Les traitements ablatifs dans le cancer du rein localisé : revue de la littérature en 2014

25 juillet 2015

Auteurs : M. Chodez, G. Fiard, V. Arnoux, J.-L. Descotes, J.-A. Long
Référence : Prog Urol, 2015, 9, 25, 499-509
Objectif et méthode

Afin de faire le point sur la place des traitement focaux (cryoablation, radiofréquence) dans le traitement des petites tumeurs rénales, une recherche bibliographique a été réalisée dans la base de données MedLine en juillet 2014 en utilisant les termes ablative treatment , cryotherapy , radiofrequency , kidney cancer , renal cell carninoma . Soixante-quatre articles ont été sélectionnés.

Résultats

Les résultats carcinologiques semblent meilleurs avec la cryoablation qu’avec la radiofréquence. Les résultats disponibles sont à modérer avec la voie d’abord, l’expérience des équipes et la durée de suivi. La taille tumorale est le principal facteur d’échec. La taille de 3cm est la plus généralement admise. La durée d’hospitalisation ainsi que les complications semblent meilleures avec les thérapies thermo-ablatives en comparaison avec la chirurgie, surtout lors de procédures percutanées. La préservation de la fonction rénale semble meilleure avec les traitements ablatifs, qui sont une alternative séduisante à la néphrectomie partielle sur les tumeurs de petites tailles, en particulier chez les patients fragiles ou âgés ou dans certaines indications (tumeurs multifocales, rein unique ou transplanté). L’extension des indications aux personnes âgées est à prendre avec prudence après évaluation de la morbidité compétitive.

Conclusion

La place des traitements ablatifs pour les petites tumeurs du rein grandit, mais le gold standard reste la néphrectomie partielle et les indications doivent être discutées au cas par cas. D’autres thérapies ablatives sont en cours de développement, nécessitant des études plus approfondies.




 




Introduction


L'émergence des traitements ablatifs, dérivés des traitements des tumeurs hépatiques, a entraîné une modification des pratiques en termes de petites tumeurs du rein (T1a). L'objectif de ces modalités thérapeutiques est de permettre une destruction in situ de la tumeur par des techniques physiques.


Il existe plusieurs modalités physiques qui sont appliquées localement ou par voie percutanée : cryothérapie, radiofréquence, thermothérapie micro-onde et électroporation irréversible. D'autres sont appliquées au contact (ultrasons focalisés HIFU) ou à distance (radiothérapie stéréotaxique).


L'Association française d'urologie (grade C) recommande les traitements thermo-ablatifs (radiofréquence et cryothérapie) pour des tumeurs de moins de 3cm, comme option pour les patients âgés ou porteurs de comorbidités, quand la chirurgie est récusée. Une biopsie est recommandée avant ce type de traitement (CCAFU grade C) [1].


L'European Association of Urology ne recommande pas les traitements thermo-ablatifs en raison du faible niveau de preuve qu'apportent les études. Cependant, la cryoablation la radiofréquence et la surveillance active peuvent être proposées comme alternative thérapeutique chez les sujets âgés ou présentant des comorbidités (grade C) [2].


Pour l'American Urological Association (AUA) [3], les traitements thermo-ablatifs sont une option pour les petites tumeurs du rein, qui peut être proposée mais une précision doit être faite au patient sur le risque de récidive locale plus élevé, les critères de succès mal définis et la chirurgie de sauvetage difficile.


L'objectif de cette revue de la littérature est d'évaluer la place des différentes techniques mini-invasives dans la prise en charge des tumeurs du rein de moins de 40mm (cT1a) et leurs résultats en termes d'efficacité et de morbidité.


Matériel et méthode


Une revue de la littérature a été réalisée au sein de la base de données MedLine en juillet 2014. La Figure 1 représente l'arbre décisionnel. Les mots clés ablative treatment , cryoblation , radiofrequency , kidney cancer et renal cell carcinoma ont été utilisés et différemment combinés. Mille neuf cent soixante-trois articles ont ainsi été obtenus. Sept cent trente et un articles ont été exclus d'emblée (case report, langage autre que français ou anglais, pas d'abstract disponible). Mille cent quatre-vingt-treize articles ont ensuite été exclus car traitant d'autres organes que le rein, de tumeurs bénignes ou métastatiques, les articles pédiatriques et les articles apparaissant plusieurs fois au cours de la recherche ont également été exclus. Les articles princeps, décrivant les techniques ablatives, ont été retenus (15 articles). Soixante-quatre références bibliographiques ont ainsi été retenues dont 34 articles obtenus par la base de données MedLine, aux quels se sont ajoutés 15 articles supplémentaires tirés des bibliographies des articles retenus.


