Les traumatismes fermés du rein : 10 ans d'expérience

04 février 2005

Mots clés : Traumatismes du rein, Embolisation, pédicule rénal, traitement conservateur.
Auteurs : SAIDI A., BOCQUERAZ F., DESCOTES J.L., CADI P., TERRIER N., BOILLOT B., RAMBEAUD J.J.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1125-1131
Objectif :Le but de cette étude est de préciser les résultats de notre prise en charge thérapeutique des traumatismes fermé du rein, hospitalisés au cours de ces 10 dernières années.
Matériels et méthodes : De janvier 1993 à janvier 2003, 105 patients ont été hospitalisés dans notre service pour un traumatisme fermés du rein. Nous avons étudié rétrospectivement l'age, le sexe, le coté lésé, le mécanisme du traumatisme (direct, indirect ou décélération), l'étiologie, la présence de lésions associées (viscérale, orthopédique), les signes cliniques et biologiques à l'admission (hématurie, tension artérielle, hémoglobine et créatinémie). Le bilan radiologique permettait de définir le grade lésionnel en précisant la présence ou non de fragments dévascularisés et une extravasation d'urine. Toutes les complications ont été relevées et étudiées en fonction de la prise en charge thérapeutique initiale et du grade. Le suivi était clinique (prise de TA et recherche de douleurs rénales), et radiologique (TDM et/ou scintigraphie au DMSA).
Résultats : 105 traumatismes fermés du rein ont été hospitalisés entre janvier 1993 et janvier 2003, dans notre service. L'age moyen des patients était de 28,7 ans (7-75 ans). Le bilan radiologique permettait de classé le traumatisme en 5 grades selon l'ASST (American Society of Surgery of Trauma): 51 traumatismes (49%) de grade 1 (n=26) et 2 (n=25), et 54 traumatismes majeurs (51%) de grade 3 à 5 : 17 grades 3 (16%), 28 grades 4 (27%) et 9 grades 5 (8%), ont été diagnostiqué. Parmi les traumatismes majeurs, 7 (13%) ont été opérés en urgence au cours des 24 premières heures : 4 grades 5 ayant une dissection de l'artère rénale et 3 grades 4 ayant une hémorragie non contrôlée immédiate. Le taux de néphrectomie (partielle et totale), lorsqu'un traitement conservateur était réalisé devant un traumatisme rénal majeur (grade 3, 4 et 5) (n=47), était de 23% (11 néphrectomies), avec 9,5 unités rénales perdues (20%) ; ce taux était de 57% pour les traumatismes grade 4 associant extravasation d'urine et fragments dévascularisés (n=14). 12 patients (7 grades 4 et 5 grades 3) ont bénéficié d'une scintigraphie au DMSA à distance, avec un recul moyen de 63 mois (26-108 mois). La fonction moyenne des reins traumatisé était de 41,8% (26,4-50%).
Conclusion : Le traitement conservateur est habituel dans la prise en charge des traumatismes fermés du rein. Le développement de la radiologie interventionnelle, des techniques de drainage endo-urologique et de la réanimation médicale contribue à maintenir cette attitude, en diminuant le recours à la chirurgie, même dans les traumatismes les plus sévères.



Un traumatisme du rein est présent dans 10 à 30% des traumatismes de l'abdomen ; il est le plus souvent fermé (95% des cas) et peu sévère. La classification de ces traumatismes par l'ASST (American Society for the Surgery of Trauma), à partir du scanner, permet aujourd'hui une description précise des lésions [6, 21]. Actuellement le traitement conservateur dans la prise en charge des traumatismes fermés du rein est la règle.

Cette attitude est unanimement reconnue devant un traumatisme de bas grade (grades 1 et 2). Elle reste encore controversé pour les traumatismes majeurs (grades 3, 4, 5).

Le but de cette étude est de préciser nos résultats, au cours de ces 10 dernières années, face à un traumatisme fermé du rein.

