Les tumeurs du psoas

26 mars 2003

Mots clés : Psoas, Tumeur, fibrome, rétropéritoine.
Auteurs : EL MANSARI O., AMEUR A., LEZREK M., MENFAA M., BEDDOUCH A.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1288-1290
Les auteurs rapportent un cas de tumeur bénigne du psoas survenant chez un patient de 36 ans chez qui le diagnostic a été posé par le scanner abdominal et l'intervention a consisté en une tumorectomie par voie extrapéritonéale. Les auteurs insistent sur la rareté des tumeurs du psoas qui restent pour la plupart malignes, sur l'intérêt du scanner et de la biopsie per-cutanée.
Le traitement doit s'intégrer dans une approche multidisciplinaire où la chirurgie occupe une place prépondérante et doit obéir aux règles de traitement des tumeurs des parties molles.

Les lésions du muscle psoas peuvent être d'ordre infectieux, hémorragique ou tumoral. Le développement d'une tumeur au niveau de ce muscle est un événement très rare [8, 10]. Il est le plus souvent dû à l'extension d'une lésion de voisinage qu'à une tumeur primitive [12]. Nous décrivons, à la lumière d'une observation d'un fibrome du psoas et d'une revue de littérature, les caractéristiques cliniques et radiologiques de ces tumeurs.

Observation

B.A., âgé de 36 ans, sans antécédents notables, a été admis en février 1994 pour des douleurs lombaires droites évoluant dans un contexte d'altération de l'état général. L'examen clinique avait montré une tension artérielle à 10/06 mm Hg chez ce patient apyrétique, avec un examen abdominal et neurologique normal par ailleurs. Les examens biologiques montraient un taux de globules blancs à 7000/mm3, une créatinine à 8 mg/l et une glycémie à 0,90 g/l. L'abdomen sans préparation ne montrait pas de calcifications et l'échographie abdominale avait montré une masse latéro-vertébrale droite refoulant le rein droit vers l'extérieur (Figure 1).

Figure 1 : Echographie : masse latéro-vertébrale droite

La tomodensitométrie abdominale (Figures 2 et 3) avait objectivé une formation tissulaire isodense arrondie de 5 cm de diamètre située en plein parenchyme du muscle psoas droit.

Figure 2 : Tomodensitométrie abdominale : masse du psoas.
Figure 3 : Tomodensitométrie abdominale : fonction tissulaire homogène.

Une biopsie échoguidée de la tumeur n'avait pas ramené de tissu tumoral. L'intervention menée par une lombotomie avait découvert une tumeur encapsulée, bien limitée de 5 cm de grand diamètre incluse dans le muscle psoas. Une tumorectomie complète était réalisée. A la coupe, la tumeur présentait un aspect blanchâtre fasciculé, de consistance ferme. A l'examen microscopique, on avait trouvé une prolifération de cellules fibroblastiques fusiformes sans anomalies cytologiques agencées en faisceaux dissociés par l'oedème et du tissu conjonctif comportant des petits capillaires, concluant à un fibrome. L'évolution a été bonne avec un recul de 4 ans.

Discussion

GÉNÉRALITÉS

Les tumeurs rétropéritonéales (TRP) sont rares (moins de 1% de toutes les tumeurs [7]. Les tumeurs du psoas sont encore plus rares [8, 10]. Le tumeurs primitives d'entre elles dérivent de la fibre musculaire striée ou des autres éléments du muscle. Le fascia rétropéritonéal ne constitue pas une barrière à l'extension tumorale, ce qui explique l'évolution extensive des tumeurs du psoas [2]. Les tumeurs bénignes primitives sont très rares. En se référant à la base de données Medline, aucun cas de fibrome du psoas n'a été décrit. Par contre, dans le rapport du 83ème congrès de l'Association Française de Chirurgie (AFC) sur les TRP publié en 1981, il est rapporté 14 cas de fibrome sur les 683 observations des membres de l'AFC [1]. Les tumeurs primitives malignes peuvent être typiquement un liposarcome, un fibrosarcome, un léiomyosarcome ou un hémangiopéricytome [2, 3]. Les tumeurs malignes les plus fréquentes sont métastatiques d'un néoplasme testiculaire, rénal, vésical ou prostatique. L'extension directe d'un cancer colorectal, gynécologique ou urologique est également possible de même que les lymphomes ou les tumeurs des tissus mous notamment d'origine nerveuse [10]. Les critères de malignité peuvent être des antécédents de néoplasie ou l'association à des adénopathies rétro-péritonéales, des contours irréguliers ou une destruction osseuse. Mais ces critères sont retrouvés également en cas d'abcès ou d'hématome [12].

