Les troubles vésico-sphinctériens du syndrome de Wolfram. Analyse clinique et urodynamique à partir de 6 observations

25 mars 2020

Auteurs : C. Leroux, M. Grasland, N. Turmel, F. Le Breton, C. Chesnel, C. Hentzen, G. Amarenco
Référence : Prog Urol, 2020, 4, 30, 205-208

Le syndrome de Wolfram est un trouble neurodégénératif rare, caractérisé par un diabète sucré, une atrophie du nerf optique, un diabète insipide, une déficience auditive, une atteinte du tronc cérébral et généralement un dysfonctionnement de la vessie et des intestins.

Objectif

Nous rapportons ici 6 nouveaux cas de troubles urinaires observés au cours de cette maladie orpheline.

Résultats

Tous les patients avaient une rétention d’urine, accompagnée d’une hyperactivité vésicale. Le bilan urodynamique retrouvait une hyperactivité du détrusor dans 3 cas. Cinq patients sur 6 réalisaient des autosondages urinaires et étaient traités par anticholinergiques ou injection intradétrusorienne de toxine botulique. Le suivi à 5 ans retrouve une altération du haut appareil et une insuffisance rénale 3/6.

Conclusion

L’atteinte vésicale est fréquente au cours du syndrome de Wolfram, essentiellement caractérisée par une hyperactivité vésicale et une rétention d’urine. Le risque uro-néphrologique est majeur, imposant un suivi régulier de ces patients.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Décrit en 1938, le syndrome éponyme de Wolfram est une maladie rare, autosomique récessive, caractérisée par l'apparition d'un diabète sucré dans l'enfance, d'une atrophie optique bilatérale sévère associé à un diabète insipide et une surdité (DIDMOAD Syndrome) [1]. Cette maladie est due à des mutations du gène codant la Wolframine (protéine membranaire de 890 acides aminés) et localisée en 4p16.1. D'autres manifestations ont été décrites, dont des troubles urologiques (urétéro hydronéphrose) et mictionnels (dysurie ou syndrome d'hyperactivité vésicale). Chez ces patients, l'espérance de vie est très impactée par les complications neurologiques (atteinte tronc cérébral), mais également par l'atteinte des voies urinaires [2, 3]. Ces symptômes urinaires, présents chez 60 à 90 % des patients, entraînent une diminution de la qualité de vie [4] et impactent donc le pronostic vital.


Nous présentons ici, 6 observations de syndrome de Wolfram avec troubles urinaires. Les données cliniques et urodynamiques des patients au décours de leur évaluation initiale et après un suivi de 5 ans sont décrites.


Matériel et méthodes


La base de données d'un service universitaire de neuro-urologie a été consultée. L'interrogation portait de 1990 à 2019. Les mots clés utilisés étaient : « Wolfram », « syndrome de Wolfram », « urodynamique ». Toutes les fiches correspondantes à ces critères ont été retenues et les dossiers cliniques et urodynamique des patients analysés. N'étaient retenu pour l'analyse finale, uniquement les patients ayant eu un bilan clinique complet dans le service, un bilan urodynamique initial et un suivi à 5 ans d'évolution. Etaient exclus les patients ne s'étant présentés qu'en consultation ou simplement adressés pour un bilan neurophysiologique périnéal ou une manométrie anorectale.


Résultats


Suivant les critères retenus, six patients avec troubles mictionnels apparus dans le cadre d'une maladie de Wolfram ont été inclus.


Parmi ces 6 patients, on retrouve 3 femmes et 3 hommes avec un âge moyen lors de la première consultation de 31 ans (sd 15,07). Sur le plan général, les principales atteintes secondaires au syndrome de Wolfram étaient caractérisées par une cécité et un diabète insipide chez 100 % des patients (6/6 patients), un diabète sucré chez 4 patients (67 %) et une complication neurologique pour la moitié des patients, avec atteinte du tronc cérébral. Les caractéristiques cliniques et urodynamiques, lors de l'évaluation initiale, sont décrites dans le Tableau 1.


Tous les patients rapportaient ainsi une dysurie associée à un syndrome clinique d'hyperactivité vésicale. Une femme présentait en sus une incontinence urinaire à l'effort. 50 % des patients se plaignaient d'infections urinaires à répétition. Un seul avait sur l'urétrocystographie rétrograde avec clichés per-mictionnel un reflux vésico-rénal.


Concernant les données cystomanométriques, 3 patients sur 6 avaient une hyperactivité détrusorienne chaque fois associée à une dyssynergie vésico-sphinctérienne témoignant d'une neuro-vessie centrale.