Figure 1
Figure 1. 

Arbre décisionnel pour la sélection des articles.





Résultats


Les techniques thermo-ablatives (radiofréquence et cryoablation) sont admises tandis que les autres techniques sont encore en cours d'évaluation. Ces deux techniques seront donc traitées principalement.


Cryoablation


L'utilisation du froid comme méthode ablative d'une tumeur du rein a été décrite en 1974 [4].


L'effet biologique de la cryothérapie se fait par 2 mécanismes :

destruction cellulaire immédiate par explosion de la membrane cellulaire liée à un effet osmotique et une dénaturation des protéines cellulaires ;
ischémie tissulaire, par altération de la microcirculation au cours des cycles de congélation-décongélation, entraînant une nécrose puis une fibrose dans le mois qui suit la procédure.


La température létale d'une cellule tumorale est de -20°C. La création d'une cryolésion à l'extrémité de la sonde de cryothérapie doit tenir compte d'isothermes concentriques. L'intégralité de la lésion doit être couverte par l'isotherme -40°C pour permettre la destruction complète de la tumeur. La marge de sécurité péri-tumorale est de 10mm.


Deux cycles de refroidissement-réchauffement permettent l'exacerbation des lésions tissulaires [5]. Le refroidissement de la sonde de cryothérapie est effectué grâce à l'argon.


En fonction de la taille de la tumeur rénale, une ou plusieurs aiguilles peuvent être placées. En raison de la taille des premières aiguilles, la technique a d'abord été réalisée en laparoscopie [6]. La progression de la boule de glace est suivie, soit sous contrôle de la vue en laparoscopie, soit sous échographie, tomodensitométrie ou IRM.


La voie excrétrice semble présenter une résistance supérieure au refroidissement qu'au réchauffement et ne nécessite pas de réchauffement pendant la procédure [7].


Résultats carcinologiques


Les séries les plus anciennes traitaient de tumeur de moins de 4 cm [8], mais des études récentes ont été réalisées pour des tumeurs cT1b (4-7cm) avec un taux de survie sans récidive de 96 % à 3 ans [9]. Le taux de survie sans métastase à 3ans était de 92 % dans cette série pour les tumeurs cT1b.


Les résultats carcinologiques à court et moyen termes (suivi moyen 18 mois) retrouvaient un risque relatif de progression locale de 7,45, un risque de progression métastatique de 1,24 dans la méta-analyse de Kunkle et al. [10], pour 496 cryoablations.


Les études sur le suivi à long terme sont rares. Gill et al. rapportaient 98 % de survie sans récidive chez 56 patients suivis pendant 3ans après cryoablation laparoscopique. Le suivi consistait en une IRM tous les 3 mois et une biopsie percutanée à 6 mois dans le lit tumoral [11]. Aron et al. rapportaient, sur une série de 80 patients suivis sur 5ans minimum après cryoablation laparoscopique, 92 % de survie spécifique. Cinquante-cinq patients présentaient un carcinome rénal à cellule claire et parmi ceux-ci, 11 (14 %) ont récidivé [12].


Suivi radiologique


Le critère radiologique validé d'absence de résidu tumoral reste l'absence de rehaussement après injection de produit de contraste (en scanner, IRM ou échographie de contraste).


Dans l'étude de Weight et al. [13], pour 97 procédures de cryothérapies, les biopsies de contrôle étaient effectivement négatives chez 61,9 % des patients sans critère radiologique d'évolutivité. La valeur prédictive positive était mauvaise avec 6 biopsies positives sur les 37 imageries suspectes [13].


Fonction rénale


L'étude d'Aron et al., concernant 80 patients, retrouvait une diminution non significative de la fonction rénale (66 versus 59mL/min/1,73 m2) après 5ans de suivi minimum [12].


