal objectivait une prostate très dure, indolore, estimée à plus de 60 grammes.

Il n'y avait pas de retentissement clinique ni radiologique sur le haut appareil.

Le dosage du PSA effectué alors était à 2.66ng/l (N< 4,0 ng/ml).

Des biopsies de prostate furent donc réalisées, révélant une prolifération cellulaire atypique avec différenciation musculaire. L'immunomarquage par la myoglobine confirma qu'il s'agissait d'un sarcome de type musculaire.

Le bilan d'extension locorégional réalisé en novembre mit en évidence une tumeur prostatique hétérogène, sans infiltration des organes de voisinage mais comprimant le rectum et adhérente à la vessie (Figure 3). Le reste du bilan général s'avéra négatif.

Figure 3 : Tomodensitométrie pelvienne. Processus tumoral expansif comprimant le rectum.

A ce moment des douleurs périnéales sont apparues, majorées en position assise.

Une indication chirurgicale fut posée dans un but curatif.

Monsieur L. subit une pelvectomie totale (cystoprostatectomie plus amputation abdomino-périnéale) associée à une dérivation urinaire par urétérostomie et à une colostomie.

L'anatomopathologie définitive de la pièce révéla un adénocarcinome de score 8 de Gleason avec infiltration tumorale péri nerveuse et envahissement de la graisse péri prostatique, associée à une composante leiomyosarcomateuse de grade 1.

Après concertation multidisciplinaire, une radiothérapie complémentaire fut décidée, visant le contingent adénocarcinomateux puisque le leiomyosarcome de bas grade ne nécessitait pas de traitement complémentaire. Monsieur L. reçut donc 45 Gy au niveau du pelvis et 60 Gy au niveau de la loge prostatique à partir de mars à mai 2001.

La suite de sa prise en charge urologique a consisté en une surveillance par scanner qui ne montra pas de récidive locorégionale ou de localisation secondaire.

Monsieur L. décéda début 2002 dans les suites d'une intervention orthopédique pour fracture du col fémoral.

L'examen de la pièce de cystoprostatectomie de monsieur L. a montré un adénocarcinome prostatique localisé sur la hauteur des deux lobes prostatiques dans la zone périphérique. Il était constitué de petites glandes infiltrantes (grade 3), de massifs cribriformes (grade 3) et de massifs tumoraux pleins creusés de nécrose centrale (grade 5). Vers la partie inférieure, cette tumeur s'accompagnait d'une composante sarcomateuse constituée de cellules fusiformes, de cellules ovalaires de grande taille à noyaux volumineux et irréguliers parfois multilobés. Les mitoses et la nécrose tumorale étaient rares.

L'étude immunohistochimique de la composante sarcomateuse montra un marquage cytoplasmique des cellules tumorales avec l'anti-vimentine, ainsi qu'un marquage de faible intensité de quelques cellules tumorales avec l'anti-actine muscle lisse, l'anti-actine musculaire globale et l'anti-myoglobine.

Cet aspect était compatible avec un leiomyosarcome de grade 1.

Les cellules tumorales de la composante adénocarcinomateuse étaient marquées par la cytokératine KL1, l'antigène de membrane épithéliale, le PSA et le PAP.

Discussion

Ces deux observations nous amènent à considérer deux pathologies survenant dans des contextes très différents, regroupées sous le terme de sarcomes de prostate et qui représentent 0,1 à 0,2% de toutes les néoplasies prostatiques. Le terrain, la symptomatologie, le traitement et le pronostic sont dans chaque cas spécifiques du contingent cellulaire concerné.

Le rhabdomyosarcome se rencontre essentiellement chez l'enfant pendant la première décade avec un pic entre la naissance et 6 ans ou chez l'adulte jeune.

Cinq pour cent d'entre eux concernent la vessie ou la prostate, la vessie étant le site le plus habituel des rhabdomyosarcomes de l'enfant. Ils représentent le type histologique le plus fréquent des sarcomes de prostate (30 à 40%). La forme embryonnaire est la plus souvent retrouvée (2/3) mais des formes botryoides, alvéolaires ou polymorphes peuvent aussi se voir et sont de plus mauvais pronostic. La microscopie électronique ainsi que les méthodes immunohistochimiques peuvent aider à les différencier. Du fait d'un envahissement locorégional rapide, l'origine prostatique de la tumeur est souvent difficile à préciser.

Chez l'enfant ces tumeurs peuvent poser des problèmes de diagnostic histologique différentiel avec les lymphomes, les leucémies aigues lymphoblastiques ou myéloblastiques, les tumeurs neuroectodermiques (PNET) caractérisées par une translocation spécifique t(11;22)(q24;q12) et une forte positivité des anticorps anti-CD99 [4], les sarcomes d'Ewing ou les neuroblastomes.

Les symptômes de découverte incluent hématurie, dysurie et incontinence. La cystoscopie peut retrouver une tumeur infiltrante, nodulaire ou polypoide, de surface brillante gris blanc et gélatineuse avec des zones hémorragiques [3].

En immunohistochimie les rhabdomyosarcomes montrent une positivité pour les marqueurs de différenciation musculaire.

La stratégie thérapeutique de ces tumeurs repose généralement sur une poly chimiothérapie première incluant vincristine, actinomycine D, cyclophosphamide, adriamycine et plus récemment étoposide et ifosfamide qui permet une diminution du volume tumoral. Un geste chirurgical agressif d'exérèse de la tumeur résiduelle peut ensuite être réalisé, consistant en une cystoprostatectomie avec dérivation urinaire, éventuellement complété par une radiothérapie Cette association permet d'être curatif dans de nombreux cas, comme dans l'étude de Filipas qui rapporte 17 patients sans récidive sur 22 patients présentant un rhabdomyosarcome avec un suivi moyen de 8,6 ans [6]. En fonction du stade de la maladie, cette association permet d'obtenir une survie à 5 ans de 47% à 93% [7].