MATERIELS ET METHODES

De janvier 1993 à janvier 2003, 105 patients ont été hospitalisés dans notre service pour un traumatisme fermés du rein. Le bilan radiologique permettait de poser le diagnostic et de classer les traumatismes en 5 grades selon la classification de l'American Society for the Surgery of Trauma (ASST) (Figure 1). Le traumatisme Grade 1 comporte les contusions et hématomes sous capsulaire. Le traumatisme Grade 2 est caractérisé par les fractures superficielles de la capsule rénale avec hématome péri rénal sans atteinte de la voie excrétrice. Le traumatisme grade 3 décrit une fracture profonde (>1cm ou franchissant la jonction cortico-médullaire) sans atteinte de la voie excrétrice. Le traumatisme grade 4 comprend les fractures profondes avec atteinte de la voie excrétrice et les fragments dévascularisés dû à l'atteinte d'une branche principale, artérielle ou veineuse. Les lésions du pédicule, les avulsions pyelo-urétèrales et le rein détruit sont classées Grade 5.

Figure 1 : Classification du traumatisme renal selon l'American Society of Surgery of Trauma (ASST). Santucci R.A., Mc Anninch J.W. et al [21].

Nous avons étudié rétrospectivement l'age, le sexe, le coté lésé, le mécanisme du traumatisme (direct, indirect ou décélération), l'étiologie, la présence de lésions associées (viscérale, orthopédique), les signes cliniques et biologiques à l'admission (hématurie, tension artérielle, hémoglobine et créatinémie). Le bilan radiologique permettait de définir le grade lésionnel en précisant la présence ou non de fragments dévascularisés et une extravasation d'urine.

Un fragment dévascularisé était défini comme une zone de parenchyme rénal ne prenant pas le contraste au scanner après injection d'iode (par atteinte d'une branche artérielle principale ou périphérique).

Le traitement conservateur consistait en une surveillance clinique régulière : pouls, tension artérielle, température, douleurs, couleurs des urines ; une surveillance biologique : NFS, TP, TCA, créatinémie ; et une surveillance radiologique par échographie et CT-Scan de contrôle systématique (pour les traumatismes sévères) dans la première semaine. Si une exploration chirurgicale était envisagée devant une complication, elle était réalisée entre le 5ème et le 11ème jour post traumatique. Un traitement chirurgical d'emblée était envisagé devant une hémorragie non contrôlée ou une lésion du pédicule rénal. Toutes les complications ont été relevées et étudiées en fonction de la prise en charge thérapeutique initiale et du grade.

Le suivi était clinique (prise de TA et recherche de douleurs rénales), et radiologique (TDM et/ou scintigraphie au DMSA).

Résultats

105 traumatismes fermés du rein ont été hospitalisés entre janvier 1993 et janvier 2003, dans notre service. L'age moyen des patients était de 28,7 ans (7-75 ans). Le recul moyen est de 63 mois. Le traumatisme touché préférentiellement les hommes (n=87 ; 83%), et se situé à gauche dans 54 cas (51%) et à droite dans 51 cas (49%). La durée moyenne d'hospitalisation était de 14,5 jours (1-38) (Tableau I).

Etiologie

Figure 2 : Etiologies des traumatismes. Ski (n=50). Autres sports (n=11). AVP (n=30). Autres (n=14).

Le mécanisme était un choc direct dans 100 cas (96%) et une notion de décélération était rapportée dans 5 cas (4%). L'étiologie du traumatisme était en rapport avec un accident de ski dans 50 cas (48%), la pratique d'un autre sport dans 11 cas (10%), un accident de la voie public dans 30 cas (29%), et dans 14 cas une autre étiologie était en cause (13%). Parmi les accidents de ski, 31 patients pratiqués du ski alpin (62%), 16 patients du surf (32%), 1 patient du ski de fond (2%) et 2 patients de la luge (4%). Parmi les accidents de la voie public, 19 patients étaient en automobile (63,3%), 10 patients en 2 roues (33,3%) et un patient était piéton (3,3%)

(Figure 2).