DIAGNOSTIC

Clinique

La tumeur peut être silencieuse et sa découverte peut être fortuite [8], elle peut être révélée par des douleurs lombaires et surtout crurales, une hyperesthésie de la face antérieure de la cuisse, une amyotrophie du quadriceps, un psoitis ou une altération de l'état général [8].

Paraclinique

Le diagnostic est essentiellement posé par l'imagerie, non pas tant la radiographie sans préparation qui peut montrer une opacité déformant l'ombre du psoas ou l'échotomographie dont l'intérêt est indéniable, mais surtout la tomodensitométrie (TDM). Celle-ci montre directement la déformation du psoas par le processus tumoral qui élargit son image [4, 8]. Elle permet de préciser ses limites, de la distinguer des autres tumeurs rétropéritonéales qui peuvent envahir le muscle, de montrer les destructions osseuses et les adénopathies rétropéritonéales [4], les limites irrégulières et des zones de faible densité qui pourraient représenter de la nécrose [2]. Le diagnostic tissulaire serait possible dans certains cas. Une masse hétérogène avec des zones kystiques et nécrotiques pourrait faire évoquer un léiomyosarcome [9], dans 2 observations de neurofibrome [6], le scanner a suspecté un processus tumoral des racines nerveuses, des calcifications ont été observées dans un cas d'histocytofibrome, enfin la présence de tissu de faible densité pourrait faire évoquer un liposarcome [6]. L'apport de l'imagerie par résonance magnétique dans le diagnostic des tumeurs du psoas est limité, ses résultats étant non spécifiques [4]. Le diagnostic scannographique de tumeur du psoas peut être difficile avec un abcès ou un hématome [4, 8] et l'aspiration ou la biopsie percutanée pourrait confirmer le diagnostic [2, 3, 4, 10]. La biopsie devrait se faire par un abord rétropéritonéal pour éviter la dissémination péritonéale [10]. Elle n'a pas été concluante dans notre cas. En cas de difficultés à poser le diagnostic de tumeur d psoas à l'imagerie, la confrontation au contexte clinique devrait aider à redresser le diagnostic.

TRAITEMENT

Le traitement chirurgical est la pierre angulaire du traitement des tumeurs du psoas. La voie d'abord est classiquement la médiane transpéritonéale [8], mais d'autres ont été utilisées, la voie abdomino-inguinale transpéritonéale [10] ou encore la voie extrapéritonéale. Cette dernière a l'avantage d'éviter la dissémination de la cavité péritonéale et est préférée par de nombreux auteurs [5, 10] comme nous d'ailleurs.

Pour les tumeurs bénignes, la tumorectomie passant dans le plan de clivage qui sépare la tumeur des fibres musculaires devrait être suffisante comme chez notre patient. L'intérêt de l'examen anatomo-pathologique extemporané est difficile à interpréter et ne permet pas toujours de connaïtre avec précision la nature et le grade de la tumeur [8]. Si la tumeur est maligne et non chimiosensible, la chirurgie reste la seule option thérapeutique car la radiothérapie se heurte au problème de protection des viscères à ce niveau [10]. L'exérèse doit être large de type carcinologique, c'est-à-dire emportant en bloc tout le compartiment musculo-aponévrotique, y compris les tendons d'origine et de terminaison du muscle [8] au prix de séquelles fonctionnelles à type de perte de flexion de la cuisse et de l'extension du genou et une amyotrophie du quadriceps avec instabilité du genou [8]. Si la tumeur n'est pas résécable, une chirurgie de réduction tumorale pourrait se discuter en cas de symptômes sévères difficiles à contrôler par un traitement conservateur. Dans ces mêmes conditions, la radiothérapie et la chimiothérapie pourraient être proposées [10]. Par ailleurs, ces deux modalités de traitement adjuvant pourraient faciliter le geste chirurgical, rendant possible l'exérèse de tumeurs initialement considérées non résécables [5, 11].