La deuxième situation concerne des sujets de 40 à 70 ans avec une moyenne à 58 ans [8]. Le type histologique le plus souvent rencontré est le leiomyosarcome qui représente un quart de tous les sarcomes de prostate. Comme chez monsieur L., son association avec un adénocarcinome de prostate est possible et c'est alors le contingent sarcomateux qui détermine le pronostic de la maladie en raison de sa rapidité d'évolution qui est tout de même plus lente que celle du rhabdomyosarcome de l'enfant.

Cliniquement le leiomyosarcome se présente typiquement au toucher rectal comme une masse prostatique régulière, lobulée, de grande taille, de consistance ferme et élastique, contrairement à l'induration ferme et pierreuse de l'adénocarcinome, et dont le sillon médian est conservé. Cet aspect peut faire discuter, selon le contexte, un abcès prostatique ou une prostatite, ou encore une hyperplasie glandulaire bénigne dont la consistance est comparable. Un syndrome obstructif du bas appareil urinaire ou, plus rarement, une hématurie, des douleurs pelviennes ou une symptomatologie rectale en sont les signes révélateurs classiques.

Les deux autres diagnostics différentiels à évoquer dans ce contexte sont le lymphome primitif ou secondaire, très rare (13 cas ont été rapportés et de pronostic très sévère, et le carcinome indifférencié, souvent associé à un adénocarcinome typique.

Dans l'observation de monsieur L., on note une discordance entre les symptômes rectaux précoces qui peuvent être liés au contingent sarcomateux et la palpation rectale évoquant un adénocarcinome avec toutefois un taux de PSA normal. Ceci peut s'expliquer par la lenteur d'évolution du carcinome de manière asymptomatique, subitement révélé par l'apparition d'une prolifération sarcomateuse symptomatique. Zenklusen [10] a rapporté un cas de sarcome de prostate révélé par des douleurs à l'exonération et une constipation. Le toucher rectal montrait une prostate nodulaire, indurée et irrégulière et les biopsies ont diagnostiqué un sarcome indifférencié. L'analyse de la pièce de cystoprostatectomie a permis de révéler un contingent chondrosarcomateux associé à un adénocarcinome bien différencié.

Le bilan d'extension d'une telle tumeur n'a pas de spécificité. Les examens d'imagerie habituels sont contributifs (échographie, scintigraphie, scanner). Notons tout de même que l'IRM peut apporter une aide précieuse au bilan d'extension local afin de préciser les rapports de la tumeur avec les organes avoisinants [9].

L'examen anatomopathologique est bien entendu déterminant dans le diagnostic des tumeurs prostatiques et l'apport de l'immunohistochimie permet de caractériser celles-ci. Concernant les leiomyosarcomes, Cheville rapporte une étude de 18 cas montrant une immunoréactivité des cellules tumorales de 100% à la vimentine, 63% à l'actine, 20% à la desmine et 27% à la cytokératine [11]. Zenklusen a également montré une réactivité des cellules tumorales sarcomateuses à la vimentine à propos d'un cas de carcinosarcome, résultat également retrouvé à propos de deux cas de carcinosarcome de prostate publiés [10]. Nazeer a publié un cas de carcinosarcome de prostate avec une positivité à la vimentine, la desmine et l'actine musculaire spécifique réduite au contingent sarcomateux, sans réactivité du contingent glandulaire [12]. Enfin Gaudin a mis en évidence des positivités immunohistochimiques de sarcomes prostatiques pour la vimentine dans 9 cas sur 9 et pour les CD34 dans 8 cas sur 8 [13].

Le traitement du léiomyosarcome n'est pas codifié. Il inclut la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie en fonction de l'age, de l'état général du patient et du bilan d'extension de la tumeur. La chirurgie consiste en général en une pelvectomie avec exérèse vésico-prostatique et rectale associée à une dérivation urinaire et digestive ce qui est très contraignant pour la qualité de vie des patients.

Quinlan a décrit un cas de chirurgie pour sarcome de prostate par prostatectomie radicale avec hémicystectomie et reconstruction d'une néovessie avec la partie restante afin de préserver la continence, ainsi que conservation des bandelettes neurovasculaires du coté opposé à la lésion. Le patient avait ensuite une capacité vésicale satisfaisante avec des sensations normales et des érections conservées [14].

La chimiothérapie, qui a sa place dans le traitement des rhabdomyosarcomes de l'enfant, se montre décevante dans celui des léiomyosarcomes de l'adulte. Elle est surtout indiquée en cas de grade élevé. En revanche ceux-ci sont les plus radiosensibles des sarcomes et la radiothérapie peut donc être dans certains cas une alternative à la chirurgie.

Malgré tout le pronostic de ses cancers reste très réservé et, même s'il est meilleur chez les adultes que chez les enfants, la survie à trois ans est autour de 10%.

Conclusion

Les tumeurs sarcomateuses de prostate sont très rares. Il faut malgré tout savoir y penser en particulier devant l'existence d'une symptomatologie rectale chez un sujet âgé ou devant l'apparition de signes urinaires obstructifs rapides chez un sujet jeune. Le diagnostic anatomopathologique complété par une étude immunohistochimique est alors indispensable pour la classification de ces tumeurs. Leur prise en charge thérapeutique n'est pas codifiée à l'heure actuelle et leur pronostic reste très sombre.

Références

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