Bilan

A l'admission 84 patients (80%) présentaient une hématurie macroscopique, 8 patients (7,5%) une hématurie microscopique et 13 patients (12,5%) n'avaient pas d'hématurie. Une tension artérielle <90mmhg a été retrouvée chez 16 patients (15,2%) et une créatinémie >120 mmol/ml chez 17 patients (16,2%). Tous les patients présentaient une lombalgie à l'entrée, latéralisée au coté traumatisé. 29 patients (27,6%) étaient des polytraumatisés (au moins 3 lésions d'organes, viscérales et/ou osseuses), 32 patients (30,5%) présentaient des lésions abdominales associées et 30 patients (28,6%) des lésions osseuses associées ; le détail des lésions associées et mentionnées dans le Tableau II et III.

Une échographie abdominale était réalisée en urgence dès l'admission dans tous les cas. Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste et clichés tardifs était réalisé en urgence dans 88 cas (83,8%). Les 17 patients n'ayant pas bénéficiés d'un scanner présentaient tous des lésions de grade 1 à l'échographie.

Le bilan radiologique permettait de classé le traumatisme en 5 grades selon l'ASST (Figure 3, 4, et 5) :

Figure 3 : Répartition en grade des 105 patients. Grade 1 (n=26). Grade 2 (n=25). Grade 3 (n=17). Grade 4 (n=28). Grade 5 (n=9).
Figure 4 : Traumatisme grade 4 du rein gauche avec extravasation d'urine au pole inférieur.
Figure 5 : Résultats du traitement conservateur. Taux de néphrectomie : en %, en fonction de l'effectif du grade. Grade 4B : Grade 4 associant extravasation d'urine et fragments dévascularisés. Grade 4A : Autre grade 4.

50 traumatismes mineurs (48%) de grade 1 (n=26) et 2 (n=25), et 55 traumatismes majeurs (52%) de grade 3 à 5 : 17 grades 3 (16%), 28 grades 4 (27%) et 9 grades 5 (8%), ont été diagnostiqué (Figure 3).

Exploration chirurgicale immédiate

Parmi les traumatismes majeurs, 7 (13%) ont été opéré en urgence au cours des 24 premières heures : 4 grades 5 ayant une dissection de l'artère rénale et 3 grades 4 ayant une hémorragie non contrôlée immédiate.

Trois patients ont bénéficiée d'une revascularisation chirurgicale en urgence ; le délai moyen de revascularisation était de 9 heures (6-13h). 1 patient a été traité par un pontage utilisant un greffon hypogastrique ; l'anastomose était perméable mais la scintigraphie au DMSA à 4 mois retrouvait un rein atrophique, représentant 4% de la fonction rénale globale. 2 patients ont été traités par un pontage veineux saphène ; la scintigraphie à 3 mois retrouvait un rein peu fonctionnel (7% de la fonction relative) pour un patient et le scanner à 4 mois, réalisé chez le second patient retrouvait une artère perméable et un rein bien vascularisé. Un patient, ayant présenté une dissection de l'artère rénale, opéré à 12 heures, a subit une néphrectomie pour rein nécrosé.

Parmi les 3 patients opérés en urgence pour hémorragie non contrôlée immédiate : 1 patient a subit une néphrectomie totale, 1 patient une néphrectomie partielle et 1 patient une réparation rénale. La réparation rénale a consisté à un contrôle de l'hémostase par le rapprochement des 2 berges de la fracture sur un surgicel ; le résultat scannographique à 1 mois retrouvait un rein de taille et de morphologie normale avec une sécrétion homogène et symétrique.

Au total sur 7 patients (grade 4 et 5) qui ont été opérés en urgence, 3 (43%) ont subit une néphrectomie et 4,5 unités rénales ont été perdues (65%).

Traitement conservateur

Les résultats du traitement conservateur sont mentionnés dans le Tableau IV. 98 patients ont été traités de façon conservatrice : grade 1 (n=26), grade 2 (n=25), grade 3 (n=17), grade 4 (n=25), et grade 5 (n=5).

Parmi les traumatismes de grade 1 et 2, aucune complications n'a été rapportées.

Parmi les patients présentant un traumatisme grade 3 (n=17) traités de façon conservatrice, 4 patients (23%) ont développé une hémorragie retardée (secondaire). Les traitements utilisés devant un saignement différé étaient : embolisation (n=3), sondage vésical pour caillotage (n=4), transfusion de culots globulaires (n=4) et 1 patient a été traité par néphrectomie (1 chirurgie totale). Le taux de néphrectomie pour les traumatismes de grade 3 traité de façon conservatrice été de 6%.