Complications


La cryoablation, se faisant initialement par voie laparoscopique, peut maintenant être réalisée par voie percutanée grâce à la réduction de la taille des cryosondes.


Kim et al. ont montré, dans une étude portant sur 167 tumeurs traitées par voie percutané et 123 traitées par voie laparoscopique, que seule la durée d'hospitalisation (cf. Tableau 1) était significativement diminuée par voie percutanée. Le taux de complication ainsi que les résultats carcinologiques et l'impact sur la fonction rénale ne sont pas significativement différents [14].


L'étude de Malcom et al., sur 76 tumeurs, a permis d'évaluer les résultats de 56 cryoablations laparoscopiques et 20 cryoablations percutanées. Il existait dans cette étude un taux d'échec de traitement significativement plus important parmi les traitements percutanés (25 % vs 3,8 %, p =0,015). Les échecs de traitements avaient tous pu être rattrapés par une procédure itérative [15].


En 2013, Derweesh et al. ne retrouvaient pas de différence significative en termes de complications postopératoires entre cryothérapie percutanée et laparoscopique. Le taux de complications était de 14,9 % (Clavien 1 ou 2). La complication la plus fréquente est l'hémorragie (5,8 %). Le risque hémorragique est majoré lorsque le « N » (nearness) du RENAL score est supérieur ou égal à 2. L'augmentation du RENAL score en analyse multivariée était associée à une augmentation du risque de complication (OR=1,37). La cryothérapie percutanée était préférée pour les lésions postérieures et hilaires (p <0,001 et p =0,44 respectivement) [16].


Radiofréquence (RFA)


La première radiofréquence d'une tumeur du rein a eu lieu en 1997 avant une néphrectomie partielle, par Zlotta et al. [17]. L'onde de radiofréquence est convertie en chaleur et induit une nécrose de coagulation au sein de la tumeur. Les membranes plasmiques cellulaires sont alors désintégrées et les protéines dénaturées. La température optimale se situe entre 50 et 100°C. Au-delà de 105°C, il existe une vaporisation des tissus et une inefficacité de la radiofréquence [18].


L'énergie radiofréquence est un courant alternatif dont la fréquence se situe entre 10kHz et 900 Mhz. La majorité des systèmes sont composés d'un circuit monopolaire. Des systèmes bipolaires existent. L'effet est dépendant de la durée d'application et de la chaleur locale [19].


Plusieurs types d'électrodes existent dans le but de répartir la chaleur de manière homogène au sein de la tumeur. Certaines électrodes sont refroidies (cool tip ) afin d'éviter la carbonisation des tissus qui ne conduisent plus la chaleur. D'autres sont expansibles créant un « parapluie » au sein de la tumeur.


La présence de la voie excrétrice au contact de la tumeur nécessite son refroidissement par l'intermédiaire de sérum physiologique instillé par une sonde urétérale.


Le monitorage de la température aux marges permet d'adapter au mieux l'ablation. La durée recommandée aux marges est de 5min à une température supérieure à 60°C.


Après la nécrose de coagulation initiale, les tissus phagocytés et fragmentés sont remplacés par une cicatrice fibreuse avasculaire ne se rehaussant pas sur les examens d'imagerie injectés [20].


Résultats carcinologiques


Concernant la taille tumorale, la radiofréquence montrait ses limites pour des tailles supérieures à 3,7cm pour Zagoria et al., avec une augmentation du risque de récidive d'un facteur 2,19, la survie sans récidive chute à 47 % pour des tumeurs de taille supérieure à 3,7cm [21].


Les résultats carcinologiques à court et moyen termes (16 mois) retrouvaient un risque relatif de progression locale de 18,23, un risque de progression métastatique de 3,21 dans la méta-analyse de Kunkle et al. concernant 607 radiofréquences [10].


Concernant le suivi à plus long terme, Varkarakis et al. rapportaient après 2ans de suivi, 86,9 % de résultats considérés comme des succès (60 patients) [22]. Levinson et al. ne décrivaient que trois récidives locales parmi 31 patients suivis sur 61,6 mois en moyenne [23]. Dans une étude concernant 200 tumeurs traitées par radiofréquence percutanée, suivies sur 46,1 mois en moyenne, Wah et al. montraient une survie globale de 75,8 %, 97,9 % de survie spécifique, 93,5 % de survie sans récidive locale et 87,7 % de survie sans métastase [24].