Les caractéristiques cliniques et urodynamiques, après un suivi de 5 ans, sont présentées dans le Tableau 2 ainsi que les traitements mis en place à visée vésico sphinctérienne (Tableau 2). En raison d'une rétention urinaire chronique spontanée ou chimiquement induite (injection de toxine botulinique), tous les patients sauf un, sous cathéter sus pubien, réalisaient des autosondages intermittents (ASI). Deux étaient sous anticholinergiques pour stabiliser l'hyperactivité vésicale et l'hyperactivité détrusorienne et un autre bénéficiait d'injections de toxine botulinique intra détrusorienne. À 5 ans de suivi, on observe une dégradation du haut appareil avec 3 dilatations et 1 insuffisance rénale corroborant ainsi le pronostic défavorable sur le plan uro-néphrologique de ces patients.


Discussion


L'atteinte urinaire dans le syndrome de Wolfram est fréquente et principalement caractérisée par une dysurie, systématique, avec une rétention d'urine (100 % des patients), pouvant être associée à une hyperactivité vésicale clinique (83 %). Ces données sont similaires avec celles décrites par Ribière et al. [4], colligées à partir d'une série de cas de 22 patients, pour lesquels il était retrouvé une dysurie chez 50 % des patients et une hyperactivité vésicale clinique (HAV) chez 56 % (10/18 patients). À noter que la différence de pourcentage d'hyperactivité/dysurie peut être expliquée par un âge moyen des patients plus faible que dans notre série (24,5 ans [17,5-35,5]) et par le mode d'évaluation, puisque réalisé à partir d'un questionnaire, dans la série de Rivière. Dans notre étude en revanche, l'évaluation se faisait par interrogatoire libre et standardisé, débimétrie et mesure du résidu post mictionnel. Dans la littérature, les principales études retrouvées, portaient sur des séries pédiatriques. Les principales études, menées par Wragg et al. [5] et Rove et al. en 2018 [6], mettaient respectivement en évidence 66 % (24/38 patients) et 54 % (19/35 patients) de patients dysuriques.


Cette différence de pourcentage peut encore une fois s'expliquer par l'âge lors de la première consultation (plus âgée dans notre série que dans les séries pédiatriques) mais surtout par le mode de recrutement des patients, puisque dans notre étude, ces derniers étaient spécifiquement adressés pour des troubles urinaires, à l'inverse des autres travaux qui évaluent la prévalence des troubles urinaires dans une population globale de sujets atteints de syndrome de Wolfram.


En revanche, il n'a pas été retrouvé de série de cas décrivant une atteinte urodynamique à l'âge adulte avec un suivi sur plusieurs années. Malgré un effectif faible, secondaire à la rareté de cette pathologie [2, 7], nous avons retrouvé une modification des critères urodynamiques au cours de l'évolution à 5 ans. De la même marnière, il semble exister un risque de complications infectieuses ou uronéphrologiques au cours de l'évolution, pouvant s'expliquer par la composante neurologique périphérique et centrale en lien avec le syndrome de Wolfram. En effet, la dysurie présentée par ces patients résulte de 2 principaux mécanismes, à savoir une dyssynergie vésicosphinctérienne suggérant un dysfonctionnement suprasacré et infrapontin, ou bien d'une hypoactivité-hypocontractilité détrusorienne évocatrice d'un dysfonctionnement de type neuro-périphérique pouvant s'intégrer dans la neuropathie végétative d'un diabète insulinodépendant très fréquemment associé.


Cette atteinte pontique, est par ailleurs responsable de potentielles décompensation respiratoire centrale, principal facteur de risque de décès (33 %) (3/9 patients) [2, 7]. Les atteintes urologiques représentant une cause importante de complications avec dans la série de cas de Barett et al., deux causes de décès sur les 9 cas rapportés (22 %) [2].


L'atteinte périphérique, précédemment décrite, secondaire au diabète, peut elle, expliquer la discordance sur la fréquence retrouvée de dysurie dans notre série, puisque réalisée à l'âge adulte, avec un âge moyen de 31 ans. En effet, au fil de l'évolution, le diabète entraîne des troubles urinaires prédominant sur le versant hypocontractilité détrusorienne après plusieurs années d'évolution [8].


Dans notre étude, sur les 5 patients ayant bénéficié d'un bilan urodynamique de contrôle au cours des 5 années de suivi, il a été noté une modification du statut urodynamique chez 3 de ces patients (2 patients étant devenus hyperactif et un hypoactif). Dans la littérature, une seule étude urodynamique de 9 patients pédiatriques a été retrouvée [9]. Les principaux résultats étaient une « large atonic bladder » correspondant vraisemblablement à une hypocontractilité détrusorienne (5/9 patients) et 3 patients (33 %) avaient un trouble de la compliance ou une capacité cystomanométrique limitée. En revanche, il n'existe pas de données d'évolutivité sur ces critères urodynamiques. Au cours de cette même étude une hydronéphrose était notée chez 8 des 9 patients inclus. Nous retrouvons aussi dans notre série ce type d'altération du haut appareil.