Parmi les patients présentant un traumatisme grade 4 (n=25) traités de façon conservatrice, 12 patients (48%) ont développé une hémorragie retardée (secondaire).

Les traitements utilisés devant un saignement différé étaient : embolisation (n=8), drainage endoscopique par sonde urétérale pour caillotage de la voie excrétrice (n=3), sondage vésical pour caillotage (n=6), transfusion de culots globulaires (n=12) et 1 patient a été traité par néphrectomie (1 néphrectomie partielle).

20 patients présentaient initialement une extravasation d'urine (Figure 4) ; 4 ont eu une résolution spontanée en moins d'une semaine. 16 patients ont présenté une extravasation d'urine prolongée (>1semaine) : 8 patients n'ont pas eu recours à une exploration chirurgicale ; 3 traités avec succès par une sonde intra urétéral et 5 patients ayant eu une résolution spontanée de leur urinome sans complications associées. Huit patients ont du subir une néphrectomie devant l'apparition d'un syndrome fébrile, d'une altération de l'état générale associé à la persistance d'une extravasation d'urine ; 6 néphrectomies totales et 2 partielles. Ces 8 patients avaient des fragments de parenchyme dévascularisés associées et n'ont pas pu bénéficier d'un drainage endo-urologique préalable.

Au total, 9 néphrectomies (36%) (6 totales et 3 partielles) ont été effectuées, lorsqu'un traitement conservateur était instauré pour un traumatisme grade 4. 7,5 unités rénales ont été perdues chez ces patients. Le taux de néphrectomie était de 57% chez les traumatisé grade 4 associant extravasation d'urine et fragments dévascularisés (Tableau V, Figure 5).

Parmi les grades 5 traités de façon conservatrice, 1 patient présentait une avulsion urétérale diagnostiquée sur le scanner réalisé au 5ème jour et non reconnu à l'admission; l'exploration chirurgicale n'a pas permis de réparation de la voie excrétrice et une néphrectomie a été réalisée. 4 traumatismes du pédicule ont été traités par la mise en place d'un stent endo-vasculaire. La mise en place de l'endoprothése a pu être réaliser sans complication en une seule intervention chez les quatre patients. Toutes les prothèses endo-vasulaires étaient perméables ; Une patiente avait un rein vascularisé de façon homogène, 2 patients présentaient des défauts de vascularisation d'un pole du rein et une patiente présentaient des zones d'hypoperfusion disséminées.

Le scanner réalisé à distance retrouvait une perméabilité de tous les stents, un rein parfaitement revascularisé, un rein avait des zones d'ischémie disséminées (50% du rein fonctionnel), un rein atrophique et enfin une patiente présentait un défaut de vascularisation du pole supérieure. Aucune hypertension artérielle ou complications infectieuses n'ont été relevées.

Au total parmi les 5 traumatismes de grade 5 traités de façon conservatrice, une néphrectomie totale a été réalisée et 3 unités rénales ont été perdues (60%).

Le taux de néphrectomie (partielle et totale), lorsqu'un traitement conservateur était réalisé devant un traumatisme rénal majeur (grade 3, 4 et 5), était de 23% (11 néphrectomies), avec 9,5 unités rénales perdues (20%).

Aucun patient n'a développé d'hypertension artérielle, et 1 seul patient a présenté une lombalgie séquellaire (EVA=2 - Echelle Visuelle Analogique) avec récidive d'hématurie macroscopique à un an en rapport avec la persistance d'un hématome du pole supérieure du rein, en l'absence de fistule artério-veineuse (le reste du rein ayant une morphologie et une sécrétion normale au scanner) ; ce patient a été perdu de vu.

12 patients (7 grades 4 et 5 grades 3) ont bénéficié d'une scintigraphie au DMSA à distance, avec un recul moyen de 63 mois (26-108 mois). La fonction moyenne des reins traumatisés était de 41,8% (26,4-50%) (Figures 6 et 7).