Suivi radiologique


L'écueil de suivi rencontré après traitement ablatif est d'affirmer l'absence de tissu tumoral résiduel viable. Seule une biopsie peut affirmer cette absence, mais elle reste invasive, or les cicatrices de radiofréquence évolue dans le temps [25].


L'étude de Weight et al. mettait en évidence des discordances entre l'imagerie et les résultats des biopsies de contrôle systématiques à 6 mois. Sur 36 RFA, 69 % présentaient des critères de succès radiologique, 25 % des biopsies retrouvaient des cellules tumorales actives à la biopsie. À l'inverse, sur les 11 imageries douteuses, 4 étaient négatives [13].


Fonction rénale


Selon Stern et al. [26] sur 63 patients présentant une tumeur T1a, la clairance était faiblement abaissée après RFA (76,3 vs 74,3mL/min avant puis après RFA). Alors que pour Wah et al. [24], sur 200 tumeurs traitées par RFA, 98 % des patients avaient une diminution de leur fonction rénale <25 %.


Complications


La méta-analyse de Hui et al. rapportait un avantage significatif de la voie d'abord chirurgicale par rapport à la voie percutanée sur l'efficacité primaire de la procédure ablative. L'étude portait sur 665 ablations percutanées contre 515 guidages chirurgicaux. L'étude était biaisée par la modalité ablative principalement la cryothérapie pour la voie laparoscopique et la RFA pour la voie percutanée. Cette différence devenait non significative en cas de procédures itératives [27].


Cette méta-analyse retrouvait par contre des taux de complications inférieurs par voie percutanée. Il existait également une différence significative en termes de durée d'hospitalisation (Tableau 2).


Carafellio et al. rapportaient une série de 27 patients traités en ambulatoire par RFA. Parmi ces patients, 18 avaient effectivement pu sortir le soir même [28].


Résultats des techniques thermo-ablatives vs chirurgie


Résultats carcinologiques


L'étude de l'équipe de la Mayo Clinic a analysé rétrospectivement 1424 patients traités pour des tumeurs solides cT1 entre 2000 et 2011. Mille cinquante-sept néphrectomies partielles, 180 radiofréquences et 187 cryoablations ont été réalisées. Les patients opérés par néphrectomie partielle étaient significativement plus jeunes et avaient moins de comorbidités (score de Charlson). La survie sans récidive à 3ans était de 98 % pour les trois groupes. Concernant le risque métastatique, les patients traités par radiofréquence étaient plus à risque que ceux traités par cryothérapie ou néphrectomie partielle. La survie globale à 3ans (ajustée à l'âge et au score de Charlson) était significativement meilleure pour les patients ayant eu une néphrectomie partielle, y compris dans le sous-groupe cT1b (néphrectomie partielle vs cryoablation), bien qu'il existe un biais de sélection lié à l'âge et aux comorbidités des patients [29].


D'autres études récentes tendent à ne montrer aucune différence sur la survie spécifique entre les patients traités par néphrectomie partielle, radiofréquence et cryoablation [29, 30, 31, 32]. Ces résultats sont en accord avec les recommandations de l'AUA [3].


Les études étaient majoritairement effectuées sur des carcinomes à cellules claires. Les biopsies n'étaient pas systématiques dans les séries de RFA et cryoablation. Aucune donnée n'existe sur la sensibilité de la tumeur aux thérapies thermo-ablatives en fonction du type histologique.


Complications


Desai et al. ont évalué 153 néphrectomies partielles laparoscopiques et 78 cryoablations laparoscopiques. Les complications postopératoires tardives étaient significativement moins fréquentes, la durée d'hospitalisation peu différente (Tableau 3) [33].


En revanche, pour Derweesh et al., les patients traités par cryoablation percutanée présentaient une durée d'hospitalisation significativement plus courte que pour une néphrectomie partielle laparoscopique [34].


Klatte et al. rapportaient des taux de complications postopératoires significativement plus élevé dans le groupe néphrectomie partielle (23,5 % vs 17 %, p <0,001) [31].