Les modifications constatées au cours du suivi à 5 ans, suggèrent la nécessité d'assurer un suivi au long cours de ces patients, d'autant plus qu'il existe des risques de complications infectieuses ou morphologiques (dilatation pyélocalicielles ou reflux vésico urétéral). Ce risque de survenue de complications uronéphrologiques doit faire mettre en place une thérapeutique adaptée tant sur le versant rétention (au mieux par autosondages intermittents), que sur l'hyperactivité détrusorienne (anticholinergiques ou injections intra détrusoriennes de toxine botulinique [10]), en raison des risques de ces vessies neurologiques.


Il est à noter que le déficit multi-sensoriel de ces patients avec notamment une cécité fréquente et des troubles sensitifs distaux, peut limiter les choix de stratégies thérapeutiques (injection de toxine botulique) en raison de la difficulté à l'apprentissage et à la réalisation des autosondages urinaires.


Conclusion


Les troubles urinaires du syndrome de Wolfram sont caractérisés par une rétention urinaire (100 % des cas) associée à une hyperactivité vésicale clinique (80 %). L'évaluation urodynamique retrouve à la phase initiale une hyperactivité détrusorienne (50 % des cas). Le risque uro-néphrologique important même à court terme impose un suivi rigoureux de ces patients.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et urodynamiques initiales de 6 patients atteints d'un syndrome de Wolfram.
Patient  Âge (années)  Sexe  Symptômes cliniques  Caractéristiques urodynamiques  Complications uronéphrologiques 
Cas 1  18  Homme  HAV+dysurie  HAD+DVS  Aucune 
Cas 2  29  Homme  Dysurie+nycturie  Détrusor stable  Reflux vésico urétéral 
Cas 3  23  Femme  HAV+Dysurie+Incontinence urinaire à l'effort  HAD+DVS  Infection urinaire 
Cas 4  38  Homme  HAV+dysurie+nycturie  Détrusor stable  Aucune 
Cas 5  58  Femme  HAV+dysurie  Détrusor stable  Infection urinaire 
Cas 6  20  Femme  HAV+dysurie+incontinence urinaire à l'effort  HAD+DVS  Infection urinaire 



Légende :
HAV : hyperactivité vésicale clinique ; HAD : hyperactivité détrusorienne ; DVS : dyssynergie vésico sphinctérienne.



Tableau 2 - Caractéristiques cliniques et urodynamiques après 5 ans d'évolution de 6 patients atteints d'un syndrome de Wolfram.
Patient  Symptômes cliniques  Caractéristiques urodynamiques  Traitement  Complications uronéphrologiques 
Cas 1  HAV+dysurie  HAD+DVS  Cathéter sus pubien  Insuffisance rénale et dilatation pyélocalicielle 
Cas 2  Dysurie+nycturie  Hypocontractilité  Autosondages intermittents  Dilatation pyélocalicielle sans reflux vésico urétéral 
Cas 3  Non disponible  Non disponible  Non disponible  Non disponible 
Cas 4  HAV+dysurie+nycturie  HAD  Autosondages intermittents+anticholinergiques  Ectasie pyélique bilatérale 
Cas 5  HAV+dysurie  HAD  Toxine détrusor+anticholinergiques+autosondages intermittents  Infection urinaire 
Cas 6  Non disponible  Non disponible  Non disponible  Non disponible 



Légende :
HAD : hyperactivité du détrusor ; DVS : dyssynergie vésico-sphinctérienne ; HAV : hyperactivité vésicale.


Références



Wolfram D.J., Wagener H.P. Diabetes mellitus and simple optic atrophy among siblings: report of four cases Mayo Clin Proc 1938 ;  13 : 715-718
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Ribière C., Kaboré F.A., Chaussenot A., Paquis-Flucklinger V., Lenne-Aurier K., Gaillet S., et al. [Bladder-sphincter disorders associated with Wolfram syndrome] Prog Urol 2013 ;  23 (8) : 519-523 [inter-ref]
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Rove K.O., Vricella G.J., Hershey T., Thu M.H., Lugar H.M., Vetter J., et al. Lower urinary tract dysfunction and associated pons volume in patients with Wolfram syndrome J Urol 2018 ;  200 (5) : 1107-1113 [cross-ref]
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