Figures 6 et 7. Patient de 28 ans présentant une fracture équatoriale grade 4 du rein gauche traité de façon conservatrice. Scintigraphie au DMSA à 40 mois (face antérieure et postérieure) retrouvant un rein gauche participant à 51% de la fonction rénale globale.

10 patients ont eu un scanner injectée (5grades 3 et 5 grades 4) avec un recul moyen de 2 mois (1-12 mois) ; tous les reins présentaient une sécrétion et une excrétion de produit de contraste se faisant dans des délai habituelle- 3 reins présentaient une cicatrice hypodense de petite taille et 1 rein présentait un hématome sous capsulaire à 1 an du traumatisme.

Discussion

Dans la littérature un traumatisme du rein est rapporté dans 10 à 30% de l'ensemble des traumatismes de l'abdomen [11]. Ces traumatismes concernent le plus souvent des hommes jeunes. Dans notre série la moyenne d'age était de 28,7 ans (7-75 ans) et l'homme était touché dans 80% des cas. Dans 90% des cas le traumatisme est fermé, notamment en France ou la violence urbaine (plaie pénètrante : arme à feu et arme blanche) est moindre qu'aux Etats-Unis. La plupart des lésions sont provoquée par un accident de la circulation ou du sport. Les 2 reins sont touchés de façon équivalente et dans 80% des cas il s'agit de traumatismes de grade 1 ou 2 [22]. Contrairement au données de la littérature, nous avons diagnostiqué dans notre service 52% de traumatisme majeur (grade>2), l'étiologie principale était un accident avec choc direct au cours de la pratique du ski (48%) et 28% des patients présentaient un polytraumatisme. Ce recrutement de patient sévèrement touché, s'explique par notre situation géographique, au coeur des Alpes, qui draine les accidents graves liés à la pratique du ski. Les traumatismes de grade 1 et 2 étant pris en charge par les hôpitaux périphériques de proximité. On note une proportion importante (compte tenu du nombre de pratiquants) d'accident de surf (29%) et ceci confirme la nécessitée de limiter des espaces (snowpark) réservé au snowboard.

L'hématurie macroscopique est le signe clinique le plus fiable pour suspecter un traumatisme du rein ; toutefois son importance n'est pas corrélée au grade lésionnel.

Les traumatismes du rein sans hématurie peuvent atteindre selon les séries 0,5 à 25% voir 24 à 40% dans les atteintes pédiculaires et 31 à 55% dans les avulsions urétérales [1-4]. Dans notre série l'hématurie macroscopique était absente dans 12% des cas. Devant tout traumatisme fermé de l'abdomen se présentant avec une hématurie macroscopique, un scanner avec et sans injection devra être réalisé à la recherche d'une lésion rénale [6].

La prise en charge des traumatismes de grade 1 et 2 est conservatrice [1, 22-24]. Dans notre série tous les traumatismes de grade 1 et 2 ont été traités de façon efficace avec le traitement conservateur et aucune complication urologique n'est apparue, avec un recul moyen supérieur à 60 mois. Il n'existe pas de consensus quant à la surveillance de ces lésions. La récupération ad-intégrum est constante et le plus souvent une échographie de contrôle entre le 1er et 3ème mois est réalisée.

La prise en charge des traumatismes majeurs reste encore partagé entre les partisans de l'exploration et réparation chirurgicale immédiate et les partisans de l'attitude conservatrice. Dans tous les cas ces traumatismes devront etre pris en charge dans un service hospitalier ayant un plateau technique adequat (service d'urologie, de radiologie interventionnelle et un service de soins intensifs).

En ce qui concerne les traumatismes de grade 5, il n'y a aucune discussion quant à la réparation d'une avulsion urétérale, mais pour les traumatismes du pédicule vasculaire aucun consensus n'existe à l'heure actuelle. Les lésions traumatiques du pédicule rénal sont rares et représentent selon les séries, 1 à 4% de l'ensemble des traumatismes rénaux [8, 10].

Le mécanisme le plus fréquent est une décélération brutale responsable de l'étirement du pédicule et de la rupture de la tunique vasculaire la plus fragile : l'intima [10]. Le traitement de ces lésions pédiculaires peut faire appel à : l'observation simple à la chirurgie (néphrectomie totale ou partielle, la réparation vasculaire directe, le pontage artériel et l'autotransplantation) et à la revascularisation endo-vasculaire.