L'expérience de Tanagho et al., de l'université de Washington, ne rapportait pas de différence significative sur le risque de complication en analyse multivariée entre les deux groupes : cryoablation laparoscopique ou percutanée, et néphrectomie partielle robot-assistée [35].


Fonction rénale


La majorité des équipes rapporte l'absence de modification de la fonction rénale après traitement ablatif en comparaison de l'exérèse quelles que soient la modalité physique et la voie d'abord.


La Figure 2 représente, selon Lucas et al., le pourcentage de patients présentant une clairance de la créatinine inférieure à 60mL/min après traitement par RFA, néphrectomie partielle ou totale chez 242 patients. Malgré des biais de sélection potentiels, les meilleurs résultats étaient obtenus après RFA. Les moins bons résultats étaient obtenus logiquement après néphrectomie totale [36].


Figure 2
Figure 2. 

Taux de patients présentant une clairance de la créatinine<60mL/min après radiofréquence (RFA), néphrectomie partielle et néphrectomie totale [36].




L'équipe de la Cleveland Clinic ne rapportait pas, en revanche, de différence significative sur la créatininémie postopératoire entre 153 néphrectomies partielles laparoscopiques (LPN) et 78 cryoablations laparoscopiques (LCA). Le pourcentage d'augmentation de la créatininémie était de 16,4 % pour les LPN et 13,4 % pour les LCA [33].


Discussion


Il n'y a pas de consensus sur la taille tumorale limite pour les techniques thermo-ablatives. La plupart des auteurs recommandent 3 cm [37, 38] mais certains vont jusqu'à 3,5 [39] voir 4 cm [40]. Les séries plus récentes [9] ont montré une efficacité pour mes tumeurs cT1b, notamment en cryoablation.


Les techniques ablatives compliquent voir interdisent une reprise chirurgicale en cas de récidive locale en raison de la fibrose péri-rénale résultant de la procédure [41].


Le Tableau 4 résume les principales caractéristiques des séries de traitements thermo-ablatifs présentées dans cette revue. Les séries apparaissent très hétérogènes. La plupart concernent de petites cohortes anciennes avec un faible recul. Les modalités radiologiques de diagnostic, de suivi per- et post-procédures sont également variables. Enfin, il ressort que la part de carcinomes à cellules claires traités est faible. Seule la série de Zagoria et al. [21] concernait 100 % de carcinome à cellules claires mais les biopsies étaient réalisées préalablement et non lors de la procédure.


La biopsie est recommandée par les sociétés savantes [1, 2, 3], mais n'est pas réalisée systématiquement ou non contributive. Dans la méta-analyse de Kunkle et al., 42,8 % des biopsies étaient contributives ou réalisées pour la cryoablation et 17,7 % pour la radiofréquence [10]. Ces chiffres peuvent traduire une surestimation des résultats carcinologiques en termes de survie et de taux de récidive.


Place des traitements ablatifs chez le sujet âgé et/ou le sujet présentant des comorbidités


On constate que les séries de traitements ablatifs s'adressent essentiellement à des sujets âgés ou avec des comorbidités significatives. Les sociétés savantes européennes (AFU, EAU) précisent dans leurs recommandations que les thérapies ablatives sont réservées aux patients présentant des contre-indications chirurgicales [1, 2].


Discuter d'un traitement pour une personne âgée équivaut à faire la balance entre les causes compétitives de mortalité. L'espérance de vie des patients âgés de 75ans sans antécédents est encore de 12,1ans, de 11,5ans en présence d'une comorbidité et de seulement 7,3ans en présence de plusieurs comorbidités. À 80ans, l'espérance de vie est encore de 8,8, 8,4 et 5,9ans respectivement [42].


Une étude, publiée en 2013 par Patel et al., rapportait une surmortalité spécifique chez les patients entre 75 et 79ans traités par thérapies ablatives. Cette étude a été menée rétrospectivement sur la base de données Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) entre 1995 et 2007 sur 7177 patients de plus de 65ans présentant un cancer du rein cT1a, dont 10,5 % traités par thérapies ablatives [43].