Les récidives peuvent succéder à des résections considérées comme complètes. Ce cas de figure représente 80% des premières récidives, dans l'enquête de l'Association Française de Chirurgie sur les TRP [1]. Elles peuvent se manifester sur le mode malin alors qu'initialement la tumeur a été jugée bénigne, ce qui prouve aussi bien le potentiel de transformation maligne inhérent à la plupart des TRP que les infidélités du premier examen histologique [1].

Conclusion

La rareté des tumeurs du muscle psoas et leur situation profonde en font une entité anatomo-clinique particulière dont le diagnostic est basé sur la TDM et la biopsie per-cutanée. Leur traitement obéit aux règles de prise en charge des tumeurs des parties molles qui doit être multidisciplinaire mais basée sur la chirurgie. Leur pronostic dépend essentiellement de leur nature histologique et de leur degré d'invasion des tissus avoisinants.

Références

1. BORIES-AZEAU A.GUIVARC'H M. Les tumeurs rétropéritonéales, primitives. Paris, Masson, 1981. Rapport du 85ème Rapport de l'AFC.

2. FELDBERG M.A.M., KOEHLER P.R., VAN WAES P.F.G.M. Psoas compartment disease studied by computed tomography. Analysis of 50 cases and subject review. Radiology, 1983, 148, 505-512.

3. KENNEY J.B., WIDDOWSON D.J., CART A.T., WILLIAMS C.E. Malignant involvement of the iliopsoas muscle : CT appearances. Eur. J. Radiol., 1990, 10, 183-187.

4. MUTTARAK M., PEH W.C.G. CT of unusual iliopsoas compartment lesions. Radiographics, 2000, 20, S53-S56.

5. NATHANSON S.D., SONNINO R. An anatomic approach to tumors of the psoas major muscle. Surgery, 1987, 101, 763-766.

6. NINO MURCIA M., WECHSLER R.J., BRENNAN R.E. Computed tomography of the iliopsoas muscle. Skeletal Radiol., 1983, 10, 107-112.

7. PACK G.T., TABAH E.J. Primary retroperitoneal tumors : a study of 120 cases. Surg. Gynecol. Obstet., 1954, 99, 209-230, 313-341.

8. PELISSIER E., BOSSET J.F., CARBILLET J.P., MAINGON P., GONZALES R., BECKER M.C., BITTARD H., MANTION G. Les tumeurs du muscle psoas : une entité anatomo-clinique. Trois observations et revue de la littérature. Chirurgie, 1988, 114, 319-326.

9. ROSSI D., DELPERO J.R., JACQUEMIER J., RESBEUT M., VIENS P. Tumeurs rétropéritonéales primitives. Editions techniques - Encyclo. Méd. Chir. (Paris, France). Néphrologie-Urologie, 18-083-A-10, Cancérologie, 60-18-250A-10, 1993, 10 p.

10. SPILLANE A.J., THOMAS J.M. Surgical aspects of iliopsoas compartment tumours. Eur. J. Surg. Oncol., 1999, 25, 389-391.

11. STORM F.K., EILBER F.R., MIRRA J., MORTON D.L. Retroperitoneal sarcomas : a reappraisal of treatment. J. Surg. Oncol., 1981, 17, 1-7.

12. TORRES G.M., CERNKGLIARO J.G., ABBITT P.L., MERGO P.J., HELLEIN V.F., FERNANDEZ S., ROS P.R. Iliopsoas compartment: normal anatomy and pathologic processes. Radiographics, 1995, 15, 1285-1297.