Le choix entre l'une ou l'autre de ces méthodes dépend du délai d'ischémie chaude, de la présence d'une circulation collatérale, de l'expérience du chirurgien, du type de lésion, de l'état du rein controlatéral, et de l'hémodynamique du patient. Dans la littérature, les résultats de la revascularisation sont décevants. Clark [5] dans une revue de 250 patients présentant des lésions grade 5 après traumatismes fermés de l'abdomen, retrouve 34 tentatives de revascularisation chirurgicale, parmi lesquelles 8 (24%) ont eu une évolution favorable, mais avec seulement 3 patients suivis. Si la revascularisation chirurgicale présente des résultats décevants, la revascularisation endo-vasculaire est en cours d'évaluation. Il n'y a à notre connaissance, que sept cas rapportés de mise en place de stent dans la littérature, après lésions pédiculaires rénales post-traumatiques survenues chez cinq adultes et deux enfants, les résultats sont mitigés mais encourageants [8, 9, 14, 17, 19]. Dans notre série 8 patients présentaient une dissection de l'artère rénale et les résultats sont comparables à ceux de la littérature, avec 1 seul rein sur 3, fonctionnel après revascularisation chirurgicale. La revascularisation endo-vasculaire chez 4 patients retrouvaient 1 rein fonctionnel, 2 reins partiellement revascularisés et un rein atrophique.

Un de nos patients présentait une avulsion de la jonction pyelo-urétérale qui n'a pas pu être réparée (néphrectomie). Ces lésions de la jonction pyélo-urétérale sont exceptionnelles, le plus souvent retrouvé chez des enfants avec une notion de décélération dans l'anamnèse. Le diagnostic doit être suspecté devant un urinome majeur, sans visualisation de l'uretère au scanner ou à l'UIV [16, 20].

Le traitement conservateur dans les traumatismes fermés du rein de grade 3 et 4, est la régle dans la plupart des séries contemporaines [1, 11, 15, 18, 22, 24]. Ces résultats sont améliorés par le développement des techniques d'embolisations face à un saignement actif et des techniques de drainage endo-urologique devant les extravasations d'urines prolongées.

L'embolisation super sélective peut trouver une place chez un patient stable hémodynamiquement présentant un saignement actif d'une ou plusieurs branches de l'artère rénale. Dinkel a réalisé 9 embolisations par micro coils chez des patients ayant un traumatisme fermé du rein associé à un saignement actif.

Dans tous les cas le saignement a pu être contrôlé efficacement; il n'y a pas eu de complication liée à la procédure et seulement un patient avait une zone d'ischémie systématisée post-embolisation de 20% et un coil avait migré sans conséquence [7]. L'embolisation peut permettre rapidement un arrêt complet du saignement, au détriment souvent d'une petite zone d'ischémie en aval de la branche artérielle embolisée. Dans notre série 11 patients ont bénéficiés d'une embolisation, qui à permis dans 10 cas d'éviter une chirurgie d'hémostase. Pour ces 10 patients qui ont cessés de se déglobulisé, aucun n'a nécéssité d'évacuation secondaire d'hématome.

L'extravasation d'urine isolée dans les traumatismes fermés du rein est le plus souvent résolutive spontanément ; s'il existe une extravasation majeure ou prolongée (>1semaine) l'utilisation de sonde intra-urétérale permet dans la plupart des cas de maintenir un traitement conservateur sans avoir recours à la chirurgie ouverte [18, 15]. Matthews rapporte une série de 31 patients avec un traumatisme grade 4 (extravasation d'urine) ; 87% (n=27) ont eu une résolution complète de l'extravasation et 13% (n=4) ont nécessité un stent devant une extravasation prolongée ; aucun patient n'a eu recours à la chirurgie [15]. Dans notre série sur 25 grades 4 traités de façon conservatrice, 6 patients présentaient une extravasation d'urine sans fragments dévascularisés associés ; 4 patients ont eu une résolution spontanée en moins d'une semaine et 2 patients ont été traités efficacement par la mise en place d'une sonde intra urétérale pour une extravasation prolongée.