L'étude de O'Connor et al. montrait que chez les patients âgés en moyenne de 78,1ans (63-89), un index de comorbidité de Charlson supérieur ou égal à 3 (Tableau 5) augmentait le risque de décès. Les patients mourraient plus de leurs comorbidités que de leur cancer du rein [44]. L'étude prospective menée par Berger et al. concernant 657 patients traités chirurgicalement d'une tumeur du rein non métastatique retrouvait la comorbidité comme facteur pronostique indépendant de la mortalité spécifique. Ce facteur était indépendant de l'âge. L'échelle utilisée dans l'étude de Berger et al. était le ACE-27 (adult comorbidity evaluation). Le calculateur est disponible sur calc.html.


Cette étude retrouvait le stade, le grade de Führman, l'âge, l'index de comorbidité et la taille tumorale comme facteur indépendant de la mortalité spécifique [45].


Pour Santos Arrpontes et al., concernant les petites tumeurs localisées, un score de Charlson supérieur à 2 était en défaveur d'une attitude thérapeutique active. Les patients présentant un score élevé avaient tendance à rapidement décéder de l'évolution de leurs comorbidités plutôt que de leur cancer [46].


Abouassaly et al. ont étudié le suivi de patients âgés traités par une surveillance active. Il rapportait une mortalité de 31 % parmi les 110 patients entrés dans l'étude. Les patients avaient un âge médian de 81ans et présentaient une tumeur du rein non métastatique. La taille tumorale médiane était de 2,5cm. Aucun des décès n'était imputé à la tumeur rénale [47].


Beisland et al. rapportaient une survie globale à 5ans de 42,8 % avec une survie spécifique de 93,8 % dans une cohorte de 63 patients surveillés. Neuf patients avaient bénéficié secondairement d'une néphrectomie. Le risque de progression était significativement supérieur avec une taille tumorale supérieure à 4 cm [48].


L'indication de traitement est donc une balance entre le nombre d'années théoriques restant à vivre au patient, évalué au mieux par un score objectif, et le potentiel évolutif de la maladie. Ce potentiel évolutif dans le cadre préopératoire est majoritairement représenté par la taille tumorale, facteur significativement associé à la progression. Une méta-analyse de Chawla et al. montrait que la croissance tumorale moyenne est de 0,28cm par an (0,009-0,86) [49].


En résumé, de nombreux arguments sont affichés dans la littérature du peu d'intérêt à traiter un patient âgé ayant une petite tumeur rénale, c'est-à-dire de plus de 75ans ou ayant une comorbidité [50]. Le débat semble se recentrer sur une nécessité de sélection, d'une part, des tumeurs ayant un potentiel évolutif et des patients avec une espérance de vie élevée. Ceci doit se faire au maximum avec des éléments objectifs : d'une part, des scores prédictifs de survie compétitive, plusieurs scores ont été évalués [51], et d'autre part, une biopsie de la tumeur qui apparaît indispensable tant avant surveillance qu'avant traitement ablatif. Les concordances entre biopsies et pièces opératoires sont bonnes sur le type histologique, mais encore insuffisantes sur le grade de Führman avec une sensibilité comprise entre 43 et 75 % [1]. La cinétique tumorale semble être également un élément évolutif. Beisland et al. ne rapportaient pas de retard de traitement préjudiciable en attendant l'obtention d'une cinétique tumorale sur 1 an [48]. De même, sur de plus larges séries, un traitement retardé après une surveillance active par imagerie ne semble pas affecté la survie globale à long terme [52].


Froger et al. ont donc proposé un algorithme décisionnel de prise en charge et proposait un traitement ablatif si l'espérance de vie calculée en fonction du score de Charlson était comprise entre 3 et 7ans. En dehors de ces bornes, une surveillance active ou une néphrectomie partielle était proposée [53].


Les indications particulières


Un des intérêts potentiels des traitements ablatifs est l'absence d'exérèse parenchymateuse et l'absence de clampage du pédicule rénal.


Le moindre risque fonctionnel rénal fait apparaître des indications préférentielles de nécessité. Ces indications sont les tumeurs du rein de moins de 40mm chez les patients insuffisants rénaux, présentant un rein unique (ou greffés rénaux) ou des tumeurs multifocales, ou encore les patients porteurs de maladies génétiques type maladie de Von Hippel Lindau.