La présence de fragments dévascularisés isolée n'est pas une indication d'exploration chirurgicale. De nombreuses études ont démontrées l'augmentation de la morbidité et du taux de néphrectomies secondaires lorsque ces fragments dévascularisés été associés à d'autres lésions abdominales ou à un urinome.

Husmann et Morris [12] retrouvent 85% de morbidité (essentiellement des complications infectieuses) avec un traitement conservateur contre 23% si une exploration chirurgicale avec réparation était réalisée, devant un traumatisme grade 4 associant fragments dévascularisés et présence d'autres lésions intra abdominale. En l'absence de lésions abdominale associée les auteurs rapportent 38% de morbidité et 6% de néphrectomie secondaire avec un traitement conservateur.

Au vu de ces résultats les auteurs proposent de réaliser une exploration chirurgicale avec réparation pour les traumatismes grade 4 avec fragments dévascularisés s'il existe des lésions intra-abdominale associées, notamment des lésions pancréatiques ou coliques [13].

Moudouni sur une série de 20 traumatismes majeurs (5 grades 5 et 15 grades 4) présentant tous une extravasation d'urine et traités de façon conservatrice retrouve comme principal facteur de mauvais pronostic la présence de fragments dévascularisés [18].

Dans cette étude sur les 11 patients présentant des fragments dévascularisés associé à une extravasation d'urine, 9 (82%) ont présenté des complications ; 6 (55%) ont été opéré à distance (5 néphrectomies partielles et 1 néphrorraphie). Parmi les patients (n=9) sans fragments dévasularisés associés, 2 (22%) ont présenté une extravasation prolongée d'urine traitée efficacement par une sonde urétérale [18]. Dans notre série, 14 patients, traités de façon conservatrice, présentaient une extravasation d'urine prolongée associée à des fragments dévascularisés ; 4 patients ont eu une résolution spontanée de leur urinome et une évolution simple ; 1 patient a été traité efficacement par la mise en place d'un stent intra-urétérale ; 8 patients ont subit une néphrectomie devant une complication (fièvre, douleurs et altération de l'état générale).

Il faut rappeler que le scanner initial peut sous estimer les lésions et le risque de complications urinaires, ce qui justifie une réévaluation radiologique effectuée la plupart du temps entre le 2ème et le 5ème jour post-traumatique pour les traumatismes majeurs. Par la suite la fréquence des examens radiologiques doit se faire au cas par cas ; à distance il nous semble licite de réaliser un scanner à un mois et une scintigraphie au DMSA à 6 mois afin d'évaluer la part de fonction rénale relative restante et la présence ou non de cicatrices parenchymateuses [6].

Notre série confirme l'efficacité du traitement conservateur dans la prise en charge des traumatismes fermés du rein. Si une reprise hémorragique ou une extravasation prolongée d'urine n'augmente pas le taux d'exploration chirurgicale et de néphrectomie secondaire, l'association de fragments dévascularisés et d'un urinome expose le patient à un taux de morbidité de 82% et un risque de néphrectomie secondaire de 57%. Pour améliorer les résultats du traitement conservateur devant un traumatisme grade 4 associant fragments dévitalisées et extravasation d'urine, de futures études devront évaluer les résultats d'un drainage endo-urologique systématique associée à une antibiothérapie probabiliste couvrant les germes urinaires.

Conclusion

Le traitement conservateur face à un traumatismes fermés du rein est le traitement de choix. Les complications liées au traumatisme, telle la reprise hémorragique ou encore l'extravasation d'urine prolongée, ne justifient plus aujourd'hui d'exploration chirurgicale systématique. La précision de l'imagerie associée au développement de la radiologie interventionnelle et des techniques de drainage endo-urologique, diminue le recours à la chirurgie.

Les traumatismes de grade 4 posent encore des problèmes de choix thérapeutique. L'existence de fragments de parenchyme dévascularisés associé à la persistance de l'urinome représente un groupe d'évolution défavorable avec 57% de néphrectomie secondaire.

Ce groupe de traumatisme de grade 4 illustre les limites du traitement conservateur.

Références

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