L'expérience de Mylona et al., sur 18 patients présentant un rein unique, rapportait des résultats fonctionnels excellents mais carcinologiques insuffisants chez 11 % des patients traités par RFA percutanée. Le recul moyen dans cette série était de 6ans. Selon les auteurs, les meilleures indications étaient les tumeurs périphériques de taille<3 cm [54].


Dans les mains d'équipes expertes, sur les tumeurs bilatérales, le résultat carcinologique semble meilleur. Selon Lin et al., des tumorectomies multiples ipsilatérales n'altéraient pas significativement plus la fonction rénale que par cryoablation laparoscopique (diminution moyenne de la clairance de la créatinine de 23,5 %). La taille de la tumeur dominante était significativement plus importante chez les patients bénéficiant d'une exérèse (3,6 vs 2,5cm) [55].


Dans une étude portant sur 24 traitements ablatifs chez 20 greffés rénaux, Cornelis et al. n'ont montré aucune altération de la fonction rénale sans récidive locale après 28 mois de suivi en moyenne (7-71). Les tumeurs étaient des carcinomes papillaires pour 17 patients et 3 carcinomes à cellule claire [56].


Autres techniques ablatives


Elles sont pour le moment encore en développement et non recommandées par les sociétés savantes. Il s'agit des exemples suivants.


Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)


Les mécanismes d'ablation par HIFU mettent en jeu des effets thermiques (nécrose de coagulation) et des effets mécaniques liés au phénomène de cavitation des ultrasons.


Des essais encore marginaux effectués par voie percutanée font preuve de résultats insuffisants et de problèmes liés à la mobilité du rein, aux interfaces acoustiques ainsi qu'aux brûlures cutanées [57]. Des résultats encourageant ont par contre été observés par l'application des ultrasons focalisés au contact direct de la tumeur par laparoscopie. Klingler et al. [58] ont évalué la technique sur 10 tumeurs rénales avant exérèse. Sept des 10 tumeurs présentaient des dommages thermiques sévères. Ces données méritent d'être validées à plus grande échelle sur de plus amples séries, de nouvelles perspectives s'offrent grâce à des améliorations techniques [59].


La thermothérapie micro-onde


La thermothérapie micro-onde reprend les principes de la RFA. L'avantage de la thermothérapie micro-onde est de ne pas être limitée par la dessiccation, la carbonisation ou la convection thermique [60] et de délivrer l'énergie plus rapidement. Les premiers résultats publiés sont encourageants [61, 62]. L'énergie est administrée par l'intermédiaire d'une antenne implantée dans la tumeur.


La radiothérapie stéréotaxique


La radiothérapie stéréotaxique utilise un dispositif appelé CyberKnife. Cet accélérateur linéaire guidé par l'image est placé au contact des zones à traiter au moyen d'un bras robotisé. Une haute dose d'irradiation est délivrée par 1200 faisceaux. La division de ces faisceaux rend les doses administrées aux tissus adjacents moins importantes. Une destruction de la tumeur est possible après implantation d'un marqueur dans la tumeur [63].


L'électroporation irréversible


L'électroporation irréversible est un procédé par lequel des nanopores temporaires sont créés dans les membranes cellulaires à l'aide d'un champ électrique. Elle peut être thermique ou non. Les processus de destruction cellulaires sont encore mal connus mais les structures nobles peuvent être épargnées et les résultats histologiques sur modèles porcins sont encourageants [64].


Conclusion


Les techniques thermo-ablatives de traitement des tumeurs du rein ont leur place dans l'arsenal thérapeutique. Les indications privilégiées et recommandées sont les tumeurs de petite taille dont le diamètre est inférieur à 40mm (cT1a) chez les sujets âgés et/ou présentant des comorbidités. L'exérèse chirurgicale restant le standard de traitement des petites tumeurs du rein.


Parmi les modalités physiques, les données de la littérature orientent pour une efficacité semblant meilleure pour la cryothérapie, comparativement à la radiofréquence.


La durée d'hospitalisation et les taux de complications plaident plutôt pour la voie d'abord percutanée.


Les résultats fonctionnels semblent bons sur la préservation de la fonction rénale quelle que soit la technique.


Les indications sont à mettre en balance chez les patients âgés ou ayant des comorbidités avec la surveillance active.


Ces résultats encourageants sont à nuancer par le caractère rétrospectif des séries concernant de petites cohortes suivies à moyen terme.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Durée d'hospitalisation entre néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) et cryothérapie percutanée [14].
  NPL  Cryothérapie percutanée  p  
Hospitalisation (jours)  2,6  1,8  0,001 





Tableau 2 - Durées d'hospitalisations (en jours), entre approches laparoscopiques et percutanées.
  Néphrectomie partielle laparoscopique  Cryoablation laparoscopique  Cryo/RFA percutanée  p  
Kim et al. [14   3,5±3,1  2,1±0,5  NC 
Hui et al. [27   3,0  1,4  NC 
Desai et al. [33 2,3  2,1    0,13 
Sisul et al. [16 2,6    1,8  0,001 



Légende :
NC : non communiqué mais donné significatif dans l'article ; RFA : radiofréquence.



Tableau 3 - Complications après néphrectomie partielle laparoscopique et cryoablation laparoscopique (Cleveland Clinic) [33].
Complications  LPN (%)  LCA (%)  p  
Opératoires  5,2  1,1  0,1 
Postopératoires  11,1  3,3  0,54 
Tardives  16,3  2,2  0,01 



Légende :
LPN : néphrectomies partielles laparoscopiques ; LCA : cryoablations laparoscopiques.



Tableau 4 - Comparatif des caractéristiques des différentes séries de traitements thermo-ablatifs.
  Nombre des patients/tumeurs  Âge moyen  Suivi (mois)  Modalités de suivi  Voie d'abord  Modalité de suivi per-procédure  Carcinome à cellules claires (%) 
Cryoablation                
Gil et al., 2005 [11 56/60  65,2  36  IRM  Laparoscopique rétropéritonéale (42), transpéritonéale (14)  Écho  60 
Aron et al., 2010 [12 80/-  66  95  IRM  Laparoscopique rétropéritonéale (70 %), transpéritonéale (30 %)  Écho  68,7 
Kim et al., 2014 [14 145/167
118/123 
66,5  38,6
71,4 
CT  Percutanée
Laparoscopique trans/rétropéritonéale 
CT
Écho 
Sisul et al., 2013 [16 66/-
88/- 
68  34  CT  Percutanée Laparoscopique trans/rétropéritonéale  CT
Écho 
60 
Malcolm et al., 2009 [15 66/72  66,5  30  Laparoscopique (52)
Percutanée (20) 
62 
Lawatch et al., 2006 [7 59/81  62  25,2  CT  Laparoscopique transpéritonéale  Écho  42 
Thompson et al., 2004 [9 187 (cT1a)
53 (cT1b) 
71,6
74,9 
22,8
26,4 
Percutanée  57,7
68 
 
Radiofréquence                
Zagoria et al., 2007 [21 104/125  13,8  CT/IRM  Percutanée  CT  100 
Varkarakis et al., 2005 [22 46/56  63,5  27,5  CT/IRM  Percutanée  CT  48,2 % 
Lewinson et al., 2008 [23 31/-  67,1  61,6  CT/IRM  Percutanée
Laparoscopique (1) 
CT (38)/écho (2)  51,6 
Wah et al., 2014 [24 165/200  67,7  46,1  CT/IRM  Percutanée  Écho/CT  80 
Stern et al., 2009 [26 63/-  58  34  CT  75 
Carrafiello et al., 2008 [28 26/27  79  CT/IRM  Percutanée  Écho/CT  92,6 





Tableau 5 - Score de Charlson.
Âge de moins de 50 ans : 0 point  
50-60 ans : 1 point  
61-70 ans : 2 points  
71-80 ans : 3 points  
81-90 ans : 4 points  
Plus âgé que 90 ans : 5 points  
 
1 point  
Infarctus du myocarde 
Insuffisance cardiaque 
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs 
Accident ischémique transitoire 
Démence 
BPCO 
Ulcère gastroduodénal 
Cirrhose peu sévère 
 
2 points  
Hémiplégie 
Insuffisance rénale chronique modérée et sévère 
Diabète compliqué (rétinopathie, etc.) 
Toute tumeur solide, leucémie 
 
3 points  
Insuffisance hépato-cellulaire 
 
6 points  
Tumeur métastatique 
Sida 




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